7.2 Renoparenchymatöse Hypertonie

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1 Raoul Bergner 125 Inhalt Definition Epidemiologie Ätiologie Pathogenese Klinik Diagnostik Proteinurie Urinsediment Glomeruläre Filtrationsrate(GFR) Ultraschall Nierenbiopsie Therapie und Prognose Leitsymptome Hypertonie mit aufgehobenem Tag- Nacht-Rhythmus Schäumender Urin als Hinweis für eine Proteinurie Ödemneigung Makro- oder Mikrohämaturie Akute Verschlechterung einer vorbestehenden Hypertonie Definition Die renoparenchymatöse Hypertonie ist eine Hypertonieform, die durch eine Erkrankung des Nierengewebes verursacht wird. Durch Behandlung der zugrunde liegenden Nierenerkrankung kann die Hypertonie geheilt oder gebessert werden. Unbehandelt beschleunigt ein erhöhter Blutdruck jedoch einen progredienten Nierenfunktionsverlust. Epidemiologie Schätzungen gehen davon aus, dass etwa 5% aller Hypertonien durch einen renoparenchymatösen Hochdruck verursacht sind. Folgende Faktoren beeinflussen die Häufigkeit eines renoparenchymatösen Hochdrucks: Geschlecht (Männer häufiger als Frauen) ethnische Zugehörigkeit (Afroamerikaner häufiger als Kaukasier) Alter Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung Höhe der Kochsalzzufuhr Ätiologie Die Ursachen einer renoparenchymatösen Hypertonie können sehr variabel sein. Jede Nierenerkrankung kann prinzipiell einen renoparenchymatösen Hochdruck auslösen. Die wichtigsten Ursachen sind in Tabelle 7-7 aufgeführt.

2 126 7 Sekundäre Hypertonieformen Tab. 7-7 Mögliche Ursachen einer renoparenchymatösen Hypertonie. Glomeruläre Erkrankungen akute Glomerulonephritis (z. B. pauci-immune Glomerulonephritis, Lupusnephritis, postinfektiöse Glomerulonephritis) chronische Glomerulonephritis (z. B. mesangioproliferative Glomerulonephritis, membranoproliferative Glomerulonephritis, fokal segmentale Glomerulosklerose, membranöse Glomerulonephritis diabetische Nephropathie Interstitielle Erkrankungen interstitielle Nephritis Analgetika-Nephropathie Tubuläre Erkrankungen Bartter-Syndrom Obstruktive Nierenerkrankungen Ureterstenosen Refluxnephropathie Tumoren Angeborene Nierenerkrankungen familiäre Zystennieren (autosomal-dominate polyzystische Nierenerkrankung) Alport-Syndrom Sonstiges Strahlennephritis (bei > 10 Gy Organdosis) Im Rahmen einer Hochdruckabklärung muss daher immer eine Nierenerkrankung ausgeschlossen werden. Dies sollte zunächst durch die Bestimmung der Nierenfunktion und der Eiweißausscheidung im 24-Stunden-Urin sowie durch die Untersuchung eines Urinsediments erfolgen. Pathogenese Der Pathogenese des renoparenchymatösen Hochdrucks liegt vor allem eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) zugrunde. Diese wird zum einen durch eine vermehrte Salzretention, zum anderen aber durch den progredienten Nierenfunktionsverlust verursacht. Im Rahmen chronischer Nierenerkrankungen werden funktionsfähige Nephrone zerstört, was zu einer Aktivierung des RAS führt. Als Folge daraus werden das Vas afferens weit und das Vas efferens eng gestellt. Zunächst ergibt sich daraus eine durchaus sinnvolle Erhöhung des glomerulären Drucks mit einem kompensatorischen Anstieg der glomerulären Filtrationsrate. Als fatale Folge kann der erhöhte systemische Blutdruck jetzt jedoch direkt auf den Glomerulus einwirken. Eine Zunahme der Proteinurie ist als Korrelat dieses erhöhten glomerulären Drucks zu sehen. Letztendlich wird dadurch jedoch die Sklerosierung weiterer Glomeruli eher verstärkt. Die Nierenfunktion nimmt im Verlauf kontinuierlich ab (Abb. 7-8). Klinik Veränderungen der renalen Perfusion führen über eine direkte Aktivierung des RAS klinisch zunächst zu einem ausgeprägten Hochdruck. Erst bei längerem Fortbestehen entwickelt sich eine Niereninsuffizienz. Erkrankungen des Nephrons (Glomerulus und

3 127 primäre Nierenerkrankung Verminderung der funktionstüchtigen Nephrone Schädigung der Glomerula mit Sklerose Hochdruck Proteinurie Aktivierung des RAAS systemische Blutdruckwirkung direkt auf die Glomerula Vasokonstriktion des Vas efferens Vasodilatation des Vas afferens Abb. 7-8 Circulus vitiosus von eingeschränkter Nierenfunktion und intrarenalem Blutdruck. RAAS = Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. Tubulusapparat) zeigen sich als mehr oder weniger ausgeprägte Proteinurie oder Hämaturie bzw. als eine Kombination aus beidem, können aber vor allem in der Frühphase klinisch komplett symptomlos sein. Bei Fortbestehen kommt es in den meisten Fällen zu einer progredienten Einschränkung der Nierenfunktion, die sich in vielen Fällen über einen langen Zeitraum unerkannt entwickeln kann. Hierdurch wird wiederum das RAS aktiviert und es entwickelt sich ein Hochdruck. Sehr oft gibt der zufällig entdeckte Hochdruck erst den Hinweis auf eine zugrunde liegende Nierenerkrankung. Bei jungen Männern wird im Rahmen der Musterung gelegentlich eine Proteinurie erkannt und weiter abgeklärt. Daneben treten vor allem Nierenerkrankungen mit einem nephrotischen Syndrom mit ausgeprägten Ödemen in Erscheinung. Rapid progressive Nierenerkrankungen haben meist mehr oder weniger ausgeprägte Begleitsymptome, die auf die zugrunde liegende Systemerkrankung hinweisen. Diagnostik Die Primärdiagnostik umfasst die quantitative und qualitative Bestimmung der Proteinurie, die Untersuchung des Urinsediments, die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) sowie die sonographische Untersuchung der Nieren. Proteinurie Zur Abschätzung der Proteinurie wird üblicherweise der Eiweißgehalt im 24-Stunden- Sammelurin bestimmt. Im Weiteren kann durch eine Differenzierung der Proteine eine Zuordnung der Proteinurie zu den einzelnen Abschnitten des Nephrons erfolgen:

4 128 7 Sekundäre Hypertonieformen Abb. 7-9 Erythrozytenzylinder im Phasenkontrastmikroskop. selektive glomeruläre Proteinurie ausschließliche Albuminausscheidung unselektive glomeruläre Proteinurie gemischte Proteinurie mit Nachweis von allen Serumproteinen unter Einschluss der Immunglobuline tubuläre Proteinurie α 1 -Mikroglobulin Eine Mikroalbuminurie bei diabetischer Nephropathie (Stadium II [Stadium der klinischen Latenz] und Stadium III [beginnende Nephropathie] nach Mogensen) wird hierdurch nicht erfasst und muss bei entsprechender Fragestellung durch Bestimmung der Mikroalbuminurie mit einem speziellen Test bestimmt werden. Abb Dysmorphe Erythrozyten. Eine persistierende Proteinurie sollte immer ein Anlass zu weiterer Diagnostik sein. Dies gilt umso mehr, wenn die Nierenfunktion bereits eingeschränkt ist oder ein pathologisches Urinsediment Hinweis für eine floride Nierenerkrankung ist. In diesem Rahmen ist es auch differenzialdiagnostisch wichtig, zwischen einem nephrotischen und einem nephritischen Syndrom zu unterscheiden, wobei jeweils alle geforderten Kriterien erfüllt sein müssen: nephrotisches Syndrom Proteinurie > 3,5 g/24 Stunden Hypoalbuminämie Dysproteinämie Ödeme Hypercholesterinämie nephritisches Syndrom Erythrozyturie Zylinder im Sediment granulierte Zylinder Erythrozytenzylinder Mischzylinder Hypertonie Urinsediment Das besondere Augenmerk im Urinsediment gilt einer Erythrozyturie und dem Nachweis von Zylindern (Abb. 7-9). Der Nachweis von dysmorphen Erythrozyten (Abb. 7-10) zeigt deren glomerulären bzw. tubulären Ursprung an. Übersteigt der Anteil von dysmorphen Erythrozyten 10% an allen Erythrozyten im Urin, so ist dies ein Hinweis für eine Erkrankung der Glomeruli und/oder der Tubuli. Der Nachweis von Erythrozytenzylindern ist sogar ein Hinweis für eine meist rasch progrediente Glomerulonephritis (RPGN) und sollte Anlass zu raschem Handeln sein, da ansonsten ein Verlust der Nierenfunktion zum Teil innerhalb weniger Tage möglich ist (z. B. Wegener-Granulomatose, Goodpasture-Syndrom). Weitere Symptome (z. B. Hämoptysen, reduzierter Allgemeinzustand) untermauern den Verdacht auf eine Systemerkrankung. Dem Urinsediment kommt eine wesentliche Rolle

5 129 RPGN Erythrozyturie benigne NS IgA-GN, MPGN diabetische NP Amyloidose, MGN, FSGS, minimal change GN Proteinurie (g/24h) Abb Aus dem Ausmaß der Erythrozyturie und Proteinurie lässt sich zumindest orientierend abschätzen, welche Art einer Nierenerkrankung vorliegt. FSGS = fokale segmentale Glomerulosklerose; GN = Glomerulonephritis; IgA-GN = Immunglobulin-A- Glomerulonephritis; MGN = membranöse Glomerulonephritis; MPGN = membranoproliferative Glomerulonephritis; NP = Nephropathie; NS = Nephrosklerose; RPGN = rasch progrediente Glomerulonephritis. in der Erkennung rasch progredienter Nierenerkrankungen zu. Aus der Zusammenschau von Anamnese, Proteinurie und Urinsediment gelingt zumindest eine orientierende Einordnung der zugrunde liegenden Nierenerkrankung (Abb. 7-11). Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) Die ausschließliche Bestimmung des Serumkreatinins reicht nicht aus, um die Nieren- 1. Im 24-Stunden-Sammelurin wird die Kreatininausscheidung gemessen und in funktion zuverlässig abzuschätzen. Da die Höhe der Serumkreatininwerte in Zusammenhang mit der Muskelmasse steht, können normale oder nur geringfügig über den Normbereich erhöhte Serumkreatininwerte bei älteren Menschen mit reduzierter Muskelmasse zu einer erheblichen Überschätzung der Nierenfunktion führen. Aus diesem Grunde sollte immer die glomeruläre Filtrationsrate bestimmt werden. Zu deren Bestimmung eignen sich im klinischen Alltag die folgenden drei Verfahren. ein Verhältnis zum Serumkreatinin gesetzt: Kreatinin-Clearance [ml/min] = Kreatinin [Urin] [mg/dl] Urinmenge/24 h[ml] Kreatinin [Serum] [mg/dl] Sammelzeitraum [min] 2. Aus Alter, Gewicht und Serumkreatinin wird mittels der Formel nach Cockcroft und Gault (1976) die glomuläre Filtrationsrate berechnet: (140 Alter [Jahre]) Körpergewicht [kg] Kreatinin-Clearance [ml/min] = 72 Kreatinin [Serum] [mg/dl]

6 130 7 Sekundäre Hypertonieformen 3. Aus Alter und Serumkreatinin wird nach der Modification-of-Diet-in-Renal-Disease(MDRD)-Formel (Levey et al. 1999a) die GFR berechnet: Kreatinin-Clearance [ml/min]=186 Kreatinin [Serum] 1,154 Alter 0,203 ( 0,742 bei Frauen) Tab. 7-8 Einteilung der Nierenfunktion. Grad Kreatinin-Clearance (ml/min) 1 > 90 normale Nierenfunktion leicht erniedrigte Nierenfunktion moderat erniedrigte Nierenfunktion schwer erniedrigte Nierenfunktion 5 < 15 Nierenversagen Jede der Methoden hat jedoch Fehlerquellen. Wird der Sammelurin inkomplett gesammelt, so wird die GFR zu niedrig kalkuliert. Gleiches gilt auch, wenn der Sammelurin nicht gut durchgemischt wird, bevor eine Probe davon ins Labor geschickt wird. Bei den Formeln nach Cockcroft und Gault (1976) sowie der MDRD-Formel (Levey et al. 1999a) sind vor allem bei einer GFR > 60 ml/min starke Abweichungen zu nuklearmedizinisch gemessenen Clearances beschrieben. Es gelingt trotzdem eine wesentlich bessere Abschätzung der Nierenfunktion als mit der alleinigen Bestimmung der Serumkreatininwerte. Die MDRD-Formel ist jedoch nur bei Probanden zwischen 18 und 70 Jahren evaluiert. Bei älteren Patienten sind Abweichungen möglich. Hier sollte eher die Formel nach Cockcroft und Gault eingesetzt werden, die bei Probanden zwischen 18 und 92 Jahren evaluiert ist. Der Nachteil dieser Formel ist jedoch, dass immer ein Körpergewicht erforderlich ist. Die GFR nach MDRD wird hingegen von vielen Labors inzwischen automatisch mit angegeben, da Alter und Serumkreatinin zur Bestimmung ausreichen. Die Nierenfunktion wird nach der gemessenen Kreatinin-Clearance in 5 Grade eingeteilt (Tab. 7-8). Ultraschall Im Frühstadium vieler Nierenerkrankungen findet sich ein komplett unauffälliger Ultraschallbefund der Nieren. Bei akuten Nierenerkrankungen ist oftmals die Parenchym- Pyelon-Grenze verwaschen und das Parenchym wirkt geschwollen. Auch Erkrankungen mit ausgeprägter Proteinurie können ein vermehrt echogenes geschwollenes Parenchym zeigen (z. B. diabetische Nephropathie, Myelomniere, Amyloidose). Bei chronischem Verlauf und zunehmender Schädigung der Nieren wird der Parenchymsaum schmaler, echogener und die Nierengröße schrumpft. Dies hilft vor allem bei der Abschätzung, ob eine eingeschränkte Nierenfunktion Ausdruck eines akuten Krankheitsgeschehens oder Folge einer chronischen Erkrankung mit langjährigem Verlauf ist. Nierenbiopsie Aus der Zusammenschau der nicht invasiv erhobenen Befunde muss dann von einem nephrologisch erfahrenen Arzt entschieden werden, ob eine Nierenbiopsie indiziert ist. Nur durch die histologische Begutachtung gelingt die sichere Zuordnung zu einer Nierenerkrankung. Therapieindikation und Ausmaß des noch möglichen Therapieerfolges lassen sich aus dem Ausmaß der histologischen Veränderungen absehen. Die Nierenbiopsie sollte von einem erfahrenen Nephrologen durchgeführt werden. Mit modernen ultraschallgesteuerten Verfahren ist die Nierenbiopsie ein relativ risikoarmer

7 131 Eingriff. Wichtig ist, dass Medikamente, die mit dem Gerinnungssystem interferieren, rechtzeitig pausiert werden (z. B. Acetylsalicylsäure, NSAR, Ticlopidin, Clopidogrel). Bei unklarem Krankheitsbild sollte im Zweifelsfall die Indikation zur Biopsie eher großzügig gestellt werden. Therapie und Prognose Die spezifische Therapie der glomerulären oder tubulären Nierenerkrankungen sollte sich nach den Empfehlungen nationaler oder internationaler Fachgesellschaften richten; eine ausführliche Darstellung würde den Rahmen überschreiten. Darüber hinaus gibt es jedoch Maßnahmen, die Allgemeingültigkeit haben. Diese betreffen vor allem eine konsequente Blutdruckeinstellung, aber auch eine Salzrestriktion (max. Natrium 2,4 g/d). Die angestrebten Zielwerte liegen bei einem Blutdruck von möglichst 120/80 mmhg, da das Risiko einer Progredienz der Niereninsuffizienz mit der Blutdruckeinstellung korreliert (Abb. 7-12). Einzelheiten der Blutdrucktherapie sind im Kapitel 8.4 Nierenerkrankungen nachzulesen. Durch eine konsequente Blutdruckeinstellung kann auch die Proteinurie gesenkt werden. Von Diabetikern ist wiederum bekannt, dass die kumulative Inzidenz für das Erreichen einer terminalen Niereninsuffizienz innerhalb von drei Jahren auch vom Ausmaß der Proteinurie abhängt. Neben der regelmäßigen Blutdruckkontrolle sollten daher auch die Proteinurie und die Nierenfunktion überwacht werden. Eine Eiweißrestriktion auf ca. 0,8 g/kg KG gilt bei Nierenerkrankungen mit entsprechender Proteinurie ebenfalls als allgemein anerkannte Therapiemaßnahme. Inwieweit eine darüber hinausgehende Eiweißrestriktion einen zusätzlichen Effekt hat, ist nach wie vor sehr umstritten. Schließlich sollte der betroffene Patient sein Gewicht normalisieren. Fazit für die Praxis Im Rahmen einer Hochdruckabklärung sollte ein renoparenchymatöser Hochdruck bei einer Nierenerkrankung immer mit ausgeschlossen werden. Hierzu reicht die alleinige Bestimmung des Serumkreatinins nicht aus. Neben der Bestimmung der Kreatinin-Clearance sollten zumindest die Eiweißausscheidung im 24-Stunden-Urin und ein Urinsediment untersucht werden. Abb Relatives Risiko (logarithmisch) einer Verdopplung des Ausgangskreatinins bzw. des Erreichens einer terminalen Niereninsuffizienz, aufgetragen gegen den erreichten systolischen Blutdruck (nach Ravera et al. 2006). relatives Risiko (nat. log) 1,6 1,2 0,8 0,4 0 0,4 0,8 1,2 0 < >180 systolischer Blutdruck (mmhg)