Darmpolypen richtig behandelt aus Sicht des Endoskopikers. Dr. med. W. Pommerien Städtisches Klinikum Brandenburg an der Havel

Transkript

1 Darmpolypen richtig behandelt aus Sicht des Endoskopikers Dr. med. W. Pommerien Städtisches Klinikum Brandenburg an der Havel

2 Kolonpolypen (1)

3 Polypektomie

4 Voraussetzungen der Polypektomie (1) Patientenaufklärung Vollständige Darmreinigung Ausreichender Gerinnungsstatus Erfahrene(r) Untersucher(in)

5 Voraussetzungen der Polypektomie (2) Geeignetes Instrumentarium Polypektomieschlingen in verschiedenen Größ ößen monofil geeignet fürf sessile Polypen und flache Adenome geflochten geeignet für f r gestielte Polypen HF-Ger Gerät t mit regelbarem Koagulationsstrom Koagulationssonden oder APC Injektionsnadeln Klipp oder Endoloop Polypengreifer Formalin, Stecknadeln

6 Durchführung der Polypektomie (1) Nur Polypen abtragen, die sich durch Zug oder Injektion abheben lassen Möglichst alle Polypen in einer Sitzung entfernen. Einschränkende Faktoren: Multiple Polypen, dadurch zu lange Untersuchungsdauer Zustand des Patienten (z.b. zunehmende Unruhe, Dyspnoe) Kuppengröße > 4cm oder Polypenstiel > 2 cm Komplikation während der Ektomie Makroskopisches Vorliegen eines Karzinoms

7 Durchführung der Polypektomie (2) Gestielte und sessile Polypen in einem Stück abtragen, große breitbasige Adenome oder gestielte Polypen >4 cm in Salami -Technik (piecemeal-technik) Vollständige Bergung des abgetragenen Polypen Ausführliche Information an den Pathologen

8 Komplikationen der Polypektomie (1) Blutung nach Polypektomie (0,3% - 6,1%) Sofortblutungen ca. 1,5 % (bei großen Polypen) direkt nach Polypektomie Verzögerte Blutungen 2 % (bei großen Polypen) wenige h bis 30 Tage (5-7 7 d)

9 Blutungsprophylaxe Klipp oder Endoloop

10 Komplikationen der Polypektomie (2) Perforation (Häufigkeit 0,05%-2,1%) Risiko proximales Kolon (dünnere Wand) breitbasig,, groß (längere Stromeinwirkung) Vorsicht! orsicht! eingestülpter Appendixstumpf! Klinik /Diagnose Blick auf parakolisches Gewebe Rö.-Abdomen (freie Luft), CT Zeichen der Peritonitis Therapie in der Regel Laparotomie

11 Komplikationen der Polypektomie (3) Postpolypektomie-Elektrokoagulationssyndrom (1%) Pathophysiologie Stromwirkung transmural lokale entzündliche Reaktion lokalisierte Peritonitis Klinik/Diagnostik 12 h ( ( 5 d) nach Polypektomie Schmerz mit Proj. auf Abtragungsstelle u.u. Fieber/ Leukozytose CT Abdomen (Ausschluss Perforation) Therapie primär konservativ Bettruhe, Nahrungsrestriktion, Antibiose

12 Malignes Potential adenomatöser Darmpolypen (n = ) Histologie Anzahl mit Adeno-Ca. mit hochgradiger IEN tubulär 72,4% 3,1% 1,6% tubulovillös 23,2% 23,1% 11,7% villös 4,4% 46,2% 12,3% Größe =< 10 mm 69,9% 0,9% 1,1% mm 14,4% 8,4% 10,7% mm 8,3% 38,2% 18,5% Frühmorgen 1996

13 Makroskopische Malignitätszeichen von flächigen Darmpolypen Zentrale Einsenkung Abhebbarkeit? Lokales noduläres Wachstum

14 Endoskopische Therapie schwieriger Polypen Sonderfall: maligne Polypen Wann ist die endoskopische Therapie möglich bzw. erlaubt? Polyp kann komplett abgetragen werden (freie( Basis >1 mm) Low-risk Karzinom = pt 1sm1-2, G 1-2, L 0,V 0, R 0 (exakte pathologische Klassifikation nötig) Kontrollendoskopien in 6, 24 und 60 Monaten entsprechend Leitlinien der DGVS

15 Keine endoskopische Polypenabtragung bei 1. nicht abhebbaren Polypen 2. ausgedehnten flächigen Polypen in ungünstiger Lage (v.a. Kolonflexuren) 3. flächigen Polypen mit zentraler Einsenkung/zentralem nodulären Wachstum

16 Fallbeispiel 1 Patient H.S., 76 J. im Rektum bei 10 cm Polypenrasen von max. 50 mm Durchmesser, makroskopisch intakte Oberfläche semizirkuläre Ausdehnung gute Abhebbarkeit

17 Fallbeispiel 1 Es wurde eine endoskopische Polypentfernung durchgeführt (piecemeal- Technik), Absetzungs- ränder mit Argonplasma koaguliert

18 Ergebnis nach endoskopischer Therapie (Fallbeispiel 1)

19 Nach Therapie mit Argonplasmakoagulation (Fallbeispiel 1)

20 Fallbeispiel 2 Patientin K.K., 67 Jahre flächiges Adenom im Rektum (Polypen- rasen) von ca. 5 x 3,5 cm Größe Z.n. Sigmateilresektion bei wiederkehrender stenosierender Divertikulitis Z.n. endoskopischer Polypektomie eines Rektumpolypenrasens vor Jahren

21 Fallbeispiel 2 Vorstellung wegen Rezidiv eines flächigen Rektumpolypen, Entnahme mehrerer Biopsien

22 Welches Vorgehen? Histologie: : V.a. intramukosales Karzinom (Wien-Klassifikation 4.3) Ist der Versuch einer erneuten endoskopischen Abtragung sinnvoll (schlechte Abhebbarkeit)? Welche chirurgischen Möglichkeiten bestehen?

23 Fallbeispiel 2 Histolog. Präparat Rektumamputation 03/03 mit Anlage eines Anus praeter Histologie: In allen untersuchten Präparaten Anteile eines intramukosalen Karzinoms (Wien- Klassifikation 5.1). Kein LK-Befall