Ambulant vor stationär in der Psychiatrie. Kostengünstige Versorgungsform oder ethisches Prinzip?

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1 Ambulant vor stationär in der Psychiatrie Kostengünstige Versorgungsform oder ethisches Prinzip? Wulf Rössler Vorsteher Psychiatrische Universitätsklinik Fellow des Collegium Helveticum 11. Arbeitstagung Nationale Gesundheitspolitik Zentrum Paul Klee Bern 19. November 2009

2 Top Thema Gesundheit Weltweit ist Gesundheit das zweitwichtigste Thema nach finanziellen Sorgen Psychische Gesundheit: Jeder 2. Schweizer erkrankt im Laufe seines Lebens an behandlungsbedürftiger psychischer Störung Nahezu jeder Schweizer hat Erfahrungen mit psychisch Kranken in seinem Umfeld

3 Wer behandelt psychisch Kranke? Wulf Rössler

4 Wie verteilen sich die Kosten? Direkte soziale Kosten Indirekte Kosten Direkte medizinische Kosten (13% der Gesamtkosten) Wulf Rössler Circa 4% des Bruttosozialprodukts Jäger, Sobocki, Rössler 2008

5 Gibt es einen objektiven stationären Behandlungsbedarf in der Psychiatrie?

6 Stationäre Behandlungsprävalenz Schweiz Kuhl & Herdt 2007

7 Durchschnittliche Aufenthaltsdauer

8 Unfreiwillige Eintritte Schweiz Christen & Christen 2005

9 Schlussfolgerung: Regional stark variierende Versorgungsphilosophien

10 Gesundheitsversorgung ist wertebasiert Krankheitsschwere Intensität und Komplexität der Behandlung HA HA FA FA Ambi (A)TK KIZ Psych. Klinik Medizinisch-psychiatrische Einrichtungen und Dienste betreutes betreutes Einzelwohnen Einzelwohnen WG WG Heim Heim Soziale Einrichtungen und Dienste Langzeitbereich Langzeitbereich AV AV SE SE bw bw Wulf Rössler

11 Kostengünstige Versorgungsform oder ethisches Prinzip? KVG (ambulant (teil-)stationär) Massnahmen müssen wirksam, wirtschaftlich und zweckmässig sein Stellungnahme der Gesundheitsdirektorenkonferenz

12 Ethik des Gesundheitswesens Vorrang der Massnahme, die Patienten am wenigsten einschränkt Normalisierung Stigmatisierung vermeiden Bei gleich wirksamen Massnahmen, hat kostengünstigere Vorrang

13 Das ideale Modell Wenig Hilfeangebote Viele Hilfeangebote Bedarf gering Bedarf hoch Institutionelle Bausteine (therapeutische Kette) Wulf Rössler

14 Die Versorgungsrealität Wenig Hilfeangebote Viele Hilfeangebote Bedarf gering Bedarf hoch und komplex HA/FA Klinik FFE Wulf Rössler

15 Das Gespenst der Drehtürpsychiatrie Patienten mit Psychosen (z.b. Schizophrenie) Obwohl: 60% werden nur einmal behandelt 10% der Mehrfachinanspruchnehmer konsumieren 50% der stationären Kapazität dieser Patientengruppe Lay, Lauber, Rössler 2006

16 Alternativen zu stationärer Akutbehandlung Krisenhäuser (+/-) Home treatment/mobile Equipe (+) Assertive Community Training (+++) Akuttagesklinik (1/4-1/3 ++) Bedarf gering HA/FA ME ACT ATK Bedarf hoch Klinik WHO 2003

17 Wie können wir zukünftig den ambulanten und stationären Bereich besser miteinander verbinden?

18 Das Englische Modell Wenig Hilfeangebote Viele Hilfeangebote Bedarf gering Community Team Bedarf hoch und komplex Klinik Community Team betreut auch stationär Wulf Rössler

19 Das Luzerner Modell Gemeindeintegrierte Akutbehandlung (GiA) Wenig Hilfeangebote Viele Hilfeangebote Bedarf gering Community Team Bedarf hoch und komplex Klinik Community Team betreut auch stationär Wulf Rössler

20 Das Zürcher Modell Wenig Hilfeangebote Viele Hilfeangebote Bedarf gering Bedarf hoch und komplex HA/FA Klinik amb. TK stat. stationäres Team triagiert und betreut weiter Reduktion der stationären Behandlung um ca. 5 Tage Wulf Rössler

21 Können wir den objektiven stationären Behandlungsbedarf besser bestimmen?

22

23 Syndrome erklären max. 20% der Varianz Wulf Rössler

24 Optimum für stationäre Depressionsbehandlung: Tage Längere Behandlungsdauer, nur geringfügig mehr Symptomreduktion Weniger und kürzere Rehospitalisierungen Lauber, Lay, Rössler 2007

25 Entwicklung der mittleren jährlichen Wachstumsrate der RentnerInnen nach Invaliditätsgrund

26 Berufliche Rehabilitation Überwiegend in Werkstätten Gegenwärtig erfolgversprechendste Ansatz der beruflichen Integration ist Supported Employment (Begleitetes Arbeiten) Anstelle Erst trainieren dann platzieren Erst platzieren dann trainieren

27 Begleitetes Arbeiten Betroffene werden auf Arbeitsplätze im ersten Markt vermittelt Nach ihrer Wahl So schnell wie möglich So intensiv betreut wie nötig

28 Supported Employment in Europa Personen Auf dem 1. Arbeitsmarkt Drop outs SE traditionell Rehospitalisierung Beschäftigungszeit Tage Burns et al 2008

29 Kosten der Behandlung Schizophreniekranker Salize et al 2009

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31 Zürcher Impulsprogramm zur nachhaltigen Entwicklung der Psychiatrie (ZInEP) Zürcher Impulsprogramm mit thematisch verschiedenen Teilprojekten (Epidemiologie, Früherkennung, SE, CM, FFE Nachbehandlung) soll einen Beitrag zur nachhaltigen Qualitätsverbesserung der psychiatrischen Versorgung im Kanton Zürich leisten Die Projektrealisation ab 2009 über den Zeitraum von 6 Jahren, ermöglicht durch ein grosszügiges Legat von 11 Millionen Franken einer Stiftung