PFN Proximaler Femurnagel

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1 PFN Proximaler Femurnagel Operationstechnik Standard/ Kurzer PFN Langer PFN Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation.

2 Gewebeschutzhülse 20.0/ Bohrbüchse 17.0/ Trokar x 2.8 mm Führungsdraht x 2.8 mm, Länge 350 mm Spiralbohrer x 17.0 mm, durchbohrt Universalbohrfutter mit T-Handgriff Sechskantkardanschlüssel mit T-Griff Verbindungsschraube für PFN, zu Nr Gewindestopfbüchse für Führungsstange, zu Nr Schutzplatte, zu Nr Zielbügel für PFN Zielbügelaufsatz für PFN 234/ Hüftgleitschraube x 6.5 mm 273/ Schenkelhalsschraube B 11.0 mm Gewebeschutzhülse 8.0/7.0 (blau) Bohrbüchse 7.0/2.8 (blau) Trokar x 2.8 mm (blau) 273/ Verschlussschraube für PFN Gewebeschutzhülse 14.0/11.0 (rosa) Bohrbüchse 11.0/2.8 (rosa) Trokar x 2.8 mm (rosa) 273/ Proximaler Femurnagel 273/ Proximaler Femurnagel, lang, durchbohrt 259/ Verriegelungsbolzen x 4.9 mm, selbstschneidend Führungsdraht x 2.8 mm, Länge 350 mm Messstab für Führungsdraht x 2.8 mm, Länge 350 mm Spiralbohrer x 6.5 mm, durchbohrt Sechskantschraubenzieher, durchbohrt, für PFN Stufenbohrer x 11.0 mm, für Schenkelhalsschraube, komplett (bestehend aus / ) Schlüssel für PFN-Schenkelhalsschraube, komplett (bestehend aus / ) Gewebeschutzhülse 11.0/8.0 (grün) Bohrbüchse 8.0/4.0 (grün) Trokar x 4.0 mm (grün) Spiralbohrer x 4.0 mm Sechskantschraubenzieher, gross, Länge 300 mm

3 Messlehre für Femurnägel Pfriem für PFN Gewebeschutzblech Hammer, aus Kunststoff Gewindeschneider x 6.5 mm, durchbohrt, kalibriert Schlüssel für PFN-Schenkelhalsschraube, komplett, mit Kompressionsvorrichtung (bestehend aus / / )* Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen Reinigungsdraht x 2.8 mm Reinigungsdraht x 2.8 mm, Länge 450 mm Führungsstange, zu Nr Schlitzhammer 400 g Stiftschlüssel x 4.5 mm Extraktionshülse für Hüftgleitschraube *Alternative zu

4 Proximaler Femurnagel Inhaltsverzeichnis Indikationen/Kontraindikationen 2 Implantate für den Standard/kurzen PFN 3 Quick Steps für den Standard/kurzen PFN 4 Vorbereitung für den Standard/kurzen PFN 8 Operationstechnik für den Standard/kurzen PFN 10 Implantate für den langen PFN 22 Vorbereitung für den langen PFN 23 Operationstechnik für den langen PFN 24 Implantatentfernung 32 Reinigung des Instrumentariums 34 Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Operateur wird dringend empfohlen. Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktions - kontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827), als Download erhältlich unter: Synthes 1

5 Proximaler Femurnagel Indikationen/Kontraindikationen Standard/kurzer PFN Der kurze proximale Femurnagel wird bei Personen kleinerer Statur verwendet. Indikationen Pertrochantäre Frakturen Intertrochantäre Frakturen Hohe subtrochantäre Frakturen Kontraindikationen Langer PFN Indikationen Tiefliegende und ausgedehnte subtrochantäre Frakturen Ipsilaterale trochantäre Frakturen Kombinationsfrakturen (im trochantären Bereicht/Schaft) Pathologische Frakturen Kontraindikationen Isolierte oder kombinierte mediale Schenkelhalsfrakturen Tiefliegende subtrochantäre Frakturen Femurschaftfrakturen Isolierte oder kombinierte mediale Schenkelhalsfrakturen 2 Indikationsbereich

6 Standard/kurzer proximaler Femurnagel Implantate Verschlussschraube (273/ ) Proximaler Durchmesser 17.0 mm Selbstschneidende Hüftgleitschraube x 6.5 mm (234/ ) Längen mm (<5 mm>) Für echte Rotationsstabilität Mit Durchrutschsicherung CCD angle Standard: 125 / 130 / 135 Kurz: 130 Selbstschneidende Schenkelhalsschraube x 11.0 mm (273/ ) Längen mm (<5 mm>) Mit Durchrutschsicherung Anatomischer ML-Winkel von 6 Distale Durchmesser 10, 11 und 12 mm ermöglichen unaufgebohrtes Einbringen Distaler Verriegelungsbolzen x 4.9 mm (259/ ) Längen mm (<2 mm> von 26 bis 60 mm, <4 mm> von 60 bis 80 mm, <5 mm> von 80 bis 100 mm) Wahlweise statische oder dynamische Verriegelung (Dynamisierung: 5 mm) Flexibles distales Nagelende (Länge 58 mm) minimiert Spannungskonzentration Der proximale Femurnagel ist erhältlich in Titanlegierung (Ti-6AI-7Nb) und Stahl Gesamtlänge: 240 mm (Standard Nagel) 200 mm (kurzer Nagel) Synthes 3

7 Quick Steps für den Standard/kurzen PFN A Lagerung des Patienten Vorbereitung A Einbringen des Führungs drahtes für die Femureröffnung 2 Insertion des proximalen Femurnagels 6 A Einbringen der Führungsdrähte für die Hüftgleitschraube und Schenkelhalsschraube 3 Positionieren der Führungsdrähte 10 mm kürzer subchondrale Position 4

8 B Präoperative Planung C Eintrittspunkt P A Kortikalis Nageldurchmesser Kortikalis B Eröffnen des Femurs C Insertion des proximalen Femurnagels B Kontrolle unter BV (AP) C Kontrolle unter BV (axial) 10 mm kürzer subchondrale Position Synthes 5

9 A Längenmessung für Hüftgleitschraube 4 Insertion der Hüftgleitschraube A Längenmessung für Schenkelhalsschraube 5 Insertion der Schenkelhalsschraube A Bohren für distale Verriegelung 6 Insertion des Verriegelungsbolzens und der Verschlussschraube 6

10 B Bohren für Hüftgleitschraube C Einbringen der Hüftgleitschraube B Bohren für Schenkelhalsschraube C Einbringen der Schenkelhalsschraube B Verriegelungsbolzen einschrauben C Einbringen der Verschlussschraube Synthes 7

11 Standard/kurzer proximaler Femurnagel Vorbereitung Lagerung des Patienten Lagern Sie den Patienten in Rückenlage auf einem Extensions - tisch oder einem strahlendurchlässigen Opera tionstisch. Der C-Bogen des Bildverstärkers wird so positioniert, dass er eine genaue Aufsicht des proximalen Femurs von AP und lateral ermöglicht Um einen ungestörten Zugang zur Markhöhle zu erhalten, muss der Oberkörper um ungefähr zur kontra lateralen Seite abduziert werden (oder das betroffene Bein um adduziert). CCD-Winkelbestimmung Präoperativ wird ein AP-Röntgenbild der nicht affektierten Seite gemacht. Bestimmen Sie den CCD-Winkel mit Hilfe eines Goniometers oder der präoperativen Planungsfolie. Der Standard PFN ist in Winkeln von 125 / 130 / 135 erhältlich. Der kurze PFN ist in einem Winkel von 130 erhältlich. Reposition der Fraktur Fraktur wenn möglich geschlossen unter Beizug des Bild verstärkers reponieren. Ist eine geschlossene Reposition nicht möglich, muss der Vorgang offen durchgeführt werden. Hinweis: Eine anatomisch exakte Reposition und eine sichere Fixation des Patienten auf dem Operationstisch sind für eine einfache Handhabung und ein gutes Operationsresultat unerlässlich. 8

12 Bestimmung des Nageldurchmessers Den distalen Nageldurchmesser bestimmen Sie, indem Sie die AO / ASIF- Planungs folie auf einem AP-Röntgenbild über den Isthmus legen. Alternative Legen Sie die Messlehre ( ) unter Bildverstärkerkontrolle so auf das Femur, dass die eckige Markierung über den Isthmus zu liegen kommt. Ist der Übergang Mark raum / Kortikalis noch auf beiden Seiten der Markierung sichtbar, so kann der entsprechende Nageldurchmesser gewählt werden. Kortikalis Nagel - durchmesser Kortikalis Ist der PFN x 10.0 mm immer noch zu dick, muss der Markkanal entsprechend aufgebohrt werden. Achtung Bei Verwendung eines Nagels mit zu grossem Durchmesser ist ein hoher Kraftaufwand erforderlich. Dies kann zu Reposi - tionsverlusten und Knochenbrüchen führen. Zugang Palpieren Sie den Trochanter major. Die Inzision erfolgt etwa 5 bis 8 cm proximal der Trochanter - spitze über eine Länge von 5 cm; parallele Inzision der Faszie des Gluteus medius und Spalten des Gluteus medius in Faserrichtung. Synthes 9

13 Standard/kurzer proximaler Femurnagel Operationstechnik 1 Bestimmen des Nageleintrittspunkts und Einbringen des Führungs drahtes 6 In AP-Ansicht befindet sich der Nagel eintritts punkt normalerweise auf der Spitze oder leicht lateral der Spitze des grossen Trochanters in der gebogenen Verlängerung des Mark raums. Der mediolaterale Winkel des Implantates beträgt 6. Dies bedingt, dass der Führungsdraht x 2.8 mm ( ) von lateral in einem Winkel von 6 zum Schaft eingebracht wird. In der Seitenansicht sollte der Führungsdraht bis 15 cm tief in die Mitte des Markraumes eingebracht werden. Dies kann manuell mit dem Universalbohrfutter mit T-Handgriff ( ) oder mit der Antriebsmaschine und der Schnellkupplung für Kirschnerdrähte ( ) erfolgen. Perkutane Technik: Führungsdraht durch die Gewebe schutz - hülse 20.0 / 17.0 ( ) und die Bohrbüchse 17.0 / 2.8 ( ) einbringen. Bohrbüchse 17.0 / 2.8 danach entfernen. P A Hinweis: Die richtige Bestimmung des Eintrittspunktes und des Winkels sind für ein gutes Operationsresultat unerlässlich. Überprüfen Sie die korrekte Position des Führungsdrahtes mittels Röntgenaufnahme, indem Sie einen Nagel ventral auf dem Femur positionieren. 2 Eröffnen des Femurs Den durchbohrten Spiralbohrer x 17.0 mm ( ) durch die Gewebeschutzhülse 20.0 / 17.0 über den Führungsdraht führen und manuell mit dem Universalbohrfutter mit T-Handgriff ( ) bis zum Anschlag an der Gewebe schutzhülse aufbohren. Gewebeschutzhülse und Führungsdraht entfernen. Führungsdrähte sollten nicht wiederverwendet, sondern entsorgt werden. Achtung Bei instabilen Frakturen mit mehreren Fragmenten ist beim Aufbohren besondere Sorgfalt geboten. Dabei muss vor allem eine Varusstellung des medialen Fragments vermieden werden, indem unbedingt darauf zu achten ist, dass das Loch sowohl in das mediale Fragment als auch in den lateralen Femurteil gebohrt wird. 10

14 Alternative: Eröffnen mit Pfriem Eröffnen / Erweitern des Femurs mit dem durchbohrten Pfriem ( ). Zum Schutz der Weichteile verwenden Sie das Gewebe schutz blech ( ). Den Pfriem über den Führungsdraht soweit in das Femur treiben, bis die Markierung auf dem Pfriemschaft auf Höhe der Trochanterspitze liegt. 2 Montage der Instrumente Die Verbindungsschraube ( ) durch den Ziel bügel ( ) führen und den Nagel mit Hilfe des Sechs kant kardan schlüssels ( ) fest am Zielbügel befestigen. Der Durchmesser des Nagels ist in der OP-Vorbereitung bereits bestimmt worden. Achten Sie auf eine feste Verbindung, um Abweichungen beim Einbringen der Schrauben durch den Zielbügel zu vermeiden. Der Zielbügel aufsatz darf noch nicht befestigt werden. Synthes 11

15 4 Insertion des Standard/kurzen PFN Vorsichtig den Nagel manuell möglichst tief in die Femur öffnung einbringen. Leicht drehende Handbewegungen unterstützen das Einbringen. Kann der Nagel nicht eingeführt werden, nächstkleineren Nageldurchmesser wählen. Die Insertion kann durch leichte Schläge mit dem Kunststoffhammer ( ) auf die aufgebrachte Schutzplatte des Zielbügels unterstützt werden. Die richtige Nageleintrittstiefe ist erreicht, wenn die künftige Position der Schenkelhalsschraube direkt oberhalb des Calcar in der distalen Hälfte des Schenkelhalses liegt. Die zukünftige Position der Schenkelhalsschraube kann in der AP-Ansicht anhand der proximalen Löcher im Nagel ermittelt werden. Auf ausreichend Platz für die Hüftgleitschraube achten. Achtung Kleine Markkanäle müssen auf mindestens x 10 mm aufgebohrt werden. Sicherstellen, dass der Nagel vor dem Einbringen fest auf dem Zielbügel angeschraubt ist. Nur leicht auf den Zielbügel schlagen. Zu grosser Kraftaufwand kann zu Repositionsverlusten und Knochenbrüchen führen. Nur auf die Schutzplatte schlagen. Eine zu kraniale oder kaudale Position des Nagels ist unter allen Umständen zu vermeiden, weil dann die Schrauben nicht richtig positioniert werden können. 5 Insertion der Schenkelhalsschraube und der Hüftgleitschraube vorbereiten Den entsprechenden Zielbügelaufsatz ( / 125, / 130º, / 135 für Standard PFN und /130 für den kurzen PFN) fest auf dem Zielbügel befestigen. Die Schraube und die farbig markierten Bohrbüchsensysteme bestehend aus Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Trokar auswählen. Hinweis: Die Position des Nagels kann nun in der AP-Ansicht durch Auflegen eines Führungsdrahtes auf den Zielbügel kontrolliert werden. 12

16 Standard/kurzer proximaler Femurnagel Operationstechnik 6 Führungsdraht für Schenkelhalsschraube einbringen Machen Sie eine Stichinzision und bringen Sie das rosa Bohrbüchsensystem ( / / ) durch den Zielbügelaufsatz bis zum Knochen ein. Nach dem An körnen des Femurs den Trokar entfernen. subchondrale Position Einen neuen Führungsdraht x 2.8 mm ( ) in die Bohrbüchse schieben. Richtung und Position unter dem Bildverstärker in AP und lateraler Ansicht kontrollieren. Die Spitze der Hüftgleitschraube (A) ist auf dem AP-Bild in der richtigen Position, wenn sie 5 bis 10 mm vom subchondralen Knochen entfernt liegt. Der Führungsdraht muss folglich im subchondralen Knochen oder in einer Entfernung von maximal 5 mm eingebracht werden. In lateraler Ansicht sollte der Draht zentral im Schenkelhals zu liegen kommen. Hinweis: Befindet sich der Führungsdraht nicht in der gewünschten Position oder wurde er verbogen, muss er neu eingebracht werden. Führungsdraht und Bohrbüchsensystem entfernen. Der Nagel kann nun durch Rotation, tieferes Einbringen oder leichtes Zurücknehmen neu positioniert werden. Bohrbüchsensystem wieder einsetzen und neuen Führungsdraht einbringen. Achtung Unbedingt darauf achten, dass der Handgriff vor dem Einbringen des Führungsdrahtes für die Hüftgleitschraube nicht bewegt wird. Beim Bohren über einen gebogenen Führungsdraht können Bohrer oder Nagel beschädigt werden. subchondraler Knochen A 5 10 mm Optimale Endposition der Schenkelhalsschraube 15 P A Optimale Endposition Synthes 13

17 7 Führungsdraht für Hüftgleitschraube einbringen Das blaue Bohrbüchsensystem ( / / ) durch die blau markierte Bohrung des Zielbügelaufsatzes bis zum Knochen einführen. Dann den Trokar entfernen und einen zweiten, neuen Führungsdraht x 2.8 mm durch die Bohrbüchse in den Knochen einbringen. Die Spitze dieses Führungsdrahtes sollte 10 mm weniger tief als diejenige des Führungsdrahtes für die Schenkelhalsschraube zu liegen kommen. So lässt sich sicherstellen, dass die Hüftgleit schraube kein Gewicht trägt, sondern nur der Antirotation dient. 10 mm Hinweis: Kontrollieren, dass die Führungsdrähte in beiden Ebenen parallel liegen und ihre Spitzen in der AP-Ansicht eine horizontale Linie bilden. 14

18 Standard/kurzer proximaler Femurnagel Operationstechnik 8 Bohrbüchse entfernen Die blaue Bohrbüchse ( ) sorgfältig entfernen, ohne die Position der Führungsdrähte zu verändern. Vor der Längenmessung die Position der Führungsdrähte in der AP-Ansicht überprüfen. 9 Längenmessung für Hüftgleitschraube Um eine mögliche Rotation des medialen Fragmentes beim Einbringen der Schenkelhalsschraube zu vermeiden, wird zuerst das Einbringen der Hüftgleitschraube empfohlen. Den Messstab ( ) durch die Gewebeschutzhülse 8.0/ 7.0 bis zum Knochen führen und die erforderliche Länge der Hüftgleitschraube bestimmen. Die Länge dieser Schraube kann direkt am Messstab abgelesen werden, so dass die Schraube 5 mm vor der Spitze des Führungsdrahtes enden wird Synthes 15

19 Bohren für Hüftgleitschraube Den durchbohrten Spiralbohrer x 6.5 mm ( ) über den Führungsdraht x 2.8 mm schieben. Bohren Sie bis zum Anschlag (maxi male Aufbohr tiefe: 45 mm). Durch die selbstschneidende Spitze der Hüftgleitschraube ist weiteres Aufbohren und Gewindeschneiden normaler weise unnötig. 11 Vorgehen bei hartem Knochen Bei hartem Knochen empfiehlt sich weiteres Aufbohren und Gewinde schneiden mit dem kalibrierten Gewindeschneider x 6.5 mm ( ) bis zur vorher gemessenen Länge der Hüftgleitschraube. 16

20 Standard/kurzer proximaler Femurnagel Operationstechnik 12 Einbringen der Hüftgleitschraube Mit dem durchbohrten Sechs kant schrauben zieher ( ) die ausgewählte Hüft gleit schraube über den Führungsdraht bis zum Anschlag eindrehen. Den Führungsdraht der Hüftgleitschraube entfernen und entsorgen. Achtung Die Hüftgleitschraube nicht mit übermässiger Krafteinwirkung einführen. Das laterale Ende der Hüftgleitschraube muss deut - lich aus der lateralen Kortikalis hervorstehen, es darf nicht in die laterale Kortikalis eingeführt sein. 13 Längenmessung für Schenkelhalsschraube Den Messstab ( ) über den zweiten Führungsdraht x 2.8 mm durch die rosa Gewebeschutzhülse 14.0 / 11.0 auf den Knochen führen und so die Länge der benötigten Schenkelhalsschraube bestimmen. Die korrekte Schrauben - länge kann direkt am Messstab abgelesen werden, so dass die Schraube etwa 5 mm vor der Spitze des Führungsdrahtes enden wird. Stellen Sie nun die gemessene Länge auf dem Stufenbohrer x 11.0 mm ( ) ein, indem Sie die Klemmhülse ( ) in der entsprechenden Position fixieren. Die korrekte Länge lesen Sie an der zur Bohrerspitze zeigenden Seite der Klemmhülse ab Synthes 17

21 Bohren für Schenkelhalsschraube Den Stufenbohrer x 11.0 mm ( ) über den Führungsdraht x 2.8 mm schieben. Bohren Sie bis zum Anschlag. Weiteres Bohren wird durch die fixierte Klemmhülse verhindert. Durch die selbstschneidende Spitze der Schenkelhalsschraube ist Gewindeschneiden unnötig. Hinweis: Sollte der Führungsdraht durch das Einbringen leicht verbogen sein, kann der Bohrer unter vorsichtigen Vor- und Rückwärtsbewegungen darübergeführt werden. Ist der Draht hingegen stark gebogen, sollte er neu platziert oder durch einen neuen Führungsdraht ersetzt werden, da sonst das Risiko besteht, dass die Spitze des Bohrers abbricht. 15 Einbringen der Schenkelhalsschraube Montieren Sie den Schlüssel für die Schenkelhalsschraube ( bestehend aus: / ) und fixieren Sie ihn an der ausgewählten Schenkelhalsschraube. Die Schenkelhalsschraube wird über den Führungsdraht x 2.8 mm bis zum Anschlag eingebracht. Den Schlüssel für die Schenkelhalsschraube entfernen, falls nötig unter Zuhilfenahme des Sechskantkardanschlüssels ( ). Entfernen und entsorgen Sie den Führungsdraht der Schenkelhalsschraube. Zum Schluss die Gewebeschutz hülsen aus dem Zielbügelaufsatz entnehmen. Unter dem Bildverstärker überprüfen, dass die Schenkelhalsschraube leicht über die laterale Kortikalis vorsteht. 18

22 Standard/kurzer proximaler Femurnagel Operationstechnik Option: Schlüssel für Schenkelhalsschraube mit Kompressionsvorrichtung Montieren Sie den Schlüssel für die Schenkelhals schraube ( bestehend aus / / ) und fixieren Sie ihn an der ausgewählten Schenkelhalsschraube. Die Kompressionsmutter ( ) muss vollständig in lateraler Richtung losgeschraubt sein. Die Schenkelhalsschraube über den Führungsdraht x 2.8 mm bis zum Anschlag einbringen. Falls notwendig, kann die Fraktur mittels der Kompressionsmutter ( ) über die Schenkelhalsschraube komprimiert werden. Dabei sollte möglichst vorsichtig vorgegangen werden, um ein Ausreissen der Schraube zu verhindern. Bei osteo po - rotischem Knochen keine Kompression vornehmen. Synthes 19

23 Bohren für distale Verriegelung Die distale Verriegelung erfolgt meist mit einem einzigen Verriegelungsbolzen. Für eine statische Verriegelung nur das kraniale Verriegelungsloch benützen; für eine dynamische Verriegelung nur das kaudale Ver riegelungsloch. Sub troch - antäre Frakturen können doppelt verriegelt werden. Eine sekundäre Dynamisierung ist durch post operative Entfernung des statischen Ver riegelungs bolzens möglich. Nach einer Stichinzision das grüne Bohrbüchsensystem ( / / ) durch das ausgewählte Verriegelungsloch im Zielbügelaufsatz bis auf den Knochen einbringen. Den Trokar x 4.0 mm ( ) entfernen und mit dem Spiral - bohrer x 4.0 mm ( ) durch beide Kortizes bohren. Die Länge des benötigten Ver riege lungs bolzens direkt von der Bohrer markierung ablesen. Achten Sie dabei auf guten Knochenkontakt der Bohrbüchse 8.0 / 4.0. Achtung Vor der distalen Verriegelung kontrollieren, dass intraope rativ keine Diastase aufgetreten ist. Werden die Bolzen trotz einer vorhandenen Diastase verriegelt, kann sich dadurch der Heilungsprozess verzögern. Überprüfen, dass alle Verbindungen zwischen Nagel, Zielbügel und Zielbügelaufsatz immer noch fest sind, da sonst der Nagel beim Bohren der Löcher für die distale Verriegelung beschädigt werden kann. Alternative Längenmessung Die Bohrbüchse 8.0 / 4.0 entfernen und die Bolzen länge mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen ( ) bestimmen. Zur gemessenen Länge 2 bis 4 mm addieren, damit der Verriegelungsbolzen gut in der gegenüberliegenden Kortikalis fasst. 20

24 Standard/kurzer proximaler Femurnagel Operationstechnik 17 Verriegelungsbolzen einschrauben Den Verriegelungsbolzen mit dem grossen Sechskant - schraubenzieher ( ) durch die Gewebeschutzhülse einbringen. Entfernen Sie die Gewebeschutzhülse und den Zielbügelaufsatz. Dann lösen Sie den Zielbügel mit Hilfe des Sechskantkardanschlüssels ( ). 18 Einbringen der Verschlussschraube Die Verschlussschraube mit dem Sechs kant schrauben zieher zur Nagelachse hin ausrichten, um ein Verkanten zu vermeiden. Die Verschlussschraube ganz in den Nagel schrauben. Sie muss soweit eingebracht werden, bis ihr Bund den Nagel berührt. Um ein Verlieren der Verschlussschraube zu vermeiden und um das Einbringen zu erleichtern, kann die Verschlussschraube auch durch die Gewebeschutz hülse 20.0 / 17.0 ( ) eingebracht werden. Synthes 21

25 Langer proximaler Femurnagel Implantate Verschlussschraube (273/ ) Proximaler Durchmesser 17.0 mm Selbstschneidende Hüftgleitschraube x 6.5 mm (234/ ) Längen mm (<5 mm>) Für echte Rotationsstabilität Mit Durchrutschsicherung CCD-Winkel 125, 130 Anatomische 10 Anteversion Selbstschneidende Schenkelhalsschraube x 11.0 mm (273/ ) Längen mm (<5 mm>) Mit Durchrutschsicherung Zwei verschiedene, anatomisch angepasste Nägel für das rechte oder das linke Bein Anatomischer ML-Winkel von 6 Anatomischer 1.5 m Radius (Antekurvation) Distaler Durchmesser von 10, 12 und 14 mm Durchbohrter Nagel Gesamtlänge: mm (<20 mm>) Distaler Verriegelungsbolzen x 4.9 mm (259/ ) Längen mm (<2 mm> von 26 bis 60 mm, <4 mm> von 60 bis 80 mm, <5 mm> von 80 bis 100 mm) Wahlweise statische oder dynamische Verriegelung (Dynamisation: 10 mm) Der lange PFN ist in Titanlegierung (Ti-6AI-7Nb) und Stahl erhältlich. Wo erforderlich gewährleisten Rillen die Flexibilität des langen PFN. 22

26 Langer proximaler Femurnagel Vorbereitung Ausführliche Beschreibung der Operationstechnik Diese Beschreibung basiert auf der Operationstechnik für den Standard/kurzen PFN. Das korrekte Vorgehen bei den einzelnen Schritten entnehmen Sie bitte den jeweiligen Abschnitten der Standard-Operationstechnik. Hier werden nur die Schritte beschrieben, die die Insertion und die distale Verriegelung des langen PFN betreffen, da sie sich von der Standard-Operationstechnik unterscheiden. In der Regel ist der Nagel mit einem 130 Winkel für die meisten Indikationen geeignet. In manchen Fällen ist jedoch die Verwendung eines Nagels mit einem 125 Winkel angebracht. Lagerung des Patienten Bitte gehen Sie vor, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. CCD-Winkelbestimmung Bitte gehen Sie vor, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. Reposition der Fraktur Bitte gehen Sie vor, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. Dabei sind jedoch die besonderen Bedingungen der sehr unterschiedlichen Frakturarten zu berücksichtigen. Bestimmung der Nagellänge 2 1 Den Bildverstärker für eine AP-Ansicht des proximalen Femurs positionieren (1). Mit einer langen Zange die Messlehre ( ) an die Aussenseite des Oberschenkels halten, so dass sie parallel zum Femur und in derselben Höhe wie dieses zu liegen kommt. Den C-Bogen des Bildverstärkers so einstellen, dass die Mitte des Röntgenstrahls zwischen Femur und Messlehre liegt; dadurch werden Vergrösserungsfehler vermindert. Die Messlehre so ausrichten, dass ihr proximales Ende auf einer Höhe mit der Spitze des Trochanter major liegt. Die Haut am Ende der Messlehre markieren Verschieben Sie den Bildverstärker zum distalen Femur ende (2) und legen Sie die Messlehre wieder so an, dass das proximale Ende der Messlehre bei der Hautmarkierung liegt. Machen Sie eine AP-Aufnahme vom distalen Femur. Verifizieren Sie dabei die Reposition der Fraktur. Die Nagel länge wird direkt von der Abbildung der Mess lehre abgelesen. Wählen Sie dabei die Markierung, die an oder unmittelbar proximal der Epiphysenlinie oder in der gewählten Einführtiefe liegt. In Betracht kommen die Nagellängen 340, 360, 380, 400, 420 und 440 mm. Bestimmung des Nageldurchmessers Das Vorgehen ist dasselbe wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. 2. Nägellänge ablesen 1. Messlehre positionieren Synthes 23

27 Langer proximaler Femurnagel Operationstechnik Zugang Bitte gehen Sie vor, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. 1 Bestimmen des Nageleintrittspunktes und Einbringen des Führungsdrahtes 6 In der AP-Ansicht befindet sich der Nageleintrittspunkt normalerweise auf der Spitze oder leicht lateral der Spitze des grossen Trochanters in der gebogenen Verlängerung des Markraums. Der mediolaterale Winkel des Implantates beträgt 6. Dies bedingt, dass der Führungsdraht x 2.8 mm ( ) von lateral in einem Winkel von 6 zum Schaft eingebracht wird. Das Einbringen kann manuell mit dem Universalbohrfutter mit T-Handgriff ( ) oder mit einer Compact Air Drive und der Schnellkupplung für Kirschnerdrähte erfolgen. In der Seitenansicht sollte der Führungsdraht etwa 15 cm tief in die Mitte des Markraumes eingebracht werden. P A 2 Eröffnen des Femurs Den durchbohrten Spiralbohrer x 17.0 mm ( ) durch die Gewebeschutzhülse 20.0 / 17.0 ( ) über den Führungsdraht führen und manuell mit dem Universalbohrfutter mit T-Handgriff ( ) bis zum Anschlag an der Gewebe schutzhülse aufbohren. Gewebeschutzhülse und Führungsdraht entfernen. Führungsdrähte sollten nicht wiederverwendet, sondern entsorgt werden. Achtung Bei instabilen Frakturen mit mehreren Fragmenten ist beim Aufbohren besondere Sorgfalt geboten. Dabei muss vor allem eine Varusstellung des medialen Fragments vermieden werden. Daher unbedingt darauf achten, das Loch sowohl in das mediale Fragment als auch in den lateralen Femurteil zu bohren. Wahlweises Eröffnen mit Pfriem: siehe Operationstechnik für Standard PFN. 24

28 3 Markraum aufbohren mit SynReam (Option) 1 Repositionssystem zusammensetzen Das Repositionssystem des SynReam lntramedullären Aufbohrsystems ( ) zusammensetzen: Am hinteren Ende der SynReam Flexiblen Welle ( ) den T-Handgriff ( ) montieren, am vorderen Ende einen Reponierkopf anbringen ( oder ). Synthes 25

29 2 Reponieren Zum Sichern des Reponierkopfes den SynReam Bohrdorn x 2.5 mm ( Länge 950 mm oder Länge 1150 mm) einführen, bis die Olive im Reponierkopf platziert ist. Die Olive muss während des Reponierens im Reponierkopf platziert sein. Das zusammengesetzte Repositions system mit dem Bohrdorn in den Markkanal einführen und die distalen Fragmente unter Bildverstärkerkontrolle repo nieren. Hinweis: Immer mit dem Bohrdorn reponieren. Nur bei Gebrauch des Repositionssystems mit Bohrdorn ist eine sichere Fixierung gewährleistet. Wird das Repositionssystem ohne Bohrdorn verwendet, besteht die Gefahr, den Reponierkopf im Markkanal zu verlieren. 3 Repositionsinstrumente entfernen Nach erfolgter Reposition verbleibt der Bohrdorn im Markkanal. Die Repositionsinstrumente entfernen. 4 Aufbohrsystem zusammensetzen Die SynReam Flexible Welle ( ) an die Bohrmaschine anschliessen und den ersten SynReam Markraumbohrkopf ( ) aufnehmen. Die Bohrköpfe können ohne Berührung von Hand direkt mit der flexiblen Welle vom Einsatz für Markraumbohrköpfe aufgenommen werden. Zu Beginn muss der kleinste Bohrkopf mit x 8.5 mm verwendet werden ( ). Danach können, jeweils in 0.5 mm- Schritten, die grösseren Bohrköpfe ( ) verwendet werden. Die Bohrtiefe sollte dabei mit der gewählten Nagellänge identisch sein. 26

30 Langer proximaler Femurnagel Operationstechnik 5 Aufbohrsystem einführen Das zusammengesetzte Aufbohrsystem über den SynReam Bohrdorn ohne Rotation in den Markkanal einführen. Dabei mit dem Gewebeschutzblech ( ) die Weichteile schützen. 6 Markkanal aufbohren Den Markkanal gemäss der Standardtechnik aufbohren. Der Bohrkopf wird mit der höchsten Drehzahl langsam und gleichmässig vorgeschoben. Beim Bohren den SynReam Bohrdorn mit der Haltezange für SynReam Bohrdorn ( ) festhalten, damit er nicht rotiert. Hinweis: Nur über den SynReam Bohrdorn x 2.5 mm ( Länge 950 mm oder Länge 1150 mm) aufbohren, denn der Bohrdorn gewährleistet eine sichere Verbindung zwischen Bohrkopf und flexibler Welle. 7 Bohrkopf wechseln Nach dem Aufbohren des Markkanals auf der ganzen Länge die SynReam flexible Welle mit dem ersten Bohrkopf soweit zurückziehen, bis der Bohrkopf vollständig sichtbar ist. Den Bohrdorn dabei mit der Haltezange für SynReam Bohrdorn ( ) unmittelbar ausserhalb des Eintrittspunktes am Knochen fassen und in situ halten, um die Reposition nicht zu verlieren. Die flexible Welle durch die Aussparung am Einsatz mit Abstreifvorrichtung für SynReam Mark raumbohrköpfe ( ) ziehen und so den verwendeten Bohrkopf ohne Berührung entfernen. Der nächstgrössere Bohrkopf kann ohne Berührung von Hand direkt mit der SynReam flexiblen Welle vom Einsatz für Mark - raumbohrköpfe aufgenommen werden. Synthes 27

31 8 Markraum fertig aufbohren Die Schritte 5 bis 7 für jeden weiteren Bohrkopf ( ) wiederholen, bis der Markkanal auf den gewünschten Durchmesser aufgebohrt ist. Das Aufbohren erfolgt üblicherweise in Schritten von 0.5 mm. Hinweis: Nur über den SynReam Bohrdorn x 2.5 mm ( oder ) aufbohren, denn der Bohrdorn gewährleistet eine sichere Verbindung zwischen Bohrkopf und flexibler Welle. Blockierte Markraumbohrköpfe mit Links-Rechts-Drehungen lösen oder mit leichten Hammerschlägen auf die am Bohrdorn befestigte Haltezange befreien. 28

32 Langer proximaler Femurnagel Operationstechnik 4 Montage der Instrumente Bitte gehen Sie vor, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. Hinweis: Den entsprechenden Nagel für das rechte oder das linke Bein wählen. 5 Einführen des langen proximalen Femurnagels Zum Einführen des Nagels in einen nicht aufgebohrten Mark - raum kann der Führungsstab hilfreich sein, in der Regel ist er jedoch nicht erforderlich. Den Nagel vorsichtig manuell (mit oder ohne SynReam Bohrdorn x 2.5 mm [ oder ] ) so tief wie möglich in die Femuröffnung einbringen. Leicht drehende Handbewegungen erleichtern das Einbringen. Wird der SynReam Bohrdorn benutzt, muss er nicht durch einen Führungsdraht für Nägel ersetzt werden. Bei Bedarf kann die Insertion durch leichte Schläge mit dem Hammer erleichtert werden. Setzen Sie dazu die Gewinde - stopfbüchse ( ) in den Ziel bügel ein. Dann die Führungsstange ( ), die auch zur Extraktion des Nagels verwendet wird, durch die Schutzplatte hindurch fest mit der Gewindestopfbüchse verschrauben. Vergewissern Sie sich, dass die Ver bindung sehr fest ist. Dann mit dem Schlitzhammer ( ) die Insertion vorsichtig unterstützen. An schliessend den Führungsstab entfernen. Alternative Die Insertion kann durch leichte Schläge mit dem Kunststoffhammer ( ) direkt auf die montierte Schutzplatte unterstützt werden. Achtung Unnötige Kraftanwendung vermeiden und nur mit Hilfe der Führungsstange auf die Schutzplatte schlagen. Schlagen Sie nicht auf das äusserste proximale Ende der Führungsstange. Wenn zuviel Kraft aufgewendet werden muss, um den Nagel einzubringen, sollte er noch einmal herausgezogen und der Femurschaft weiter aufgebohrt werden wie oben beschrieben. Wichtig ist, dass der Nagel immer fest mit dem Ziel bügel verbunden ist. Dies muss insbesondere nach Gebrauch des Hammers überprüft werden. Synthes 29

33 6 Einbringen der Hüftgleitschraube und der Schenkelhalsschraube Bitte gehen Sie vor, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben und wählen Sie den Ziel bügelaufsatz von 125 oder 130 ( oder ) für den entsprechenden CCD-Winkel des gewählten Nagels. 7 Distale Verriegelung Die distale Verriegelung erfolgt in der Regel mit zwei Verriegelungsbolzen. Zur statischen Verriegelung wird der kaudale Bolzen am proximalen Ende des Verriegelungsschlitzes, zur dynamischen Verriegelung am distalen Ende des Verriegelungsschlitzes positioniert. Wenn eine sofortige Dynamisierung erforderlich ist, wird nur der kaudale Verriegelungsschlitz verwendet. Bei sekundärer Dynamisierung werden zunächst beide Verriegelungsbolzen wie oben beschrieben eingebracht und der statische Bolzen später wieder entfernt. Oval (falsch) Die Reposition /Ausrichtung des distalen Fragments noch einmal überprüfen. Dann das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe ( ) verwenden. Den Bildverstärker so einstellen, dass das kraniale Loch im Nagel als vollständig runder Kreis in der Mitte des Bildschirms zu sehen ist. Eine Stichinzision am Inzisionspunkt machen. Rund (richtig) 30

34 Langer proximaler Femurnagel Operationstechnik Unter Bildverstärkerkontrolle die Spitze des Spiralbohrers x 4.0 mm ( ) in die Inzision einführen und den Bohrer schräg zum Röntgenstrahl halten, bis die Spitze in der Mitte des Verriegelungsschlitzes liegt. Den Bohrer kippen, bis der Spiralbohrer in einer Linie mit dem Röntgenstrahl liegt und als röntgenundurchlässiger solider Kreis im Zentrum des äusseren Ringes erscheint. Der Spiral bohrer füllt das Bild des Verriegelungsschlitzes fast aus. Den Bohrer in dieser Position halten und durch beide Kortikales bohren. Die erforderliche Länge des Verriegelungsbolzens mit Hilfe des Tiefenmessgerätes ( ) messen und zu der gemessenen Länge 2 4 mm addieren, damit der Verriegelungsbolzen gut in der gegenüberliegenden Kortikalis fasst. Bestimmung des Inzisionspunktes Den Bolzen mit Hilfe des grossen Sechskantschraubenziehers ( ) einbringen. Wiederholen Sie dasselbe Vorgehen mit dem zweiten distalen Verriegelungsbolzen. Zur statischen Verriegelung wird der kaudale Bolzen am proximalen Ende des Verriegelungsschlitzes, zur dynamischen Verriegelung am distalen Ende des Verriegelungsschlitzes positioniert, so dass eine Dynamisierung möglich ist. Zentrierung des Spiralbohrers im Verriegelungsschlitz Hinweis: Ist das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe ( ) nicht vorhanden, kann die distale Verriegelung in der Standard-Freihandtechnik mit Hilfe des Spiralbohrers x 4.0 mm ( ) durchgeführt werden. Ausrichtung des Spiralbohrers 8 Einbringen der Verschlussschraube Bitte gehen Sie vor, wie in der Operationstechnik für den Standard PFN beschrieben. Synthes 31

35 Proximaler Femurnage Implantatentfernung 1 Schenkelhals- und Hüftgleitschraube entfernen Nach Schnittinzision durch die alten Narben können die Schrauben mittels Palpation oder unter dem Bildverstärker lokalisiert werden. Eine erleichterte Instrumentenaufnahme in den Schrauben wird unter Umständen durch Setzen eines Führungsdrahtes x 2.8 mm ( ) erreicht. Nun zuerst die Verschlussschraube entfernen und den Nagel an die Führungsstange ( ) an koppeln. Erst dann Schenkelhals- und Hüftgleitschraube sowie den Verriegelungsbolzen mittels Insertionsinstrumenten entfernen. Zur Extraktion der Hüftgleitschraube benötigen Sie ausserdem die Extrak tions hülse für die Hüftgleitschraube ( ). Hinweis: Bei schwieriger Weichteilsituation kann die Führungsstange zur Extraktion der Nägel montiert werden, nachdem bis auf den letzten alle Verriegelungsbolzen entfernt worden sind, um eine Rotation des Nagels im Markraum zu vermeiden. 32

36 2 Nagel herausschlagen Zur Nagelentfernung den Schlitzhammer ( ) auf die Führungsstange aufsetzen. Achten Sie auf einen festen Sitz der Führungs stange im Nagel; zur festen Verbindung kann der Stiftschlüssel x 4.5 mm ( ) verwendet werden. Nun den Nagel mit leichten Hammerschlägen aus dem Femur herausschlagen. Synthes 33

37 Proximaler Femurnage Reinigung des Instrumentariums Intra- und postoperative Reinigung Intraoperativ sollten die Durchbohrungen der Instrumente mit dem Reinigungsdraht x 2.8 mm für durchbohrte Instrumente ( ) oder dem langen Reinigungsdraht ( / Länge 450 mm) gereinigt werden. 34

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42 Ö öAByä Synthes GmbH Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter Synthes GmbH Alle Rechte vorbehalten AB DSEM/TRM/0714/0118a 07/2014