Stufendiagnostik der Polyneuropathien Charakteristische neurographische Befundkonstellationen

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1 Stufendiagnostik der Polyneuropathien Charakteristische neurographische Befundkonstellationen Karlheinz Reiners Universitätsklinikum Würzburg Neurologische Klinik

2 Typische neurographische Befundkonstellationen Distal-symmetrische längenabhängige sensible und motorische PNP Regionale PNP Schwerpunkt-NP Mono-NP Mono-NP multiplex Gemischte Verteilung Elektroneurographischer Befund entspricht der klinischen Verteilung Ausnahme: NP mit Leitungsblocks

3 Typische neurographische Befundkonstellationen Distal-symmetrische längenabhängige sensible und motorische PNP axonal demyelinisierend gemischt mit Leitungsblocks

4 Neurographie: Axonale vs. Markscheiden-Schädigung Axonale Neuropathien erkennt man an der Amplitudenminderung des Summenpotenzials, demyelinisierde Neuropathien an der reduzierten Leitgeschwindigkeit

5 Neurographie: Axonale vs. Markscheiden-Schädigung Amplitudenreduktion durch: Reduzierte Zahl von Nervenfasern (Axonverlust) Reduzierte Zahl leitfähiger Nervenfasern (Leitungsblock) (cave: distaler Leitungsblock) Potenzialdispersion, besonders bei langer Laufstrecke Submaximale Stimulation Innervationsanomalie Nicht jede Amplitudenreduktion bedeutet Wallersche Degeneration Bestätigung der axonalen Läsion durch Nadel-EMG

6 Neurographie: Axonale vs. Markscheiden-Schädigung NLG-Reduktion bei axonalen Neuropathien bis zu 40% unter dem unteren Normwert, ohne dass eine Demyelinisierung vorliegt

7 Neurographie: Axonale vs. Markscheiden-Schädigung NLG-Reduktion durch: Entmarkung (segmental, paranodal) (Bevorzugte) Läsion dickerer (schnellerleitender) Fasern Submaximale Stimulation Untersuchung unterhalb Normtemperatur Nicht jede NLG-Reduktion bedeutet Entmarkung Besonders Ableitungen ohne Verbreiterung der Summenaktionspotenziale sind verdächtig auf technisches Problem

8 Neurographie: Axonale vs. Markscheiden-Schädigung Leitungsblock

9 Elektroneurographie: Neuropathie mit Leitungsblock Normalbefund Leitungsblock

10 Unzureichende Stimulationsstärke (Pseudoleitungsblock) N. tibialis Reizstärke

11 Leitungsblock: Wunsch... % Wahrscheinlichkeit einer richtigen Aussage kein Block sicherer Block 50 % Ampl.-Diff. prox./dist.

12 Leitungsblock:... und Wirklichkeit % Wahrscheinlichkeit einer richtigen Aussage 100 kein Block möglicher Block sicherer Block % Ampl.-Diff. prox./dist.

13 Leitungsblock: 50 %-Kriterium erfüllt, keine Dispersion N. ulnaris 4 Jahre später

14 Leitungsblock: Kriterien (nach Lange und Mitarb., 1992) Suchtest Wichtigste Voraussetzung: Stimulation muß supramaximal sein! Kriterium: Abnahme des Fläche und/oder der Amplitude des Muskelsummenaktionspotentiales um mindestens 50 % bei proximaler im Vergleich zur distalen Stimulation

15 Leitungsblock Leitungsblock = neurophysiologisches Symptom, nicht Diagnose

16 Multifokale motorische Neuropathie Progressive, distal-asymmetrische Schwäche; Arme > Beine M : F = 2,6 : 1, mittl. Alter 41J. Multifokale (partielle) motorische Leitungsblocks wahrscheinlich immunologische Ursache (hochtitrige IgM-Ak gegen GM1) Nobile-Orazio: J Neuroimmunol 2001; 115: 4-18

17 MMN N. uln. re. mot. 8/92 N. uln. re. sens. antidr. 2/98 12/96 2/98

18 MADSAM - Fallstudie 59 J., männl., seit 10 Jahren distale Sens.-Stör., zuletzt zunehmend Schmerzen; Arme = Beine N. tibialis Ampl. bei distaler Stimulation normal, von proximal Leitungsblock (> 80%) NLG 39 m/sec N. suralis antidrom (Oberfl.-Elektr.) keine Reizantwort

19 MADSAM - Fallstudie Behandlungsverlauf: Eskalationsschema Prednisolon-Pulstherapie (5 x 500 mg i.v. an 5 Tagen), dann oral tgl. 20 mg ivig-serien je 0,4 g/kg für 5 aufeinanderfolgende Tage Cyclophospamid-Pulstherapie (Induktion 350 mg/m 2 KÖF an 3 Tagen; dann einmal 600 mg/m 2 KÖF alle 6 Wochen) >> Besserung von Schwäche und Schmerzen deutlicher als von sensiblen Defiziten 4 mv 5 ms N. tibialis: vor Behandlung: norm. dist. MSAP > 80 % Leitungsblock nach Behandlung (3 Mon.) geringer Leitungsblock

20 Immunneuropathie mit Anti-MAG-Antikörpern Besonderes Merkmal: Extrem verlängerte distale Latenzen CAVE: Fehldiagnose "Engpass-Syndrom" (bes. KTS)

21 Chronische Polyneuritis: CIDP Leitsymptom: Chronische schubförmige oder chron. progrediente sensomotorische Polyneuropathie Distale, später auch proximale Schwäche Areflexie / Hyporeflexie Hirnnerven selten betroffen % Taubheit Hände / Füße % Parästhesien selten relevante sensible Ataxie selten autonome Störungen 3 % zusätzlich ZNS-Beteiligung

22 CIDP: Klinische und neurophysiologische Varianten Distal symmetrische Formen ohne Paraprotein (häufigste Form) mit Paraprotein (überwiegend; Typ meist IgM kappa): 2/3 DADS (Distal-symmetrische demyelinisierende Neuropathie) 2/3 mit anti-mag-antikörpern (distale Latenzen deutlich ) Fokale Form, oft hypertroph Multifokale Formen mit Leitungsblocks: MMN (Multifok. mot. Neuropathie mit persistierenden Leitungsblocks und hochtrigen GM1-IgM-Ak) MADSAM (Lewis-Sumner-Syndr.) Seltene Varianten: Ataktische Form der CIDP (oft mit anti-mag-ak, Tremor) Rein motorische CIDP Axonale Form (CIAP)

23 Paraproteinämische Neuropathie: IgM kappa-mgus Neurophys. Befunde: Nicht unterscheidbar von CIDP ohne ParaPr Nicht unterscheidbar von diabetischer PNP

24 Chron. Polyneuritis: CIDP - Etablierte Therapie Stoffgruppe/ Therapieverfahr Dosierun g (je Tag) Nebenwirkungen und Hinweise Indiziert bei EBM- Validierung Corticosteroide Initial oral 1 mg/kg KG Stufenweise Dosisreduktion über 4-6 Wochen, Erhaltungsdosis <15 mg /die Prednison anstreben CIDP, Neuropathie bei Gammopathie, vaskul. Neuropathie; MADSAM, nicht bei MMN Cochrane- Review (Mehndiratta et al, 2004) Plasmapherese 4-6 Austausche je 50 ml/kg KG Eingeschränkt indiziert oder nicht durchführbar bei Kindern und Pat. > 70. LJ CIDP, Neuropathie bei Gammopathie; MADSAM; nicht bei MMN mehrere kontrollierte Studien; gleich wirksam wie IVIG oder Corticosteroide (Dyck et al, '94) Immunglobuline hoch dosiert Titration der minimalen Wirkdosis Bei Ansprechen auf Initialgabe in 6- Wochen-Intervall Wh. mit 30-50% reduzierter Dosis CIDP, Neuropathie bei Gammopathie; MMN, MADSAM Cochrane- Review (van Schnaik et al, 2004)

25 F-Welle: Diagnostische Wertigkeit F-Welle: Blick auf den ganzen Nervenverlauf

26 Wichtige F-Wellen-Parameter F-Wellen-Persistenz Med, Uln, Tib > 80 % Peron >60 % Mindestamplitude 20 µv nicht mehr gültig für MSAP < 2 mv minimale F-Wellen-Latenz (20 40 Stim.) Armnerven Beinnerven < 31 ms < 60 ms F-Wellen-Amplituden: Abbild des MN-Pools "Repeater-F-Wellen": chronisch-neurogen

27 Paraproteinämische PNP Diskrepanz NLG vs. F-Wellen-Latenz

28 DD chronische Neuropathie DD erworbene vs. erbliche Neuropathie

29 Erbliche Neuropathien Hereditäre motorische und sensible Neuropathien (HMSN) = Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung (CMT) Kindesalter: nur bei schweren Formen Erwachsenenalter: langsam progredient Überwiegend motorische, wenig sensible Ausfälle besonders betroffen: peroneale Muskulatur ("peroneale Muskelatrophie") Stigmata: "Storchenbeine", Hohlfüße Familienanamnese!!! CAVE: fehlindizierte periphere Neurolysen (KTS, "TTS") Therapie symptomatisch: Krankengymnastik; orthopädische Schuhe; Peronäusschienen aktuell: sekundäre autoimmune Neuropathie (Martini u. Mitarb.; Dyck u. Mitarb.)

30 MMN vs. MADSAM vs. HNPP N. uln. re. mot. 8/92 N. uln. re. sens. antidr. 2/98 12/96 2/98

31 F-Wellen-Befunde bei Armplexusläsionen

32 F-Wellen-Befunde bei Armplexusläsionen

33 Neuropathien: Distal-symmetrischer Verteilungstyp Diabetes mellitus Toxische Polyneuropathien (Äthylalkohol; Medikamente (antineoplastische Chemotherapeutika, Metronidazol, Phenytoin, INH)) Mangel-Neuropathien (Vitamin B12, Vitamin B1, Vitamin B6; Malresorption (Sprue, Zöliakie)) Chronische Polyneuritis (CIDP, paraproteinämische Neuropathie, POEMS-Syndrom) Neuroborreliose Urämie Maligne Tumore (bes. kleinzelliges Bronchial-Ca.) Erbliche Neuropathien (HMSN/CMT: Hohlfuß!; hereditäre sensible und autonome Neuropathien (HSAN): Mutilationen!)

34 Neuropathien: Schwerpunkt- und Mononeuropathien Vaskulitische Neuropathie, oft im Rahmen von Kollagenosen (SLE, PCP, mixed connective tissue disease, M. Sjögren) Sarkoidose Erregerbedingte Neuropathien (Neuroborreliose, HIV, CMV, Zoster, Lepra, Hepatitis B) Diabetes mellitus (fokale Formen: Diabetische Amyotrophie, Hirnnerven-Neuropathie) Plexusaffektionen (entzündlich, traumatisch, Tumorinfiltration, Kompression durch Lymphome) Engpass-Syndrome Schwermetall-Vergiftung (Blei) Erbliche Neuropathie mit Neigung zu Drucklähmungen (HNPP; HNA)

35 Neuropathien: Schwerpunkt an den Armen Vaskulitische Polyneuropathien (Isolierte Vaskulitis des peripheren Nervensystems, Kollagenosen) Idiopathische Armplexus-Neuritis (Neuralgische Schulteramyotrophie) Guillain-Barré-Syndrom (GBS) Multifokale motorische Neuropathie mit persistierenden Leitungsblöcken und GM1-Antikörpern (MMN; rein motorisch!) Multifokale erworbene demyelinisierende sensible und motorische Neuropathie (MADSAM; Lewis-Sumner-Syndrom) Carpaltunnelsyndrom bei systemischen Neuropathien (Amyloidose, hypertrophe Neuropathien (erblich, entzündlich), Akromegalie, Hypothyreose) Sarkoidose Hereditäre Neuropathien mit Neigung zu Drucklähmungen (HNPP) Hereditäre neuralgische Armplexus-Neuropathie (HNA; AD, 17q25) Akute intermittierende Porphyrie An-α-Lipoproteinämie (Tangier-Krankheit) Lepra

36 Neuropathien: Überwiegend motorische Symptome Guillain-Barré-Syndrom (GBS) Multifokale motorische Neuropathie mit persistierenden Leitungsblöcken und Antikörpern gegen Gangliosid M1 (GM1) (MMN) Blei-Intoxikations-Neuropathie (N. peroneus; N. radialis) Diabetische Neuropathie (regionale Formen) Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Drucklähmungen (HNPP) Hereditäre neuralgische Armplexus-Neuropathie (HNA)

37 Neuropathien: Überwiegend sensible Symptome Diabetische Neuropathie (distal-symmetrischer Typ) Vitaminmangel-Neuropathien (Vitamin B1, B6, B12, E) Urämische Neuropathie Chronische Neuropathie bei Borreliose HIV-assoziierte distal-symmetrische Polyneuropathie Toxische Polyneuropathien (incl. Vitamin B6- Hypervitaminose) A-β-Lipoproteinämie (Bassen-Kornzweig-Syndrom) Neuropathien durch Malabsorption (Sprue, Zöliakie) Paraneoplastische Neuropathien (sensibel-autonome Formen; Ganglionitis) Hereditäre sensible und autonome Neuropathien (HSAN)