Selbstmedikation bei Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts

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1 Selbstmedikation bei Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts Silke Laubscher Heidelberg

2 Was gehört dazu? Säurebedingte Beschwerden Sodbrennen Magenschmerzen Reflux Reizhusten Saures Aufstoßen Motilitätsstörungen Durchfall Verstopfung Völlegefühl Magenschmerzen Übelkeit Erbrechen Nicht-saures Aufstoßen Magen-Darm- Krämpfe Verdauungsstörungen Blähungen Druck- und Völlegefühl Appetitlosigkeit Oberbauchschmerzen Verstopfung Übelkeit Erbrechen Durchfall Silke Laubscher 10. Mai

3 Übersicht Allgemeines zum Magen-Darm-Trakt Magenbeschwerden Sodbrennen Symptome Ursachen Darmbeschwerden Grenzen der Verstopfung Selbstmedikation Durchfall Therapie Tipps Silke Laubscher 10. Mai

4 Allgemeines Sowohl Magen- als auch Darmbeschwerden stellen eine Volkskrankheit dar. Magenbeschwerden sind meistens harmlos (Lebensqualität?). Anteil der Selbstmedikation: 33% der Patienten mit Sodbrennen 73% der Patienten mit Obstipation 25% der Patienten mit Durchfall Häufigste NW von Arzneimitteln sind Magenbeschwerden. Magenbeschwerden gehören auch zu den häufigsten Nebenwirkungen bei Placebos. Silke Laubscher 10. Mai

5 Funktion des Magen-Darm-Trakts Magen: Muskulöses Hohlorgan des Verdauungstraktes Fassungsvermögen 1,5 2,5 l Produktion von 2-3l Magensaft pro Tag (ph < 1,5) Dünndarm (4-5 m lang) Zerlegung der Nahrungsmittel in einfache Bestandteile, die über Epithelzellen aufgenommen werden Dickdarm (1,5 m lang) Wasserresorption (Eindickung des Darminhaltes) Mastdarm (Rektum) Sammlung von Kot, bei bestimmter Füllung willkürliche Darmentleerung - Aufnahme, Aufbereitung und Ausscheidung von Nahrung Funktion - unspezifische Infektabwehr - Produktion von Hormonen und Botenstoffen Silke Laubscher 10. Mai

6 Aufbau der Magenschleimhaut Hauptzellen > Bildung von Pepsinogen (Vorstufe des Pepsins) Nebenzellen > Produktion von Schleim (enthält hochmolekulare Glykoproteine und Hydrogencarbonat) Belegzellen > Bildung von Intrinsic Factor (Aufnahme von Vit.B12) > Bildung von Salzsäure HCl-Bildung wird durch Mediatoren ausgelöst: Acetylcholin M 3 -Rezeptoren Histamin H 2 -Rezeptoren Gastrin Cholecystokinin-Rezeptoren Typ 2 Bewirken, dass die H + /K + - ATPase (=Protonenpumpe) H + in das Magenlumen abgibt Silke Laubscher 10. Mai

7 Sodbrennen Silke Laubscher 10. Mai

8 Frage an Sie: Welche Aussage ist falsch? Bei nächtlichem Sodbrennen eignen sich besonders 1. H 2 -Antihistaminika 2. Antazida 3. Protonenpumpeninhibitoren Silke Laubscher 10. Mai

9 Sodbrennen - Allgemeines 30% der Bevölkerung sind betroffen Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre (Reflux) Symptome: Brennende Schmerzen hinter dem Brustbein, teilweise bis in den Hals ausstrahlend Saures Aufstoßen Säurebedingte Magenschmerzen (Räusperzwang, Heiserkeit, Zahnschäden, Husten, Asthma) Silke Laubscher 10. Mai

10 Sodbrennen - Ursachen und mögliche Folgen Insuffizienz des Speiseröhrenschließmuskels AM (Ca-Antagonisten, orale Kontrazeptiva, Nitropräparate, Theophyllin, Anticholinergika, trizykl. Antidepressiva, pfefferminzöl-haltige AM) Muskelspannung Ösophagussphinkter Druck auf den Magen (Schwangerschaft, Übergewicht, enge Kleidung) Alkohol, Nikotin, Kaffee, süße, scharfe, fette und üppige Speisen Stress Mögliche Folgen/Gefahren bei chronischem Sodbrennen Refluxösophagitis Barrett-Syndrom Ösophaguskarzinom Exkurs: Doxycyclin, Bisphosphonate, NSAR, ASS Silke Laubscher 10. Mai

11 Sodbrennen - Grenzen der Selbstmedikation Chron. Sodbrennen ( >2-3x/ Woche) Schmerzen trotz Therapie Ulkus in der Vorgeschichte, Blut im oder auf dem Stuhl Schluckbeschwerden, unerklärliches Erbrechen, unbeabsichtigter Gewichtsverlust (> 3 kg), andauernde Inappetenz Schwellungen und Verhärtungen im Bauchraum In den Rücken oder Arm ausstrahlender Schmerz Schwangerschaft, Kinder Einnahme anderer Arzneimittel: NSAR, Glucocortikoide > 1 Monat Silke Laubscher 10. Mai

12 Sodbrennen - Arzneimitteltherapie -Bei leichteren oder gelegentlich auftretenden Beschwerden - Antazida als schnelle Hilfe Für stärkere Beschwerden oder bei häufigerem Auftreten Antazida Bindung der überschüssigen Säure im Magen H 2 -Antihistaminika Hemmung der Säureproduktion Protonenpumpeninhibitoren Hemmung der Säureproduktion Silke Laubscher 10. Mai

13 Sodbrennen - Alginat Na-Alginat + Kaliumhydrogencarbonat (Gaviscon Advance) für Erw. und Kinder > 12 Jahre Wirkung: physikalisch Bildet stabilen Alginsäure-Gelschaum auf dem Mageninhalt verhindert Reflux von Salzsäure, Pepsin und Gallensäuren Vorteil: Geeignet in Schwangerschaft und Stillzeit! Schnelle Wirkung (bedarfsorientiert anwendbar) Keine Resorption Keine Wechselwirkung Nachteil: Relativ kurze Wirkung Silke Laubscher 10. Mai

14 Sodbrennen - Antazida Wirkung: Binden und neutralisieren die Magensäure ED sollte mval HCl neutralisieren für Erw. und Kinder > 12 Jahre Vorteil: Schnelle Wirksamkeit Nachteil: Wirken nur relativ kurz (Säurebildung wird nicht gehemmt) Dosierung: über 7 (14) Tage bis zu 6x pro Tag (1-2 Std. nach dem Essen, bei akuten Beschwerden und vor dem Schlafengehen) Tabletten gut zerkauen oder lutschen für Gebissträger evtl. Gel/Suspension (durchkneten!) Silke Laubscher 10. Mai

15 Sodbrennen - Antazida Carbonate: Stärkste Säureneutralisation Vorteil: geeignet in Schwangerschaft und Stillzeit Nachteil: Ablagerung Blähungen Blähungen MgCO 3 + CaCO 3 + 4HCl MgCl 2 + CaCl 2 + 2H 2 O + 2CO 2 Bei langfristiger Einnahme und höheren Dosen: Hypercalcämie und Ablagerung von Kalksalzen in Geweben Konventionelle Magnesium- und Aluminium-Verbindungen Schichtgitterantazida: Schichten aus Al-Mg-OH und sandwichartig eingelagerten SO 4 2 -(Magaldrat) bzw. CO 3 2 -(Hydrotalcid)Ionen Kontrollierte Säureneutralisation Silke Laubscher 10. Mai

16 Antazida - Wirkstoffe FAM Ca- und Mg-carbonat ( 16 mval) Rennie Na-Alginat, Na-Hydrogencarbonat, Ca-Carbonat (500mg Alginat 10 mval) Gaviscon Dual Al-Phosphat ( 5,6mval) Phosphalugel Carbaldrat (Al-Na-Carbonat-Dihydroxid) ( 7,79 mval) Kompensan Almasilat (Al-Mg-Silikathydrat), Ca-Carbonat Ultilac Al-Mg-Silikat (Gelusil Lac 7-9 mval) Gelusil Lac, Megalac Algeldrat (Al-Hydoxid), Mg-Hydroxid ( 25 mval/kautbl. und Btl.) Maaloxan, Maalox Magaldrat (Al-Mg-Hydroxid-Sulfathydrat) (Riopan 22,6 mval/ Kautbl., 45,2 mval/ Btl.) Hydrotalcit (Al-Mg-Hydroxid-Carbonathydrat) ( 13 mval/ Kautbl., 26 mval/ Btl.) Riopan, Marax Talcid Silke Laubscher 10. Mai Silke Laubscher

17 Sodbrennen - Antazida Wechselwirkungen: Komplexbildung mit Kationen-sensiblen Arzneistoffen (Bisphosphonate, Tetracycline, Gyrasehemmer, Cephalosporine, Herzglykoside, L-Thyroxin) Ausreichender Einnahmeabstand von mind. 2-3 h! Schichtgitter: Physikalische Adsorbtion vieler Arzneistoffe Al 3+ -haltige: Säurehaltige Getränke, Brausetabletten, Vitamin C Al 3+ -Aufnahme aus dem Darm Silke Laubscher 10. Mai

18 Sodbrennen - H 2 -Antihistaminika In der Selbstmedikation: Ranitidin 75 mg (Zantic und Generika), max. 14 St. (Famotidin 10 mg z.z. nicht im Handel) Wirkung: Kompetitive Blockade der H 2 -Rezeptoren an den Belegzellen der Magenschleimhaut basale Säuresekretion Magen-pH-Wert (>5) Vorteil: Lang wirksam (bis zu 12 Stunden) v.a. geeignet für Patienten mit nächtlichen Beschwerden (Einnahme zur Nacht!) Nachteil: Im Vergleich zu Antazida verzögerter Wirkeintritt (nach Min.) Toleranzentwicklung Rebound-Effekt Silke Laubscher 10. Mai

19 Sodbrennen - H 2 -Antihistaminika KI: Überempfindlichkeit gegen Ranitidin Kinder < 16 Jahre (Schwangere, Stillende nur nach Rücksprache mit Arzt) NW: Häufig (< 10%): Müdigkeit Gelegentlich (< 1%): Bauchschmerzen, Übelkeit, Verstopfung Dosierung: bis zu 2 Tbl./Tag : In der Selbstmedikation nur kurzzeitig (max. 14 Tage) - danach Silke Laubscher 10. Mai

20 Sodbrennen - Protonenpumpeninhibitoren (PPI) Selbstmedikation: Omeprazol 20 mg (Antra ), Esomeprazol 20mg (Nexium Control ), Pantoprazol 20 mg (Pantozol Control ) bzw. Generika - max. 14 St. Wirkung: Prodrugs durch Protonierung: Sulfenamid irreversible Blockade der H + -/K + -ATPase (Protonen-Pumpe) Säuresekretion Vorteil: - Lang wirksam über 24 Stunden Einnahme 1x /Tag (über 2-3 d; absetzen sobald die Beschwerden abgeklungen sind) - Keine Toleranzentwicklung Für länger andauerndes oder nächtliches Sodbrennen (evtl. + Antazidum) Nachteil: - Langsamer Wirkeintritt - Rebound-Effekt Silke Laubscher 10. Mai

21 Sodbrennen - PPI KI: - Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder und Jugendliche < 18 Jahre - Gleichzeitige Einnahme von Nelfinavir (O,E) bzw. Atazanavir (P) NW (O und E: häufig (< 10%); P gelegentlich (< 1%)): Kopfschmerzen, Schwindel Durchfall, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung Anwendung : Magensaftresistente Tbl. bzw. Kps. unzerkleinert/unzerkaut vor dem Essen einnehmen (Omeprazol morgens) : keine Besserung nach 2 Wochen Silke Laubscher 10. Mai

22 Sodbrennen - PPI - Wechselwirkungen Atazanavir, Nelfinavir Wegen ph-wert-abhängiger Absorption BV Ketoconazol, Itraconazol, Posaconazol Resorption BV Digoxin Kontrolle v.a. bei Älteren AS, die über CYP2C19 abgebaut Warfarin, Phenprocoumon, MTX, werden (da O/E CYP2C19 hemmen) Tacrolimus, Phenytoin, Diazepam BV z.t. Serumkontrolle mit Dosisanpassung/ Absetzen von O/E Clopidogrel (= Prodrug wird durch CYP 2C19 zum aktiven Metaboliten) Johanniskraut, Rifampicin (CYP-Induktoren) Clarithromycin (CYP-Hemmer) H2-Antagonisten (E) O/E hemmen CYP2C19 BV O/E-Abbau BV von O/E O/E-Abbau BV von O/E Silke Laubscher 10. Mai

23 Sodbrennen - Schwangerschaft Antazida H2-Antihistaminika PPI Aluminiumfreie Antazida (Gaviscon dual, Rennie ) Schichtgitterantazida (Talcid, Riopan ) Alginat (Al-haltige kurzzeitig mgl.) Plazentagängig Nach RS mit Arzt o.k. Hoher Erfahrungsumfang bei Ranitidin keine Hinweise auf teratogenes oder fetotoxisches Potential (In Stillzeit besser Famotidin) Hoher Erfahrungsumfang keine Hinweise auf teratogenes oder fetotoxisches Potential Mittel der Wahl Omeprazol (In Stillzeit Omeprazol oder Pantoprazol) Silke Laubscher 10. Mai

24 Sodbrennen - Tipps für den Patienten Ernährung: 4-5 kleine Mahlzeiten (gut kauen, langsam essen) Keine großen Mahlzeiten nach 18 Uhr Scharfe Gewürze, Fettes, Süßes und Kaffee meiden (leichte Vollkost) Rauchen ist Gift für den Magen Ösophagussphinkter Vorsicht bei Alkohol (kein gebrannter Alkohol) wird geschwächt Übergewicht reduzieren Stressabbau (Yoga, Autogenes Training) Schweres Heben und einengende Kleidung und Gürtel vermeiden Mit erhöhtem Oberkörper schlafen Auf der linken Seite schlafen Silke Laubscher 10. Mai

25 Obstipation Silke Laubscher 10. Mai

26 Frage an Sie: Was sind die Arzneimittel der 1. Wahl bei chronischer Obstipation? 1. Macrogol 2. Natriumpicosulfat 3. Lactulose 4. Bisacodyl 5. Glaubersalz Silke Laubscher 10. Mai

27 Obstipation - Allgemeines Definition: Verlängertes Verweilen der Fäzes im Dickdarm mit seltener Entleerung des verhärteten Stuhls. Seltener Stuhlgang schadet der Gesundheit nicht (Wohlbefinden ) Häufigkeit des Stuhlgangs: 3x/Tag bis 3x/Woche Selbstmedikation nur bei akuter Obstipation: Erstmaliger oder sporadisch auftretender Verstopfung Beschwerden bestehen erst seit wenigen Tagen Nach erfolgreicher Darmentleerung durch Laxantien frühestens am 3. Tag nächste Laxantien-Einnahme Silke Laubscher 10. Mai

28 Obstipation - Allgemeines Chron. Verstopfung (laut S2k-Leitlinie): Seit mind. 3 Monaten < 3 Stuhlgänge pro Woche Bei 25% der Stuhlentleerungen treten mind. 2 Leitsymptomen: Starkes Pressen Klumpiger oder harter Stuhl Gefühl unvollständiger Darmentleerung Gefühl der anorektalen Blockierung Manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation Prävalenz ca. 12% - Frauen und Ältere häufiger betroffen Silke Laubscher 10. Mai

29 Obstipation - Ursachen Faserarme Kost Verringerte Flüssigkeitsaufnahme Mangelnde Bewegung Unterdrückung des Defäkationsreizes Abrupte Änderung der Lebensumstände Laxantienabusus, Fehlgebrauch Systemische oder intestinale Erkrankungen Nebenwirkung von Arzneimitteln Schwangerschaft Silke Laubscher 10. Mai

30 Obstipation - Ursachen - Was sagt die LL? Faserarme Kost Laut LL: In Literatur beschrieben, Laut LL: Nicht durch falsche Verringerte Flüssigkeitsaufnahme aber: direkter kausaler Lebensgewohnheiten selbst verschuldet Zusammenhang Mangelnde Bewegung ist nicht belegt! und daher auch leicht zu korrigieren. Unterdrückung des Defäkationsreizes Abrupte Laut Änderung LL: Insgesamt der Lebensumstände ist die Studienlage zur Ätiologie und Laxantienabusus, Pathophysiologie Fehlgebrauch der Obstipation als spärlich und unbefriedigend einzustufen. Die unterschiedlichen Definitionen Systemische oder intestinale Erkrankungen der Obstipation sowie methodische Schwächen im Nebenwirkung Studiendesign von Arzneimitteln erlauben zumeist keine Aussagen mit hoher Schwangerschaft Evidenz. Silke Laubscher 10. Mai

31 Obstipation - Erkrankungen als Ursache Tumoren und Polypen im Darm, Reizdarmsyndrom Hämorrhoiden, Analfissuren Niereninsuffizienz Diabetes mellitus Hypocalciämie, -kaliämie (evtl. durch Laxantienabusus) Hypothyreose Tumoren im Gehirn Neurologische Erkrankungen, z. B. MS, Morbus Parkinson, Demenz, Schlaganfall, Querschnittslähmung Psychiatrische Erkrankungen, z. B. Depression Silke Laubscher 10. Mai

32 Obstipation - Arzneimittel als Ursache Opioide Anticholinergika Antiepileptika Antihistaminika Antihypertensiva Antiparkinsonmittel Colestyramin Calcium- und Eisenpräparate Diuretika Neuroleptika Trizyklische Antidepressiva Silke Laubscher 10. Mai

33 Obstipation - Grenzen der Selbstmedikation Chronische Verstopfung Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Blähungen, Krämpfe, Fieber Blut im Stuhl Tumor, Polypen, Ulcus, Hämorrhoiden, Analfissur? Ileus? Unerklärter Gewichtsverlust > 10% Wechsel von Verstopfung und Durchfällen Tumor; Polypen; Koprostase; (entzündl.)darmerkrankung? Verdacht auf Laxantienmissbrauch Einnahme obstipierender Arzneimittel Bei Erkrankungen, die Obstipation verursachen können Kinder unter 6 Jahren, Schwangere, Stillende Silke Laubscher 10. Mai

34 Obstipation - Therapie Nichtmedikamentöse Maßnahmen + zusätzliche Ballaststoffe Laxantien Osmotische Laxantien Zuckerderivate, Macrogol, salinische Abführmittel Hydragoga bzw. Antiresorptiva Anthrachinone, Bisacodyl, Natriumpicosulfat Substanzen zur rektalen Anwendung Silke Laubscher 10. Mai

35 Obstipation - Nichtmedikamentöse Maßnahmen Ballaststoffreiche Ernährung kann Obstipationssymptome verbessern Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (1,5-2 Liter pro Tag) Körperliche Inaktivität sollte vermieden werden Toilettenhygiene (ausreichend Zeit für den Toilettengang, Stuhlgang nicht unterdrücken) Silke Laubscher 10. Mai

36 Laut LL Mehrere Studien legen einen pos. Effekt natürlicher Ballaststoffe nahe. Aber: Die allgemein empfohlene Ballaststoffzufuhr von Ballaststoffreiche 30g/d wird meist Ernährung nicht erreicht kann Obstipationssymptome und Obstipierte nehmen verbessern nicht weniger Ballaststoffe zu sich als Nicht-Obstipierte. Eine hierüber hinaus gehende zusätzliche Flüssigkeitszufuhr hat Ausreichende keinen therapeutischen Flüssigkeitszufuhr Effekt (1,5-2 und Liter sollte pro zur Tag) Therapie der Obstipation daher nicht empfohlen werden. Ein therapeutischer Effekt einer über das normale Körperliche Inaktivität sollte vermieden werden altersentsprechende Maß hinausgehenden körperlichen Aktivität auf die Obstipation sollte nicht in Aussicht gestellt werden. Toilettenhygiene Es ist allerdings (ausreichend unklar, ob Zeit eine für regelmäßige den willkürliche Toilettengang, Unterdrückung Stuhlgang des Stuhldranges nicht unterdrücken) die Entwicklung einer chronischen Obstipation fördert. Silke Laubscher 10. Mai S T U H L T A G E B U C H

37 Obstipation - Ballaststoffe Flohsamen-/schalen: Agiocur / Metamucil, Mucofalk, Flosa Balance, Fluxlon Leinsamen: Linusit Wirkung: Unverdauliche Polymere quellen durch Bindung von Wasser Stuhlvolumen Dehnungsreiz Darmmotilität und Transitzeit Wirkungseintritt nach 12 bis 24 Stunden (max. Wirkung erst nach 2-3 d) Auch bei Schwangeren, Stillenden, Kindern ab 6 J. (Flohsamen ab 12 J.) KI: MD-Erkrankungen NW: - Blähungen, Völlegefühl (v.a. zu Beginn) - Obstipation ( : ausreichend trinken!) Silke Laubscher 10. Mai Köhler's Medizinal-Pflanzen

38 Obstipation - Ballaststoffe WW: Resorption anderer Arzneimittel aus dem Darm kann sich verzögern Einnahmeabstand von bis zu 2h einhalten Motilitätshemmer (Loperamid, Opiumtinktur) Ileus Evtl. Reduzierung von Insulindosis Evtl. Anpassung der Schilddrüsenhormone Dosierung: 10 bis 40 g (1 4 EL) indischer Flohsamen pro Tag 30 bis 75 g (2 3 EL) Leinsamen pro Tag Suspension sofort nach Zubereitung trinken Nicht kurz vor dem Schlafengehen oder bei Bettlägerigkeit einnehmen Silke Laubscher 10. Mai

39 Obstipation - Laxantien Laut LL: 1. Wahl : Macrogol, Bisacodyl und Natriumpicosulfat Auswahl nach Präferenz des Patienten bzgl. Applikationsform (Dragee, Tropfen, lösliches Pulver) und Geschmack Begrenzung des Einnahmezeitraums ist unbegründet Stichwort: Schwangerschaft Laut Embryotox in Schwangerschaft und Stillzeit wenn Ballaststoffe nicht ausreichen 1. Wahl: Lactulose und Macrogol 2. Wahl: kurzfristig Bisacodyl, Na-Picosulfat, (Glaubersalz?) oder rektal: Glycerol, Sorbitol, Mannitol Silke Laubscher 10. Mai

40 1. Wahl: Macrogol Macrogol = Polyethylenglykol (PEG) 3.350: Isomol, Laxatan,Movicol, Generika (+ Elektrolyte) 4.000: Dulcolax M Balance, Forlax 4000, Laxofalk Wirkung: osmotische Bindung von Wasser über Wasserstoffbrückenbindungen als Hydrathülle Stuhlvolumen Wirkungseintritt: nach 1-2 Tagen Vorteile: Minimale Resorption ( Schwangere, Stillende) Keine Toleranzentwicklung Keine Wechselwirkungen Silke Laubscher 10. Mai

41 1. Wahl: Macrogol KI: PEG-Allergie, Erkrankungen des MDT NW: (gelegentlich bei PEG häufig bei PEG 4.000): Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit, Durchfall Dosierung: Macrogol (Präparate i. d. R. mit Elektrolyten (isoosmolar)): 1-3 Beutel à 13,125g/Tag Macrogol 4.000: möglichst als eine Dosis am Morgen 1-2 Btl. à 10g je nach Ansprechen runterfahren auf 1 Beutel alle 2 d Für Kinder Macrogol 3.350: Movicol Junior (von 2-11 Jahren) Macrogol 4.000: Laxbene Junior (von -8 Jahren) Silke Laubscher 10. Mai

42 1. Wahl: Bisacodyl und Natriumpicosulfat Bisacodyl: Tbl. à 5mg: Bekunis, Dulcolax, Generika; Tbl. à 10mg: Mediolax Medice; Supp. à 10mg: Dulcolax, Generika Na-Picosulfat: Agiolax Pico Pastillen, Darmol pico Täfelchen, Dulcolax NP Tropf., Laxoberal Trpf., Regulax Abführwürfel Wirkung: Antiresorptiv: Prodrugs werden durch Darmbakterien im Dickdarm zu Diphenolen gespalten Stimulierung der Mucosa des Dickdarms Darmperistaltik verkürzte Darmpassage Flüssigkeitsresorption Hydragog: Sekretion von Wasser und Elektrolyten Wirkungseintritt - Na-Picosulfat: nach Std. - Bisacodyl: oral nach 6-12 Stunden, rektal nach Min. Silke Laubscher 10. Mai

43 1. Wahl: Bisacodyl und Natriumpicosulfat KI: - Allergie gegen Inhaltsstoffe - Erkrankungen des MDT - Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes - (B: lt. RS mit Arzt o.k.; N: lt. Beipackzettel: auf Anwendung verzichten) WW : Kaliuretische Diuretika (Furosemid, HCT), Glucocorticoide K + -Verlust Herzglykoside Wirkung Na-Picosulfat: Antibiotika Verlust der abführenden Wirkung Bisacodyl oral: Milch, Antazida Auftreten von Magenunverträglichkeiten ( 30 min. Einnahmeabstand einhalten) Silke Laubscher 10. Mai

44 1. Wahl: Bisacodyl und Natriumpicosulfat NW häufig (<10%): Bauchkrämpfe/ -schmerzen, Übelkeit, Durchfall (bei N: sehr häufig (>10%)) Bei längerfristiger oder hochdosierter Anw.: Wasser- und Elektrolytverlust ( Muskelschwäche, Darmatonie, Herzrhythmusstörung) Einnahmehinweise Bisacodyl : - Erw. + Kdr. ab 10 Jahre: - oral 5 10 mg (abends) - rektal: 10 mg (- Kinder 2 10 Jahre: - oral 5 mg ) ) Natriumpicosulfat: - Erw.: 5 10 mg vorzugsweise abends (- Kinder > 4 Jahre: 2,5 5 mg ) Silke Laubscher 10. Mai

45 1. Wahl: Bisacodyl und Natriumpicosulfat Lt. Beipackzettel: Ohne ärztliche Abklärung nicht ununterbrochen oder über längere Zeiträume einnehmen. Laut LL: Keine Elektrolytverschiebung trotz jahrzehntelanger Einnahme. Auch nach jahrzehntelangem Gebrauch: nur sehr selten Gewöhnung. Nachgewiesene Wirksamkeit bei kurzfristiger und mehrwöchiger Gabe. In Schwangerschaft und Stillzeit unbedenklich. Keine Studie zum Vergleich von PEG, Bisacodyl und Na-Picosulfat. Silke Laubscher 10. Mai

46 2. Wahl: Zucker/-derivate (bei Schwangeren 1. Wahl) Lactulose: Bifiteral, Lactuflor, Generika Lactitol: Importal Lactulose: 1. Wahl für Schwangere, Stillende und Kinder (< 2% resorbiert) Wirkung: - durch Zucker und durch mikrobiellen Abbau entstehende, kurze Carbonsäuren (Milch-, Essigsäure) osmotische Wasserretention Volumen des Koloninhaltes Peristaltik - Säuren sollen die Darmperistaltik direkt stimulieren Wirkungseintritt : 2 10 Stunden (nach 1 2 Tagen Lactitol bis 3 Tage) KI: - Erkrankungen des MDT, Störung des Wasser- und Elektrolythaushaltes - Achtung: enthält Laktose, Fructose und Galaktose Silke Laubscher 10. Mai

47 2. Wahl: Zucker/-derivate (bei Schwangeren 1. Wahl) WW: über verstärkten K + -Verlust NW: (Lactulose 1-10% (häufig) - Lactitol < 0,01% (sehr selten)): Durchfall, Blähungen, Bauchschmerzen bei hoher Dosierung: Übelkeit, Erbrechen Dosierung (individuell anpassen): Lactulose: - Erw.: 5-10 g 1-2x/Tag (- Kdr.: 3-6 g 1-2x/Tag) Lactitol: - Erw.: 20 g zum Essen 1x/Tag (- Kdr.: 0,25g/kg KG 1x/Tag) Silke Laubscher 10. Mai

48 2. Wahl: Zucker/-derivate (bei Schwangeren 1. Wahl) Laut LL: Lactulose und Lactitol sind wirksamer als Placebo. Je länger der Colontransit dauert, desto mehr verlieren sie ihre Wirksamkeit. Billigere Alternativen bei gleicher Wirksamkeit: Lactose. Lactulose und Ballastst. (Guar, Flohsamen) zeigen ähnliche Wirksamkeit. Macrogol ist besser wirksam bei weniger NW. Anthrachinone sind besser wirksam. Silke Laubscher 10. Mai

49 2. Wahl: Anthranoide Extrakte aus: - Aloeblätter: Chol Kugeletten Mono, Kräuterlax - Faulbaumrinde: Legapas Tbl. und Trpf. - Sennesblätter, -früchte: Bekunis Instant/ Kräutertee, Midro Tee/Tbl., Neda Früchtewürfel, Ramend Tee/Tbl. Agiolax (+ Flohsamen/-schalen) Wirkung: antiresorptiv + hydragog Wirkeintritt nach 8 12 Stunden KI: Allergie, Erkrankungen des MDT, schwere Dehydratation Schwangere, Stillende, Kinder < (10-)12 Jahre WW: über verstärkten K + -Verlust (v.a. bei langfristiger oder missbräuchlicher Anwendung) Köhler's Medizinal-Pflanzen Silke Laubscher 10. Mai

50 2. Wahl: Anthranoide NW: sehr selten (< 0,01%): MD-Krämpfe, allergische Reaktionen; u.u. harmlose Gelb-oder Rotfärbung des Urins durch Metaboliten Dosierung laut Kommission E: mg Hydroxyanthracenderivat (am Abend) Laut LL: Die oft behauptete Gewöhnung an Sennoside scheint sehr selten zu sein, systematische Untersuchungen hierzu fehlen jedoch. Elektrolytverschiebungen im Serum wurden nicht beobachtet. In kontrollierten Studien wurde nachgewiesen: Wirksamkeit bei kurzfristiger und mehrwöchiger Gabe und Überlegenheit gegenüber Lactulose. Krampfartige Bauchschmerzen als Ausdruck der motorischen Wirkung mgl. Silke Laubscher 10. Mai

51 2. Wahl: Substanzen zur rektalen Anwendung Glycerol: Glycilax Erw. 1g/ Kdr. 0,75g, Milax 1,0, Nene-Lax 1,5/1,0/0,5 Sorbitol: Microlax NaHCO₃: Lecicarbon E/K/S Wirkung: Mechanische Auslösung des Defäkationsreizes durch Stimulation von Dehnungsrezeptoren: -NaHCO 3 : reizt die Darmwand durch freigesetztes CO 2 - Sorbitol, (Glycerol): - auf osmotischem Weg - Glycerol: - Irritiert die Rektalschleimhaut Motilität - Schleimproduktion Gleitfähigkeit des Stuhls Wirkeintritt: wenige Minuten bis 60 Minuten Silke Laubscher 10. Mai

52 2. Wahl: Substanzen zur rektalen Anwendung KI: Erkrankungen des MDT, Allergie WW: Glycerol: Resorption anderer rektal anzuwendender AM ( Abstand einhalten) NW: sehr selten lokale Reizung Dosierung (gut geeignet in Schwangerschaft und Pädiatrie): Glycerol: 1x1-2 Zäpfchen (= 1-2 g) (Sgl. 0,75g bzw. 0,5-1g/Kdr. 0,75-1,5g) Sorbitol: 1x1 Klistier (5ml mit 3,125 g 70%iger Sorbitol-Lösung) (Sgl. und Kdr.< 3Jahre: 1x Klistier) NaHCO₃: bei Bedarf 1 Zäpfchen (E/K/S) - ggf. nach Min. wdh. Silke Laubscher 10. Mai

53 2. Wahl: Substanzen zur rektalen Anwendung - LL KI: Erkrankungen des MDT, Allergie WW: Glycerol: Resorption anderer rektal anzuwendender AM ( Abstand Laut einhalten) LL: NW: Als sehr rektale selten Entleerungshilfen lokale Reizung sollten aufgrund der Datenlage Dosierung bevorzugt (gut Bisacodyl- geeignet oder in Schwangerschaft CO 2 -freisetzende und Zäpfchen Pädiatrie): appliziert Glycerol: werden. 1x1-2 Zäpfchen (= 1-2 g) Sind (Sgl. auch 0,75g für Schwangere bzw. 0,5-1g/Kdr. bedenkenlos 0,75-1,5g) einsetzbar. Zur Wirksamkeit von Glycerinzäpfchen ließen sich keinerlei Daten Sorbitol: 1x1 Klistier (5ml mit 3,125 g 70%iger Sorbitol-Lösung) finden. (Sgl. und Kdr.< 3Jahre: 1x Klistier) NaHCO₃: bei Bedarf 1 Zäpfchen (E/K/S) - ggf. nach Min. wdh. Silke Laubscher 10. Mai

54 Was sagt die Leitlinie noch? Probiotika (Bifidobacterium animalis ssp. Lactis, Lactobacillus casei Shirota und Escherichia coli Stamm Nissle 1917): - laut Studien bei funktioneller chronischer Obstipation wirksam; - gut geeignet für Schwangere und Kinder. Abdominal-Massage: kann bei chronischer Obstipation unterstützend eingesetzt werden. TCM: Arzneimittel aus der traditionell asiatischen Medizin können zur Behandlung der chron. Obstipation versucht werden. Akupunktur und Moxibustion: sollten bei chronischer Obstipation nicht empfohlen werden. Silke Laubscher 10. Mai

55 Diarrhoe Silke Laubscher 10. Mai

56 Frage an Sie: Wann müssen Sie einen Patienten mit Durchfall nicht grundsätzlich zum Arzt schicken? 1. Wenn zusätzlich Fieber auftritt. 2. Bei mehr als 3 ungeformten Stühlen am Tag. 3. Bei Blut im Stuhl. 4. Wenn der Patient älter als 1 Jahr ist. 5. Bei hohem Gewichtsverlust. Silke Laubscher 10. Mai

57 Silke Laubscher 10. Mai

58 Diarrhoe - Allgemeines Akute, unkomplizierte Diarrhoe - max. 14 Tage, meist selbstlimitierend Chronische Diarrhoe - länger als 14 Tage Definition: o d e r 3 ungeformte Stühle pro Tag Verminderte Konsistenz des Stuhls (Wassergehalt 75 %) Vermehrte Stuhlmenge ( 250 g pro Tag) Schweregrad mild keine körperliche Beeinträchtigung moderat Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten schwer schwere körperliche Beeinträchtigung Säuglinge, Kleinkinder, Ältere und multimorbide Patienten Silke Laubscher 10. Mai

59 Diarrhoe - Ursache Gestörte Resorption + erhöhte Flüssigkeitssekretion in den Darm Gesteigerte Darmbewegung Psychische Faktoren (Nervosität, Aufregung, Angst) Infektionsbedingt (Rotaviren, E. coli, Salmonellen, Shigellen, Noroviren) Reisedurchfall (Aufregung rund um die Reise, ungewohntes Klima, exotische Nahrungsmittel, Infektionen) Nahrungsmittelunverträglichkeit Arzneimittelbedingt (Antibiotika, Laxantien, Zytostatika, Magnesium) Andere Erkrankungen (Reizdarmsyndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Hyperthyreose) Silke Laubscher 10. Mai

60 Diarrhoe - Grenzen der Selbstmedikation Beschwerden > 2-3 Tage Hoher Gewichtsverlust (> 5% des KG) Blutiger oder schleimiger Stuhl, Fieber (> 39 C) Kolikartige Schmerzen, Krämpfe Chronische Magen-Darm-Entzündungen Wechsel von Verstopfung und Durchfall Verdacht auf AM-bedingte Diarrhoe Intoxikation, bakt. oder Virusinfektion Auslandsaufenthalt (Tropen) Kinder < 12 Jahre, Schwangere, Stillende, ältere, multimorbide Patienten Silke Laubscher 10. Mai

61 Diarrhoe - wichtigste Behandlungsmaßnahme Anwendung oraler Rehydratationslösungen : Ausgleich der Flüssigkeits- und Elektrolytverluste WHO-Trinklösung (ORS = Oral Rehydration Salts): - Glucose 13,5g 75 mmol Glucose/l - Natriumcitrat 2,9 g 75 mmol Na - Natriumchlorid 2,6g + /l - Kaliumchlorid 1,5 g 20mmol K + /l Totale Osmolarität: 245 mmol/l Gelöst in 1l Wasser Oralpädon, Elotrans Erw.: 1-2 Beutel/ Kinder: 1 Beutel nach jedem Stuhlgang in 200 ml Wasser aufgelöst trinken (Sgl.: 3-5 Btl./d) Silke Laubscher 10. Mai

62 Diarrhoe - therapeutische Ansätze Loperamid Racecadotril Präparate mit Mikroorganismen Saccharomyces boulardii Lactobacillus ssp. Uzarawurzel Adsorbentien und Adstringentien Silke Laubscher 10. Mai

63 Diarrhoe - Loperamid Loperamid: Imodium akut, Lopedium akut, Lopacut u.a. Generika Wirkstoffgehalt: 2 mg, max.12 St. als Film-, Schmelz-, Brausetabletten, Hart- und Softkapseln für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren Laut Handlungsempfehlung Akuter Durchfall : nur bei unkompliziertem Verlauf und stark erhöhter Stuhlfrequenz bis max. 6mg/d Verkürzt Symptomdauer bis zu 48 Std. Wirkung: Agonist an μ-opiatrezeptoren in der Darmwand Freisetzung von Acetylcholin und PG propulsive (vorantreibende) Peristaltik Verweilzeit des Darminhaltes Aufnahme von Wasser und Elektrolyten Tonus des Analsphinkters Silke Laubscher 10. Mai

64 Diarrhoe - Loperamid KI: Fieber, blutiger Stuhl Antibiotika-assoziierter Durchfall Ileus, Lebererkrankung WW: Im Rahmen der Selbstmedikation keine bekannt NW (häufig (<10%)): Kopfschmerzen, Schwindel Obstipation, Übelkeit, Flatulenz Silke Laubscher 10. Mai

65 Diarrhoe - Loperamid Dosierung: In der Selbstmedikation für max. 2d! Erwachsene: Anfangsdosis: 4 mg; danach 2 mg nach jedem ungeformten Stuhl Tageshöchstdosis: 12 mg ( 6 St./d) Jugendliche (ab 12 Jahren): Anfangsdosis: 2 mg; danach 2 mg nach jedem ungeformten Stuhl Tageshöchstdosis: 8 mg ( 4 St./d) (Kinder von 2-12 Jahren auf Rezept) Laut Embryotox: Meist reichen bei akuter Diarrhoe diätetische Maßnahmen. Ist eine medikamentöse Hemmung der Darmmotilität indiziert, sollte Loperamid als Kurzzeittherapie gewählt werden. Silke Laubscher 10. Mai

66 Diarrhoe - Racecadotril Änderung in Anlage 1: Racecadotril - ausgenommen in festen Zubereitungen zur symptomatischen Behandlung von akutem Durchfall für eine maximale Anwendungsdauer von drei Tagen Für Erw.: 100 mg je abgeteilte Form; max. 1000mg/Packung ( Vaprino ) Für Kdr. >12 Jahre: 30 mg Racecadotril gemeinsam mit oraler Rehydratation zur Herstellung einer Suspension; max. 540mg/Packung Wirkung: Prodrug akt. Metabolit: Thiorphan Enkephalinase-Hemmer Abbau körpereigener Enkephaline Enkephaline aktivieren δ-opioidrezeptoren antisekretorisch Silke Laubscher 10. Mai

67 Diarrhoe - Racecadotril KI: Fieber, blutiger Stuhl Antibiotika-assoziierter Durchfall Schwangerschaft WW: ACE-Hemmer NW: häufig (<10%): Kopfschmerzen gelegentlich(<1%): Hautausschlag, Erythem Dosierung: So lange der Stuhl ungeformt ist - max. 3 Tage! Für Erw.: - Zu Beginn: 200mg unabhängig von der Tageszeit; vor den übrigen Hauptmahlzeiten jeweils 100mg (max. 400mg/d) - 2. und 3. Tag: 3x100mg/d jeweils vor den Hauptmahlzeiten (Für Kinder ab 3 Monaten auf Rp!) Silke Laubscher 10. Mai

68 Diarrhoe - Racecadotril Laut Handlungsempfehlung Akuter Durchfall : nicht erwähnt Laut LL Gastrointestinale Infektionen für Erw. - Lt. Studien: Klinische Wirksamk. ist vergleichbar mit der von Loperamid, - derzeit in Dt. aber nur selten eingesetzt Laut LL Akute infektiöse Gastroenteritis für Kinder Zusammen mit ORL pos. Therapieeffekt: - Stuhlvolumen (um fast 50%) - Durchfalldauer (ø 28h) Wirksamkeit ist bei frühem Einsatz besser Wirkt bei viraler und bakter. Genese gleich gut Keine ernsten NW bekannt Kein Einfluss auf Darmmotilität kein Risiko für Verstopfung oder bakterielle Fehlbesiedlung

69 Diarrhoe - Präparate mit Mikroorganismen Saccharomyces boulardii 250mg: Perenterol, Perocur, Yomogi ; 375 mg: Eubiol Wirkung: Besiedeln den Darm Hemmen Wachstum von schädlichen Bakterien und binden Fimbrien-tragende pathogene Bakterien IgA-Sekretion im MDT > verdrängen Durchfallerreger Auch zur Vorbeugung und Behandlung von Reisedurchfällen und Diarrhoe unter Sondenernährung / Begleitbehandlung bei chronischer Akne KI: Patienten mit geschwächter Immunabwehr, lebensbedrohlicher Erkrankung oder Zentralvenenkatheter ( Risiko: generalisierte Besiedlung) Laut Fachinfo: kein Hinweis auf Risiken in Schwangerschaft und Stillzeit Silke Laubscher 10. Mai

70 Diarrhoe - Präparate mit Mikroorganismen WW: mit im MDT wirksamen Antimykotika NW (Häufigkeit unbekannt): Blähungen, allergische Reaktionen Dosierung für Erw. und Kinder ab 2 Jahren: mg Trockenhefe pro Tag vor dem Essen Bei Schluckbeschwerden: Einrühren des Kapselinhalts oder der Beutel in Speisen oder Getränke möglich ( nicht zu heiß (> 50 C) oder eisgekühlt, nicht zusammen mit Alkohol) Behandlung sollte noch einige Tage nach dem Sistieren der Beschwerden fortgesetzt werden. Zur Vorbeugung von Reisediarrhoe: 5 Tage vor Abreise starten Silke Laubscher 10. Mai

71 Diarrhoe - Präparate mit Mikroorganismen Lactobacillus spp.: InfectoDiarrstop LGG Btl.(L. rhamnosus ) Omniflora N Kps. (Lyophilisat aus L. gasseri + Bifidobacterium longum) Paidoflor Kautbl. (L. acidophilus) Hylak N (Stoffwechselprodukte von L. helveticus) Escherichia coli Nissle: Mutaflor Suspension Wirkung: Unterstützung der physiologischen Darmflora (?) Einnahmehinweis: zum Essen, nicht zusammen mit Antibiotika (danach mgl.) ansonsten s. Hefen Gut geeignet in Pädiatrie (z.t. zugelassen ab Geburt) Silke Laubscher 10. Mai

72 Diarrhoe - Präparate mit Mikroorganismen Laut Handlungsempfehlung Akuter Durchfall : inhomogene Studienlage: - verkürzen die Krankheitsdauer um 1d Probiotika als supportive Therapie mgl. Laut LL Gastrointestinale Infektionen : - uneinheitliche Datenlage, nur wenig Studien bei Erw. keine generelle Empfehlung - Hinweise auf Wirksamkeit in Prophylaxe und Therapie Einsatz erwägen Laut LL Akute infektiöse Gastroenteritis für Kdr.: - pos. Studien v.a. für Lebendbakterien von Lactobacillus rhamnosus GG zsm. mit ORL (für Rotavirusinfektion, weniger bis fehlender Effekt bei bakt. Genese) - besser hohe Dosis und früher Einsatz - die meisten Studien von Herstellern gesponsert Silke Laubscher 10. Mai für Hefen ist Datenlage nicht ausreichend

73 Diarrhoe Uzarawurzel Trockenextrakt aus der Wurzel von Xysmalobium undulatum Wirkung: Cardenolid-Glykoside (Uzarin und Xysmalorin) wirken spasmolytisch und motilitätshemmend KI: Therapie mit herzwirksamen Glykosiden, Hypomagnesiämie, Hypokaliämie, Schwangerschaft und Stillzeit, Kinder < 2 Jahre WW: Chinidin, Calcium, Diuretika, Langzeittherapie mit Cortison NW (gelegentlich (<1%)): Übelkeit, Erbrechen Wird nur in der Leitlinie Gastrointestinale Infektionen erwähnt keine Empfehlung wegen fehlender kontrollierter Studien Aber: Positive Monographie der Kommission E Silke Laubscher 10. Mai

74 Diarrhoe Adsorbentien und Adstringentien - Adsorbentien: Pektin (Aplona ; + Kamillen-Fluidextrakt: diarrhoesan ); medizinische Kohle (Kohle Compretten, Kohle Hevert, Kohle pulvis.); (Kaolin) -Adstringentien: Tannin (Tannalbin, + Ethacridinlactat: Tannacomp ) Laut Handlungsempfehlung Akuter Durchfall : finden keine Erwähnung! Laut LL Gastrointestinale Infektionen Laut LL Akute infektiöse Gastroenteritis Für Erwachsene: fehlende Evidenz nicht einsetzen Für Sgl. und Kleinkinder: keine Empfehlung (Adsorbentien können Flüssigkeitsverlust verschleiern) Silke Laubscher 10. Mai

75 Diarrhoe - Diätetische und sonstige Maßnahmen Aufbau,- Stopfkost Verzicht auf Tee (getrocknete Heidelbeeren, Tormentillwurzelstock, Brombeerblätter, Gänsefingerkraut, Frauenmantelkraut, Eichenrinde) geriebener Apfel, Banane Reis, Zwieback, Toast Haferschleim, Grießbrei Brühe, Kartoffel- und Möhrensuppe Kaffee, Säfte, Limonade, Alkohol fettige, scharfe, stark gesalzene oder zuckerhaltige Speisen blähende Nahrungsmittel intensive sportliche Aktivität Silke Laubscher 10. Mai

76 Diarrhoe - Diätetische und sonstige Maßnahmen Cola und Salzstangen? Vorteil: Motiviert v.a. Kinder überhaupt etwas zu verzehren Nachteil: Cola: - enthält viel Zucker hoher osmotischer Druck Wasser bleibt im Darm -Coffein regt Peristaltik an - Kohlensäure bläht den Darm auf u.u. Bauchschmerzen Salzstangen: enthalten eher zu viel Na + und kein K + Silke Laubscher 10. Mai

77

78 Reisediarrhoe - Regeln zur Prophylaxe Vor dem Essen grundsätzlich die Hände waschen. Keine Gemeinschaftshandtücher verwenden Speisen: Cook it, boil it, peel it or forget it! Keine rohen Lebensmittel Gemüse, Fleisch und Fisch nur gar verzehren. Hände weg von Salat/Rohkost. Frisches Obst am besten schälen. Milch- und Eierspeisen in roher Form (z.b. Mayonnaise) meiden. Getränke: Kohlensäurehaltige sind weniger anfällig für Bakterien als stille. Nur industriell abgefüllte Getränke konsumieren ( Zähneputzen). Auf Eiswürfel verzichten. Stehende Gewässer meiden. Silke Laubscher 10. Mai

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