Intrauterine hormonelle Kontrazeption

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1 fokus Endokrinologie Weitere Themen: Nebeneffekt eines Osteoporose- Medikamentes Risikofaktoren für Hitzewallungen identifiziert OC bei Frauen mit hohem Krebsrisiko BRCA1/2: Östradiol und Progesteron erhöht Testosteron bei POI nicht hilfreich Intrauterine hormonelle Kontrazeption In diesem CME-Beitrag vergleicht Prof. Thomas Römer, Köln, die bereits bekannte Hormonspirale Mirena mit dem Intrauterinsystem Jaydess, das demnächst zur Verfügung stehen wird. Gina Sanders - Fotolia.com 16 ÄP Gynäkologie 1_2014

2 Sam meln Sie 3 Punk te! CME Zertifizierte Fortbildung Der Schwer punkt Endokrinologie ist als Fortbildung von der Ärztekammer Nordrhein zertifiziert. Den Fragebogen dazu finden Sie auf Seite Continuing Medical Education ÄRZTLICHE PRAXIS Gynäkologie P u n kte Einleitung Die Entwicklung einer lokalen hormonalen Kontrazeptionsform wurde seit vielen Jahren angestrebt. Das Levonorgestrel-IUS (Mirena ) wurde 1997 in Deutschland eingeführt und hat seitdem berechtigterweise eine starke Verbreitung gefunden. Inzwischen haben viele Frauen bereits ihre zweite beziehungsweise ihre dritte Mirena zur Kontrazeption angewendet. Ein wesentlicher Vorteil der Anwendung von intrauterinen hormonellen Systemen sind die nicht oder kaum vorhandenen systemischen Nebenwirkungen. Ab März 2014 wird das Spektrum der intrauterinen Kontrazeption mit Jaydess um ein niedrig dosiertes und kleineres LNG-IUS erweitert. Mirena und Jaydess kombinieren somit die Vorteile von oralen Kontrazeptiva und IUD, ohne alle spezifischen Nachteile beider Methoden zu haben 1. Zusammensetzung und Wirkung des LNG-IUS Mirena und Jaydess unterscheiden sich in Größe, Hormondosis und Anwendungsdauer (Tab. 1). Levonorgestrel bewirkt eine Endometriumtransformation und ist wie ein orales Gestagenmonopräparat kontrazeptiv wirksam. Es kommt allerdings nicht zu einer ovariellen Suppression. Kurzfristig ist nach dem Einlegen einer Mirena oder Jaydess auch systemisch in niedrigen Konzentrationen Levonorgestrel nachweisbar. Die systemischen LNG-Konzentrationen liegen im Durchschnitt zwischen 100 und 200 pg/ml 1,2. Generell entspricht jedoch die Konzentration im Serum circa zehn Prozent, selten 20 Prozent der Konzentration im Vergleich zur oralen Gabe eines Levonorgestrel-Monopräparates (Minipille) zur Kontrazeption. Die kontrazeptive Wirkung kommt über verschiedene Effekte zum Tragen (Abb. 1). Der Pearl-Index bei Mirena beträgt 0,16, 1 ist damit sehr niedrig und mit einer hohen kontrazeptiven Sicherheit verbunden 3 5. Die Versagerrate wird nach einem Jahr mit 0,2 Prozent und nach fünf Jahren mit 0,7 Prozent angegeben 2. Die kontrazeptive Sicherheit von Jaydess wurde in einer Phase-III- Studie an 1432 Frauen untersucht. Der 3-Jahres-Pearl-Index beträgt hier 0,33 6,7. Dabei ist die kontrazeptive Sicherheit sowohl unabhängig von der zeitlichen Anwendungsdauer als auch unabhängig vom Alter, der Parität und dem BMI der Anwenderinnen. Anwenderinnen von LNG-IUS In einer europäischen Befragung an mehr als 8086 Frauen in 18 Ländern, davon fast 3000 Anwenderinnen in Deutschland, konnte gezeigt werden, dass die typische Mirena - Anwenderin in Europa 38 Jahre alt ist, zwei Kinder hat und in einer Partnerschaft lebt 8. Die meisten Patientinnen hatten zuvor andere Kontrazeptiva verwendet. Am häufigsten wur- Thomas Römer Römer Jaydess 17 Mirena 11,23 Abmessungen des T-Körpers mm mm Durchmesser des Insertionsröhrchens 3,80 mm mit Jaydess -Inserter 4,75 mm mit Mirena -Inserter** Initiale LNG-Freisetzungsrate in vivo* 14 μg / Tag (24 Tage nach Insertion) 20 μg / Tag Maximale Anwendungsdauer 3 Jahre 5 Jahre LNG-Gesamtkonzentration 13,5 mg 52 mg Silberring für die schnelle Unterscheidung im Ultraschall Ja Nein * Jaydess wird auch unter der Bezeichnung LCS12 geführt, was mit der anfangs vorhergesagten Freisetzungsrate während der Entwicklungsphase von Jaydess zusammenhängt; die verschiedenen Freisetzungsraten von Jaydess werden später im Detail diskutiert. ** Der ursprüngliche Mirena -Inserter (Durchmesser: 4,75 mm) wurde in der Phase-II-Studie benutzt. Neuerdings wird der Mirena - Evolnserter (Durchmesser: 4,40 mm) in einigen Ländern angeboten. LNG, Levonorgestrel. Jaydess Fachinformation 2012; Gemzell-Danielsson et al., 2012; Mirena Fachinformation 2009 Tab. 1: Vergleich Mirena und Jaydess. ÄP Gynäkologie 1_

3 fokus Endokrinologie den zuvor orale Kontrazeptiva genutzt (60 %) Prozent hatten zuvor eine Kupfer-IUD angewendet. Die Anwendung von Mirena bei Nulliparae ist regional sehr unterschiedlich. Während in Deutschland etwa elf Prozent der Anwenderinnen Nulliparae waren, betrug der Anteil in Frankreich etwa zwei Prozent, in den Niederlanden sogar 22 Prozent 8. Prinzipiell ist Mirena bei jeder Frau mit dem Wunsch nach Kontrazeption anwendbar, wenn die lokalen uterinen Voraussetzungen gegeben sind und keine der wenigen Kontraindikationen vorliegen. Die Nulliparität stellt per se keine Kontraindikation dar 9,10, wie dies gelegentlich argumentiert wird. In der aktuellen deutschen Fachinformation wird jedoch darauf verwiesen, dass Mirena bei Nulliparität nicht die Methode der ersten Wahl sein sollte 2. Eine wichtige Voraussetzung für die Mirena -Insertion ist allerdings ein ausreichend großes Cavum (Uterussondenlänge über 6 cm). Wenn die Einlage durch erfahrene Ärzte vorgenommen wird, besteht auch bei Nulliparae keine erhöhte Perforationsgefahr. Die Rate an extrauterinen Graviditäten ist nicht erhöht, im Vergleich zu Frauen, die ein Kupfer-IUD verwenden. Im Vergleich zu Frauen ohne Kontrazeption ist die Rate sogar deutlich reduziert (Tab. 2) 1,2. Entzündungen, wie Endometritis oder Adnexitis, treten unter der LNG-IUS nicht häufiger auf als bei Frauen ohne Spirale 1,11. In den zulassungsrelevanten Studien von Jaydess wurden sowohl ein sehr hoher Prozentsatz an Nulliparae als auch jungen Frauen eingeschlossen. So waren in der Phase-II-Studie 22 Prozent der Frauen Nulliparae und 16 Prozent der Frauen unter 25 Jahren alt 6. In der Phase-III- Studie waren sogar 38,8 Prozent Nulliparae und 39,5 Prozent Frauen unter 25 Jahren alt 7. Das kleinere LNG-IUS ist eine sehr sichere intrauterine hormonelle kontra zeptive Methode, welches gezielt auch an Nulliparae und jungen Frauen untersucht wurde. Voraussetzung für die LNG-IUS-Anwendung 5-Jahres-EUG-Rate pro 100 Frauenjahre LNG-IUS 0,02 Kupfer-IUD 0,25 ohne Kontrazeption 1,2 1,6 EUG-Rate bei verschiedenen Intrauterinsystemen und ohne Kontrazeption (nach Andersson 1994) Tab. 2: EUG-Rate mit Mirena, Kupfer-IUD und ohne Kontrazeption. Bei Patientinnen, die spontan geboren haben, lassen sich die LNG-IUS meist problemlos ohne jegliche Narkose einlegen. Die Einlage sollte möglichst am Ende der Menstruation oder unmittelbar post menstruationem erfolgen, wenn der Zervikalkanal noch geöffnet ist, aber keine starke Blutung mehr besteht. Wichtig ist der aktuelle Ausschluss von Infektionen 2. Ein unauffälliger zytologischer Pap-Befund, der nicht älter als sechs Monate ist, sollte vor der Insertion vorliegen 1. Kontraindikationen, wie submuköse Myome und Uterusfehlbildungen sind möglichst schon bei den Voruntersuchungen abzuklären. Die Einlage einer Mirena kann bei Nulliparae oder bei Patientinnen, die nicht vaginal entbunden haben, besondere Maßnahmen erforderlich machen. Hier ist in Zukunft Jaydess von Vorteil. In den durchgeführten Phase-II-Studien waren 89,6 Prozent der Ärzte zufrieden mit der Insertion des kleineren LNG-IUS, welche unabhängig von der Parität der Patientin leicht durchzuführen war 6 (Tab. 3). Besonders deutlich wird dieser positive Aspekt, wenn man die Einschätzung der Patientinnen diesbezüglich betrachtet. 72,4 Prozent der Patien tinnen gaben keine oder nur leichte Schmerzen bei der Insertion von Jaydess an 6,7. Vorbereitende Maßnahmen zur LNG-IUS-Einlage Abb. 1: Jaydess wirkt lokal. Ein Zervixpriming sollte nicht grundsätzlich durchgeführt werden, sondern kann individuell genutzt werden. Dies kann bei rigidem Zervikalkanal oder Zustand nach operativen Eingriffen, insbesondere Konisationes oder wiederholten Abrasiones, klinisch sinnvoll sein. Für diese vorbereitenden Maßnahmen wird das Monopräparat 0,2 mg Misoprostol (Cytotec, Off-label-use) empfohlen. Bewährt hat sich auch das Präparat Arthotec forte (Off-label-Use, 0,2 mg Misoprostol und 75 mg Diclofenac) 1. Dies kann von der Anwenderin vier bis sechs Stunden vor der Insertion eingenommen werden. Eine viel größere Bedeutung für die leichtere Insertion von Mirena hat die Dilatation des Zervikalkanals. Dafür sollten Hegarstifte mit Desinfektionsflüssigkeit zur Verbesserung der Gleitfähigkeit angefeuchtet werden. Es kann außerdem gleichzeitig mit den Hegarstiften die Länge des Cavums gemessen werden. Eine Dilatation bis Hegar 4 (Jaydess ) oder 5 (Mirena ) erleichtert dann die anschließende Insertion 1. Jenapharm 18 ÄP Gynäkologie 1_2014

4 Sonographiekontrollen Die Beurteilung des Einlegens durch die Ärzte Jaydess / LNG-IUS19,5 (n=484) IUS in der postpartalen und Laktationsperiode sehr hoch und eine gute Alternative zur systemischen hormonellen Kontrazeption, insbesondere bei Frauen, die nach einer Geburt eine Langzeitkontrazeption wünschen 12. Besonderheiten bei der Einlage einer zweiten Mirena Eine Pause ist zwischen dem vorherigen und einem Folge-LNG- IUS nicht notwendig 1. Bei der Folge-Mirena kann aufgrund von Zervikalkanalstenosen, insbesondere bei amenorrhoischen Patientinnen, die Einlage erschwert sein. Hier sollten unbedingt wieder Hegarstifte zur Anwendung kommen. In einer prospektiven Untersuchung in Schweden und Finnland konnte gezeigt werden, dass die Gabe von Misoprostol in dieser Situation keine klinische Verbesserung für die Insertion ergibt 13. Das Mirena (n=254) Leicht 455 (94,0%) 219 (86,2 %) Etwas schwierig 25 (5,2%) 31 (12,2 %) Sehr schwierig 4 (0,8%) 4 (1,6 %) Bezüglich des Gesamtunterschiedes in der Durchführbarkeit beim Einlegen gilt: Jaydess vs. Mirena ; P < 0,01 LNG-IUS19,5 vs. Mirena ; P = 0,02 Bezüglich des Unterschiedes im Prozentsatz zur Bewertung des Einlegens als leicht gilt: Jaydess /LNG-IUS19,5 vs. Mirena ; P < 0,001 Tab. 3: Vergleich Insertionsbeurteilung von Jaydess und Mirena. Blutungsverhalten verbessert sich mit der Einlage einer Folge-Mirena weiter. Dies konnte in einer weiteren Studie deutlich gemacht werden 14. Die Anwenderinnen einer zweiten Mirena weisen auch aufgrund der positiven Selektion von zufriedenen Patientinnen meist eine noch höhere Zufriedenheit auf als die Gruppe der Erstanwenderinnen 14. Vor der Einlage sollte eine Vaginalsonographie erfolgen, um die Lage des Uterus zu bestimmen und um noch einmal mögliche Kontraindikationen, wie submuköse Myome oder Uterus fehlbildungen, auszuschließen. Die Uterussondenlänge kann sonographisch gemessen werden und mit dem Hegarstift oder der Sonde kontrolliert werden. Die Darstellung der Mirena im Ultraschall unterscheidet sich von den Kupfer- IUDs. Meist wird die Mirena indirekt als dorsaler Schallschatten dargestellt. Der Abgang der Seitenarme am kranialen Ende und der Fadenansatz kaudal lassen sich als echoreiche Punkte darstellen. Zur Bestimmung der optimalen Lage können auch die Seitenarme dargestellt werden 1. Eine inkorrekte Lage der Mirena oder eine Irritation des Endometriums durch die Seitenarme können häufiger zu Blutungsstörungen führen. Zur einfachen und schnellen sonographischen Detektierbarkeit und auch zur Unterscheidung von einer intrauterin liegenden Mirena mit längerer maximaler Anwendungsdauer besitzt Jaydess einen im Ultraschall sehr gut sichtbaren Silber ring direkt unterhalb der Aufgabelung der Seitenarme, der sich exzellent sonographisch darstellen lässt. Kontrolluntersuchungen bei liegendem LNG-IUS Unter der Anwendung von LNG-IUS sind regelmäßige Kontrollen erforderlich. Dies schließt die Beurteilung des Fadens und die sonographische Lagekontrolle ein. Dies sollte zunächst einmal unmittelbar nach der Insertion erfolgen und dann nach sechs bis zwölf Wochen. Weitere Kontrollen sind alle sechs Monate zu empfehlen 1,2. Postpartale Anwendung des LNG-IUS Die WHO empfiehlt die Einlage frühestens ab der vierten Woche post partum. Aus Sicherheitsgründen wird die postpartale Insertion möglichst sechs, eher zwölf Wochen nach der vollständigen Rückbildung der Gebärmutter empfohlen, insbesondere bei Zustand nach Sectio 1. Das Stillen wird durch LNG-IUS nicht beeinflusst. Damit ist die Akzeptanz der LNG- Schwangerschaften unter Anwendung von Mirena Aufgrund des niedrigen Pearl-Indexes sind Schwangerschaften unter einem LNG-IUS relativ selten, jedoch nicht ganz ausgeschlossen. Das LNG-IUS sollte dann möglichst entfernt werden, da durch den Fremdkörper ein erhöhtes Abortrisiko besteht. Es wird dann empfohlen, das IUS hysteroskopisch oder sonographisch kontrolliert in der 8. bis 11. Schwangerschaftswoche zu entfernen. Bei liegender Mirena und Gravidität ist eine sehr engmaschige Überwachung der Schwangerschaft wichtig. Die Rate an Eileiterschwangerschaften unter Mirena ist gegenüber Patientinnen ohne Kontrazeption niedriger (Tab. 2). Bei Eintritt einer der seltenen Schwangerschaften unter Mirena ist der Anteil der Eileiterschwangerschaften deutlich höher. Auch bei der Jaydess -Anwendung ist als spezielle Nebenwirkung die ektope Schwangerschaft zu betrachten. Dabei traten in der Phase-II-Studie (n=239) eine und in der Phase-III-Studie (n=1432) insgesamt drei ektope Schwangerschaften (von insgesamt sechs Schwangerschaften) auf, was eine Rate von 0,1 Prozent unter den Studienteilnehmerinnen ergab 6,7. Das Auftreten einer ektopen Schwangerschaft war dabei unabhängig von der Anwendungsdauer, der Parität, dem Alter und dem BMI der Anwenderinnen 6,7. Da das niedrigdosierte LNG-IUS jedoch mit einem Pearl- Index 0,33 eine sehr hohe kontrazeptive Wirksamkeit aufweist, ist ÄP Gynäkologie 1_

5 fokus Endokrinologie die absolute Rate ektoper Schwangerschaften, auch bei Frauen, die das niedrigdosierte IUS anwenden, als gering einzuschätzen, so wie dies auch schon von Mirena bekannt ist. Allerdings liegt die Wahrscheinlichkeit für eine ektope Schwangerschaft bei bis zu 50 Prozent, falls eine Frau doch schwanger werden sollte. Hierbei muss allerdings noch einmal darauf hingewiesen werden, dass die absolute Rate einer ektopen Gravidität unter dem LNG-IUS in den Zulassungsstudien bei 0,11 pro 100 Frauenjahre lag, während die Rate einer ektopen Schwangerschaft bei Frauen der Gesamtbevölkerung, die also nicht verhüten, 0,14 bis 0,42 pro 100 Frauenjahre beträgt. Bei Frauen mit vorangegangener ektoper Gravidität, Operation an den Tuben oder Adnexitiden sollte bei der Wahl eines LNG-IUS als Kontrazeptivum das erhöhte Risiko einer ektopen Schwangerschaft berücksichtigt und in die Entscheidung einbezogen werden. Außerdem sollten Frauen grundsätzlich über mögliche Symptome einer ektopen Schwangerschaft aufgeklärt werden. Treten unter LNG-IUS-Anwendung also Unterbauchschmerzen verbunden mit atypischen Blutungsstörungen auf, muss dabei differenzialdiagnostisch immer auch an eine ektope Gravidität gedacht und diese schnellstmöglich ausgeschlossen werden. Blutungsmuster unter LNG-IUS Initiale Blutungsstörungen sind relativ häufig, darüber sollte die Patientin primär aufgeklärt werden. Diese klinische Problematik tritt meist nur in den ersten drei Monaten auf. Länger als sechs Monate anhaltende Blutungsstörungen müssen gynäkologisch und sonographisch abgeklärt werden 1,2,5. Insbesondere muss geklärt werden, ob organische Ursachen hierfür vorliegen. Gegebenfalls kann bei initial auftretenden Blutungsstörungen eine zusätzliche Gestagengabe oder die Gabe eines Kombinationspräparates mit einem endometriumpotenten Gestagen zur schnelleren Atrophisierung des Endometriums führen und auch die initialen Blutungsstörungen unterdrücken (Abb. 2). In den meisten Fällen sind diese Blutungsstörungen jedoch bei entsprechender Aufklärung tolerabel. Bei einer über sechs Monate hinausgehenden Dauer ist zunächst durch eine Vaginalsonographie abzuklären, ob das IUS exakt liegt oder lokal-mechanische Gründe, zum Beispiel Irritation des Endometriums durch die Arme der Mirena, zu Blutungsstörungen führen 1. Auch submuköse Myome oder Polypen können zu Blutungsstörungen führen, gegebenenfalls müssen diese dann entfernt werden. Bei länger anhaltenden Blutungsstörungen bei liegender Mirena ist dann in Abhängigkeit von der sonographischen Endometriumdicke über das weitere therapeutische Vorgehen zu entscheiden. Bei einer doppelten Endometriumdicke über 5 mm kann gegebenenfalls noch einmal Gestagen oder ein Kombinationspräparat zum Einsatz kommen 12. Blutet es aus einem flachen Endometrium (Endometriumdicke unter 5 mm), kann ein kurzzeitiger Behandlungsversuch mit Östrogenen über drei bis fünf Tage erfolgen (1 2 mg Östradiol) 12. Alternativen stellen auch die Gabe von Doxycyclin oder als ultima ratio die Anwendung von Ulipristalacetat dar (Abb. 2). In kürzlich publizierten prospektiv randomisierten Studien wurde der Effekt von Tranexamsäure auf initiale Blutungen unter Mirena untersucht 28. Die Reduktion der Blutungen durch Tranexamsäure nach Mirena -Insertion im Vergleich zur Placebogruppe betrug sechs Tage in einer 90-Tage-Referenzperiode 16. Somit kann Tranexamsäure nicht als generelle Therapie bei initialen Blutungsstörungen nach Mirena - Einlage empfohlen werden 16. Viele Blutungsstörungen lassen sich vermeiden, indem präoperativ eine sorgfältige Diagnostik durchgeführt wird, insbesondere wenn die Patientin auch 1. Initiale Blutungsstörungen unter Mirena (< 6 Monate) - meist tolerabel (Aufklärung) - evtl. zusätzlich Gestagene oder OC (Kombinationspräparat) v schnelle Atrophisierung 2. Blutungsstörungen bei längerer Liegedauer - Vaginalsonographie - IUS-Lage korrekt? J IUS ex - Pathologien (Polyp, Myome)? J IUS ex + Polyp/Myom ex - Endometriumdicke < 5 mm > 5 mm Estrogene Gestagene o. OC (3 5 Tage) 1-2 mg Estradiol (ggf. Doxycyclin oder Ulipristalacetat Abb. 2: Management von Blutungsstörungen unter Mirena. unter Dysmenorrhoen leidet, hier sollte sorgfältig nach submukösen Myomen gesucht werden, die eventuell vor Einlage entfernt werden müssen. Auch Uterusfehlbildungen lassen sich durch eine gezielte Sonographie, am günstigsten prämenstruell durchgeführt, meist präoperativ ausschließen. In Einzelfällen muss auch an psychosomatische Ursachen gedacht werden. Beim Vorliegen von Myomen ist sorgfältig zu prüfen, ob bei der Lokalisation der Myome eine Anwendung von LNG-IUS möglich und sinnvoll ist. Bei einer länger andauernden Anwendung von Mirena sind Blutungsstörungen eher selten. Die Blutungsstärke nimmt ab und bei 20 bis 30 Prozent der Patientinnen wird mittelfristig eine Amenorrhoe erreicht. Dies ist auch abhängig vom Alter der Patientin. Auch über den Eintritt einer möglichen Amenorrhoe sollte die Patientin vor der Insertion umfassend aufgeklärt werden. Wie für intrauterine hormonelle Kontrazeptiva allgemein bekannt, ändert sich auch nach der Einlage von Jaydess bei den meisten Frauen das Blutungsmuster. Nach der Einlage treten in der Anpassungsphase oft leichte Blutungsstörungen mit unregelmäßigen Blutungen und Zwischenblutungen auf. Darauf sind die Anwenderinnen aller LNG-IUS vorher ausdrücklich hinzuweisen. Mittelfristig ist es aber so, dass viele Anwenderinnen von einer Reduktion der 20 ÄP Gynäkologie 1_2014

6 Dauer und der Stärke der Blutung bis hin zu einer Amenorrhoe profitieren. Anzahl und Dauer der Blutungen nehmen während der Anwendung von Jaydess kontinuierlich ab und liegen ab dem vierten Monat im Durchschnitt unter vier Tagen pro Zyklus. Nach zwölf Monaten ist nur noch mit zwei bis drei Tagen Blutungen pro Monat zu rechnen. Der Anteil der Amenorrhoe-Patientinnen in der Studie betrug zwölf Prozent im Beobachtungszeitraum von drei Jahren (Abb. 3). Die Frequenz Abb. 3: Blutungen und Spottings in drei Jahren der Anwendung von Jaydess. Funktionelle Zysten stellen unter der Anwendung von Mirena gelegentlich ein Problem dar. Dieses Problem der Zystenbildung ist auch unter kontinuierlicher Kontrazeption mit Gestagenen, wie Implantate oder Injektionen, bekannt. Ovarial zysten wurden in den zulassungsrelevanten Studien von Jaydess dann erfasst, wenn es sich um ungewöhnliche, nicht funktionelle Zysten handelte und/oder diese einen Durchmesser von mehr als 3 cm aufwiesen. Dabei zeigte sich unter Jaydess im Vergleich zu Mirena eine signifikant niedrigere Inzidenz der Ovarialzystenbildung. Zysten traten beim Jaydess nur bei 5,9 Prozent der Patientinnen auf (Mirena mit bis zu 22 %). Damit ist unter Jaydess keine höhere Inzidenz von Ovarialzysten zu erwarten als bei Frauen, die nicht hormonell verhüten 7. Bei den asymptomatischen Ovarialcysten unter LNG-IUS sind meist nur sonographische Kontrollen notwendig. Sollte die Zystengröße zunehmen, die Zyste symptomatisch werden oder sonographische Auffälligkeiten aufweisen, muss laparoskopiert werden 1. Lost-IUS (Expulsion, Perforation) Zum Verlust eines intrauterinen Systems kann es kommen, wenn dieses ausgestoßen wird (Häufigkeit: 4,5 %) 1,3,5. Klinisch problematischer sind Perforationen. Perforationen werden mit einer Häufigkeit von 0,01 bis 0,1 Prozent angegeben 1,2. Dies passiert am häufigsten bei der Insertion das LNG-IUS, seltener sekundär. Ist der Faden nicht mehr sichtbar, muss eine sonographische Kontrolle erfolgen. Lässt sich das LNG-IUS gut intrauterin darstellen, sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Stellt sich das LNG-IUS nicht dar, ist eine sorgfältige Anamnese zu erheben, ob im Rahmen von Blutungen eventuell ein unbemerktes Ausstoßen des LNG- IUS erfolgte. Wenn im Ultraschall das Cavum leer und kein Faden sichtbar ist, kann versucht werden, das LNG-IUS abdominalsonographisch darzustellen, was aber nur häufiger und auch verlängerter Blutungen mit Jaydess nahm im Untersuchungszeitraum von drei Jahren kontinuierlich ab von 31 Prozent auf vier Prozent 7 (Abb. 3). Auch ein signifikanter Rückgang der dysmenorrhoischer Beschwerden konnte nachgewiesen werden. Mit zunehmender Liegedauer kam es also zu einer immer weiteren Abnahme der Dysmenorrhoe-Rate. Schmerzfrei waren zu Beginn der Studie nur 49,9 Prozent der Frauen, während sich diese Zahl am Ende der Studie auf 82 Prozent erhöhte 7. Jaydess hat damit einen ebenso vorteilhaften Effekt auf das Blutungsmuster wie Mirena. Management von Ovarialzysten Anamnese Ultraschall (intraabdominelle sonographische Darstellung selten möglich) Röntgen-Abdomen-Übersicht laparoskopische Entfernung (ggf. mit Bildwandler) Abb. 4: Vorgehen bei Lost-IUS. selten gelingt. Der nächste Schritt ist dann eine Röntgen- Abdomen-Übersicht, bei der sich die LNG-IUS dann aufgrund ihres Bariumgehaltes meist gut darstellen lassen (Abb. 4). Jaydess lässt sich durch Bariumgehalt und Silberring gut darstellen. LNG-IUS sollten dann, wenn sie im Bauchraum liegen, entfernt werden. Bei der Laparoskopie ist das LNG-IUS gelegentlich auch schwer zu lokalisieren, zum Beispiel wenn sie in das Netz eingewachsen ist. Daher sollte eine intraoperative Bildgebung (z. B. ein Bildwandler) unbedingt zur Verfügung stehen. Mit diesem schrittweisen Vorgehen ist ein Lost-IUS immer auffind- und entfernbar. Fertilität nach Anwendung von Mirena Bei Frauen, die eine Langzeitkontrazeption durchführen, ist es sehr wichtig, insbesondere unter dem Aspekt der hohen ÄP Gynäkologie 1_

7 fokus Endokrinologie Amenorrhoerate unter Mirena, eine hohe Sicherheit bezüglich der Rückkehr der Fertilität zu haben. In einer Studie von Andersson et al. 17 konnte gezeigt werden, dass im Vergleich zwischen LNG-IUS und Kupfer-IUD die nachfolgende Fertilitätsrate etwa gleich ist. Die kumulativen Schwangerschaftsraten betragen im ersten Jahr 79 Prozent (Mirena ) und 71 Prozent (Cu-IUD). Somit sind, insbesondere bei jungen Frauen, keine Nachteile bezüglich der Fertilität zu erwarten. Dies gilt auch für Jaydess. Relative Kontraindikationen für die LNG-IUS Die in der Fachinformation aufgelisteten Kontraindikationen sind zu beachten. Insbesondere akute Entzündungen müssen als Kontraindikation gesehen werden. Bei Fehlbildungen des Uterus ist es zum Beispiel möglich, diese zu korrigieren, etwa ein Uterusseptum zu dissezieren und dann ein LNG-IUS einzulegen. Gleiches gilt auch beim Uterus myomatosus. Wird ein submuköses Myom entfernt, kann ein LNG-IUS postoperativ eingelegt werden. Die Mirena - Anwendung sollte kritisch geprüft werden, wenn bei Patientinnen Erkrankungen bekannt sind, wie Ikterus, Thrombembolien, therapieresistente Hypertonie, Migräne (insbesondere Verstärkung einer Migräne) und starke Kopfschmerzen. Auch bei angeborenen Herzkrankheiten (Herzklappenfehler) ist eine strenge Indikationsstellung erforderlich. Die Einlage und Entfernung eines LNG-IUS sollte hier aufgrund einer potenziellen Endokarditisgefahr unter Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Hormonabhängige Tumore sind ebenfalls Kontraindikationen für die Anwendung von LNG-IUS. Potenzielle Vorteile des Levonorgestrel-IUS im Vergleich zu oralen Kontrazeptiva keine oder geringe systemische Hormonwirkung geringeres Thromboserisiko Reduktion der Blutungen keine Interaktion mit anderer oraler Medikation (z. B. Antiepileptika) gesicherte Compliance in der Laktationsperiode anwendbar im Vergleich zu Depotgestagenen keine oder geringe systemische Hormonwirkung kein negativer Effekt auf den Knochenstoffwechsel (MPA) im Vergleich zur Tubensterilisatio kein operativer Eingriff nötig einfach reversibel (bei erneutem Kinderwunsch) zusätzlich guter Effekt bei Hyper- und Dysmenorrhoe im Vergleich zu IUD niedriges Infektionsrisiko 11 zusätzlicher Effekt bei Hyper- und Dysmenorrhoe niedrigere EUG-Rate höhere Sicherheit Tab. 4: Levonorgestrel-IUS im Vergleich mit anderen Kontrazeptionsmethoden. Mirena in besonderen Situationen (therapeutische Nebeneffekte) Hypermenorrhoe Patientinnen, die an einer Hypermenorrhoe leiden, profitieren besonders von der Anwendung von Mirena. Eine Hypermenorrhoe und ein Hb unter 10 g/dl sind häufig eine Indikation für die Mirena -Einlage 1,12. Für die Indikation Hypermenorrhoe ist Mirena in Deutschland ebenfalls zugelassen. Zumeist werden beide Effekte simultan genutzt, wie die Anwendung als Kontrazeptiva mit dem Nebeneffekt einer Reduktion der Hypermenorrhoe 18. Als Ursachen der Hyper menorrhoe werden auch oft Gerinnungsstörungen, wie zum Beispiel das von- Willebrand-Jürgens-Syndrom diagnostiziert 15. Auch beim von-willebrand-jürgens-syndrom ist eine Mirena - Anwendung durchaus sinnvoll und erfolgreich 19. Es konnte so gezeigt werden, dass mit einer Mikropille eine Blutungsreduktion von circa 50 Prozent erreicht wird, während bei der Anwendung des LNG-IUS diese Rate bei 96 Prozent 20,21 liegt. Im Vergleich zu operativen Behandlungsmethoden der Hypermenorrhoe (Endometriumablation, Hysterektomie) ist die Mirena auch als fertilitätserhaltende Therapie, insbesondere bei jüngeren Frauen, die bezüglich der Familienplanung noch ambivalent sind, in jedem Fall zu bevorzugen. Auch bei adipösen Frauen mit Hypermenorrhoe, bei denen orale Kontrazeptiva oft kontra indiziert sind, ist Mirena eine gute Option 22. Endometriose / Adenomyosis Bei Endometriose (besonders rektovaginal) und der Adenomyosis ist Mirena eine hormonelle Therapieoption, allerdings ohne geprüfte Zulassung in Deutschland. Endometriumhyperplasie Bei Endometriumhyperplasien kann eine Hormonspirale sehr effektiv sein, da hier eine Endometriumprotektion erfolgt. Die Anwendung von Mirena nach Abrasio mit der Diagnose einfache oder komplexe Endometriumhyperplasie ist zur Rezidiv prophylaxe sinnvoll, da neben der Kontrazeption auch die Endometriumhyperplasie mitbehandelt wird 14,15. Dies ist in Deutschland ein Off-Label-Use. Jaydess ist für die drei erwähnten therapeutischen Indikationen nicht geeignet beziehungsweise zugelassen. Im Vergleich mit anderen Kontrazeptionsmethoden bietet Mirena zahlreiche Vorteile, die in der Entscheidungsfindung für die Wahl einer Kontrazeptionsmethode beachtet werden sollten 1,4,11 (Tab. 4). Zusammenfassung Levonorgestrel-Intrauterinsysteme (LNG-IUS) sind innovative intrauterine hormonelle Kontrazeptionsmethoden. Sie besitzen die Vorteile von oralen Kontrazeptiva und Intrauterin- 22 ÄP Gynäkologie 1_2014

8 pessaren, ohne einige spezielle Nachteile dieser Methoden zu haben. Die Sicherheit ist mit einem Pearl-Index von 0,16 (Mirena ) beziehungsweise 0,33 (Jaydess ) sehr hoch. Intrauterinsysteme sind bei jeder Frau, wenn die lokalen uterinen Vorraussetzungen gegeben sind, anwendbar. Dies gilt auch für die Nulliparae, insbesondere wenn für andere Methoden Kontra indikationen bestehen. Sehr wichtig sind der vorherige Ausschluss von Infektionen und das Vorliegen eines unauffälligen zytologischen Abstriches, der nicht älter als sechs Monate sein sollte. Eine postpartale Einlage von IUS wird frühestens nach sechs Wochen empfohlen, wobei auch eine Anwendung in der Laktationsperiode möglich ist. Die Rate an Tubargraviditäten ist bei LNG-IUS niedriger als bei Frauen mit einem Kupfer-IUD oder ohne Kontrazeption. Initiale Blutungsstörungen sind in den ersten drei Monaten der LNG-IUS- Anwendung relativ häufig, bedürfen aber meist keiner Therapie. Initial können auch funktionelle Ovarialzysten auftreten, die sich in den meisten Fällen spontan zurückbilden und keiner weiteren Therapie bedürfen. Das Spektrum der intrauterinen hormonellen Kontrazeption wird mit einem niedrig dosierten LNG-IUS (Jaydess ) erweitert. Vorteile sind hier vor allem die einfachere Insertion bei Nulliparae und die niedrigere Dosierung des LNG. Im Vergleich mit anderen Kontrazeptionsmethoden bieten Intrauterinsysteme zahlreiche Vorteile. Autor: Prof. Dr. med. Thomas Römer Chefarzt der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe Thomas.Roemer@evk-koeln.de Evangelisches Krankenhaus Köln-Weyertal Weyertal Köln Literatur 1. Römer T. Erfahrungen und Empfehlungen zur Anwendung des Levonorgestrel-Intrauterinsystems. Thieme Praxis Report 2009;1: Fachinformation: MIRENA Intrauterinpessar mit Hormonabgabe. Juli Jensen JT et al. Subject and clinician experience with the levonorgestrel-releasing intrauterine system. 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