ANMELDEFORMULAR TEIL I Beantwortung durch den Patienten oder Familienangehörigen des Patienten. Bitte in Druckschrift ausfüllen!

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1 CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V. ( CDTC ) At the Curaça Sea Aquarium Park Bapr Kibra z/n Willemstad Curaça T: (+599 9) F: (+599 9) E: inf@curacadlphintherapy.cm ANMELDEFORMULAR TEIL I Beantwrtung durch den Patienten der Familienangehörigen des Patienten Persönliche Daten des Patienten Bitte in Druckschrift ausfüllen! Nachname: Geburtsdatum: Strasse: Vrname: Geschlecht: M / W Whnrt mit PLZ: Land: Telefn (dienstlich): Fax: Telefn (privat): Krankenkasse: Welche Sprache sprechen Sie/spricht der Patient? W whnen Sie/der Patient (allein, im eigenen Haus, im betreuten Whnen etc.) und mit wem? Werden Sie/wird der Patient während seiner delphingestützten Therapie vn Kindern begleitet? Wenn ja, bitte Namen und Geburtsdatum der Kinder angeben. Wir bieten ein spezielles Kinderprgramm, an dem die Kinder teilnehmen können. Bitte geben Sie ebenfalls die Schwimmfähigkeiten der begleitenden Kinder an, da diese während des angebtenen Kinderprgramms auch am Schnrcheln teilnehmen können (Vrraussetzung ist ein Schwimmabzeichen). Anmeldefrmular Teil I Seite 1 CDTC Juni 2013

2 Medizinische Infrmatinen: Alter: Größe: Gewicht: Diagnse und andere wichtige medizinische Infrmatinen: Ist die Diagnse seit der Geburt bekannt der wurde die Erkrankung erst später festgestellt? Wenn ja, in welchem Alter und warum? Gibt es eine medizinische Vrgeschichte ( Krankenhausaufenthalt, Operatinen, Untersuchungen u.s.w.)? Wenn ja, wann und warum? Welche Medikamente nehmen Sie/nimmt der Patient (Name, Dsierung, seit wann, Erflg und Nebenwirkung)? Reagieren Sie/reagiert der Patient überempfindlich der zeigen Sie/zeigt er paradxe Reaktinen auf bestimmte Medikamente? Wichtige Fragen, die das Alltagsverhalten betreffen: Bitte kreisen Sie das ein, was zutrifft! Können Sie sehen?/kann der Patient sehen? Ja / Nein Können Sie/kann der Patient hören? Ja / Nein Können Sie/kann der Patient den Kpf alleine halten? Ja / Nein Können Sie/kann der Patient alleine sitzen? Ja / Nein Können Sie/kann der Patient alleine stehen? Ja / Nein Können Sie/kann der Patient alleine laufen? Ja / Nein Können Sie/kann der Patient sprechen? Ja / Nein Anmeldefrmular Teil I Seite 2

3 Verstehen Sie/ versteht der Patient, was gesagt wird? Ja / Nein Können Sie/kann der Patient Anweisungen umsetzen? Ja / Nein Zeigen Sie/zeigt der Patient aggressives Verhalten gegenüber Tieren? Ja / Nein Zeigen Sie/zeigt der Patient aggressives Verhalten gegenüber Menschen? Ja / Nein Zeigen Sie/zeigt der Patient autaggressives Verhalten? Ja / Nein Haben Sie/hat der Patient Angst vr Wasser? Ja / Nein Welche Ärzte behandeln Sie/den Patienten (Name, Fachrichtung, Krankenhaus, Adresse, Telefnnummer und Art der Behandlung)? Geben Sie bitte an, welcher Arzt für Sie der Wichtigste ist und der Sie/den Patienten hauptsächlich behandelt. Dieser Arzt sllte den zweiten Teil des Anmeldefrmulars ausfüllen. Welche Therapien erhalten Sie/erhält der Patient? Wer sind die verantwrtlichen Therapeuten und unter welcher Zielvrgabe wird therapiert (Name, Fachrichtung, Krankenhaus, Adresse und Telefnnummer)? Gerne können Sie auch vrhandene Therapieberichte beifügen! Welche Therapien haben Sie/hat der Patient bis jetzt durchlaufen? In welchem Zeitraum und mit welchem Resultaten? Fragen, die uns im Zusammenhang mit der delphingestützten Therapie interessieren: Haben Sie/hat der Patient schn einmal an einer delphingestützten Therapie teilgenmmen? Wenn ja, wann und w? Was waren die Ergebnisse dieser Therapie? Anmeldefrmular Teil I Seite 3

4 Wie fühlen Sie sich/fühlt sich der Patient im Meer (ängstlich der whl)? Wie würden Sie Ihre/die Schwimmfähigkeiten des Patienten beschreiben? Haben Sie/hat der Patient ein Schwimmabzeichen? Haben Sie/hat der Patient schn Erfahrung mit Wassertherapie? Wenn ja, welche? Wie waren die Ergebnisse? Was sind Ihre Erwartungen und Wünsche in Bezug auf die delphingestützte Therapie? Haben Sie nch Fragen, die die Therapie betreffen? Gibt es Infrmatinen, die wichtig für uns sein könnten, um zu beurteilen, b die delphingestützte Therapie für Sie/den Patienten geeignet ist? Nachflgend können Sie Ihre favrisierten Therapieperiden eintragen. Bitte beachten Sie dafür die Übersicht auf unserer Website Die Therapieperiden sind nummeriert vn 1 bis 25. Die Therapie beginnt in der Regel an einem Mntag und endet zwei Wchen später an einem Freitag. Bitte beachten Sie, dass die vn Ihnen ausgewählte Therapieperide immer nur in Abhängigkeit vn der Verfügbarkeit festgelegt werden kann. Obwhl CDTC stets bemüht ist, Wünsche vn Therapieteilnehmern zu berücksichtigen, können wir keine Garantie auf eine bestimmte Therapiezeit, Therapeuten und / der Delphin geben. Anmeldefrmular Teil I Seite 4

5 Möglichkeit 1 Jahr: Nummer der Peride: Möglichkeit 2 Jahr : Nummer der Peride: Möglichkeit 3 Jahr: Nummer der Peride: Wie Sind Sie auf das CDTC aufmerksam gewrden? (Bitte kreuzen Sie an) Website Brschüre Pster andere Therapieteilnehmer Arzt/ Therapeut/Krankenhaus Medien Internet anders, nämlich: Der Patient/Familienangehörigen des Patienten erklärt durch seine Unterschrift, dass er/sie den Fragebgen vllständig gelesen hat und die Fragen krrekt beantwrtet hat. Der Patient/Familienangehörigen des Patienten erklärt, durch seine Unterschrift die allgemeinen Geschäftsbedingungen des CDTC gelesen zu haben und diese auch anzuerkennen. Name: Datum: Unterschrift: Curaça Dlphin Therapy & Research Center N.V. Anmeldefrmular Teil I Seite 5