Wann soll man an Blutkrankheiten denken und was sagt uns das Blutbild

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1 Wann soll man an Blutkrankheiten denken und was sagt uns das Blutbild Prim. Univ.-Prof. Dr. Milen Minkov Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde Pädiatrische Hämatologie und Onkologie

2 Leukämiediagnostik im 19. Jahrhundert Bei Patienten mit Hyperleukozytose wurde beobachtet, dass sich eine zusätzliche weiße Schicht nach Abstehen des Blutröhrchens bildete. This veranlasste Rudolf Virchow in 1845 die Krankheit als Leukämie (= weiße Blut ) zu bezeichnen.

3 Blut Knochenmark Grundzüge der Blutbildung Voraussetzungen: Stammzellen Stroma Wachstumsfaktoren

4 Das Blutbild

5 Normbereich Quantitative Veränderungen des Blutbildes Niedrig Hoch Leukozyten (G/L) Erythrozyten (T/L) Hämoglobin (g/dl) Hämatokrit (L/L) Leukopenie < 4.0 G/L Anämie altersabhängig Leukozytose wie hoch??? Erythrozytose Thrombozyten (G/L) Thrombozytopenie < G/L Thrombozytose

6 Klinische Erscheinungen der Blutkrankheiten Blässe (Anämie) Blutungsneigung (Thrombozytopenie) Infekte (Neutropenie) evtl. Organomegalie (vergrößerte Leber, Milz, LK) Cave!! Beurteilung der Blässe an Mundschleimhaut und Konjunktiven Vergrößerte Lymphknoten

7 Die Grundfrage: peripher oder medullär 1. Isolierte Anämie (MCV, MCH, RDW) 2. Bi-, Panzytopenie (Retikulozyten, Morphologie) Mikrozytär (Fe-Status) Normo-, Markozytär (Retikulozyten) Reti, (Hämolyse?) Reti, 1. Fe-Mangel 2. Entzündungsanämie 3. Thalassämie-Trait Hämolyse 1. Membrandefekte 2. Enzymdefekte 3. Hämoglobinopathien 4. Extrakorpuskuläre Ursachen KBB + Reti + händisches Diff. KMP (2-4 Stellen) Knochenstanze Ausschluss anderer Ursachen

8 Normbereich Quantitative Veränderungen des Blutbildes: Isolierte Anämie Niedrig Hoch Leukozyten (G/L) Leukopenie Leukozytose Erythrozyten (T/L) Hämoglobin (g/dl) Hämatokrit (L/L) Anämie altersabhängig Erythrozytose Thrombozyten (G/L) Thrombozytopenie Thrombozytose

9 Definition der Anämie ALTER Hb g/dl Geburt < 13,5 1-3 Tage < 14,5 1 Woche < 13,5 1 Monat < 10,0 2-6 Monate < 9, Monate < 10,0 2 6 Jahre < 11, Jahre < 11,0 >12 Jahre < 12,0 1 Jahr Pubertät Hb 11 g/dl CAVE: Frühgeborene früher Trimenonanämie

10 Morphologische Einteilung der Anämien Mikrozytäre (MCV <73fl) Normozytäre (MCV 73-98fl) Makrozytäre (MCV >98fl) Hypochrome (MCH <27pg) Normochrome (MCH 27-36pg) Hyperchrome (MCH >36pg)

11 Das Blutbild

12 Differentialdiagnose Schritt Ia: Morphologische Einteilung anhand Ery-Indizes Mikrozytäre (MCV <73fl) Normozytäre (MCV 73-98fl) Makrozytäre (MCV >98fl) Hypochrome (MCH <27pg) Normochrome (MCH 27-36pg) Hyperchrome (MCH >36pg) Die häufigste Form im Alltag

13 Mikrozytäre, hypochrome Anämien MCV, MCH Ursachen: 1. Entzündung 2. Eisenmangel (Fe, Ferritin, Transferrin) 3. Hämoglobinopathie-Trägertum ( -Thalassämie, -Thalassämie, Hämoglobin E) 4. Andere (extrem selten)

14 Differentialdiagnose Schritt Ia: Morphologische Einteilung anhand Ery-Indizes Mikrozytäre (MCV <73fl) Normozytäre (MCV 73-98fl) Makrozytäre (MCV >98fl) Hypochrome (MCH <27pg) Normochrome (MCH 27-36pg) Hyperchrome (MCH >36pg)

15 Differentialdiagnose der normozytäre Anämie Schritt Ib:Retikulozytenzahl Anämie MCV MCH Retikulozyten Thrombozyten? Retikulozyten / Thrombozyten? Leukozyten? Hämolyse? (Ikterus) (Splenomegalie) Akute Blutung? (Anamnese) Stoffwechseldefekt Lebererkrankung Nierenpathologie Endokrinopathie SAA, TEC, DBA Leukämie Tumorinfiltration

16 Das Blutbild

17 Einteilung der normozytären Anämien RETI Membrandefekte (Sphärozyten,..) Enzymdefekte (G6PD-Mangel) Hb-pathien (Sichelzellen) Immunhämolyt.Anämie(Coombstest) Mikroangiopath.Anämie (Fragmentozyten) (HUS, TTP) RETI normal - akuter Blutverlust Diamond-Blackfan Anämie TEC (Transitorische Erythroblastopenie ) KM Verdrängung (Leukämie, Meta, Stoffwechsel) Aplast. Krise bei hämolyt Anämie Hypersplenie

18 Hämolytische Anämien Merkmale: 1. Anämie (ausgeprägt, MCV, MCH) 2. Gesteigerte Erythropoese ( Retikulozyten, Normoblasten, Makrozytose) 3. Hämolysezeichen (Ikterus, Bilirubin, Haptoglobin, Splenomegalie)

19 Differentialdiagnose der hämolytischen Anämien Schritt II: Coombs & Ery-Morphologie Schritt III: Konfirmative Untersuchungen Anämie ( MCV, MCH) H ä molyse ( indirektes Bilirubin, LDH) Retikulozytose Ery - Morphologie Pathologisch Unauffällig Sphärozyten Sichelzellen Fragmentozyten Negativ Coombs - Test Positiv Osmot. Resistenz Hb - Elektrophorese Thrombozyten Nierenwerte Ery - Enzyme Kugelzell - Anämie Sichelzell - Anämie HUS TTP G P - DHG Pyruvatkinase Immun - hämolytische Anämie

20 Normbereich Quantitative Veränderungen des Blutbildes: Isolierte Thrombozytopenie Niedrig Hoch Leukozyten (G/L) Leukopenie Leukozytose Erythrozyten (T/L) Hämoglobin (g/dl) Hämatokrit (L/L) Anämie Erythrozytose Thrombozyten (G/L) Thrombozytopenie PLT < 100 G/L Thrombozytose

21 Zahlreiche Petechien und Ekchymosen Blutungen im Bereich der Mundschleimhaut (Zunge, Wange)

22 Epistaxis, Zahnfleischbluten, und subcutanes Hämatom

23 Schweregrad der ITP: pragmatische Einteilung für den Alltag trockene vs. feuchte Purpura

24 DIAGNOSTIK Reference: Provan D et al. Blood, 2010, 115(2): International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia

25 Diagnostik (1) ITP war und ist eine Ausschlußdiagnose Häufige Differenzialdiagnosen Lymphoproliferative Erkrankungen Autoimmunerkrankungen (z.b. SLE, ALPS) Immundefekte (z.b. CVID) HIV, HCV und andere Infektionen Medikamente Knochenmarkversagen (z.b. MDS, Leukämie, Myelofibrose, aplastische Anämie, Vit. B12 Mangel) Lebererkrankungen Transfusionen und Impfungen Angeborene Thrombozytopenien

26 Typische ITP = Diagnostik (2) Anamnese: unauffällig (vorausgegangener akuter Infekt oder MMR- Impfung in bis zu 60% der Fälle) Klinischer Status: unauffällig (abgesehen von mukokutanen Blutungszeichen) Komplettes Blutbild: unauffällig (abgesehen von der Thrombozytopenie, ggf. Blutungsanämie) Ausstrich: unauffällige Leukozytenmorphologie, Thrombozytengröße normal bis leicht gesteigert Nicht kompatibel mit ITP: Überwiegend gigantische Thrombos Ery-Poikilozytose, Fragmentozyten, Makrozyten, Normoblasten Leukozytose oder Leukopenie mit unreifen bzw. pathologischen Zellen

27 Normbereich Quantitative Veränderungen des Blutbildes: Isolierte Leukopenie Niedrig Hoch Leukozyten (G/L) Leukopenie Leukozytose Erythrozyten (T/L) Hämoglobin (g/dl) Hämatokrit (L/L) WBC <4.0 G/L Anämie Erythrozytose Thrombozyten (G/L) Thrombozytopenie Thrombozytose

28 Definition: WBC < 4.0 G/l Definition: ANC < 1.5 G/l Leukopenie Neutropenie Schweregrade der Neutropenie*: Leichte Neutropenie ANC G/l Mittelschwere Neutropenie ANC G/l Schwere Neutropenie ANC <0.5 G/l * Bei Säuglingen und schwarzer Bevölkerung ANC >1.0 G/l normal

29 Klinik der Neutropenie Zufallslaborbefund Omphalitis Hautabszesse Ulzeröse Stomatitis/Gingivitis Otitiden, Pneumonien

30 Pragmatische Klassifikation der Neutropenien Neutropenie Akute (transiente <3 mo) Chronische (>3 mo) 1. Infektbedingte 2. Medikamenteninduzierte 1. Congenitale Neutropenie 2. Zyklische Neutropenie 3. Immunneutropenie 4. Chronische Neutropenie unklarer Genese 5. Sekundäre Neutropenie

31 Abklärung der Neutropenie Isolierte N. im Rahmen eines banalen Infekts => BB in 3-4 Wochen Isolierte N. vermutlich medikamenteninduziert => Absetzen des Medikaments => Kontrolle Alle chronische Formen (vor allem diejenigen die mit schweren Infekten, Gingivitis, ulzeröser Stomatitis, rez. Fieberschüben, Anämie oder Thrombozytopenie einhergehen) stellen die Indikation für Abklärung in einer Fachambulanz oder spezialisierter Abteilung!!!

32 Normbereich Quantitative Veränderungen des Blutbildes: Aregeneratorische Anämie, Bi- oder Panzytopenie Niedrig Hoch Leukozyten (G/L) Leukopenie WBC < 4,0 G/l Leukozytose Erythrozyten (T/L) Hämoglobin (g/dl) Hämatokrit (L/L) Anämie altersabhängig Erythrozytose Thrombozyten (G/L) Thrombozytopenie Thrombozytose PLT < 100 G/l

33 Die Grundfrage: peripher oder medullär 1. Isolierte Anämie (MCV, MCH, RDW) 2. Bi-, Panzytopenie (Retikulozyten, Morphologie) Mikrozytär (Fe-Status) Normo-, Markozytär (Retikulozyten) Reti, (Hämolyse?) Reti, 1. Fe-Mangel 2. Entzündungsanämie 3. Thalassämie-Trait Hämolyse 1. Membrandefekte 2. Enzymdefekte 3. Hämoglobinopathien 4. Extrakorpuskuläre Ursachen KBB + Reti + händisches Diff. KMP (2-4 Stellen) Knochenstanze Ausschluss anderer Ursachen

34 Aregeneratorische Anämie, Bi- oder Panzytopenie Diagnostisches Vorgehen: KBB + Reti + händisches Diff. KMP (2-4 Stellen) Knochenstanze Ausschluss anderer Ursachen

35 Knochenmarkversagen bei aplastischer Anämie

36 Knochenmarkverdrängung bei akuter Leukämie

37 Akute Leukämie: typisches Erscheinungsbild Blässe und Müdigkeit >90% Fieber 60% Blutungsneigung 48% Hepatosplenomegalie 70% Knochenschmerzen 30% Lymphadenopathie 50% Hodenvergrößerung < 5% Neurologische Symptome < 5% Atemnot < 5% Nierenversagen < 5%