Schwindel. Christoph Helmchen Klinik für Neurologie UK-SH Campus Lübeck

Transkript

1 Schwindel Christoph Helmchen Klinik für Neurologie UK-SH Campus Lübeck

2 Schwindel = Keine Krankheit = multisensorisches Syndrom: fehlerhafte Abstimmung sensomotorischer Systeme

3 Multisensorische Gleichgewichtskontrolle Drehschwindel - Vestibulopathie (uni, bilat.) Opticopathien, Retinopathien, -GF Defekte, Fix.instabilität Vestibuläre Kerne Nystagmus Nausea Ataxie - Polyneuropathie - Spinale Ataxien

4 Schwindel-Anamnese Dreh- vs. Schwankschwindel Dauer: chronisch vs. Attacken Begleitsymptome Provokations-, Auslösefaktoren

5 Art des Schwindels Drehschwindel Schwankschwindel Benommenheitsschwindel

6 Drehschwindel Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Neuritis vestibularis Labyrinthfistel M.Menière zentraler Schwindel

7 Schwankschwindel Kleinhirnläsionen (bilateral) Akustikusneurinom Bilaterale Vestibulopathie Polyneuropathie Visusminderung

8 Schwindel-Anamnese Dreh- vs. Schwankschwindel Dauer: chronisch vs. Attacken Begleitsymptome Provokations-, Auslösefaktoren

9 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Neurologie Differentialdiagnosen Up-/Downbeat-Nystagmus Akustikus-Neurinom Bilaterale Vestibulopathie Hirnstamminfarkt Neuritis vestibularis M. Menière Vestibuläre Migräne Phobischer Attackenschwindel Labyrinthfistel Benigner Lagerungsschwindel Vestibularisparoxysmie Zeit: Sek. Min. Std. Tage Wochen Monate

10 Begleitsymptome Hörstörungen M.Meniere, Fistel Kopfschmerzen Basiläre Migräne Doppelbilder Fallneigung Oszillopsien Neurologische... Hirnstammläsion Neuritis vestibularis, Wallenberg-Syndrom, Kleinhirn vestibulär, Okulomotorik

11 Cochleäre Begleitsymptome M.Meniere Hörsturz (mit vestibulärer Läsion) Basiläre Migräne A.labyrinthii-Ischämie Neurolabyrinthitis Akustikusneurinom Perilymphfistel, Tullio-Phänomen Vestibularisparoxysmie pontomedulläre Läsionen (Infarkte, MS) Bakterielle Labyrinthitis Zoster oticus Autoimmunerkrankungen des Innenohres (z.b. Cogan-Syndrom) vestibuläre Epilepsie

12 Auslösefaktoren Kopfbewegung Blickrichtungen Husten Situation Aufstehen Lautes Geräusch Benigne Lagerungsschw. Okulomotorik-Störungen Fistel Phobischer Attacken-S. vaso-vagal, orthostatisch Tullio-Phänomen

13 Schwindel-Anamnese Dreh- vs. Schwankschwindel Dauer: chronisch vs. Attacken Begleitsymptome Provokations-, Auslösefaktoren

14 Schwindelambulanz Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Neurologische Klinik ( ) 5830 Patienten DIAGNOSEN HÄUFIGKEIT (%) Gutartiger Lagerungsschwindel 20 Psychogene S. (Phobischer, Somatoformer) 16 Zentralvestibulärer Schwindel 13 Periphere Vestibulopathie (Neuritis vestibularis) M.Meniere 7 9 Multisensorischer Schwindel 6 Basiläre / vestibuläre Migräne 6 Bilaterale Vestibulopathie 3 Vestibuläre Paroxysmie 2 Perilymphfistel 2 unbekannt 19

15 Vestibulo- okulärer Reflex Vestibulärer Schwindel

16 Vestibuläre Imbalanz

17 Leitsymptom: Sek. anhaltender, lagerungsabhängiger Drehschwindel

18 Pathologische Lagerungsprobe für den rechten posterioren Bogengang Lagerungs-Manöver auf das rechte Ohr: zum unten liegenden Ohr rotierender Nystagmus mit Komponente nach oben

19 Canalolithiasis

20 Epley-Manöver: für rechten posterioren Bogengang

21 BPPV des rechten posterioren Bogenganges Semont - Befreiungsmanöver

22 2.

23 Leitsymptom: Akuter Drehschwindel mit Sehstörungen (Oszillopsien) und Fallneigung

24 Vestibuläre Imbalanz

25 Vestibulo- okulärer Reflex Vestibulärer Schwindel

26 Kein Bogengangs-Nystagmus Beispiele Bogengang Nystagmus Neuritis Horizontal Horizontalvestibularis + anteriore torsionell Superiore Neuritis vestibularis

27 Subjektive visuelle Vertikale (SVV)

28 Neuritis vestibularis -Wahrnehmung: kontraläsionaler Drehschwindel, ipsiversive Verkippung der subjektiven visuellen Vertikalen -Haltung: ipsiläsionale posturale Instabilität -Augen: kontraläsionaler Spontannystagmus -Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen

29 Verlauf der Neuritis vestibularis Symptome Intensität (%) vertigo Oszillopsie bei Kopfbewegungen, Gangataxie Tage Monate 1 Jahr

30 Verlauf der Neuritis vestibularis: Befunde Intensität (%) Spontannystagmus kalorische Untererregbarkeit Tage Monate 1 Jahr

31 prospektive, doppel-blinde, placebo-controlliert 2004

32 Neuritis vestibularis Steroide verbessern die periphere Regeneration

33 Akuter Vestibularisausfall - take home message - Cortison verbessert die Regeneration des Nervus vestibularis Cortison dynamische vestibuläre Imbalance?

34 3.

35 Leitsymptom: Schwindel /Sehstörungen bei raschen Kopfbewegungen Kein Spontannystagmus Kein Provokationsnystagmmus

36 Dynamische Bogengangsstörung Halmagyi-Curthoys-Test Schubert et al Schubert et al. 2004

37 Kalorische Spülung:

38 Kalorische Testung Normalbefund

39 Kalorische Testung Neuritis vestibularis rechts Tag 4

40 Vestibulo-okulärer Reflex normal Rechts (Neuritis Vest.) Korrektur- Sakkaden Schlüter

41 4.

42 Kasuistik Patientin: Symptomatik: 48 Jahre Rezidivierende Drehschwindel- Episoden Auslösefaktoren: Dauer: Frequenz: Begleitsymptome: Kopfbewegungen, Kopfposition Sekunden (bis wenige Minuten) bis 30x /Tag, nach Kopfbewegungen Ohrgeräusche während der Attacke

43 Vestibularisparoxysmie neurovaskuläre Kompression des VIII. Hirnnerven im Bereich der Austrittszone aus dem Hirnstamm mit lokaler Demyelinisierung axonaler Hyperaktivität und/oder Aktivierung von Ephapsen

44 Vestibularisparoxysmie Arterienschlinge VIII. Hirnnerv Teflon-Interponat Abb.1 Die Gefäßschlinge drückt auf den VIII. Hirnnerven Abb.2 Teflonflies zum Schutz des VIII. Hirnnerven

45 Strupp et al. 2013

46 Vestibularisparoxysmie Axiale (A) and koronare (B) CISS Sequenz: Bilaterale neurovaskuläre Kompression des N. vestibulocochlearis durch Gefäßschlinge der AICA (anterior inferior cerebellar artery, Pfeile). Hüfner et al. Neurology 2008

47 Diagnosekriterien Kurze, häufige Attacken eines Schwank- oder Drehschwindels für Sekunden bis wenige Minuten anhaltend Auslösung der Attacken durch bestimmte Kopfpositionen und Beeinflussung der Attackendauer und -intensität durch Änderung der Kopfposition Hörminderung und/oder Tinnitus während der Attacken oder im Intervall Messbare auditive und/oder vestibuläre Defizite bei neurophysiologischen Funktionstests (AEP, ENG, Kalorik) Symptomatische Besserung durch Carbamazepin (NICHT retardierte Galenik) in niedriger Dosierung ( mg/die) Hüfner et al. Neurology 2008

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49 Differentialdiagnosen Sekunden Minuten Stunden Tag Vestibuläre Paroxysmie M. Meniere BPPV Vestibuläre Migräne Vertebrobasiläre TIA

50 Vestibuläre Migräne Diagnostische Kriterien: monosymptomatisch vestibuläre Attacken mit Drehschwindel, aber auch Schwankschwindel Attackendauer variabel: Sekunden bis Minuten, Minuten bis Stunden, selten auch Tage Altersgipfel um 40 Jahre fehlende Kopfschmerzanamnese möglich! Effizienz prophylaktischer medikamentöser Migräne-Therapie

51 Vestibuläre Migräne Diagnostische Kriterien: häufigste Ursache für spontan auftretende rezidivierende Schwindelattacken (Neuhauser 2001) Dauer: Minuten bis Tage Nur in 60 % mit Kopfdruck / -schmerzen Therapie: Betablocker, Flunarizin, Valproat, Topiramat; Zolmitriptan gegen Placebo (Trend)

52 Basiläre Migräne (Varianten) Klassische Basilaris Migräne 1. Neurologische Defizite aus dem vertebrobasilären Stromgebiet 2. Kopfschmerzen 3. Migräne in der Vorgeschichte Vestibuläre Migräne 1. Attacken vestibulärer Dysfunktion 2. Kopfschmerzen 3. Effizienz medikamentöser Migränetherapie Vestibuläre Migräne 1. Attacken vestibulärer Dysfunktion 2. Kopfschmerzen 3. Migräne in der Vorgeschichte Vestibuläre Migräne 1. Attacken vestibulärer Dysfunktion 2. Fehlende Kopfschmerzen 3. Effizienz medikamentöser Migränetherapie

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