Wettbewerb»Erweiterung Josef Albers Museum Quadrat«in Bottrop

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1 Die Unterlagen sind zu richten an: Stadt Bottrop Fachbereich Tiefbau und Stadterneuerung Zentrale Vergabestelle Stichwort:»Wettbewerb Erweiterung Josef-Albers Museum Quadrat«Ernst-Wilczok-Platz Bottrop Dieses Bewerbungsformular ist ausgefüllt, unterschrieben und mit den notwendigen Anlagen bis spätestens 13. September 2016, 12:00 Uhr (Posteingang) unter Angabe des o.g. Stichwortes bei der o.g. Stelle abzugeben bzw. einzureichen. Später eingehende Bewerbungen können nicht berücksichtigt werden Seite 1 von 8

2 Bewerbungsformular für die Teilnahme am o.g. Wettbewerb Angaben zum Unternehmen Büroname Ansprechpartner Anschrift (Straße/PLZ/Ort) Telefon Fax Web-Seite Bewerbung als _ Generalplaner (bitte ankreuzen) _ Bewerbergemeinschaft zu Punkt III.2.1 Ziffer 1 der Bekanntmachung: Hiermit versichern wir, 1. dass alle nachfolgenden Angaben der Richtigkeit entsprechen; 2. dass sich kein weiteres Mitglied der Bürogemeinschaft (Partner, freie Mitarbeiter, Angestellte) bewirbt. Wir akzeptieren, dass Verstöße hiergegen zum nachträglichen Ausschluss der Arbeiten/Bewerbungen führen; 3. dass keine Ausschlusskriterien gemäß 123 und 124 GWB gegen uns vorliegen; 4. dass die Unabhängigkeit von Ausführungs- und Lieferinteressen gegeben ist; 5a. dass wir nicht mit anderen Unternehmen wirtschaftlich verknüpft sind ODER 5b. dass wir mit folgenden Unternehmen auf folgende Art wirtschaftlich verknüpft sind (bitte eintragen):.... Datum / Unterschrift / Bürostempel (von allen Mitgliedern einer Bewerbergemeinschaft zu versichern) Seite 2 von 8

3 Diesem Bewerbungsformular müssen die nachfolgend aufgeführten Anlagen beigefügt werden (vgl. Punkt III.1 der Bekanntmachung): Checkliste Deckblatt Anlage A Anlage B Anlage C Anlage D Deckblatt mit Unterschrift/en im Falle einer Bewerbung als Bewerbergemeinschaft: von allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft einzureichen Nur im Falle einer Bewerbung als Bewerbergemeinschaft: Erklärung über die Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft Eigenerklärung oder Nachweis der Führung der Berufsbezeichnung Architekt Nachweis eines Gebäudes mindestens der Honorarzone IV, erbrachte Leistungsphasen nach 34 HOAI 2 bis 8 aus den letzten fünf Jahren (Stichtag ist der ) Nachweis der besonderen entwerferischen Befähigung zum Beispiel durch Wettbewerbsteilnahmen, Wettbewerbserfolge, anerkennende Fachveröffentlichungen oder Architekturpreise (Objektplanung) in den letzten fünf Jahren (Stichtag ist der ) Anlage E Nachweis mindestens eines vom Bewerber geplanten Neubauprojektes (technische Gebäudeausrüstung Anlagengruppe 2 und 3) mindestens der Honorarzone II, mindestens abgeschlossene Leistungsphasen 2 bis 5 in den letzten fünf Jahren (Stichtag ist der ) Seite 3 von 8

4 Anlage A Erklärung Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft _ Mitglied der Bewerbergemeinschaft Büroname _ Subunternehmer Funktion im Verfahren Ansprechpartner Anschrift _ Mitglied der Bewerbergemeinschaft Büroname _ Subunternehmer Funktion im Verfahren Ansprechpartner Anschrift _ Mitglied der Bewerbergemeinschaft Büroname _ Subunternehmer Funktion im Verfahren Ansprechpartner Anschrift Bitte alle Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft ergänzen Seite 4 von 8

5 Anlage B Befähigungsnachweis(e) Befähigungsnachweis(e) oder Eigenerklärung des vorgesehenen Entwurfsverfassers: z. B. Diplomurkunde Ein Nachweis bzw. eine Eigenerklärung je Einzelbieter bzw. je Mitglied einer Bewerbergemeinschaft ist ausreichend. - bitte Anlage B als Folgeseite/n einfügen Seite 5 von 8

6 Anlage C Erfahrung Objektplanung: Gebäude mit mindestens 500 qm NF, mindestens der Honorarzone IV, 34 HOAI Name des Referenzprojektes Größe des Referenzprojektes (NF) (mindesten 500 qm NF) Datum der Objektübergabe (Abschluss der Leistungsphase 8 34 HOAI) im Zeitraum zwischen dem und dem ) Abgeschlossene Leistungsphasen nach 34 HOAI (mindestens Leistungsphasen 2 bis 8) (bitte ankreuzen) Name des Auftraggebers _ LP 1 _ LP 2 _ LP 3 _ LP 4 _ LP 5 _ LP 6 _ LP 7 _ LP 8 _ LP 9 Honorarzone (mindestens Zone IV) Projektbeschreibung in Kurzform: Für die Bewertung gelten ausschließlich die Angaben in diesem Formblatt. Zur zusätzlichen Information (z.b. Bebilderung) kann als Referenzblatt max. 1 DIN-A4-Seite beigelegt werden Seite 6 von 8

7 Anlage D Nachweis der besonderen entwerferischen Befähigung Als Nachweis für die entwerferische Befähigung gelten der Nachweis von mindestens zwei Wettbewerbsteilnahmen (Wettbewerbe gemäß RAW, RPW oder GRW oder vergleichbar) oder mindestens ein Wettbewerbserfolg in den letzten 5 Jahren oder mindestens eine anerkennende Fachveröffentlichungen in den letzten 5 Jahren, oder mindestens ein Architekturpreis in den letzten 5 Jahren Ein Nachweis bzw. eine Eigenerklärung je Einzelbieter bzw. je Mitglied einer Bewerbergemeinschaft ist ausreichend. - bitte Anlage D als Folgeseite/n einfügen Seite 7 von 8

8 Anlage E Erfahrung Technische Gebäudeausrüstung: Neubauprojekt Anlagengruppen 2 und 3 mindestens der Honorarzone II, 55 HOAI Name des Referenzprojektes Bearbeitete Anlagengruppen (mindestens Anlagengruppen 2 und 3 53 HOAI) (bitte ankreuzen) Datum der Objektübergabe (Abschluss der Leistungsphase 5 55 HOAI) im Zeitraum zwischen dem und dem ) Abgeschlossene Leistungsphasen nach 34 HOAI (mindestens Leistungsphasen 2 bis 5) (bitte ankreuzen) Name des Auftraggebers _ Anlagengruppe 1 _ Anlagengruppe 2 _ Anlagengruppe 3 _ Anlagengruppe 4 _ Anlagengruppe 5 _ Anlagengruppe 6 _ Anlagengruppe 7 _ Anlagengruppe 8 _ LP 1 _ LP 2 _ LP 3 _ LP 4 _ LP 5 _ LP 6 _ LP 7 _ LP 8 _ LP 9 Honorarzone (mindestens Zone II) Projektbeschreibung in Kurzform: Für die Bewertung gelten ausschließlich die Angaben in diesem Formblatt. Zur zusätzlichen Information (z.b. Bebilderung) kann als Referenzblatt max. 1 DIN-A4-Seite beigelegt werden Seite 8 von 8