Krankengeld und Entgeltfortzahlung (6.5)

Transkript

1 Krankengeld und Entgeltfortzahlung (6.5) Inhaltsverzeichnis Seite 1 Anspruch auf Krankengeld Voraussetzungen Anspruchsgründe Berechtigter Personenkreis Arbeitsunfähigkeit Stationäre Behandlung Entstehen des Anspruchs Ruhen des Anspruchs Arbeitsentgelt Meldung der Arbeitsunfähigkeit Elternzeit Übergangsgeld 16 2 Höhe des Krankengeldes Regelentgelt Bemessung des Arbeitsentgelts nach Stunden Bemessungszeitraum Arbeitsentgelt Arbeitsstunden Regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit Bemessung des Arbeitsentgelts nach Monaten oder anderen Einheiten Hinzurechnungsbetrag Höchstregelentgelt Höhe des Krankengeldes Begrenzung auf das Nettoarbeitsentgelt Lfg. Juli 2009 KV kompakt Kapitel 6.5 1

2 Seite 3 Beiträge Mitgliedschaft in der Krankenversicherung Mitgliedschaft in der Pflegeversicherung Versicherungspflicht in der Rentenversicherung Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung Beitragszeit Beitragspflichtige Einnahmen Beitragssatz Tragung der Beiträge Zahlung der Beiträge 48 4 Zahlung 49 5 Anpassung 51 6 Dauer des Anspruchs Feststellung der Blockfrist Bildung der Blockfrist bei Hinzutritt einer weiteren Krankheit Leistungsdauer Anrechenbare Zeiten Neuer Anspruch auf Krankengeld 59 7 Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Vollrente wegen Alters 63 8 Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe Voraussetzungen für die Aufforderung Fristverlauf Rechtsfolgen bei Fristversäumnis 66 2 KV kompakt Kapitel 6.5 Finkenbusch

3 Seite 9 Mitwirkung des Leistungsberechtigten Erkrankung eines Kindes Anspruchsvoraussetzungen Ruhen des Anspruchs Höhe und Zahlung Dauer des Anspruchs Beiträge Regelungen für schwersterkrankte Kinder Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall Personenkreis Voraussetzungen Arbeitsunfähigkeit Medizinische Vorsorge oder Rehabilitation, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch Alleinige Ursache der Arbeitsverhinderung Unbezahlter Urlaub Gesetzliche Feiertage Wartezeit Dauer des Anspruchs Erstmalige Arbeitsunfähigkeit Wiederholte Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit Ende des Arbeitsverhältnisses Höhe des fortzuzahlenden Arbeitsentgelts Lösungsvorschläge Lfg. Juli 2009 KV kompakt Kapitel 6.5 3

4 4 KV kompakt Kapitel 6.5 unbesetzt

5 1 Anspruch auf Krankengeld 1.1 Voraussetzungen Anspruchsgründe Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden (vgl. 44 Abs. 1 SGB V). Werden die Kosten einer stationären Behandlung nicht von der Krankenkasse getragen, besteht nur dann ein Anspruch auf Krankengeld, wenn der Versicherte während der Maßnahme arbeitsunfähig krank ist. Beispiel 1 Eine Arbeitnehmerin ist seit Jahren versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied einer Krankenkasse. Der Rentenversicherungsträger erbringt in der Zeit vom 15. Juli bis zum 5. August 2009 stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Versicherte wird daraus am 5. August 2009 entlassen und ist bis auf weiteres arbeitsunfähig krank. Die Arbeitsunfähigkeit trat bereits am 2. August 2009 ein. Die Versicherte hat zunächst (ab 15. Juli 2009) keinen Anspruch auf Krankengeld, da sie nicht auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt wird und auch nicht arbeitsunfähig krank ist. Durch den Eintritt von Arbeitsunfähigkeit am 2. August 2009 hat sie jedoch die Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld von diesem Zeitpunkt an erfüllt. Anmerkung: Für die tatsächliche Zahlung von Krankengeld ist u.a. zu prüfen, ob der Arbeitgeber Entgeltfortzahlung leistet oder der Rentenversicherungsträger Übergangsgeld zahlt. Übung 1 Nennen Sie die Leistungen der Krankenkasse zur stationären Behandlung einschließlich der entsprechenden Rechtsgrundlagen, und tragen Sie diese in die nachfolgende Tabelle ein: Leistung Rechtsgrundlage 10. Lfg. Juli 2009 KV kompakt Kapitel 6.5 5

6 1.1.2 Berechtigter Personenkreis Anspruch auf Krankengeld besteht nur für Versicherte einer Krankenkasse, deren Versicherungsverhältnis mit einem Anspruch auf Krankengeld ausgestattet ist (vgl. 44 Abs. 1 SGB V). Beispiel 2 Ein Arbeitnehmer nimmt am 1. April 2009 eine versicherungspflichtige Beschäftigung gegen Entgelt auf und wird Mitglied einer Krankenkasse. Der Arbeitnehmer erkrankt am 4. April 2009 und ist vom selben Tag an arbeitsunfähig. Ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht nicht. Da die Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit während des Versicherungsverhältnisses aufgrund der versicherungspflichtigen Beschäftigung eintritt, gehört der Arbeitnehmer zum Personenkreis mit Anspruch auf Krankengeld. Nach dem Ende der Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen besteht ein Anspruch auf Krankengeld für längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird (vgl. 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Der nachgehende Leistungsanspruch gilt als anderweitige Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, wenn sich daran bis zum Ablauf der Monatsfrist eine Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse anschließt (vgl. 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V; Umkehrschluss). Beispiel 3 Ein Arbeitnehmer beendet seine versicherungspflichtige Beschäftigung zum 30. April Am 1. Juni 2009 wird eine weitere Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse aufgrund einer versicherungspflichtigen Beschäftigung begründet. In der Zeit vom 1. Mai bis zum 31. Mai 2009 besteht ein potenzieller nachgehender Leistungsanspruch. Da sich unmittelbar daran eine Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse anschließt, kommt es nicht zur Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Übung 2 Die Mitgliedschaft eines Arbeitnehmers endet wegen eines länger dauernden unbezahlten Urlaubs zum 31. Dezember 2008 (vgl. 190 Abs. 2 SGB V, 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV). Der Arbeitnehmer ist zum Zeitpunkt der vereinbarten Arbeitsaufnahme am 15. Januar 2009 arbeitsunfähig krank. Beurteilen Sie, ob aufgrund der am 14. Januar 2009 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit ein Anspruch auf Krankengeld besteht. Bestimmte Versicherte sind vom Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen (vgl. 44 Abs. 2 SGB V). Dazu gehören u.a.: Personen, die Arbeitslosengeld nach dem SGB II beziehen (vgl. 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V), Personen, die in einer Einrichtung der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen (vgl. 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V); 6 KV kompakt Kapitel 6.5 Finkenbusch

7 Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärung der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, die keinen Anspruch auf Übergangsgeld haben (vgl. 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V); Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind (vgl. 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V); Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit verrichten (vgl. 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V); zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte und den Praktikanten gleichgestellte Auszubildende des Zweiten Bildungswegs (vgl. 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V); Personen, die versicherungspflichtig sind, weil sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben (vgl. 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V); Familienversicherte (vgl. 10 SGB V); hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige; versicherungspflichtig Beschäftigte, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts haben. Hinweis Personen, die in einem befristeten Arbeitsverhältnis von weniger als zehn Wochen stehen, können den Höchstanspruch auf Entgeltfortzahlung von sechs Wochen (vgl. 3 Abs. 1 Satz 1 EFZG) wegen der vierwöchigen Wartezeit bei jungen Arbeitsverhältnissen (vgl. 3 Abs. 3 EFZG) nicht ausschöpfen. Beispiel 4 Ein familienversicherter Ehegatte (vgl. 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V) übt eine geringfügige Beschäftigung aus (vgl. 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV). Die Beschäftigung kann wegen einer am 15. März 2009 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit nicht weiter ausgeübt werden. Ein Anspruch auf Krankengeld besteht nicht, weil dieser nach 44 Abs. 2 SGB V ausgeschlossen ist. Übung 3 Eine Arbeitnehmerin gibt ihre versicherungspflichtige Beschäftigung zum 31. März 2009 auf. Die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung endet mit Ablauf desselben Tages (vgl. 190 Abs. 2 SGB V). Seit dem 1. April 2009 ist die Arbeitnehmerin familienversichert (vgl. 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Arbeitnehmerin ist vom 10. April 2009 an bis auf weiteres arbeitsunfähig krank. Stellen Sie fest, ob ein nachgehender Krankengeldanspruch besteht. Hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige haben keinen Anspruch auf Krankengeld (vgl. 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Das gilt auch für Versicherte, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht für mindestens sechs Wochen einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung haben (z.b. im Rahmen befristeter Arbeits- 10. Lfg. Juli 2009 KV kompakt Kapitel 6.5 7

8 verhältnisse von einer Dauer von weniger als zehn Wochen; vgl. 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Hinweis Die Krankenkasse hat für diese Personenkreise in ihrer Satzung Wahltarife gegen entsprechende Prämienzahlung anzubieten, die einen Anspruch auf Krankengeld vom Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder von einem späteren Zeitpunkt an vorsehen (vgl. 53 Abs. 6 SGB V). Bezieher bestimmter Renten haben vom Beginn der Rentenleistung an keinen Anspruch auf Krankengeld (vgl. 50 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Übung 4 Nennen Sie die Renten einschließlich der entsprechenden Rechtsgrundlagen, die zum Ausschluss des Anspruchs auf Krankengeld führen, und tragen Sie diese in die nachfolgende Tabelle ein: Rentenart Rechtsgrundlage Der Anspruch auf Krankengeld ist ausgeschlossen, wenn die Arbeitsunfähigkeit die Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung ist (vgl. 11 Abs. 5 SGB V). Der Ausschluss ist nicht nur auf die Höhe des Verletztengeldes beschränkt. Vielmehr besteht auch kein Anspruch auf Krankengeld, das über den Anspruch auf Verletztengeld hinaus geht (Krankengeld-Spitzbetrag) Arbeitsunfähigkeit Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn sie infolge Krankheit arbeitsunfähig sind. Die Krankheit muss nicht die alleinige Ursache sein. Es reicht aus, wenn sie die rechtlich wesentliche Ursache ist. Krankheit als Versicherungsfall im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung und zugleich oder allein Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Als regelwidrig wird ein Zustand angesehen, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen, abweicht. Behandlungsbedürftigkeit ist gegeben, wenn der regelwidrige Zustand ohne ärztliche Hilfe nicht mit Aussicht auf Erfolg behoben, mindestens aber gebessert oder vor Verschlimmerung 8 KV kompakt Kapitel 6.5 Finkenbusch

9 bewahrt werden kann oder wenn ärztliche Behandlung erforderlich ist, um Schmerzen oder sonstige Beschwerden zu lindern. Eine Verschlimmerungsgefahr braucht nicht in der Weise unmittelbar zu drohen, dass ohne sofortige Behandlung mit einer wesentlichen Verschlimmerung zu rechnen ist Stationäre Behandlung Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden, ohne dass Arbeitsunfähigkeit vorliegt (vgl. 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Stationäre Behandlung in diesem Sinne erfolgt in einem Krankenhaus (vgl. 39 SGB V), in einer Vorsorgeeinrichtung (vgl. 23 Abs. 4, 24 SGB V) oder in einer Rehabilitationseinrichtung (vgl. 40 Abs. 2, 41 SGB V). Wenn ein anderer Sozialleistungsträger die Kosten der stationären Behandlung übernimmt, besteht nur dann ein Anspruch auf Krankengeld, wenn gleichzeitig Arbeitsunfähigkeit gegeben ist. Übung 5 1. Sachverhalt Frau Wilma Grell ist seit Jahren bei der Supp KG beschäftigt. Am 2. Februar 2009 sucht sie nach der Arbeitsschicht ihren Hausarzt auf, der vom selben Tag an wegen einer akuten Erkrankung eine Arbeitsunfähigkeit feststellt. Ein Ende der Arbeitsunfähigkeit ist nicht absehbar. Der Arbeitgeber leistet bis zum 15. März 2009 Entgeltfortzahlung. Frau Grell ist bei der IKK Schulhagen familienversichert (vgl. 10 SGB V). 2. Sachverhalt Herr Ernst Trost ist seit Jahren versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied der IKK Schulhagen. Er ist seit dem 16. März 2009 arbeitsunfähig krank. Einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung hat Herr Trost wegen diverser Vorerkrankungszeiten nicht. Aufgaben: Beurteilen Sie jeweils den Anspruch auf Krankengeld. Begründen Sie Ihre Lösungen mittels der Dreischritt-Methode (Subsumtion). 10. Lfg. Juli 2009 KV kompakt Kapitel 6.5 9

10 1.2 Entstehen des Anspruchs Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei einer Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung auf Kosten der Krankenkasse von ihrem Beginn an (vgl. 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V), im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (vgl. 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Übung 6 Beurteilen Sie, zu welchem Zeitpunkt in den nachfolgenden Sachverhalten der Anspruch auf Krankengeld entsteht: Sachverhalt Entstehen des Anspruchs Stationäre Krankenhausbehandlung vom 16. bis zum 25. März 2009, anschließende Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres Beginn der Arbeitsunfähigkeit und ärztliche Feststellung am 20. April 2009 Beginn der Arbeitsunfähigkeit am 5. Mai 2009, ärztliche Feststellung am 7. Mai 2009 Beginn der Arbeitsunfähigkeit am 5. Mai 2009, ärztliche Feststellung am 5. Mai 2009 um 9.30 Uhr, stationäre Krankenhausbehandlung ab 5. Mai 2009 (Aufnahme: Uhr) Übung 7 Beurteilen Sie aufgrund der nachfolgenden Sachverhalte, wann jeweils der Anspruch auf Krankengeld entsteht und von welchem Tag an das Krankengeld zu zahlen ist. Begründen Sie die Lösung mittels der Dreischritt-Methode (Subsumtionstechnik). 1. Sachverhalt Frau Selma Schort ist seit Jahren versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied der IKK Schulhagen. Sie ist seit dem 16. März 2009 arbeitsunfähig krank. Ihr Hausarzt stellt die Arbeitsunfähigkeit erstmals am 18. März 2009 fest. Der Arbeitgeber leistet wegen verschiedener anrechenbarer Vorerkrankungszeiten bis zum 21. März 2009 Entgeltfortzahlung. 2. Sachverhalt Herr Peter Mert ist seit Jahren versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied der IKK Schulhagen. Er ist seit dem 16. März 2009 arbeitsunfähig krank (ärztliche Feststellung am selben Tag). Sein Gesundheitszustand verschlim 10 KV kompakt Kapitel 6.5 Finkenbusch

11 mert sich noch am 16. März 2009 derart, dass wenige Stunden nach der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit eine Notaufnahme im Krankenhaus erfolgt. Kostenträger der stationären Behandlung ist die IKK Schulhagen. Der Arbeitgeber leistet wegen verschiedener anrechenbarer Vorerkrankungszeiten keine Entgeltfortzahlung. Der Vordruck, auf dem die Arbeitsunfähigkeit durch den feststellenden Arzt bescheinigt wird, geht am 26. März 2009 bei der IKK Schulhagen ein. Aufgabe 1: Stellen Sie jeweils fest, ob ggf. wann aufgrund der Sachverhalte ein Anspruch auf Krankengeld entstanden ist. Aufgabe 2: Stellen Sie fest, von welchem Tag an ggf. Krankengeld zu zahlen ist. Ausnahmen gelten für Bezieher von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III, deren Anspruch auf Krankengeld vom ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit an entsteht (vgl. 47 b Abs. 1 Satz 2 SGB V), sowie für Künstler und Publizisten, deren Anspruch auf Krankengeld von der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit an entsteht (vgl. 46 Satz 2 SGB V). Beispiel 5 Ein Bezieher von Arbeitslosengeld ist seit dem 4. April 2009 arbeitsunfähig krank. Die Arbeitsunfähigkeit wird am 5. April 2009 ärztlich festgestellt. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht am 4. April Ruhen des Anspruchs Der entstandene Krankengeldanspruch muss nicht zwangsläufig auch zur Auszahlung von Krankengeld führen. Das gilt in den Fällen, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht (vgl. 49 SGB V). Allerdings werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht, bei der Berechnung der Höchstanspruchsdauer wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt (vgl. 48 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Beispiel 6 Ein versicherungspflichtig beschäftigtes Mitglied ist seit dem 15. März 2009 arbeitsunfähig krank. Die Arbeitsunfähigkeit wird am selben Tag festgestellt und dauert bis zum 20. Mai Der Arbeitgeber leistet bis zum 25. April 2009 Entgeltfortzahlung. Für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit besteht ein Anspruch auf Krankengeld, der am 16. März 2009 entsteht. Der Anspruch ruht allerdings bis zum 25. April Krankengeld wird vom 26. April 2009 an ausgezahlt. 10. Lfg. Juli 2009 KV kompakt Kapitel