Komplikationen unter Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung: Diagnostik und Management

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Frauke Hase
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1 Komplikationen unter Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung: Diagnostik und Management Dr. med. W. Pommerien Klinik für Innere Medizin II Städtisches Klinikum Brandenburg GmbH

2 Nutzen/Risiken einer ASS-Langzeittherapie bei cardiovaskulärer Erkrankung Herr X geringes cardio- vaskuläres Risiko 100 mg Asprin täglich: number to treat 385 number to harm 476 Br J Clin Pharmacol 2002;55: Herr Y hohes Risiko (adipös, TIA, Z.n. OGI-Blutung) 100 mg Aspirin täglich: number to treat 153 number to harm 133

number to harm 476 Br J Clin Pharmacol 2002;55:282-287 Herr Y hohes Risiko

3 Wirkungsmechanismen nichtsteroidaler Antiphlogistika

4 Nebenwirkungen von Aspirin im OGI-Trakt: 1. dosisabhängig ASS-Dosis < 75 mg Blutungsrisiko verdoppelt < 150 mg verdreifacht < 300 mg vervierfacht

5 Nebenwirkungen von Aspirin im OGI-Trakt: 2. abhängig von patientenbezogenen Risikofaktoren Risikofaktoren Risikograd Ulkusanamnese +++ Alter > 65 Jahre +++ Antikoagulation +++ Kortisontherapie +++ NSAR-Komed. +++ schwere Begleiterkrankungen + (?) Rauchen/Alkohol + (?) Helicobacter pylori + (?)

Ulkusanamnese +++ Alter > 65 Jahre +++ Antikoagulation +++

6 Interaktion im OGI-Trakt von ASS und Helicobacter Schädigung der gastroduodenalen Mucosa über unterschiedliche Mechanismen Additiver Effekt bei der Ulkusentstehung (?) Eradikation des H. pylori schützt bei ASS-induzierter Blutung nicht hinreichend vor Rezidivblutung

Additiver Effekt bei der Ulkusentstehung (?) Eradikation des H.

7 ASS, H. pylori und Rezidivblutung: Studienergebnisse bei Hp-positiven Ulkuspatienten unter ASS-Langzeitmedikation Studie 1 (2001) Eradikation vs. Omeprazol 125 Patienten 125 Patienten Rezidivblutungen 2 1 Therapiedauer 6 Monate Studie 2 (2002) Placebo vs. Lanzoprazol nach Eradikationstherapie 61 Patienten 62 Patienten Rezidivblutungen 9 1 Therapiedauer 12 Monate Rezidivblutungen nach 6 Mon. 2 0 NEJM 2001;344: NEJM 2002;346:

8 Problemkonstellation 1: cardiovaskulärer Risikopatient mit ASS-induzierter Ulkusblutung Alternativen ASS weiter ohne Sekundärprophylaxe ASS weiter, Hp-Eradikationstherapie ASS weiter unter PPI-Schutz Umstellung auf Clopidogrel Beste Alternative ASS weiter unter PPI-Schutz

Sekundärprophylaxe ASS weiter, Hp-Eradikationstherapie ASS weiter

9 Ulkus-Prophylaxe unter NSAR: Vergleich der Wirksamkeit dreier Substanzklassen

10 Problemkonstellation 2: cardiovaskulärer Risikopatient mit ASS und gleichzeitigem NSAR Alternativen Keine Ulkusprophylaxe Kombination von ASS und selektivem COX2-Hemmer Clopidogrel + NSAR ASS + konventionelles NSAR unter PPI-Schutz

Ulkusprophylaxe Kombination von ASS und selektivem

11 Komedikation von NSAR und ASS

12 Problemkonstellation 2: cardiovaskulärer Risikopatient mit ASS und gleichzeitigem NSAR Alternativen Keine Ulkusprophylaxe Kombination von ASS und selektivem COX2-Hemmer Clopidogrel + NSAR ASS + konventionelles NSAR unter PPI-Schutz Beste Alternative ASS + konventionelles NSAR unter PPI-Schutz

ASS und selektivem COX2-Hemmer Clopidogrel + NSAR ASS + konventionelles

13 Aspirin-Nebenwirkungen im unteren Gastrointestinaltrakt Diarrhoe mit und ohne endoskopische Zeichen einer Kolitis Erosionen/Ulzera im Dünn- und Dickdarm okkulte Blutverluste Perforationen Exazerbation von CEDE Allison MC et al, NEJM 1992;327:749-54

Erosionen/Ulzera im Dünn- und Dickdarm okkulte Blutverluste

14 Zusammenfassung (1) Empfehlungen zur Risikoreduktion der prophylaktischen Therapie mit ASS Verordnen Sie ASS nur, wenn es sein muss. Wählen Sie die niedrigste effektive Dosis. Bedenken Sie Anamnese und Begleitmedikation Gastroduodenale Risikopatienten brauchen zur Ulkusprophylaxe einen Protonenpumpenhemmer

Wählen Sie die niedrigste effektive Dosis.

15 Blutungen unter Antikoagulation wegen Vorhofflimmern major bleeding = Krankenhauseinweisung, Bluttransfusion oder chirurgische Intervention notwendig Quelle: TMA Stroke Project

16 Komplikationen unter ASS und Antikoagulation Komplikationsraten pro Jahr Aspirin 3,5% (davon die Hälfte GI-Blutungen) Warfarin 7,9% (davon ein Drittel GI-Blutungen) Ann Intern Med 1999;130:14-22 Cumarinnekrose

17 Ziel-INR bei GI-Blutungen unter Antikoagulation Klinische Situation INR Moderate Blutung, hohes thromboembolisches Risiko* 2,0 Starke Blutung, mittleres thromboembolisches Risiko** 1,5 Schwere Blutung, geringes thromboembolisches Risiko 1,0 *Hochrisikobedingungen: Vorhofflimmern bei klinisch relevantem Herzklappenfehler Mechanische Mitralklappe Mechanische Herzklappe und Z.n. thrombembolischem Ereignis **Mittleres Risiko: z.b. 3 Monate nach Lungenarterienembolie

Risiko 1,0 *Hochrisikobedingungen: Vorhofflimmern bei klinisch relevantem Herzklappenfehler Mechanische Mitralklappe

18 Endoskopische Befunde bei Blutungen antikoagulierter Patienten 52 Patienten 43 (83%) mit sichtbarer 9 (17%) mit normaler Blutungsquelle ÖGD und Koloskopie 25 mit Ulzera 16 mit anderen Läsionen im OGI-Trakt (Erosionen, Mallory Weiss Magen-Ca., -Polypen) 2 mit Läsionen im Darm (Divertikel, Angiodysplasie) Gut 1994;35:

mit Ulzera 16 mit anderen Läsionen im OGI-Trakt (Erosionen, Mallory Weiss

19 Endoskopische Prozeduren bei antikoagulierten Patienten Risiko der Prozedur Hoch Thromboembolisches Risiko Niedrig Hoch* Phenprocoumon-Pause Phenprocoumon-Pause 3-5 Tage, Heparin i.v. 3-5 Tage Niedrig** Weiterführung der Antikoagulation (INR 1,5-2,5) *Polypektomie, Sphinkterotomie,, PEG-Anlage, Dilatation,, Feinnadel- Biopsie, Mukosektomie, Ösophagusvarizen-Therapie **Diagnostische Endoskopie mit/ohne Biopsie, ERCP ohne Sphinkterotomie,, diagnostische EUS, Enteroscopie Gastrointest Endosc 1998;48:

3-5 Tage Niedrig** Weiterführung der Antikoagulation (INR 1,5-2,5) *Polypektomie, Sphinkterotomie,, PEG-Anlage, Dilatation,,

20 Zusammenfassung (2) Empfehlungen bei GI-Blutungen unter Antikoagulation Ruhig Blut bewahren!

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