Stimme und Transgeschlechtlichkeit

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1 Waltraud Kutej MA Stimme und Transgeschlechtlichkeit Prävention von Stimmbeschwerden bei Mann-zu-Frau Transgeschlechtlichkeit? DISSERTATION zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der Philosophie Alpen-Adria-Universität Klagenfurt Fakultät für Kulturwissenschaften Betreuerin Univ.-Prof. Mag. Dr. Judith Glück Alpen-Adria-Universität Klagenfurt Psychologie Erstgutachterin Univ.-Prof. Mag. Dr. Judith Glück Alpen-Adria-Universität Klagenfurt Psychologie Zweitgutachterin Assoc. Prof. Dr.phil Sylke Andreas Alpen-Adria-Universität Klagenfurt Psychologie Gösselsdorf, 03/2018

2 EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG Ich versichere an Eides statt, dass ich - die eingereichte wissenschaftliche Arbeit selbstständig verfasst und andere als die angegebenen Hilfsmittel nicht benutzt habe, - die während des Arbeitsvorganges von dritter Seite erfahrene Unterstützung, einschließlich signifikanter Betreuungshinweise, vollständig offengelegt habe, - die Inhalte, die ich aus Werken Dritter oder eigenen Werken wortwörtlich oder sinngemäß übernommen habe, in geeigneter Form gekennzeichnet und den Ursprung der Information durch möglichst exakte Quellenangaben (z.b. in Fußnoten) ersichtlich gemacht habe, - die Arbeit bisher weder im Inland noch im Ausland einer Prüfungsbehörde vorgelegt habe und - bei der Weitergabe jedes gebundenen Exemplars der wissenschaftlichen Arbeit sicherstelle, dass diese mit der eingereichten digitalen Version übereinstimmt. Mir ist bekannt, dass die digitale Version der eingereichten wissenschaftlichen Arbeit zur Plagiatskontrolle herangezogen wird. Ich bin mir bewusst, dass eine tatsachenwidrige Erklärung rechtliche Folgen haben wird. Gösseldorf, 03/2018 Die Zitierweise der vorliegenden Arbeit orientiert sich im Wesentlichen an den Konventionen der American Psychological Association (APA) II

3 Zusammenfassung Hintergrund: Für die zwischenmenschliche Kommunikation nimmt die Stimme einen wichtigen Stellenwert ein. Stimmbeschwerden können zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität im alltäglichen und beruflichen Leben führen. Der Grundgedanke dieser Arbeit ist die Erkundung, ob Transfrauen in Österreich und Deutschland Maßnahmen im Hinblick auf deren Stimme benötigen. Methode: Die vorliegende Untersuchung stellt eine Hypothesen prüfende empirische Querschnittstudie dar. Es handelt sich um eine Primäranalyse im Mixed-Methods-Design, wobei der Schwerpunkt beim quantitativen Forschungsansatz liegt. Neben deskriptiven Auswertungsverfahren kommen vor allem Hypothesen prüfende Testverfahren zum Einsatz. Zur Erhebung der Daten wird ein, von der Theorie abgeleitetes, selbst konstruiertes Messinstrument mit geschlossenen und offenen Fragen eingesetzt. Zusätzlich werden auch standardisierte Verfahren, wie der Voice Handicap Index-12 von Nawka und Wirth (2008), sowie die Multidimensionale Selbstwertskala von Schütz und Sellin (2006) in das Messinstrument eingebaut. Ergebnisse: Von den 904 ausgeteilten Fragebögen in Deutschland und Österreich wird eine Rücklaufquote von neun Prozent erreicht. Die Gesamtstichprobe beträgt 75 Personen. 75 % der Transfrauen empfinden eine subjektive Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund von Stimmbeschwerden, wobei vor der Geschlechtsangleichung eine zuverlässig höhere Einschränkung angegeben wird als während der Angleichung. Befragte mit niedrigen oder keinen Stimmbeschwerden weisen eine signifikant höhere Selbstwertschätzung bzw. Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild auf als jene mit stärkeren Stimmbeschwerden. 87 % empfinden aufgrund der Stimmproblematik eine herabgesetzte berufliche und private Leistungsfähigkeit. Wechselwirkungen von Umweltreaktionen und der Stimme werden erkannt, wobei 65 % der Transfrauen eine geringe bis keine Zufriedenheit mit den Reaktionen der Umwelt angeben. Stress bzw. psychische Anspannung und Medikamenteneinnahmen sind mit 94 % die am häufigsten genannten Risikofaktoren. Personen mit regelmäßigem Konsum von Alkohol und kohlensäurehaltigen Getränken berichten signifikant häufiger über stimmliche Einschränkungen als Personen, die diese Getränke eher meiden. 20 % der TeilnehmerInnen sind vollständig über die Stimmhygiene, welche eine zuverlässige verbesserte Selbsteinschätzung der Stimme bewirkt, informiert. Die Durchführung bestimmter Früherkennungsinstrumente übt einen positiven Einfluss auf die Stimme aus. Generell zeigen die Befragten ein hohes Interesse an stimmbezogenen Vorbeugungsmaßnahmen. Die Sinnhaftigkeit von Stimmbehandlungen innerhalb der Transfrauen ohne diagnostizierte Stimmstörungen ist zukünftig genauer zu untersuchen. III

4 Schlussfolgerungen: Die vorliegende Datenlage erkennt eine Notwendigkeit von primärer und sekundärer Stimmprävention bei Transfrauen. Die gewonnenen Ergebnisse liefern konkrete Anknüpfungspunkte für stimmverbessernde Maßnahmen. Die Erkenntnisse dienen der Bewusstseinsbildung und können außerdem für eine kontinuierliche Verbesserung der Rahmenbedingungen im Hinblick auf das Wohlbefinden und der gesellschaftlichen Akzeptanz bzw. Integration von Transfrauen genutzt werden. Schlüsselwörter Mann-zu-Frau Transgeschlechtlichkeit, Stimme, Lebensqualität, Stimmbeschwerden, Prävention, Früherkennung, Risikofaktoren, Stimmhygiene, Selbstwertschätzung, Wohlbefinden, gesellschaftliche Akzeptanz IV

5 Abstract Background: The voice and vocal tone plays an important role in interpersonal communication. In particular, vocal disorders can lead to a deterioration in the quality of everyday and professional life. The fundamentalconcept of this thesis is to investigate whether transwomen in Austria and Germany need to take preemptive measures regarding their voices. Method: This study is a hypothesis-testing empirical cross-sectional study and is a primary analysis in mixed-method design with a particular focus on a quantitative research approach. In addition to descriptive evaluation methods, test methods are used, which in turn testscertainhypotheses. To collect the data, a self-constructed measuring instrument was created with closed and open questions which were based around this theory. In addition to this, standardised measuring methods such as the Voice Handicap Index-12 by Nawka and Wirth (2008), as well as the multidimensional self-value scale by Schütz and Sellin (2006), were fully integrated into the measuring instrument. Results: Of the 904 questionnaires in Germany and Austria, a return rate of nine % was achieved and the total sample consisted of 75 peeople. 75% of the trans-females who completed the questionaire perceived a subjective reduction in the quality of life due to issues with their voice or vocal tonality,with a reliably greater reduction being indicated before gender reassignment, than during the gender reassignment adjustment period. Respondents with low or no vocal limitationsare more satisfied with their voice and have a significantly higher self-esteem or satisfaction with theirouterappearance than those that havemore significant issues with their voices. 87% indicatedthey had a limited range of professional and personal skills due to problems experienced with mood. A reciprocal effect between the voice and reactions to the external environment was identified, with 65% of responded showing low to zero satisfaction with regards to reactions to the external environment.stress, psychological tension and drug use were the most frequently highlighted risk factors at a rate of 94%. People who regularly consume alcohol or carbonated beverages are significantly more likely to report vocal limitations than people who tend to avoid these types of drinks. 20% of the participants were fully informed about voice hygiene, which resulted in a more reliable selfassessment of their voice or vocal tonality. The implementation of certain early diagnosistools has a positive influence on the voice. In general, the respondents showed a high level of interest in voice-related measures of prevention. The significanceof vocal therapies and vocal operations iwith regards to vocal dysfuntion in trans-females without diagnosed vocal disorders will be examined in further detail in the future. V

6 Conclusion: The present data suggests a need for primary and sekundary vocal prevention methods in trans-females. The results provide concrete evidence for a need in voiceenhancingprocedures. The purpose of these findings serve to raise awareness and should also be used for a continual improvement of the framwork with regard to their well-being and social acceptance or integration. Keywords Male-to-female transsexual, voice, quality of life, voice disorder, prevention, early recognition, voice diagnosis, risk circumstances, voice hygiene education, self-esteem, wellbeing, social acceptance VI

7 Danksagung An dieser Stelle bedanke ich mich bei Allen, die zum Gelingen dieser Dissertation auf verschiedenste Weise beigetragen haben. Speziellen Dank spreche ich in diesem Zusammenhang den Kontaktpersonen der Verbände und Selbsthilfegruppen aus, die mich herzlich empfangen und unterstützt haben. Durch deren Verteilung der Fragebögen konnte ein großer Beitrag zum Erfolg dieser Untersuchung beigetragen werden. Der dementsprechende Rücklauf spiegelt dieses hervorragende Engagement wieder. Dankeschön! Besonderer Dank gilt auch meiner Betreuerin Dr. Judith Glück für ihre positive und konstruktive Unterstützung. Sie hat mich dazu motiviert, ganz in der Thematik aufzuleben, jedoch dabei trotzdem den Boden unter den Füßen nicht zu verlieren. Danke für Ihren großzügigen Beistand, und dass Sie mir stets mit Rat und Tat zur Seite gestanden ist! Abschließend gebührt meiner Liebsten herzlichen Dank dafür, dass sie an mich glauben, mir damit Mut machen und positive Energie schicken, die ich so brauche. VII

8 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 1 Einleitung... 2 TEIL A: HINTERGRÜNDE UND THEORIEN Zielgruppe, Aufbau und Ziele Begriffserklärungen Stimme Geschlechtsspezifische Unterschiede der Stimme Transgeschlechtlichkeit Stimme bei Mann-zu-Frau Transgeschlechtlichkeit Stimmbehandlungen Phonochirurgie Konservative Stimmbehandlung Prävention Risikofaktoren Stimmhygiene Früherkennung Problembenennung Herleitung des Themas Stand der Forschung Stimme und Transfrauen Stimmbehandlung bei Transfrauen Prävention von Stimmbeschwerden Psychische Situation von Transpersonen TEIL B: EMPIRIE Methodisches Vorgehen Darstellung und Entwicklung der Forschungsfragen Forschungsdesign und Durchführung der Befragung Erhebungsinstrument Auswertungsmethode Ergebnispräsentation Soziodemographie Forschungsfrage 1: Selbsteinschätzung Forschungsfrage 2: Risikofaktoren Forschungsfrage 3: Selbstwertschätzung Forschungsfrage 4: Stimmhygiene Forschungsfrage 5: Früherkennung Forschungsfrage 6: Stimmbehandlungen VIII

9 5.8 Forschungsfrage 7: Leistungseinschränkung Diskussion Selbsteinschätzung und Zufriedenheit Selbsteinschätzung Zufriedenheit mit Stimme Reaktion der Umwelt Risikofaktoren Alkohol und Kohlensäure Stress bzw. psychische Anspannung Rückenbeschwerden Luftqualität Lärm Hörprobleme Reflux, Sodbrennen Entzündungen der Atemwege Medikamente Nikotinkonsum Atembeschwerden Allergien Sprachprobleme, Zahn- oder Kieferregulierung Selbstwertschätzung Äußeres Erscheinungsbild Stimme und Selbstwertschätzung Äußeres Erscheinungsbild und Stimme Stimmhygiene Folgeerscheinung einer unökonomischen Stimme Anatomie und der Physiologie Stimmorganes Stress bzw. psychische Anspannung Körperhaltung, -spannung und -wahrnehmung Artikulation, Mund- und Gesichtsmuskulatur Umweltbedingungen Diätologie, Ernährungsberatung Früherkennung Hörtest Abklärung Allergien Anamnese Ärztliche Untersuchung des Stimmorganes Auditive Beurteilung IX

10 6.5.6 Apparative, akustische Messungen Stimmbelastungstest Selbsteinschätzung Stimmbehandlung Kombinierte Stimmbehandlung und Selbsteinschätzung Konservative Stimmbehandlung und Selbsteinschätzung Konservative Stimmbehandlung und Zufriedenheit Kombinierte Stimmbehandlung und Zufriedenheit Leistungseinschränkung Interesse und Erwartungen Rückblick Methodenkritik Schlussfolgerung Literaturverzeichnis Internetquellen Weiterführende Internetquellen Anhang... i X

11 Abkürzungsverzeichnis AGes Allgemeine Gesundheitswahrnehmung AKH Allgemeines Krankenhaus APA American Psychological Association Bzw Beziehungsweise CA cricothyroid approximation CSL Computerprogramm Computerized Speech Laboratory db Dezibel DMOZ Directory Mozilla DSM Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders DSI Dysphonia Severity Index EDV Elektronische Datenverarbeitung ELS European Laryngological Society EmRo Emotionale Rollenfunktion FF Fundamental Frequency F0 Frequenz der mittleren Sprechtonhöhe FHEC Fakultät für Gesundheitswissenschaften Human Ethics Committee FzM Frau-zu-Mann GHQ-12 General Health Questionnaire-12 GBI Glasgow Benefit Inventory GERD Gastro- Esophageal Reflux GHD Göttinger Heiserkeitsdiagramm GID Gender Identy Disorder HIV Human Immunodeficiency Virus HNO Hals Nase Ohren HWS Halswirbelsäule Hz Hertz ICD International Classification of Diseases ICF International Classification of Functioning, Disability and Health KöFu Körperliche Funktionsfähigkeit KöRo Körperliche Rollenfunktion LPR Laryngopharyngeal Reflux LRG Laser Reduction Glottoplasty MD Median MDVP MultiDimensional Voice Program MSCS Multdimensional Self-Concept Scale XI

12 MSWS MW MzF Psych QoL RCT RBH Schm SD SWPA SLN SoC SoFu SPL SRS SPSS SWPA TG TI TS TSEQ TSIS VAS VHI Vita VN V-RQOL WHO WPATH Multidimensione Selbstwertskala Mittelwert Mann-zu-Frau Psychisches Wohlbefinden Quality of Life Randomisierte Kontrollierte Klinische Studien Rauigkeit Behauchtheit Heiserkeit Schmerz Standardabweichung Selbstwertschätzung Physische Attraktivität nervus laryngeus superior Standards of Care Soziale Funktionsfähigkeit Schalldruckpegel Sex reassignment / confirmations surgery Statistical Program for Social Science Selbstwertschätzung Physische Attraktivität Transgeschlechtlichkeit Transidentität Transsexuelle, Transsexualität Transgender Self-Evaluation Questionnaire Trans*Inter*Sektionalität Visual Analog Scale Voice Handicap Index Vitalität Vocule Nodules Voice Related Quality of Life World Health Organisation World Professional Association for Transgender Health XII

13 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Problematic everyday situations prior to voice treatment...22 Abbildung 2: Altersklassen...92 Abbildung 3: Familienstand...93 Abbildung 4: Nationalität...94 Abbildung 5: Berufstätigkeit...94 Abbildung 6: Berufstätigkeit im Vergleich Österreich Deutschland...95 Abbildung 7: VHI Abbildung 8: Stimme zum Zeitpunkt der Erhebung, Item Abbildung 9: VHI-12 und Stadium der Geschlechtsangleichung...98 Abbildung 10: VHI-12 und Altersklassen...99 Abbildung 11: Zufriedenheit mit den Umweltreaktionen Abbildung 12: MSWS gesamt XIII

14 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Haupt- und fakultative Symptome von Dysphonien...10 Tabelle 2: Klassifikation von Präventivmaßnahmen...33 Tabelle 3: Verhaltens- versus Verhältnisprävention...34 Tabelle 4: Grad der Stimmproblematik nach dem VHI Tabelle 5: Überblick über die Reliabilität der Skalen...87 Tabelle 6: Äußeres Erscheinungsbild, Umweltreaktionen, VHI-12, Item 13, MSWS...97 Tabelle 7: Zufriedenheit mit Stimme insgesamt,tonhöhe und VHI Tabelle 8: Risikofaktoren: Häufigkeit und Unterschiede hinsichtlich VHI Tabelle 9: MSWS gesamt, SWPA, VHI-12, Item Tabelle 10: Psychische Anspannung und MSWS gesamt Tabelle 11: Stimmhygiene: Häufigkeit Tabelle 12: Stimmhygiene und Stadium der Geschlechtsangleichung Tabelle 13: Stimmhygiene und VHI Tabelle 14: Früherkennung: Häufigkeit Tabelle 15: Früherkennung und Stadium der Geschlechtsangleichung Tabelle 16: Früherkennung und VHI Tabelle 17: Interesse an stimmlichen Maßnahmen Tabelle 18: Stimmtherapie und Phonochirurgie Tabelle 19: Stimmtherapie und Stadium der Geschlechtsangleichung Tabelle 20: Stimmbehandlung und VHI Tabelle 21: Stimmtherapie und VHI Tabelle 22: Stimmtherapie und Zufriedenheit mit der Stimme insgesamt Tabelle 23: Stimmbehandlung und Zufriedenheit mit der Stimme insgesamt Tabelle 24: Leistungseinschränkung und Stadium der Geschlechtsangleichung Tabelle 25: Krankenstand und Stadium der Geschlechtsangleichung Tabelle 26: Kombinierte Stimmbehandlung und Leistungseinschränkung Tabelle 27: Kombinierte Stimmbehandlung und Krankenstand Tabelle 28: Konservative Stimmbehandlung und Leistungseinschränkung Tabelle 29: Konservative Stimmbehandlung und Krankenstand Tabelle 30: Teilnehmende Selbsthilfegruppen und Vereine... xii Tabelle 31: Metaanalysen über stimmpräventive Maßnahmen... xiii Tabelle 32 Beschreibung der Studiencharakteristika und Studienpopulation... xiv Tabelle 33 Beschreibung der Studiencharakteristika und Studienpopulation... xv Tabelle 34 Beschreibung der Studiencharakteristika und Studienpopulation... xvii Tabelle 35 Beschreibung der Studiencharakteristika und Studienpopulation... xviii Tabelle 36 Beschreibung der Studiencharakteristika und Studienpopulation... xix XIV

15 Vorwort Als Logopädin behandle ich seit vielen Jahren Personen mit Stimmbeschwerden. Menschen vor und während einer Geschlechtsangleichung sind ebenso mit dem Phänomen Stimme konfrontiert. Darauf Bezug nehmend und anlehnend an meine, im Jahre 2011 veröffentlichte Masterthesis, ist in mir der Entschluss für die Durchführung einer Studie im deutschsprachigen Raum über die Stimmsituation von Transfrauen gereift. Die Notwendigkeit und bisherige Anwendung von stimmpräventiven Maßnahmen innerhalb dieser Zielgruppe sind Bereiche, dessen Erkundung in der vorliegenden Untersuchung zum Ziel gesetzt wurde. Transsexualität ist primär kein Problem der Sexualität ( ) (Pichlo, 2010, S. 24). Aus diesem Grunde wird in der vorliegenden Forschungsarbeit der Begriff Transgeschlechtlichkeit verwendet. Da jedoch in der recherchierten Literatur hinsichtlich einer Geschlechtsangleichung in erster Linie über Transsexualität berichtet wird, scheint dieser Begriff dennoch wiederholt auf. 1

16 Einleitung Die Stimme wird in der Literatur als das sekundäre Geschlechtsmerkmal definiert und nimmt im sozialen Kontext einen bedeutsamen Stellenwert ein (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 249; vgl. Neumann, Welzel & Berghaus, 2003, S. 30; vgl. Neutze & Beier, 2006, S. 47f.). Bereits in der Antike wurden die Beziehungen zwischen der Stimme, dem Lebensalter, Persönlichkeitsmerkmalen, emotionaler Aspekte und dem Geschlecht beschrieben (vgl. Senf 1989, S. 21ff.; vgl. Neutze & Beier, 2006, S. 50ff.). Stimmbeschwerden, sowie die daraus resultierenden Folgen im privaten und beruflichen Kontext mit Gefährdung oder Verlust des Arbeitsplatzes können zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen (vgl. Senf, 1989, S. 21; vgl. Friedrich, Bigenzahn & Zorowka, 2000, S. 85; vgl. Schädel, Krischke & Rosanowski, 2004, S. 12; vgl. Weigelt et al. 2004, S. 754; vgl. Decot, 2005, S. 272). Menschen mit Transgeschlechtlichkeit (TG) betrachten sich ohne Stimmanpassungen als geringwertigere Personen (vgl. Neumann, Welzel, Gonnermann & Wolfradt, 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30). It could be ascertained that a voice adapted to the female sex is perceived as very important for these patients (Neumann & Welzel, 2004, S. 158). Während die Absenkung der Tonhöhe bei Transmänner (Frau-zu-Mann Transgeschlechtlichkeit, FzM TG) 1 durch Hormonbehandlungen erreicht wird, sind hinsichtlich der Stimmfeminisierung bei Transfrauen (Mann-zu-Frau Transgeschlechtlichkeit, MzF TG) konservative oder chirurgische Interventionen erforderlich (vgl. Scheidt, Kob & Neuschäfer-Rube, 2003, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30; vgl. Neumann & Welzel 2004, S. 154; vgl. Mc Neill, Wilson, Clark & Deakin, 2008, S. 727; vgl. Damrose, 2009, S. 110; vgl. Van Borsel, De Pot & De Cuypere, 2009, S. 494; vgl. Storck et al., 2011, S. 635,). Transfrauen wünschen sich so früh wie möglich eine weibliche Stimme, welcher eine hohe Bedeutung für deren Identitätsfindung und Integration in die Gesellschaft eingeräumt wird (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 35; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154; vgl. Mészáros et al., 2005, S. 114). The attainment of a feminine-sounding voice is a highly desirable goal among male-to-female transgender (MFT) persons, but this goal may be difficult for many to accomplish (Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 251). Transfrauen erfahren vorwiegend während der Geschlechtsangleichung stimmbezogene Interventionen (vgl. Gross, 1999; S. 246). Haupt (2011) empfiehlt Maßnahmen vor Beginn dieses Prozesses (vgl. S. 73). In dieser Phase wird eine Stimmprävention bei Personen mit MzF TG, deren Notwendigkeit in dieser Arbeit untersucht wird, bisher nicht angewendet. 1 Transsexuals undergoing female to male (FTM) transition are known as transmen and those undergoing male to female (MTF) transition are known as transwomen (Gupta, Murarka, Jain & Agrasen Hospitals, 2009, online) 2

17 Zielgruppe, Aufbau und Ziele TEIL A: HINTERGRÜNDE UND THEORIEN 1. Zielgruppe, Aufbau und Ziele Die Absicht der vorliegenden Arbeit ist die Darstellung der Thematik Mann-zu-Frau Transgeschlechtlichkeit und deren Stimmsituation. Zielgruppe Transmänner weisen im Gegensatz zu Transfrauen wenig bis keine Stimmprobleme auf (vgl. Scheidt et al., 2003, online, vgl. Neumann et al. 2003, S. 30; vgl. Mc Neill, Wilson, Clark & Deakin, 2008, S. 727). Eine Hormonbehandlung bei Personen mit Frau-zu-Mann Transgeschlechtlichkeit ermöglicht meist eine zufriedenstellende männliche Stimmproduktion: Damrose (2009) beschreibt mittels einer Androgentherapie die Erreichung einer maskulinen Stimmgebung bei Transmännern (vgl. S. 110). Usually the desired change, that is, lowering of the pitch range of the voice, takes place automatically under the influence of androgen administration (Van Borsel, De Pot & De Cuypere, 2009, S. 494; vgl. Storck et al., 2011, S. 635). Nach der Verabreichung von Testosteron in einem Zeitraum von etwa einem Jahr haben ZuhörerInnen die Stimmen zuverlässig als männlich wahrgenommen und wurden auch messtechnisch von weiblichen Stimmen unterschieden (vgl. Scheidt et al., 2003, online). Standard treatment of female-to-male (FtM) subjects includes testosterone administration, and the most commonly used formulations are listed in the guidelines (Meriggiola, Jannini, Lenzi, Maggi & Manieri, 2010, S. 832). Hormoneinnahmen senken die Tonlagen, die Personen erzielen mit relativer Leichtigkeit die gewünschte Stimme und benötigen selten eine zusätzliche konservative Stimmbehandlung (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727). For male-to-female transsexuals, the function of the voice remains the main obstacle to their finding a new sexual identity as, in contrast to female-to-male transsexuals, hormone therapy does not make a significant difference to, or have a lasting effect on, the pitch of the voice. (Neumann & Welzel 2004, S. 154). Dies wird von weiteren AutorInnen bestätigt (vgl. Neumann, Welzel & Berghaus, 2002, online; vgl. Neumann et al. 2003, S. 30, vgl. Gelfer & Schofield, 2000, S. 22). Innerhalb der Transfrauen wird zusätzlich wenig Bewusstsein im Hinblick auf die Stimmgebung vor Beginn der Geschlechtsangleichung erkannt (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Stimmverbessernde Interventionen werden vorwiegend während der Angleichung begonnen. In der Literatur werden wiederholt fehlende frühzeitige stimmbezogene Angebote beschrieben (vgl. Van Borsel, De Cuypere 3

18 Zielgruppe, Aufbau und Ziele & Van den Berghe, 2001, S. 570ff.; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Mészáros et al., 2005, S. 111ff.; vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 251ff.; vgl. Van Borsel, Van Eynde, De Cuypere & Bonte, 2008, S. 379ff.; vgl. Mc Neill et al. 2008, S. 727ff.; vgl. Holmberg, Hillman, Hammarberg, Södersten & Doyle, 2010, S. 511ff.; vgl. Hancock, Krissinger & Owen, 2011, S. 553ff.). Darauf basierend umfasst die Zielgruppe der geplanten Forschungsarbeit Personen mit MzF Geschlechtsangleichungen in Österreich und Deutschland. Studien bzw. Daten über die Häufigkeit von Stimmbeschwerden, sowie über stimmbezogene Maßnahmen vor den Angleichungen in Österreich und Deutschland konnten bis zum Erhebungsbeginn nicht recherchiert werden. Aus diesem Anlass erfolgen der Aufbau, die Forschungsfelder und Zielsetzungen wie folgt: Aufbau Im theoretischen Teil werden nach einer kurzen Einleitung die wesentlichen Begriffe, wie Stimme, Transgeschlechtlichkeit, Prävention und Stimmbehandlung definiert. Des Weiteren wird die Problemstellung des Themas näher beschrieben. Die ausgewählten Vergleichsuntersuchungen beinhalten auch Personengruppen mit Stimmbelastungen, da nur vereinzelt Studien über die Thematik Stimme und Transfrauen existieren. Der recherchierte Stand der Forschung beschreibt die Wechselwirkung zwischen der Lebensqualität und der Wahrnehmung bzw. Zufriedenheit mit der Stimme, sowie die Wirksamkeit von Stimmbehandlungen bei Personen mit MzF TG. Ebenso werden die Häufigkeit von Stimmbeschwerden, die Beschreibung und Auswirkung von stimmhygienischen Maßnahmen bzw. Risikofaktoren, sowie der Nutzen der Stimmdiagnostik thematisiert. Des Weiteren erfolgt die Vorstellung von Untersuchungen über die psychiatrische bzw. psychosoziale Integration und das Selbstbild bei Transfrauen. Der ausführliche Teil des Forschungsstandes schließt den ersten Abschnitt der vorliegenden Dissertation ab. Der empirische Bereich der Arbeit beschreibt die Darstellung und Entwicklung der Forschungsfragen, das Design, die Befragung, das Erhebungsverfahren, sowie die Auswertung. Den Hauptteil des Messinstrumentes bildet der validierte Fragebogenindex VHI-12 2, welcher die subjektive Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund der Stimmgebung untersucht und durch weitere Forschungsfelder ergänzt wird: 2 Der Voice Handicap Index (VHI) ist ein ( ) Instrument zur Bestimmung der subjektiven Beeinträchtigung durch organische und funktionelle Dysphonien (Weigelt et al., 2004, S. 751). Dies bestätigt auch Gonnermann (2007) (vgl. S. 27ff.). Siehe Kapitel

19 Zielgruppe, Aufbau und Ziele Zufriedenheit mit der Stimme 3, den Umweltreaktionen und Stimmbehandlungen Selbstwertschätzung mittels der Multidimensionalen Selbstwertskala (MSWS) 4 Art und Anzahl der Risikofaktoren, stimmhygienischen Informationen, sowie Früherkennungsmaßnahmen von Stimmbeschwerden Leistungseinschränkungen und Krankenstände aufgrund der stimmlichen Situation Interesse und Erwartungen im Hinblick auf stimmbezogene Maßnahmen Ziele Das Forschungsvorhaben zeigt den Stellenwert stimmverbessernder Maßnahmen und untersucht deren Notwendigkeit vor der Angleichung bzw. die Zufriedenheit bisheriger Interventionen. Zwei wesentliche Ziele werden dahingehend verfolgt: Die erste Zielsetzung umfasst die Erforschung des Anteiles der Transfrauen im deutschsprachigen Raum, welche subjektive Beeinträchtigungen der Lebensqualität aufgrund von Stimmbeschwerden aufweisen. Durch die Erfassung der subjektiven Einschränkung vor und während der Angleichung kann eine Ausgangssituation geschaffen werden, um darauf aufbauend Beratungen und Behandlungen möglicher Stimmprobleme frühzeitig zu gestalten. Soziodemographische Merkmale, wie Lebensalter, Familienstand und Berufstätigkeit werden zu diversen Aspekten ins Verhältnis gestellt. Des Weiteren erfolgt die Befragung der Zufriedenheit mit der Stimme und den Umweltreaktionen, welche in weiterer Folge mit dem VHI-12 und der MSWS in Beziehung gesetzt werden. Das zweite Ziel beinhaltet die Eruierung der Risikofaktoren, der erhaltenen Früherkennungsmaßnahmen, stimmhygienischen Informationen und Behandlungen, sowie Leistungseinschränkungen vor und während der Geschlechtsangleichung. Unterschiede bzw. Zusammenhänge zwischen den präventiven Maßnahmen bzw. Stimmbehandlungen und der subjektiven Selbsteinschätzung der Stimmgebung sind zusätzliche Forschungsinhalte. Letztendlich werden das Interesse und die Erwartungen im Hinblick auf die Interventionen befragt. Anschließend erfolgen die Präsentation und Diskussion der Ergebnisse. Daraus resultierende Folgerungen, die Methodenkritik, sowie ein Blick in die Zukunft bilden den Schluss des Forschungsvorhabens. Die gewonnenen Ergebnisse könnten als Grundlage für einen rechtzeitigen Einsatz von Früherkennungsmaßnahmen, sowie von Informationen über die Stimmhygiene und der 3 Analysis of voice satisfaction in female-to-male transgender clients would also be valuable (Mc Neill et al., 2008, S. 733) 4 Die MSWS untersucht den Selbstwert und basiert auf der Multidimensional Self-Concept Scale (MSCS) (vgl. Fleming & Courtney, 1984, S. 404ff.; vgl. Schütz & Selin, 2006, S. 15). Siehe Kapitel

20 Zielgruppe, Aufbau und Ziele Risikofaktoren vor dem Angleichungsprozess genutzt werden und den BehandlerInnen und Transfrauen zur Verfügung stehen. Der Nachweis der Effektivität der stimmpräventiven Maßnahmen wären interessante Ansätze für zukünftige Untersuchungen, welche jedoch in dieser Arbeit nicht behandelt werden. Im nachfolgenden Kapitel werden die wesentlichsten Begriffe beschrieben. 6

21 Begriffserklärungen 2. Begriffserklärungen 2.1 Stimme Die Stimme und Sprache stellen neben Mimik und Gestik eines der wichtigsten Ausdrucks- und Kommunikationsmittel dar, um mit Anderen in Kontakt treten zu können (vgl. Berg, 2002, S. 149f.; vgl. Richter & Echternach, 2007, S. 18). Bereits in den vergangenen Jahrhunderten haben PhilosophInnen, PhonetikerInnen und MedizinerInnen die Bedeutung der Stimme für die zwischenmenschliche Kommunikation und Beziehung ergründet. Hippokrates hat an der Erzeugung der Stimme, der Laute, sowie deren anatomischen Verhältnisse Interesse gezeigt und versucht, Erkenntnisse zu erreichen. Um 1500 konnte Leonardo da Vinci umfangreiche Schriften und Zeichnungen über das Stimmorgan verfassen. Antoine Ferrein hat im Jahre 1741 erstmals die Stimmlippenfunktion während der Stimmgebung beschrieben (vgl. Pezenburg, 2007, S. 11). Die Registrierung von Aktivitäten der Kehlkopf- und Atemmuskeln wurden in den 1960er Jahren mittels Forschungen über die Koordinationszentren der Stimmgebung bei Katzen im Zusammenhang mit Mittelhirnstimulationen ermöglicht (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 44). In der belebten und unbelebten Natur können jeder Schallquelle Töne zugeordnet werden. Die Stimmlaute bei den Tieren und Menschen dienen der Kommunikation und der Informationsübertragung (vgl. Schnitzler & Denzinger, 2006, S. 33ff.). Während die Stimme durch die Tonhöhe, Intensität und Klangfarbe gekennzeichnet ist, stellen die Intonation, der Akzent und das Sprechtempo die prosodischen Merkmale der Sprache dar (vgl. Rodero 2011, S. 26). Dabei ist zu beachten, dass die Prosodie, die artikulatorischen Besonderheiten, sowie lexikalische und stilistisch kommunikative Varianten einige der Faktoren sind, die sekundär den Klang der Stimme beeinflussen (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 164). Basierend auf diesen Ausführungen werden in der nonverbalen Kommunikation viele Gemeinsamkeiten zwischen Mensch und Tier ersichtlich. Der Gesang und das Rufen eines Tieres beschreiben die Motivation aufgrund einer Bedrohung oder Besänftigung und dessen Affekte, wie Wut oder Angst. Die Stimme ist spezifisch für jedes Individuum und berichtet über dessen Identität (vgl. Schnitzler & Denzinger, 2006, S. 33ff.). Im ersten Lebensjahr ist es dem Kind noch nicht möglich, sich mit Sprache zu verständigen. Ihm stehen aber bereits verschiedene hochwertige Kommunikationssysteme zur Verfügung, vor allem Haptik (Berührungen), der Blickkontakt, die Gestik, die Mimik und die Stimme. (Kollbrunner, 2006, S. 89) 7

22 Begriffserklärungen Die Entwicklung der Stimme Die Stimmentwicklung beginnt mit dem ersten Schrei und wird in mehrere Perioden eingeteilt. Den Beginn stellt die erste Schreiperiode dar, wobei das Schreien, welches ein angeborenes Verhalten ist, für den Säugling überlebensnotwendig ist. In der zweiten Schreiperiode, ab dem dritten Lebensmonat, teilt der Säugling seine Wünsche durch stimmliche Äußerungen mit (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 123f.). Die Stimme ist nicht von Geburt an ausgereift, sondern befindet sich in einem Prozess, welcher Störungen durch äußere und innere Einflüsse ausgesetzt ist. ( ) der Mensch gehört ab der Sekunde seines eigentlichen Daseins, eben mit dem Geburtsschrei zu den lautproduzierenden Lebewesen im Dienste seiner spezifischen Kommunikation. (ebd., S. 21) Stimme und Sprache Zum Unterschied aller anderen Lebewesen verfügt der Mensch über die einzigartige Fähigkeit, akustische Signale zu generieren, indem aus Phonemen Worte entstehen (vgl. Schnitzler & Denzinger, 2006, S. 33ff.). Die Sprache umfasst neben der Lautsprache auch die Lese- und Schriftsprache und stellt eine übergeordnete Leistung des menschlichen Verhaltens dar. Die Gedanken werden mittels der Sprech- und Stimmorgane hörbar ausgedrückt. Die Stimme, welche auch Phonation 5 genannt wird, ist die Grundlage der Sprache (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 25). Stimme und Sprache sind miteinander eng verbunden (vgl. Amon, 2008, S. 24). Sprechen ist ohne Stimme als klanglicher Energieträger nicht möglich (Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 3). Während die Sprache erworben wird, ist die stimmliche Interaktion angeboren (vgl. Senf, 1989, S. 19ff.). Die Veränderungsmöglichkeiten hinsichtlich der Melodik, der Klangfarbe und der Intensität der Stimme müssen jedoch erlernt werden (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 123f.). Mittels der Stimmgebung wird, wie bereits erwähnt, auch die affektive Situation ausgedrückt. Dies kann besonders beim Schreien, Quietschen, Brummen, Gurren oder Kreischen des Säuglings, sowie beim Lachen, Weinen, Brüllen oder Jammern beobachtet werden (vgl. Schnitzler & Denzinger, 2006, S. 33ff.). Über die stimmliche Kommunikation vermitteln sich in ganz besonderer Weise alle zwischenmenschlichen Affekte, Liebe und Haß, Angst und Wut, Freude und Trauer (Senf, 1989, S. 21). Die menschliche Stimme scheint mit einer Orgel vergleichbar zu sein. Sie ist geheimnisvoll, hat ein großes Potenzial, einerseits gut beherrscht, andererseits doch recht anfällig (vgl. Isshiki, 1998, S. 134). The voice is an important part of human identity 5 Phoni, auch Phon oder Phono bedeuten Ton, Laut, Stimme oder Sprechen (vgl. Pschyrembel 2004, 1414) 8

23 Begriffserklärungen (Neumann & Welzel, 2004, S. 161). Die ZuhörerInnen erhalten nicht nur Informationen über den Inhalt des gesprochenen Textes, sondern auch durch den Stimmklang eine Vielzahl an Hinweisen (vgl. Senf, 1989, S. 21ff.) It is possible that life experiences such as exposure to different cultures and nationalities and even exposure to speakers with varying vocal qualities may influence a listener s perception of gender of voice. (Carew, Dacakis & Oates, 2007, S. 601) Die wahrgenommene Weiblichkeit und Männlichkeit einer Stimme wird von vielen Faktoren, wie Lebenserfahrungen, körperliche und kulturelle Normen bzw. Regeln, mitbeeinflusst (vgl. Neutze & Beier, 2006, S. 48). Kulturell bedingte Stimmmerkmale, wie Unterschiede in der Modulation, Akzentuierung, dem Stimmsitz, der Sprechlautstärke, sowie das Stimmverhalten von Bezugspersonen gelten als äußere Einflüsse und spiegeln die jeweilige Stimme wieder. Angeborene oder erlernte Aspekte der Persönlichkeit, sowie die allgemeine Lebens- und jeweilige Sprechsituation üben Einflüsse auf die individuellen Stimmklänge aus (vgl. Hammer, Thiel & Ewerbeck, 2009, S. 44f.). Ähnlichkeiten zwischen den Kulturen sind förderlich für die externe Validität und der weiterführenden Verallgemeinerung der Erkenntnisse für andere Kulturen (vgl. Hancock et al., 2011, S. 553ff.). Stimmbeschwerden werden in verschiedenen Ländern und Kulturkreisen unterschiedlich angesehen. In einigen Ländern Südeuropas, dem nahen Osten oder in Japan zählt ein heiserer Stimmklang zur Normalität. Auch in unseren Kulturkreisen werden behauchte, raue oder heisere Stimmklänge nicht stets pathologisch gewertet (vgl. Hacki, 1996, S. 255f.). Stimmbeschwerden Hancock et al. (2011) berichten über die Merkmale der `idealen` Stimme (vgl. S. 557f.). Die gute Stimme ist frei von Nebengeräuschen, Druck, Dauer-, Fehl- und Überspannung. Ihr Klang ist in jeder Höhe beliebig kräftig oder leise, weit tragend, resonanzreich, weich und anstrengungslos. (Wirth, 1995, S. 145) Stimmbeschwerden werden von der Union der Europäischen PhoniaterInnen 6 auch als Dysphonien 7 bezeichnet. 6 European Laryngological Society (ELS) 7 Dys- wird als ein Wortteil mit der Bedeutung von miss- oder un- definiert (vgl. Pschyrembel, 2004, S. 435) 9

24 Begriffserklärungen Eine Dysphonie ist gekennzeichnet durch: Änderung des Stimmklanges (meist als Heiserkeit) und/oder Einschränkungen der stimmlichen Leistungsfähigkeit bzw. Belastbarkeit und/oder subjektive Missempfinden. (Wendler, Seidner & Eysholdt, 2005, S. 140) Diese Definition wird von weiteren AutorInnen gefestigt (vgl. Friedrich et al. 2000, S. 85; vgl. Hammer et al., 2009, S. 51). Siegmüller und Bartels (2006) ergänzen die Bgriffserklärung der ELS folgend: ( ) durch eine organische Kehlkopferkrankung oder eine gestörte Kehlkopffunktion (Siegmüller & Bartels, 2006, S. 364). Anhand der Tabelle 1 sind subjektive Symptome bei Stimmprobleme ersichtlich (Quelle: Friedrich et al., 2000, S. 85). Pathologischer Stimmklang = Heiserkeit Mangelnde Belastbarkeit - Schluckzwang - Kloßgefühl - Trockenheit im Hals - Brennen - Schleim - Schmerz - Druckgefühl - Räusperzwang - Hustenreiz - Ermüden oder Versagen beim - Anstrengungsgefühl Sprechen - Umkippen der Stimme Tabelle 1: Haupt- und fakultative Symptome von Dysphonien Die Heiserkeit wird als ein auditiv wahrnehmbares Symptom mit einer lang andauernden oder wiederholt auftretenden Behauchtheit bzw. Rauigkeit beschrieben. Dabei wird auch die Stimmhöhe und Stimmstärke einbezogen (vgl. Hacki, 1996, S. 255f.). Stimmklangveränderungen im Sinne der Heiserkeit sind ein Hauptsymptom von Stimmstörungen (Friedrich, 2005, S. 18). Die Heiserkeit äußert sich unter anderem durch eine ( ) Beimischung von Geräuschanteilen im Stimmklang, z.b. Hauch oder Knarren (Siegmüller & Bartels, 2006, S. 364). Nach ätiologischen und klinischen Aspekten werden Beschwerden der Stimme in organische oder funktionelle Bereiche eingeteilt, wobei meist Mischformen beobachtet werden können (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 86). Organische und funktionelle Stimmauffälligkeiten stehen miteinander in einer Wechselwirkung. Bei manchen Stimmstörungen sind die Übergänge von funktioneller und organischer Störung fließend und eine eindeutige Zuordnung nicht immer sicher möglich (Richter & Echternach, 2007, S. 20). Die Funktion bedeutet Verrichtung, Leistung oder Fähigkeit (vgl. Hacki, 1996, S. 261). Funktionelle Dysphonien können im Sinne eines `Zuviel` (hyperfunktionelle Dysphonie) oder eines `Zuwenig` (hypofunktionelle Dysphonie) auftreten (Friedrich et al., 2000, S. 96). Diese Einteilung wird in der Literatur wiederholt beschrieben (vgl. Hacki, 1996, S. 261, vgl. Pschyrembel, 2004, S. 805). Der Großteil der Stimmbeschwerden wird als funktionelle Stimmstörung diagnostiziert, wobei vereinzelt sekundär organische 10

25 Begriffserklärungen Beeinträchtigungen erhoben werden. Dies bedeutet, dass die Dysfunktion eine organische Auffälligkeit verursacht hat (vgl. Kollbrunner, 2006, S. 13). Langandauernde hyperfunktionelle Dysphonien können durch den ständig erhöhten Spannungszustand zu sekundären organischen Veränderungen an den Stimmlippen führen (Friedrich et al., 2000, S. 98). Transfrauen sprechen aufgrund behauchter Stimmklänge und hohen Tonlagen zur Erreichung eines femininen Klanges meist mit starker Anspannung im Stimmorgan. In den Kapiteln 2.3 und wird die Stimmgebung bei Transfrauen beschrieben. Die anhand der Ätiologie stattfindenden Unterteilungen in funktionelle oder organische Beschwerden stellen für stimmbezogene Interventionen im Sinne von ursachen- und symptomorientierten Ansätzen eine hohe Bedeutung dar. Zusammenfassend decken sich, wie bereits Kutej (2011) hervorgehoben hat, die in der Literatur angeführten Definitionen über Stimmbeschwerden in folgenden Bereichen: Veränderungen des Stimmklanges im Sinne einer Heiserkeit, herabgesetzte Stimleistungen und subjektive Missempfinden im Halsbereich. Diese Aspekte stehen mit der Definition der ELS im Einklang. AutorInnen plädieren für eine Berücksichtigung des biopsychosozialen Modelles in der Diagnostik von Stimmbeschwerden im Sinne der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) 8 (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 85; vgl. Gonnermann, 2007, S. 27). Stimme und soziale Aspekte Der Stimmklang wird auch durch soziokulturelle Faktoren beeinflusst (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 164). Die ICF thematisiert die Gesamtsituation der Menschen auf der Grundlage des biopsychosozialen Betrachtungsmodelles von Krankheit und Gesundheit. Eine Berücksichtigung dieses Systems in der Phoniatrie 9 und der Logopädie 10 scheint unerlässlich (vgl. Wendler et al., 2005, S. 4f.; vgl. Böhme, 2006, S. 134f.; vgl. Iven & Grötzbach, 2009, S. 7). Die World Health Organisation (WHO) stellt den Verlust oder jegliche Abweichung anatomischer, psychologischer oder physiologischer Strukturen bzw. Funktionen als einen gesundheitlichen Schaden (Impairment) dar. Die Einschränkung bzw. Verlust der Fähigkeiten aufgrund eines gesundheitlichen Schadens werden durch Funktionsbeeinträchtigungen (Disabilities) beschrieben. Soziale Beeinträchtigungen (Handicaps) umfassen die Nachteile, welche aus gesundheitlichen Schäden oder 8 International Classification of Functioning, Disability and Health 9 Die Phoniatrie als ein medizinisches Spezialgebiet umfasst die Physiologie und Pathologie der Stimme, der Sprache, des Sprechens und des Gehörs (vgl. Franke, 1998, S 155) 10 Die Logopädie ist eine nicht-medizinische Fachdisziplin und behandelt Sprach-, Sprech-, Redefluss-, Stimm- und Hörprobleme (vgl. Franke, 1998, S. 127) 11

26 Begriffserklärungen Funktionsbeeinträchtigungen resultieren (vgl. Ruth, Beaglehole & Kjellström, 2008, S. 60f.). The concept of impairment, disability (activity limitation), and handicap (participation restriction) proposed by the the World Health Organisation is a useful framework to describe the impact of a problem or a disorder on an individual. (Yiu, 2001, S. 216). In Bezug auf die Stimme wäre demnach ein gesundheitlicher Schaden beispielsweise ein Polyp auf den Stimmbändern. Stimmliche Leistungsbeschränkungen führen zu einer Unfähigkeit oder Schwierigkeit, eine tägliche stimmbezogene Aktivität ordnungsgemäß auszuführen. Eine Reduktion oder Vermeidung der Stimmproduktion kann als Partizipationsbeschränkung interpretiert werden, was eventuelle soziale, berufliche und wirtschaftliche Konsequenzen bzw. Beeinträchtigungen zur Folge hat (vgl. Yiu, 2001, S. 216). Demnach ist die Stimmleistung bei Stimmbeschwerden herabgesetzt, womit kein guter Ausgangspunkt für eine ökonomische Stimme bei Transfrauen gegeben ist. Die Stimmproduktion steht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Gesamtbefindlichkeit und der individuellen Persönlichkeit. Sie spiegelt die momentane Stimmung und den inneren Zustandes wieder (vgl. Amon, 2008, S. 24). Eine Störung oder Einschränkung der Stimme und des Sprechens werden zugleich auch als Beeinträchtigung der gesamten Persönlichkeitswirkung beschrieben (vgl. Berg, 2002, S. 149f.). Eine Problematik der Stimmgebung wird in der Phoniatrie als komplexe Kommunikationsstörung gesehen, da sie mit der Gesamtpersönlichkeit des Menschen verbunden ist. Organische, psychologische und soziale Faktoren sind gemeinsam, jedoch in unterschiedlicher Gewichtung an der Entstehung und Beibehaltung von Stimmbeschwerden beteiligt (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 85; vgl. Decot, 2005, S. 272). Stimmbeeinflussende Faktoren bewirken eine Entstehung und Verstärkung von Stimmproblemen (vgl. Hammer et al., 2009, S. 48). Im Umkehrschluss können sich diese Einflüsse, wie im biopsychodynamischen Modell dargestellt wird, positiv auf den stimmlichen Zustand auswirken. Einerseits wird eine Verhinderung und Verminderung dieser Faktoren als Ziel gesetzt, andererseits sollen bestimmte Maßnahmen zu positiven Effekten führen. Personen, welche mit ständig erhöhter Spannung der Kehlkopfmuskeln sprechen, weisen eine Verengung des Vokaltraktes, einen schmalen Abstand zwischen den Stimmlippen und einen kleinen Kehlkopf auf (vgl. Yamasaki & Behlau, 2011, S. 749). Resonanzkörper beeinflussen die Stimmtonhöhe, welche auch als Grundfrequenz bezeichnet wird. Sie umfassen beim Menschen den Vokaltrakt 11, die Artikulationsorgane 12, sowie die 11 Dieser Bereich, auch als Ansatzrohr bezeichnet, dient der Klang- und Lautbildung und bezeichnet alle lufthaltigen Hohlräume oberhalb der Stimmritze, wie Supraglottis, Rachen, Mundhöhle, Nase 12

27 Begriffserklärungen Hohlräume des Schädels und des Brustkorbs. ZuhörerInnen nehmen die Stimme besonders durch die Lautstärke und der Tonhöhe wahr (vgl. Neutze & Beier, 2006, S. 45). Der Kontrollmechanismus der Tonlage scheint nicht hocheffizient zu sein, Spannung und Länge arbeiten gleichzeitig in entgegengesetzte Richtungen. Durch die Streckung der Stimmlippen, welche mit einer schleimigen Membran ausgekleidet sind, erhöht sich die Tonlage. Dieses Instrument kann uns tief bewegen, wenn es einen schönen Klang erzeugt. Allerdings kann nicht jede Stimme diese schönen Klänge herstellen, auch nicht nach vielen Jahren Ausbildung (vgl. Isshiki, 1998, S. 134). Aufgrund genetischer Faktoren besitzt jeder Mensch einen individuellen Vokaltrakt mit spezifischen Eigenschaften (vgl. Yamasaki & Behlau, 2011, S. 743). Die verbale und non-verbale Kommunikation ist ein wichtiger Aspekt des menschlichen Verhaltens und des Ausdrucks der Geschlechtlichkeit (Coleman et al., 2012, online). Transfrauen sprechen meist mit hoher Spannung und Anstrengung, um einen weiblichen Stimmklang zu erlangen. Dies stellt nach den bisherigen Ausführungen ein erhöhtes Risiko für Stimmbeschwerden dar. Darauf Bezug nehmend werden im nächsten Abschnitt die geschlechtsspezifischen Merkmale der Stimme erläutert Geschlechtsspezifische Unterschiede der Stimme Die Stimme beruht auf verschiedenen Parametern, welche Hinweise auf das Geschlecht geben (vgl. Neutze & Beier, 2006, S. 47). Morphologisch betrachtet liegen im gesamten Stimmapparat geschlechtsspezifische Differenzen vor, wobei bei Männern der Kehlkopf, der Vokaltrakt, die Resonanzräume und das Ansatzrohr größer sind als bei Frauen (vgl. Gonnermann & Thiel, 2003; S. 87). Die Pharynxlänge von Mann und Frau verhalten sich etwa wie 1:0,85 (Uphaus & Banaski, 1997, S. 250). Je größer die Resonanz im Brusttonbereich, desto größer ist der Brustkorbumfang, desto wahrscheinlicher ist der Sprecher männlich. Je stärker die Resonanzräume des Kopfes genutzt werden, desto kleiner ist der Brustkorb, desto wahrscheinlicher ist der Sprecher weiblich. (Neutze & Beier, 2006, S. 46f.) Geschlechtsspezifische Resonanzcharakteristiken umfassen unter anderem auch die Sprechtonlage. Im Zuge von Stimmbehandlungen bei Transfrauen werden die Resonanzräume vom Brustbereich in den Kopfbereich verlagert, um somit einen Anstieg der Tonlage, sowie verbesserte Intonationen und Stimmdynamiken anzustreben (vgl. und Nasennebenhöhlen (vgl. Friedrich et al. 2000, 34 ff., vgl. Wendler et al., 2005, S. 82; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 30ff.) 12 Als Artikulation bezeichnet man die Bewegungen der peripheren Sprechorgane, um die Lautorgane zu formen (Friedrich et al., 2000, S. 25) 13

28 Begriffserklärungen Neutze & Beier, 2006, S. 47). Hohe Grundfrequenzen und behauchte Vokale zählen unter anderem zu den Merkmalen von femininen Stimmen. AutorInnen bestätigen diese Erkenntnisse anhand verschiedener Untersuchungen (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 249; vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 251ff.). Beziehungen zwischen einer geschlechtsspezifischen Wahrnehmung des Stimmklanges und der Grundfrequenz sind wiederholt Forschungsschwerpunkte (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 249; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 161). Ma und Love (2010) bestätigen anhand anatomischer und physiologischer Unterschiede eine signifikante Erhöhung der mittleren Stimmlage bei Frauen im Vergleich zu Männern (vgl. S. 150). Im Hinblick auf die geschlechtstypische Eingliederung der Tonhöhe in Hertz (Hz) sind jedoch keine einheitlichen Darstellungen von ExpertInnen ersichtlich: Die mittlere Sprechstimmlage liegt bei Männern im Durchschnitt zwischen 98 bis 131 Hz und bei Frauen zwischen 196 bis 262 Hz (Uphaus & Banaski, 1997, S. 249). Van Borsel et al. (2008) haben die Tonhöhe bei Frauen von bis Hz mit einem Mittelwert von Hz und bei Männern von 89.3 bis Hz mit einem Mittelwert von Hz aufgezeichnet (vgl. S. 382). Bei Frauen ist die weibliche Sprechstimmlage etwa eine Oktave höher als beim Mann (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 249; vgl. Gonnermann & Thiel, 2003, S. 87). Eine eindeutige Geschlechtsidentifikation anhand der mittleren Sprechstimmlage erfolgt bei Grundfrequenzen unter 125 Hz bei Männern und bei mehr als 200 Hz bei Frauen (Uphaus & Banaski, 1997, S. 249). Viele AutorInnen berichten von einem Frequenzbereich zwischen 150 und 185 Hz, ab dem eine Stimme als feminin erkannt werden kann, jedoch ist diese Annahme mit einem großen Unsicherheitsfaktor behaftet. Für einige SpezialistInnen hingegen stellt eine Tonhöhe von 165 Hz die Obergrenze hinsichtlich der Wahrnehmung einer weiblichen Stimme dar (vgl. Spencer, 1988, S. 31ff.; vgl. Wolfe, Ratusnik, Smith & Northrop, 1990, S. 43ff., vgl. Van Borsel, Janssens & De Bodt, 2009, S. 293; vgl. Van Borsel et al., 2009, S. 496). Vocal pitch is controlled by three factors: tension, mass and length (Isshiki, 1998, S. 132; vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 249). Rückblickend liefert die Festsetzung der geschlechtsspezifischen Tonhöhe in der Literatur eine Vielzahl an unterschiedlichen Daten. AutorInnen berichten über weiteren Variablen, die mit dem Geschlecht in Verbindung stehen: Formanten, Stimmumfang, Intonation, Prosodie, Resonanz, Sprechtempo, Behauchtheitsgrad, Stimmklang und Artikulation beeinflussen ebenso die Wahrnehmung der weiblichen Stimme (vgl. Coleman 1971, S. 565ff.; vgl. Coleman, 1976, S. 168ff.; vgl. Oates & Dacakis, 1983, S. 139ff.; vgl. Wolfe et al., 1990, S. 43ff.; vgl. Gunzburger, 1993, S. 13ff.; vgl. Gunzburger, 1995, S. 339ff.; vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 249f.; vgl. 14

29 Begriffserklärungen Neutze & Beier, 2006, S. 48; vgl. Carew et al., 2007, S. 601; vgl. Van Borsel & Maesschalck, 2008, S. 679; vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 732). ForscherInnen empfehlen zur Erreichung der Stimmfeminisierung bei Transfrauen neben einer höheren Stimmlage die Produktion eines weichen, behauchten Stimmklanges (vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 260). Van Borsel et al. (2009) haben in deren Studie erkannt, dass ein behauchter Stimmklang zur Wahrnehmung einer weiblichen Stimme beiträgt. Ein unklarer Aspekt ist jedoch der Grad der Behauchtheit (vgl. S. 291ff.). Junge Frauen weisen häufiger einen Stimmlippenspalt im hinteren Drittel der Stimmlippen während der Stimmgebung auf als Männer. Dies wird mit einem behauchten Stimmklang in Verbindung gebracht (vgl. Klatt & Klatt, 1990, S. 820ff.; vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 260). A number of studies have shown that breathiness is, indeed, more common in women than in men (Van Borsel et al., 2009, S. 291). Diese unterschiedlichen Aspekte zwischen der männlichen und weiblichen Sprache bzw. Stimme sind für eine Stimmfeminisierung bei Transfrauen bedeutsam. Im Zuge der Beratung und Behandlung ist die Beachtung der geschlechtlichen Merkmale der Stimme Grundvoraussetzung, um eine zufriedenstellende Stimmgebung bei Personen mit Transgeschlechtlichkeit zu erreichen (vgl. Van Borsel & Maesschalck, 2008, S. 679). Im nachfolgenden Kapitel wird der Begriff der Transgeschlechtlichkeit definiert. 2.2 Transgeschlechtlichkeit Die unterschiedliche Zuordnung von Transsexualität bzw. Transgeschlechtlichkeit, Geschlechtsidentitätsstörung bzw. Gender Identity Disorder (GID) und Geschlechtsdysphorie bzw. Gender Dysphoria im DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 13 und ICD (International Classification of Diseases) 14 spiegelt die Uneinigkeit über die Phänomenologie wieder (vgl. Van Trotsenburg, Cohen & Noe 2004; S. 171): Begriffserklärung Häufig wird die Transsexualität als eine extreme Ausprägung einer Geschlechtsidentitätsstörung betrachtet (vgl. Sohn 2004, S. 34; vgl. Van Trotsenburg et 13 Das DSM, welches von der APA (American Psychological Association) herausgegeben wird, umfasst nur psychische Krankheiten 14 Die ICD ist ein weltweit anerkanntes Diagnoseklassifikationssystem der Medizin, welches von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben wird und sowohl somatische als auch psychische Krankheiten beinhaltet (vgl. vgl. 15

30 Begriffserklärungen al., 2004, S. 172). Transsexualität bzw. Transgeschlechtlichkeit wurde relativ spät als Krankheitsbegriff in die medizinische Terminologie eingeführt (vgl. Bosinski, 1996, S. 92). Die Anerkennung als psychiatrische Erkrankung ist 1980 im DSM 3 erfolgt, indem zwei separate Diagnosen nach Alter enthalten sind: Geschlechtsidentitätsstörung der Kindheit, und Transsexualität im Jugend- und Erwachsenenalter. In der vierten Auflage des DSM von 1994 wurden die beiden Diagnosen als GID mit verschiedenen Kriterien für Kinder, Jugendliche und Erwachsene vereinheitlicht (vgl. Bosinski, 1996, S. 98f.). Das DSM 5 stellt die Geschlechtsdysphorie als eine neue diagnostische Klasse vor (vgl. Falkai et al., 2015, S. 1115). Es wird nunmehr das Phänomen der `Gender-Inkongruenz` hervorgehoben und weniger, wie bei der Geschlechtsidentitätsstörung im DSM 4, die Identifikation mit dem anderen Geschlecht per se (ebd., S. 1115). Die im Herbst 2011 von der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) dargestellten siebenten Ausgabe der aus der Sicht der Transpersonen sicherlich nicht perfekten, aber doch weltweit beachteten Standards of Care (SoC), bringt die mangelnde Übereinstimmung der geschlechtsbezogenen Dysphoria klar zum Ausdruck (vgl. Coleman et al., 2012, online). Dysphoria oder Dysphorie wird oft zu Unrecht als Störung übersetzt. Quellen berichten von "( ) Missstimmung bei versch. organischen od. psychischen Hirnerkr. ( )" (Pschyrembel, 2004, S. 392). Die von Haupt (2011) vorgelegten Guidelines gehen, im Gegensatz zu den international bekannten Regelungen wie die SoC und dem DSM nicht davon aus, dass die Transgeschlechtlichkeit psychopathologisiert werden soll (vgl. S. 2). In der Medizin und in weiten Teilen der Bevölkerung sind die Begriffe Geschlechtsidentitätsstörung, Gender Dysphoria und Transsexualität verankert und tragen zur Stigmatisierung von Transpersonen bei. Vielen AutorInnen ist vermutlich aufgrund mangelnder Aufklärung nicht bewusst, was diverse Aussagen bei Personen mit TG auslösen können. Transsexualismus bezeichnet eine bestimmte Form einer Geschlechtsidentitätsstörung. Transsexualität ist primär kein Problem der Sexualität, sondern ein Problem der Geschlechtsidentität (Transidentität) und der Geschlechtsrolle (Transgender). (Pichlo, 2010, S. 24) Jost (2006) beschreibt die Sexualität als eine komplexe soziale und kulturelle Konstruktion, in welcher körperliche Unterschiede, Bedürfnisse, Begehren, Phantasien, sowie Gender und Identität miteinander verbunden werden (vgl. S. 33). Das im englischen DSM 4 verwendete Wort sex wird im DSM 5 beinahe vollständig durch den Begriff gender ersetzt, vorausgesetzt die psychosozialen Aspekte stehen gegenüber den körperlichen Aspekten im Vordergrund (vgl. Falkai et al., 2015, S. 1115). Transpersonen und BehandlerInnen bevorzugen Begriffe wie Transgeschlechtlichkeit oder auch 16

31 Begriffserklärungen Transidentität. In Fachkreisen hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass Transgeschlechtlichkeit keine psychische Krankheit, sondern eine Form natürlicher Diversifizierung ist. Lediglich die meist gesellschaftlichen Folgen können zu psychischen Beschwerden, Auffälligkeiten bis hin zu Krankheiten führen. Resümierend sind im Hinblick auf die Begriffsfindung und -erklärung Schwierigkeiten erkennbar. Aufgrund der genannten Hintergründe wird, wie bereits im Vorwort erwähnt wurde, in der vorliegenden Forschungsarbeit der Begriff Transgeschlechtlichkeit verwendet. Dies stellt einen wichtigen Schritt in eine menschenrechtskonforme Entwicklung im Sinne einer zukünftigen Endpathologisierung dar. Die Transgeschlechtlichkeit wird als eine komplexe, dauerhafte Transposition beschrieben, die ein paradoxes Gefühl der Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht zum Ausdruck bringt (vgl. Neumann et al., 2003, S. 30). Ein physischer intersexueller Zustand, sowie klinisch bedeutsame Leiden oder schwere funktionelle Beeinträchtigungen durch die TG gelten als Ausschlusskriterium (vgl. Van Trotsenburg et al., 2004, S. 172; vgl. Shechner, 2010, S. 134; vgl. Pichlo, 2010, S. 21). Transpersonen sind nicht Transvestiten oder Cross-Dressing Personen, welche die Kleidung des anderen Geschlechts tragen (vgl. Gross, 1999, S. 246). TG ist ein Zustand, in dem die geschlechtliche Identität einer Person im Widerspruch zum angeborenen, körperlichen Geschlecht steht (vgl. Mèszàros et al., 2005, S. 112; vgl. Gelfer & Schofield, 2000, S. 22; vgl. Dhejne, Lichtenstein, Boman, Johansson, Lǻngström & Landѐn, 2011, online). Humans are described as being transsexual if they feel they are in the wrong body (Neumann & Welzel, 2004, S. 153; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30). Dies geht einher mit dem drängenden Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören und entsprechend zu leben (vgl. Gross, 1999, S. 246; vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727; vgl. Pichlo, 2010, S. 21). They hate everything about their bodies that makes them appear as males and they are not homosexuals (Gross, 1999, S. 246). Diese Personengruppe wünscht eine Anpassung zu ihrem psychologischen Geschlecht durch gegengeschlechtliche Hormonbehandlungen und geschlechtsangleichenden Operationen 15, wodurch eine Veränderung des äußeren Erscheinungsbildes zum Ziel gesetzt wird (vgl. Gonnermann & Thiel, 2003, S. 87). Behandlung der Transgeschlechtlichkeit Transpersonen streben viele Jahre die Angleichung des biologischen Geschlechts zu den physikalischen Charakteristiken und der sozialen Geschlechtsrolle, zu welchem sie sich 15 Über diagnostische Leitlinien, rechtliche Voraussetzungen, Durchführung und Ziele der geschlechtsangleichenden Operationen und Hormontherapien berichten verschiedene AutorInnen (vgl. Sohn, 2004, S. 34f.; vgl. Van Trotsenburg et al., 2004, S. 171ff.; vgl. Pichlo, 2010, S. 21ff.) 17

32 Begriffserklärungen zugehörig fühlen, an (vgl. Gelfer & Schofield, 2000, S. 22). Dieser Anpassungsprozess dauert gewöhnlich mehr als zwei Jahre und umfasst detaillierte medizinische und psychologische Prüfungen, lebenslange Hormonbehandlungen, Operationen, sowie Beratungen und Therapien (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 249; vgl. Mèszàros et al., 2005, S. 112ff.). Genital surgery for male to female transsexuals includes - orchiectomy, penectomy, clitoroplasty, labiaplasty or creation of a neovagina. Genital surgery for female to male transsexuals includes - hysterectomy, salpingo -oophorectomy, vaginectomy, metoidioplasty, scrotoplasty, urethroplasty, placement of testicular prostheses or creation of a neophallus. (Gupta et al., 2009, online) Transfrauen werden im Zuge der Hormonbehandlungen Östrogene, Progesteron und Testosteronblocker verabreicht. Transmänner erhalten Androgene (vgl. ebd., online). Evidenzbasierte Leitlinien empfehlen die Verwendung von nicht-synthetischen Östrogenen. Vor allem bei alternden Menschen würde dadurch ein höheres Risiko von Thromboembolien verhindert werden (vgl. Meriggiola et al., 2010, S. 832). Die hormonellen und chirurgischen Behandlungen werden durchgeführt, wenn aufgrund der inneren Spannung zwischen dem körperlichen und der seelischen Identifizierung mit dem anderen Geschlecht schwere Symptome einer psychischen Krankheit drohen (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 249). UrologInnen und GynäkologInnen haben seit den 1930er Jahren für die Angleichung der primären Geschlechtsorgane weitgehend zufriedenstellende standardisierte Verfahren entwickelt (vgl. Neumann et al., 2003, S. 30). Dennoch bestehen dahingehend keine klaren Richtlinien. No data are available which specifically address the issue of treatment after surgery, and no suggestions are reported in the guidelines (Meriggiola et al., 2010, S. 833). Zur Erreichung eines schnelleren Angleichungsprozesses verabreichen sich Transpersonen häufig selbst hoch dosierte Hormone, wobei trotz höchster Dosierungen die gewünschten Ziele meist nicht ermöglicht werden. Darauf bezugnehmend wird für eine Bewusstseinsbildung über die Wirkungen und den möglichen Risiken von Hormonen plädiert (vgl. ebd., S. 832). Die transgeschlechtliche Behandlung scheint nicht ausreichend gestaltet zu sein. Die psychische und somatische Betreuung sollte auch während dieses Prozesses fortgeführt werden (vgl. Dhejne et al., 2011, online). Vor der operativen Angleichung werden in Europa psychiatrische und sexualwissenschaftliche Bewertungen und Behandlungen durchgeführt. In anderen Teilen der Welt ist jedoch eine Integration von PsychiaterInnen und EndokrinologInnen vor der Behandlung nicht zu beobachten. Eine angleichende Operation sollte nicht durchgeführt werden, wenn präoperativ dahingehend keine Interdisziplinarität vorzufinden ist (vgl. Meriggiola et al., 18

33 Begriffserklärungen 2010, S. 832). Die vierte Revision der österreichischen Empfehlungen für den Behandlungsprozess bei TG ist im Februar 2015 erschienen (vgl. Huygen, 2006, online). Sie richtet sich nach der Klassifikation in den derzeit gültigen DSM und ICD Fassungen und orientiert sich in weiten Teilen an der SoC 7. Diese Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People der WPATH bestehen aus einem Arbeitskomitee mit WissenschafterInnen, erlauben bessere Informationen für medizinische Behandlungen und stehen für einen respektvollen Umgang mit den Bedürfnissen von Transpersonen (vgl. Coleman et al., 2012, online). Die Empfehlungen in Österreich, welche im Bundesministerium für Gesundheit 16 einsehbar sind, beinhalten die Abklärungen der Art und des Ausmaßes des Unbehagens oder Missempfindens, welches durch die Diskrepanz der subjektiv empfundenen Geschlechtsrolle und dem Geburtsgeschlecht verursacht wurden. Dies geschieht mittels psychiatrischer, psychologischer und psychotherapeutischer Diagnostik. Die daraus resultierende Diagnosestellung, sowie die Beschreibung der psychosozialen und gesundheitlichen Situation stellen den Grundstein für weitere Behandlungsschritte dar. Sie beinhalten bei koexistenten somatischen, psychischen und sozialen Störungen weiterführende psychische Behandlungen von PsychiaterInnen, PsychologInnen und PsychotherapeutInnen. Die Behandlung zielt auf eine verbesserte psychische und soziale Situationen, sowie der Stärkung der Identität. Nach Meinungen von Transpersonen umfassen die österreichischen Empfehlungen jedoch einen weniger individuell flexiblen Verlauf und bieten nur geringe Informationen zu möglichen Behandlungen und einhergehenden Risiken. Mehrere AutorInnen empfehlen diverse Richtlinien, welche die Barrieren vermindern und die Lebenssituation für Personen mit TG stabilisieren (vgl. Huygen, 2006, online; vgl. Wylie, 2009, S. 132ff.; vgl. Meriggiola et al., 2010, S. 831ff.; vgl. Makadon, 2011, S. 220ff.). Besonderes Augenmerk muss auf die Diagnose und Behandlung von transgeschlechtlichen Jugendlichen, was eine schwierige und umstrittene Aufgabe darstellt, gerichtet werden. Ein hohes spezifisches Wissen und große Vorsicht sind bei präpubertärer TG gefordert. Dahingehend stehen Fragen in Bezug auf die geschlechtsbezogene Remission, der Blockierung der Pubertät, sowie das Bewusstsein über die Folgen der Hormonbehandlung im Vordergrund (vgl. Meriggiola et al., 2010, S. 832). Die Empfehlungen in Österreich für den Behandlungsprozess bei 16 gen_transsexualismus_stand13_02_2015.pdf; vgl. 19

34 Begriffserklärungen Transgeschlechtlichkeit gelten hinsichtlich der speziellen Bedürfnissen von Transkinder und Transjugendlichen nur für Erwachsene. Meriggiola et al. (2010) plädieren für klare Leitlinien hinsichtlich der Standards für die Behandlung von Transpersonen als ein wichtiges Schlüsseldokument für EndokrinologInnen, ChirurgInnen, PsychiaterInnen und anderen interdisziplinären Fachrichtungen. AutorInnen, Transpersonen und ExpertInnen hoffen einerseits auf eine bessere und raschere Versorgung, andererseits auf eine Förderung weitere Untersuchungen über die vielen Aspekte dieser Behandlung, die noch unsicher und unklar erscheinen (vgl. S. 833). Zusammenfassend wird erkannt, dass sich die Situation von Transpersonen meist als äußerst schwierig gestaltet. Bei Transfrauen kann eine Unzufriedenheit mit der Stimmgebung die Lebensqualität zusätzlich erschweren. Among adults with communication disorders, a small but fascinating population includes transsexuals, or transgendered individuals (Gelfer & Schofield, 2000, S. 22). Aus diesem Anlass wird im nachfolgenden Kapitel die Stimmsituation dieser Personengruppe näher betrachtet. 2.3 Stimme bei Mann-zu-Frau Transgeschlechtlichkeit In der Literatur wird wiederholt auf eine Stigmatisierung bei Transfrauen mit tiefen, männlich klingenden Stimmen hingewiesen (vgl. Gross, 1998, S. 246; vgl. Hancock et al., 2011, S. 554). Diese Personengruppe erlebt ihre Stimme als zu tief betreffend ihrer neuen weiblichen Rolle (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Die unverändert männliche Stimme stellt bei Personen mit MzF TG einen Widerspruch mit dem weiblichen Erscheinungsbild dar (vgl. Neumann et al., 2003, S. 30). An important part of TS individuals gender change is the achievement of a gender-appropriate voice (Holmberg et al., 2010, S. 518). Obwohl die hormonelle und operative Angleichung wesentliche Beiträge zum weiblichen Geschlecht liefert, fühlen sich Transfrauen durch die Stimme unterlegen und stigmatisiert (vgl. Gross, 1998, S. 246). Sie fühlen sich in ihrer weiblichen Integrität durch eine männliche Sprechstimme eingeschränkt, erleben ein hohes Maß an Unbehagen und Unruhe (vgl. Neumann et al., 2002, online). Their main desire is a naturally feminine voice rather than constant acting efforts to sound feminine (Remacle, Matar, Morsomme, Veduyckt & Lawson 2011, S. 120). Die Stimmfeminisierung ist in Ergänzung zum physischen Erscheinungsbild ein erstrebenswertes Ziel (vgl. Gorham- Rowan & Morris 2006, S. 251). Bis zur Pubertät stellt für Transpersonen die Stimme kein Problem dar, was sich zum Zeitpunkt des einsetzenden Stimmbruchs meist verändert (vgl. Gelfer & Schofield, 2000, S. 22). 20

35 Begriffserklärungen Stimme als sekundäres Geschlechtsmerkmal trägt bis zur Adoleszenz über die Selbstwahrnehmung zu einer Identifikation mit der eigenen Geschlechtlichkeit bei. Spätestens mit dem Stimmbruch in der Pubertät realisiert ein Jugendlicher auch akustisch seine Zugehörigkeit zum männlichen Geschlecht. (Neutze & Beier, 2006, S. 59) Wie bereits im Kapitel 1 angeführt wurde, bleibt die Stimme von Transfrauen trotz Behandlung mit weiblichen Hormonen, welche andere feminine Charakteristiken hervorrufen, im männlichen Bereich und erreicht nicht die gewünschte stimmliche Weiblichkeit. Dies kann in vielen Situationen zu großem Unbehagen führen, was durch eine konservative Therapie häufig nicht gelindert werden kann (vgl. Gross, 1999, S. 246; vgl. Gelfer & Schofield, 2000, S. 22; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154). Vor der Stimmfeminisierung sind für Transfrauen viele Situationen im öffentlichen Leben sehr problematisch, vor allem am Arbeitsplatz, am Telefon und in Geschäften (vgl. Neumann et al., 2002, online). Wenn Stimmklang und Erscheinungsbild nach einer Angleichung weit auseinander liegen, so kann dies bei ZuhörerInnen Befremden erwecken. Die Folgen sind Irritationen, wenig Toleranz bzw. Widerstand in der Gesellschaft, Probleme hinsichtlich der Integration in das tägliche Leben und somit auch eine Einschränkung des psychischen Wohlbefindens (vgl. Gonnermann & Thiel, 2003, S. 87; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.; vgl. Neutze & Beier, 2006, S. 59f.; vgl. Pichlo, 2010, S. 27). So erworbene Geschlechtsrollenvorstellungen im Hinblick auf Stimmen entsprechen Erwartungen der Umwelt in Anlehnung an eine erwünschte Gruppenzugehörigkeit (Neutze & Beier, 2006, S. 48). Die männliche Stimme kann bei dem Wunsch, als Frau identifiziert zu werden, Kränkungen und Enttäuschungen hervorrufen (vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 251; vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 251). Also, some clients report that they are more often addressed as males on the phone than in communicative situations where the listener is face to face with them (Van Borsel et al., 2001, S. 572). Transfrauen werden häufig aufgrund der Stimme als Männer identifiziert, obwohl sie vom Aussehen und vom Gesetz her Frauen sind (vgl. Neumann et al., 2003, S. 30, vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154). Das Ausmaß, in dem die Stimme für diese Personen vor einer Stimmbehandlung ein Problem darstellt, ist in Abbildung 1 ersichtlich (Quelle: Neumann et al., 2002, online). 21

36 Begriffserklärungen Abbildung 1: Problematic everyday situations prior to voice treatment Transfrauen haben viele Probleme bei dem Versuch, vollständig in die Gesellschaft integriert zu werden. Dies führt wiederum zu schweren inneren psychischen Konflikten, was oft eine lange psychotherapeutische Behandlung mit sich zieht (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154). Für eine Vielzahl dieser Personengruppe bleibt die Stimme im Sinne des sekundären Geschlechtsmerkmales das Hauptproblem zur Geschlechtsidentitätsfindung (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 249; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30). Die Strategien, welche zur Hervorhebung der stimmlichen Weiblichkeit genutzt werden, sind die Anwendung von höheren Sprechtonlagen, verstärkter Melodik und geringere Stimmintensitäten (vgl. Neumann et al., 2002, online). Mittels hoher Anspannung im Stimmorgan wird die Modulation der Tonhöhe in einen weiblichen, höheren Bereich angestrebt (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 112). Die Erhöhung der Stimmtonhöhe ist jedoch nicht leicht zu erzielen (vgl. Isshiki, 1998, S. 133). AutorInnen berichten von therapeutisch unbegleiteten Stimmfrequenzerhöhungen und dem Risiko, eine weibliche Stimme mit einem männlichen Kehlkopf zu produzieren (vgl. Gross, 1998, S. 246; vgl. Holmberg et al., 2001, S. 395ff.; vgl. Haupt, 2011, S. 73). Die Folgeerscheinungen sind zunehmende muskuläre Anspannungen im Hals und in der gesamten Körperhaltung, woraus Stimmbeschwerden und Schäden an den Stimmlippen entstehen können (vgl. Dacakis 2000, S. 549; vgl. Mészáros et al., 2005, S. 116). Eine Spannung der thyrohyoidealen Muskeln, welche sich vom Zungenbein über den Schildknorpel ziehen, zeigen eine statistisch signifikante Beziehung zu Stimmstörungen (vgl. Angsuwarangsee & Morrison, 2002, S. 343). Increased or imbalanced tension of intrinsic and/or extrinsic laryngeal muscles may modify the configuration of the vocaltract, and one of the most frequentlesions related to these 22

37 Begriffserklärungen alterations are vocal nodules (VN), which are considered as a common manifestation of vocal hyperfunction. (Yamasaki & Behlau, 2011, S. 743) Des Weiteren werden zur Erreichung von femininen Stimmen behauchte Stimmklänge produziert, woraus ebenso erhöhte Kehlkopfspannungen resultieren (vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 258). Behauchte Stimmklänge zählen, wie im Kapitel 2.1 dargestellt wurde, zu den Kennzeichen von Stimmstörungen. Dennoch wird im Zuge der Stimmfeminisierung eine Bevorzugung der weicheren, behauchteren Stimmgebung empfohlen (vgl. ebd., S. 260). Durch eine übermäßige Anstrengung ist ein müheloses Sprechen zunehmend schwieriger. Versuche, diese Anspannung zu überwinden, können die Stimmsituation zusätzlich erschweren (vgl. Isshiki, 1998, S. 135). In einigen Fällen führt die anstrengende Stimmproduktion zu funktionellen und organischen Stimmstörungen 17 (vgl. Gross, 1999, S. 246). Anhand der beschriebenen Schwierigkeiten der Stimmgebung bei MzF TG können PsychiaterInnen und PsychotherapeutInnen stimmärztliche Untersuchungen veranlassen. Dadurch kann festgestellt werden, ob eine Diskrepanz zwischen dem äußeren Erscheinungsbild und der Stimme, sowie ein starker Leidensdruck aufgrund der Stimme vorliegen (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 251). In Anbetracht der bleibenden männlichen Stimmlage wird es erforderlich, effektive Therapiemethoden zur Stimmerhöhung zu entwickeln (Gonnermann & Thiel, 2003; S. 87). In der Literatur und Untersuchungen wird dahingehend wiederholt hingewiesen (vgl. Neumann et al. 2002, online, vgl. Neumann et al., 2003, S. 31; vgl. Neutze & Beier, 2006, S. 59). Darauf basierend werden während des Angleichungsprozesses konservative und phonochirurgische Stimmbehandlungen bei Bedarf durchgeführt (vgl. Mèszàros et al., 2005, S. 112). Many options have been provided to feminize the voice. Some authors rely on voice therapy and others on surgical procedures (Remacle et al., 2011, S. 122). Hals Nase Ohren (HNO) ÄrztInnen und StimmtherapeutInnen nehmen eine bedeutende Rolle im Bezug auf die Entwicklung einer geschlechtsspezifischen Stimme ein (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727; vgl. Gelfer & Schofield, 2000, S. 22). Die Phonochirurgie und die postoperative Stimmtherapie bieten eine Verbesserung im Hinblick auf die Sprechanstrengung (vgl. Isshiki 1998, 135). Jedoch werden Stimmbehandlungen meist zu einem späten Zeitpunkt des Angleichungsprozesses ausgeführt (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 112). 17 Eine zu hohe Spannung im Stimmorgan wird als eine hyperfunktionelle Stimmstörung bzw. Dysphonie beschrieben (vgl. Hacki, 1996, S. 261; vgl. Friedrich et al., 2000, S. 96; vgl. Pschyrembel, 2004, S. 805). Siehe dazu Kapitel

38 Begriffserklärungen Im Verlaufe des Behandlungsprozesses kann sich die Frage der Notwendigkeit der Stimmveränderung zu sehr unterschiedlichen Zeitpunkten stellen, sowohl in dem Behandlungszeitraum vor der geschlechtsveränderten Operation als auch danach. (Uphaus & Banaski, 1997, S. 251) Rückblickend ist eine erschwerte stimmbezogene Situation bei Transfrauen erkennbar. Einerseits werden in diverser Literatur und Untersuchungen operative und konservative Behandlungen als notwendig befunden. Andererseits sind vorbeugende Maßnahmen, welche möglicherweise meist kostenintensive Stimmbehandlungen erübrigen könnten, in keiner recherchierten Theorie bzw. Untersuchung thematisiert. Im folgenden Kapitel werden phonochirurgische und konservative Behandlungsmethoden zwecks Differenzierung zur Stimmprävention erklärt. 2.4 Stimmbehandlungen Die Stimmtherapie und Kehlkopfchirurgie zielen auf die Entwicklung einer akzeptablen Stimme für Transfrauen und beeinflussen somit deren Kommunikationsverhalten (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727). Nachfolgend werden die angewendeten Stimmbehandlungen bei Personen mit MzF TG beschrieben Phonochirurgie Die Phonochirurgie stellt ein operatives Verahren dar, um dauerhaft die Grundfrequenz der Stimme zu heben (vgl. Neumann et al. 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 161). Für einige Transfrauen ist die Stimmoperation die einzige Möglichkeit zur Erreichung eines weiblichen Stimmklanges (vgl. Gorham & Morris, 2006, S. 251). A frequent cause for excessively low pitch in females is an increased mass oft the vocal folds, which is difficult to reduce without touching them (Isshiki, 1998, S. 133). Anhand Vergleiche zwischen prä- und postoperativen diagnostischen Parametern und der Zufriedenheit mit den Ergebnissen innerhalb der meisten Befragten wurde die Notwendigkeit von chirurgischen Eingriffen hervorgehoben (vgl. Neumann et al., 2002, online). Andere Studien zeigen hingegen keine Veränderung im Vokaltrakt durch operative Stimmangleichungen. Daher sind sekundäre Maßnahmen, wie konservative Stimmbehandlungen, empfehlenswert (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 117). Im Kapitel werden dahingehende Maßnahmen im Sinne von Stimmtherapien vorgestellt. Nach Neumann und Welzel (2004) ermöglichen phonochirurgische Behandlungen der Transpersonen eine Unterstützung im Hinblick auf die gesellschaftliche Integration und damit eine Erleichterung im täglichen Leben (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154). 24

39 Begriffserklärungen Derzeit gibt es jedoch keine Leitlinien, Behandlungsstrategien oder standardisierte Verfahren für Stimmoperationen (vgl. Kocak, Akpınar, Cakır, Dogan, Bengisu & Celikoyar, 2010, S. 763). Until now, ENT surgery and phoniatrics have only marginally occupied themselves with voice correction in male-to-female transsexuals (Neumann et al., 2002, online). AutorInnen fordern wiederholt die Entwicklung eines standardisierten Konzeptes für die Phonochirurgie bei Transfrauen, um die Lebensqualität in deren gewünschten geschlechtlichen Rolle zu verbessern (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 31). Thus, phonosurgery should become an integral part of the therapeutic paradigm of sex-reassignment surger (Neumann & Welzel, 2004, S. 166). Während konservative Stimmbehandlungen in allen Fällen empfohlen werden, sollten Operationen nur bei ausschließlicher Notwendigkeit angewendet werden (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 117). Laryngeal surgery is only a part of voice feminization in transsexuals (Remacle et al., 2011, S. 123). Chirurgische Maßnahmen des Stimmorganes sind, ebenso wie geschlechtsangleichende Operationen, weitgehend irreversibel und beinhalten Risiken im Sinne von postoperativen Komplikationen, sowie funktionelle oder organische Stimmstörungen als Folgeerscheinungen (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 252; vgl. Isshiki, 1998, S. 125; vgl. Gross, 1999, S. 246; vgl. Neumann et al. 2002; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30ff.; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 157; vgl. Van Borsel et al., 2008, S. 379; vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 730; vgl. Kocak et al., 2010, S. 763f.; vgl. Remacle et al., 2011, S. 120; vgl. Gibbins, Bray & Harries, 2011, S. 286). Die chirurgische Stimmerhöhung wird anhand folgender Gründe optional empfohlen: Bei sozial stigmatisierender männlicher Stimme und unzureichender logopädischer Beeinflussungsmöglichkeit (Pichlo, 2010, S. 27). Die Grundlage aller entwickelten Operationstechniken ist die Physiologie der Stimmproduktion. Dies bedeutet, dass in Anlehnung an die Funktion eines musikalischen Saiteninstrumentes, die Tonhöhe einerseits durch eine Reduzierung der Masse, andererseits durch Verkürzungen oder Spannungserhöhungen der Stimmbänder variiert wird (vgl. Gross, 1999, S. 246; vgl. Gonnermann & Thiel, 2003, S. 88; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 160f.; vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727; vgl. Remacle et al., 2011, S. 120). This principle is the basis for all surgical techniques designed to raise the voice pitch that have been published so far (Neumann et al., 2002, online). Die zunehmende Spannung der Stimmbänder führt zu einer dauerhaften Erhöhung der Grundfrequenz im durchschnittlichen Bereich von fünf bis sechs Halbtöne (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff). Various surgical techniques can be used to increase F0 surgically (Mc Neill et al., 2008, S. 727). ForscherInnen berichten anhand verschiedenster Studien die Durchführung phonochirurgischer Maßnahmen (vgl. Gross, 1999, S. 246; vgl. Isshiki, 1998, S. 125; vgl. Van Borsel et al., 2008, S. 379; vgl. Neumann 25

40 Begriffserklärungen & Welzel, 2004, S. 153ff.; vgl. Remacle et al., 2011, S. 120). Die chirurgischen Verfahren, welche nachfolgend vorgestellt werden, umfassen krikothyreoidale Approximationen nach Isshiki, Glottoplastiken der vorderen Kommissur nach Wendler und Laryngoplastiken nach Kunachak (vgl. Isshiki, 1998, S. 125ff.; vgl. Marek, 2009, S. 123; vgl. Remacle et al., 2011, S. 121). Thyreoplastik Die am häufigsten verwendete Operationstechnik bei MzF TG ist die krikothyroideale Annäherung nach Isshiki, auch Thyreoplastik oder krikothyreoidale Approximation genannt (vgl. Gross 1999, S. 246; vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727; vgl. Remacle et al., 2011, S. 120). The raising of the fundamental frequency by the approximation of the cricoid and thyroid cartilage is the main step in the vocal feminization of male-to-female transsexuals. (Neumann & Welzel, 2004; S. 164) Dieses Verfahren zielt auf die Steigerung der Sprechtonhöhe bei Transfrauen (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727; vgl. Storck et al., 2011, S. 632). An 67 Transfrauen wurden durchschnittliche Erhöhungen der Grundfrequenz von etwa fünf Halbtönen, sowie hohe subjektive Zufriedenheiten mit dem Operationsergebnis gezeigt. Des Weiteren konnten signifikante Korrelationen zwischen einer Anhebung der Stimmlage und einer Änderung der Stimmlippenlänge erkannt werden. Die Tonhöhe der Stimme steigt, wenn die Stimmlippen durch zwei Millimeter verlängert werden (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 3ff.; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Bilateral SLN palsy can be effectively treated with this approach with good long-term results (Gibbins et al., 2011, S. 283). A CA raised the pitch in almost all of them (Van Borsel et al., 2008, S. 383). Die Ring- und Schildknorpel werden ventral zu einem maximalen Grad angenähert und miteinander durch Nähte fixiert (vgl. Isshiki, Morita, Okamura & Hiramoto, 1974, S. 451ff.; Isshiki, Taira & Tanabe, 1983, S. 336ff.; vgl. Neumann et al., 2002, online). Durch Approximation des Ringknorpelbogens an den unteren Schildknorpelrand werden die Stimmlippen gespannt (Gonnermann & Thiel, 2003; S. 89). Die Stimmlippen werden verlängert, und die schwingende Masse der Stimmbänder reduziert (vgl. Gross, 1998, S. 246). Grundsätzlich imitiert dieses Verfahren die Kontraktion des krikothyroidealen Muskels, wodurch eine Erhöhung der Sprechstimme ermöglicht wird (vgl. Neumann et al., 2002, online). Postoperativ ist zur Verhinderung einer Spannung im Bereichen der Operationsnähte und zur Beschleunigung der Heilung eine empirisch nachgewiesene stimmliche Ruhezeit von fünf bis zehn Tagen notwendig (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 157; vgl. Remacle et al., 2011, S. 120). In den ersten Wochen nach der Operation 26

41 Begriffserklärungen können Stimmbeschwerden auftreten. Da die geschlechtsangleichenden Eingriffe häufig einige Jahre vor den Stimmbehandlungen stattgefunden haben, stellen Stimmprobleme nach der Phonochirurgie ein hartnäckiges Problem dar. Durch konservative Stimmbehandlungen werden diese Schwierigkeiten meist überwunden (vgl. Gross, 1999, S. 247). Ein modifizierter Ansatz, die Krikothyroidopexy, fixiert den Ring- und Schildknorpel mittels Titan oder resorbierbaren Miniplatten. Diese Modifizierung sorgt für eine Minimierung der bereits genannten Risiken über einen sehr langen Zeitraum (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30ff.). Prä- und postoperativ haben Prüfungen mittels Computertomographie nachgewiesen, dass durch die Krikothyroidpexy die Stimmlippen um fünf Millimeter aufgrund der erhöhten Spannung verlängert wurden (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 158). Laut den ForscherInnen stellt dieses Verfahren eine Möglichkeit zur permanenten Anhebung der Grundfrequenz dar (vgl. Neumann et al., 2003, S. 31; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153). Diese Methode vermeidet Eingriffe im Larynxinneren und ist im Prinzip reversibel (Neumann et al., 2003, S. 31). Storck et al. (2011) berichten, dass die Erfolge der chirurgischen Behandlungen vom Typ der krikothyroidalen Gelenke der jeweiligen PatientInnen abhängen. Mithilfe einer dreidimensionalen Bildgebung des Kehlkopfes könnte die Art des Gelenkes klassifiziert werden. Die ForscherInnen schlussfolgern, dass die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Anhebung der Tonhöhe präoperativ mit Hilfe einer 3D-Bildgebung vorherzusagen wäre (vgl. S. 636). Theoretically, the success of any feminizing technique depends simply on its capacity to shift the FF within the normal female range (Kocak et al., 2010, S. 763). Zurzeit existieren keine etablierten Strategien zur Behandlung von gescheiterten Fällen von krikothyreoidalen Approximationen. Die Operationen können überarbeitet werden oder zusätzliche Verfahren, wie die Laser Reduction Glottoplasty (LRG), welche im Anschluss vorgestellt wird, stehen zur Auswahl (vgl. ebd., S. 763f.). Glottoplastik Die Laser Reduction Glottoplasty stellt eine modifizierte, durch Laser unterstützte Stimmoperation dar, die häufig bei Transfrauen mit unzufriedenen Ergebnissen nach einer krikothyreoidalen Approximation eine Anwendung findet (vgl. ebd., S. 758). Im Zuge dieses operativen Verfahrens ( ) resultieren kürzere Stimmlippen mit weniger schwingungsfähiger Masse, welche zu einer Stimmerhöhung führen (Gonnermann & Thiel 2003; S. 88). Diese Operationstechnik hat keinen Einfluss auf das akustische Rohr, kompensiert jedoch mechanisch und morphologisch die Mängel der krikothyreoidalen Approximation, ohne die Verfahren der vorherigen Operation zu stören. Dadurch kann 27

42 Begriffserklärungen eine ähnliche Anhebung der Tonhöhe erreicht werden (vgl. Kocak et al., 2010, S. 762). Remacle et al. (2011) haben in deren Studie die objektiven Stimmergebnisse bei Transfrauen hinsichtlich der Glottoplastik bewertet. Die retrospektive Untersuchung hat 15 PatientInnen umfasst, welche zwischen August 2006 und August 2008 unter Anlehnung an dieser Technik operiert wurden. Nach einer zehntägigen Stimmruhezeit haben alle Teilnehmerinnen eine konservative Stimmbehandlung begonnen. Vergleiche zwischen den prä- und postoperativen Messungen haben signifikante Erhöhungen der Tonhöhe gezeigt, wobei drei Transfrauen eine Stimmverschlechterung wahrgenommen haben. Die AutorInnen weisen darauf hin, dass diese Operation nicht alle Probleme im Hinblick auf die Stimmfeminisierung löst. Das minimalinvasive Verfahren zeigt jedoch stabile Ergebnisse hinsichtlich der Dauer einer erhöhten Grundfrequenz (vgl. Remacle et al., 2011, S. 120ff.). Nachfolgend wird die operative Verkleinerung der Kehlkopfprominenz beschrieben, welche von den Transfrauen meist zusätzlich gewünscht wird. Laryngoplastik Der Kehlkopf ist bei Männer typischerweise größer als bei Frauen und wird im Alltagsgebrauch auch als Adamsapfel bezeichnet. Diese geschlechtstypische Differenz kann für Transfrauen eine starke psychische Belastung darstellen. Stimmerhöhende Operationen werden effektiv auch zu dessen Resektion eingesetzt. Viele Personen mit MzF TG wünschen sich im Zuge einer operativen Stimmerhöhung eine Reduzierung dieser Larynxprominenz mittels der Laryngoplastik bzw. Chondrolaryngoplastik (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 31ff.; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Most of these patients would prefer their larynx to be less prominent; in other words, they want the typical male characteristic, the Adam s apple, to be less prominent. (Neumann & Welzel, 2004, S. 154). Anhand dessen sollte auch dieses chirurgische Verfahren in das therapeutische Konzept einer Angleichung der sekundären Geschlechtsmerkmale integriert werden (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 34; vgl. Neumann & Welzel 2004, S. 153ff.). Die Laryngoplastik umfasst eine Angleichung der Ring- und Schildknorpel mit minimalen technischen Geräten (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 163). Neumann et al. (2002) empfehlen eine Chondrolaryngoplastik in Kombination mit der modifizierten Krikothyroidopexy über Miniplatten nach der Isshiki-Technik. Dadurch wird eine Verringerung der Kehlkopfprominenz mit zufriedenstellenden kosmetischen Ergebnissen 28

43 Begriffserklärungen ermöglicht (vgl. Neumann et al., 2002, online). The good functional voice results and the satisfactory cosmetic effect produced by the reduction of the Adam s apple contribute to the patients psychic stabilisation (ebd., online). Aufgrund Unsicherheiten, Risiken und fehlender repräsentativer Operationsstatistiken wird die Indikationsstellung hinsichtlich einer phonochirurgischen Maßnahme nur aufgrund einer besonderen Begründung empfohlen (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 250ff.). Die im nachfolgenden Kapitel beschriebenen konservativen Stimmbehandlungen sind weiterere Möglichkeiten zur Stimmfeminisierung bei MzF TG Konservative Stimmbehandlung Stimmtherapien bzw. konservative Stimmbehandlungen bei MzF TG basieren auf zwei Ansätzen: Einerseits ohne operativer Stimmerhöhung, andererseits prä- bzw. postoperativ, wobei beide Varianten einen ähnlichen Ablauf aufweisen (vgl. Gonnermann & Thiel, 2003; S. 91; vgl. Neumann et al., 2003, S. 32). In der Literatur wird über den Stellenwert von Stimmherapien bei Transfrauen berichtet (vgl. Isshiki, 1998, S. 134f.; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 161; vgl. Mészáros et al., 2005, S. 117; vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.; vgl. Dhejne et al., 2011, online; vgl. Remacle et al., 2011, S. 122f.). Die Erreichung und Erhaltung eines weiblichen Klanges durch konservative Stimmbehandlung ohne phonchirurgischer Maßnahmen wird meist als nicht ausreichend beschrieben (vgl. Neumann et al., 2003, S. 30; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 164). Erst wenn nach kontinuierlicher Stimmtherapie ein befriedigendes Ergebnis nicht erzielt werden kann, sollte die Durchführung phonochirurgischer Maßnahmen erwogen werden (Uphaus & Banaski, 1997, S. 252). Die kombinierte Variante in Form von konservativen und operativen Behandlungen, einschließlich eines befriedigenden kosmetischen Erfolges mittels der Laryngoplastik, ermöglichen einerseits eine Stimmfeminisierung und tragen andererseits zu einer psychischen Stabilisierung der Transfrauen bei (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 37). Dennoch muss wiederholt auf die Risiken eines chirurgischen Verfahrens hingewiesen werde. Siehe dazu Kapitel Konservative Stimmbehandlungen werden im Vergleich zur Phonochirurgie ohne Risiken durchgeführt (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 117). For this reason, the objective of voice therapy should be to aspire to the highest possible degree of identification with the voice as well as its feminization. (Neumann et al., 2002, online) 29

44 Begriffserklärungen In die Aufzählung der Behandlungsleitlinien wird die konservative Stimmbehandlung selten mit einbezogen (vgl. Pichlo, 2010, S. 21ff.). Ein früher Beginn von Stimmtherapien kann eine Überbrückung der Wartezeit auf die Angleichung darstellen, wobei erfolgreiche Behandlungen in bestimmten Fällen die phonochirurgischen Maßnahmen ersetzen (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 117). Therapieinhalte Wiederhol wird von einer Erhöhung der Grundfrequenz als ausschließliches Therapieziel der konserativen Behandlung berichtet (vgl. Dacakis, 2000, S. 549; vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727). Durch die Behandlung, d.h. Anhebung der Stimme, soll es den transsexuell anerkannten Patienten ermöglicht werden, sich im täglichen und sozialen Leben besser zu integrieren (Neumann et al., 2003, S. 31). Die Stimme sollte jedoch der jeweiligen Person angepasst werden. Eine extrem hohe Stimmlage oder übertriebene Artikulation führt zur keiner Erleichterung der sozialen Integration (vgl. Neumann et al., 2002, online). Die Sprechtonhöhe ist nicht das einzige Merkmal, um eine Stimme auditiv als weiblich oder männlich identifizieren zu können (vgl. Van Trotsenburg et al., 2004, S. 179). Siehe dazu Kapitel Zur Erreicherung eines weiblichen Klangbildes beinhaltet die Stimmtherapie neben der Anhebung der Tonhöhe auch weitere wesentliche Therapieinhalte. Diese umfassen eine Verlagerung und somit Verringerung der Resonanz, Übungen zu einer lebhafteren Intonation, eine Intensivierung der Artikulation mit gerundeten Lippen, die Wortwahl, eine Erweiterung des Dynamikbereiches, eine weibliche Körpersprache, sowie die Gestik und das Interaktionsverhalten (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 250; vgl. Gonnermann & Thiel, 2003 S. 91ff.; vgl. Van Trotsenburg et al., 2004, S. 179; vgl. Neutze & Beier, 2006, S. 47; vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.). Untersuchungen mit Stimmfeldmessungen haben gezeigt, dass die Verwendung von niedrigen Intensitäten beim Sprechen ebenso zu einer erfolgreichen Stimmfeminisierung beiträgt (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 520). Die Resonanz der Stimme liefert ebenso Hinweise zur Identifizierung des Geschlechts (vgl. Carew et al., 2007, S. 592). Des Weiteren erzeugen Übungen zur Erreichung einer Falsettstimme einen femininen Eindruck der Stimme (vgl. Van Trotsenburg et al., 2004, S. 179). Die Verwendung der ersten Artikulationszone bei der Vokalisierung unterstützt eine Erreichung von hohen Tonlagen (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 114). Die Bildung von weichen Tönen, einer weiblichen Intonation und dem Ausbau der Kopfstimme sind zusätzlich empfehlenswert (vgl. Neumann et al., 2003, S. 32). Gelfer und Schofield (2000) haben gezeigt, dass die Stimmtonlage, die Intonationsvariabilität und die Resonanz zu einer gewünschten geschlechtsspezifischen Stimme und Sprache führen (vgl. S. 32). Das weibliche 30

45 Begriffserklärungen Stimmmuster im Sinne von Bewegung und Ausdruck spielt in der Stimmtherapie eine wesentliche Rolle (vgl. Neumann et al., 2002, online). Therapieumfang und -durchführung In der Literatur variieren die Dauer und Anzahl der Therapieeinheiten im Hinblick auf den Erfolg von Stimmbehandlungen (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 250ff.; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 157; vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727ff.). Neumann et al. (2002) empfehlen eine tägliche Durchführung der Übungen (vgl. Neumann et al., 2002, online). Um eine auditive Urteilsfähigkeit zu entwickeln, können Übungen und Simulationen von Alltagssituationen mit einem audiovisuellen Feedback verbunden werden. Die Transfrauen kontrollieren deren eigene Stimme, Körpersprache, Mimik und Gestik durch Beobachtung auf einem Stimmfeldmessgerät oder mittels Videoaufnahmen. Auf diese Weise werden Stimmtechniken und Ausdrucksformen in unterschiedlichen Situationen geübt (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 32; vgl. Mészáros et al., 2005, S. 114). Mittels Kontrollmechanismen wird eine Modulation der Stimmparameter zur Erreichung des angestrebten Klang- bzw. Selbstbildes erlernt. Dies zielt auch auf eine Stabilisierung der eigenen Identität und Persönlichkeit (vgl. Neutze & Beier, 2006, S. 58). Hancock et al. (2010) fordern den Einsatz von subjektiven Messungen, wie Wahrnehmungsskalen und Messungen der Lebensqualität (vgl. S. 558). Die subjektive Bewertung von therapeutischen Interventionen im Sinne eines Biofeedbacks bietet eine Unterstützung und Ermutigung für die Transfrauen (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 732). Im Hinblick auf eine frühzeitige Erkennung und Behandlung von möglichen Fehlbelastungen im Stimmapparat sollten regelmäßige stimmärztliche Kontrollen stattfinden (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 252). It is generally recognized that speech pathologists can significantly contribute to the reassignment process in transsexuals by helping clients to achieve communication behaviors that do not betray their biologic sex. (Van Borsel et al., 2001, S. 570) Die Behandlung der Stimmgebung bei Transfrauen ist eine zeitintensive Maßnahme. Achieving an acceptable voice in transgender clients takes a considerable amount of time (Mc Neill et al., 2008, S. 733). AutorInnen berichten über unüberwindbare Grenzen der Stimmfeminisierung und hohe Erwartungshaltungen der Transfrauen. Aus diesem Grunde wird empfohlen, auf die Grenzen der Stimmbehandlungen hinzuweisen (vgl. Neumann et al., 2002, online, vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 252). 31

46 Begriffserklärungen Neben den genannten Behandlungen umfassen stimmverbessernde Maßnahmen auch ein Wissen über Stimmhygiene, stimmbezogene Risikofaktoren und Früherkennung. Stimmhygienische Beratungen und frühzeitige Erkennung von Stimmbeschwerden bei Transfrauen bereits vor der Geschlechtsangleichung wären im Sinne einer Vorbeugung von Stimmstörungen und daraus resultierenden Folgeerscheinungen zielführend. Im nächsten Abschnitt ist der Begriff der Prävention, welcher zu Beginn der Gesundheitsförderung gegenübergestellt wird, beschrieben. 2.5 Prävention Prävention versus Gesundheitsförderung Die Prävention verhindert durch zielgerichtete Interventionen gesundheitliche Schädigungen. Im Vergleich dazu stellt die Gesundheitsförderung eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe mit dem Einschluss aller Lebensbereiche dar (vgl. Amelung, Sydow & Windeler, 2009, S. 138). Präventive Maßnahmen zielen auf die Erhaltung der Gesundheit eines Einzelnen bzw. innerhalb von Risikogruppen und umfassen medizinische Aktivitäten. Durch Interventionen, welche sich auf spezifische Risikofaktoren richten, werden Ausgangsbedingungen abgewendet. Die Gesundheitsförderung hingegen mobilisiert Gesundheitsressourcen und individuelle Fähigkeiten der Lebensbewältigung von Bevölkerungsgruppen (vgl. Altgeld & Kolip, 2004, S. 41ff.). Die gemeinsamen Ziele umfassen Gesundheit und Wohlbefinden, dies ist einerseits durch die Förderung gesundheitlicher Ressourcen und andererseits durch das Zurückdrängen von Risiken erreichbar (vgl. Hurrelmann, Klotz & Haisch, 2004, S. 12; vgl. Rosenbrock & Michel, 2007, S. 12). Zusammenfassend sind, wie bereits Kutej (2011) resümiert hat, zwischen präventiven und gesundheitsfördernden Maßnahmen trotz unterschiedlicher Ansichten keine klaren Grenzen ersichtlich. Dennoch wird im Folgenden die Prävention näher definiert: Die Prävention setzt sich zum Ziel, das Auftreten und die Ausbreitung von Krankheiten, sowie deren Folgeerscheinungen zu verhindern oder weniger wahrscheinlich zu machen. Nicht nur im allgemeinen Verständnis, sondern auch in wissenschaftlichen Texten zeichnet sich die Verwendung des Begriffes Prävention durch seine Heterogenität aus (Amelung et al., 2009, S. 138). Je nach den verschiedenen Stadien der Beschwerden, sowie des Zeitpunktes des Einsatzes der präventiven Maßnahmen wird zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention unterschieden (vgl. Rosenbrock & Michel, 2007, S. 2; vgl. Ruth et al., 2008, S. 161; vgl. Amelung et al. 2009, S. 138). Tabelle 2 stellt die 32

47 Begriffserklärungen wesentlichen Aspekte der primären, sekundären und tertiären Prävention dar (Quelle: Leppin, 2004, S. 33). Zeitpunkt der Intervention Ziel der Intervention Adressaten der Intervention Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention Vor Eintreten einer Krankheit Verringerung der Inzidenz von Krankheiten Gesunde bzw. Personen ohne Symptomatik In Frühstadien einer Krankheit Eindämmung der Progredienz oder Chronifizierung einer Krankheit Akutpatienten / Klienten Tabelle 2: Klassifikation von Präventivmaßnahmen Nach Manifestation/ Akutbehandlung einer Krankheit Verhinderung von Folgeschäden oder Rückfällen Patienten mit chronischer Beeinträchtigung und Rehabilitanden Eindeutige Abgrenzungen zwischen den einzelnen Präventionsstadien sind jedoch schwer erkennbar: Primärprävention Die Primärprävention baut Risikofaktoren ab und zielt auf eine Verringerung des Auftretens neuer Fälle innerhalb eines definierten Zeitraumes, sowie einer Senkung der Inzidenz von Krankheiten. Die Zielgruppen stellen Bevölkerungsgruppen und Einzelpersonen mit erhöhtem Risiko aufgrund einer Exposition dar (vgl. Hurrelmann, 2000, S. 98f.; vgl. Ruth et al., 2008, S. 164ff.). Die primäre Prävention beinhaltet vorrangig eine Verringerung und Vermeidung von gesundheitsschädigenden Expositionen, wie beispielsweise mittels Impfungen oder der Reduzierung des Nikotinkonsums (vgl. Altgeld & Kolip, 2004, S. 41; vgl. Leppin, 2004, S. 31f.; vgl. Amelung et al., 2009, S. 138). Einerseits wird in erster Linie von einer Intervention zur Verhinderung von Neuerkrankungen berichtet (vgl. Hurrelmann, 2000, S. 98f.). Andererseits wird die Reduzierung von Risikofaktoren in den Mittelpunkt gestellt (vgl. Leppin, 2004, S. 31f.; vgl. Altgeld & Kolip, 2004, S. 41; vgl. Amelung et al., 2009, S. 138). Im Rahmen der vorliegenden wissenschaftlichen Arbeit werden stimmbezogene Risikofaktoren, welche in diversen Studien erforscht wurden, untersucht. Sekundärprävention Bei der Sekundärprävention steht der symptomlos erkrankte Mensch im Mittelpunkt (Amelung et al., 2009, S. 138). Sie umfasst die Senkung der Inzidenz von bereits manifester Erkrankungen, eine frühzeitige Behandlung, sowie eine Verminderung von schwerwiegenden Folgen im Sinne der Früherkennung von Krankheiten (vgl. Rosenbrock & Michel, 2007, S. 2; vgl. Ruth et al., 2008, S. 168). Im Zuge dieser Untersuchung werden 33

48 Begriffserklärungen Früherkennungsmaßnahmen von Stimmbeschwerden und deren Anwendung befragt. Da bereits bei Risikofaktoren und Krankheiten Abgrenzungsprobleme auftreten, erscheint eine Abgrenzung zwischen Sekundär- und Tertiärprävention schwierig (vgl. Leppin, 2004, S. 33). Tertiärprävention Die tertiäre Prävention umfasst eine Verhinderung oder Verzögerung der Progression einer Krankheit durch Behandlungen und Rehabilitationen (vgl. Rosenbrock & Michel, 2007, S. 2; vgl. Ruth et al., 2008, S. 170f.). Im Mittelpunkt stehen erfolgreiche Therapien von symptomatischen Erkrankungen und die Verringerung bzw. Vermeidung von Folgeschäden (vgl. Amelung et al., 2009, S. 139). Im Rahmen der vorliegenden Befragung wird eruiert, ob, wann und welche Stimmbehandlungen die Transfrauen erhalten haben, sowie die damit verbundene Zufriedenheit. Auf die Unmöglichkeit einer Bildung von trennscharfen Kategorien wird wiederholt verwiesen, wie dies auch bei den Übergängen von Kuration zur Rehabilitation erkennbar ist (vgl. Leppin, 2004, S. 33; vgl. Rosenbrock & Michel, 2007, S. 2f.; vgl. Ruth et al., 2008, S. 161ff.). Zusätzlich zu den beschriebenen Stadien kann auch zwischen Verhaltens- und Verhältnisprävention unterschieden werden. In der Tabelle 3 sind die Verhaltens- und die Verhältnisprävention gegenübergestellt (Quelle: Leppin, 2004, S. 36). Verhaltensprävention = Einflussnahme auf den individuellen Gesundheitszustand oder auf individuelles Gesundheitsverhalten Verhältnisprävention = Einflussnahme auf Gesundheit/Krankheit durch Veränderung der Lebensbedingungen/Umwelt oder Personen Tabelle 3: Verhaltens- versus Verhältnisprävention Verhältnisprävention Die Verhältnisprävention schafft soziale, technische und biologische Rahmenbedingungen, wie beispielsweise verbesserte Luftqualitäten oder geringere Lärmexpositionen. Im Gegensatz dazu zielt die Verhaltensprävention auf eine Veränderung des Verhaltens, um eine positive Wirkung auf die Gesundheit des Einzelnen oder ganzer Bevölkerungsgruppen zu erreichen (vgl. Amelung et al., 2009, S. 139). Verhaltensprävention Die verhaltensorientierte Prävention, wie beispielsweise anhand einer Beratung zur Tabakentwöhnung oder Informationen über eine ökonomische Stimmproduktion, baut auf 34

49 Begriffserklärungen Einsichts- und Veränderungsmotivation. Sie beinhaltet die Stärkung der Motivation und der Kompetenz, in Form von Selbstmanagementtraining, Informationen oder Beratungen (vgl. Leppin, 2004, S. 37; vgl. Amelung et al., 2009, S. 139). Im Zusammenhang der vorliegenden Untersuchung findet unter anderem eine Befragung im Hinblick auf den Zeitpunkt und der Häufigkeit von stimmhygienischen Interventionen innerhalb der Transfrauen statt. Resümierend wird erkannt, dass die Prävention Maßnahmen zur Minimierung und Verhinderung von Risikofaktoren, Krankheiten und deren Folgeerscheinungen anbietet, wobei auf ein Gleichgewicht zwischen Risiko- und Schutzfaktoren gezielt wird. AutorInnen berichten, dass ( ) die Prävention ihr Argument vor allem auf Risikofaktoren für Krankheiten ( ) ausrichtet (Hurrelmann et al., 2004, S. 14; vgl. Leppin, 2004, S. 31). Nachfolgend werden stimmbezogene Risikofaktoren näher betrachtet Risikofaktoren Die exakte Identifikation von Risikofaktoren ist schwer möglich, da diese auf einer Wahrscheinlichkeitsbasis beruhen, so wie alle dem Wirkungsprinzip zugrunde liegenden Aussagen der Prävention (vgl. Hurrelmann et al., 2004, S. 13). Der ideale Zeitpunkt einer Intervention orientiert ( ) sich an dem Grad der Entfaltung und Wirkung von `Risikofaktoren`, die als Ursache für die sich anbahnende weitere Entwicklung des Krankheitsverlaufes angenommen werden (ebd. S. 12). Die Erkennung beeinflussender Faktoren ist ein wesentliches Erfolgskriterium von präventiven Maßnahmen. Ein Risikofaktor bezieht sich auf einen Aspekt der persönlichen Gewohnheiten oder eine Umweltexposition, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Krankheit einhergeht. (Ruth et al., 2008, S. 62) Die Kinder-, Jugend- und Erwachsenenstimme ist, wie im Kapitel 2.1 genannt wird, einer Vielzahl von beruflichen, sozialen, organischen oder psychischen Einflussfaktoren ausgesetzt. Wiederholt wird in der Literatur und in Studien auf das multifaktorielle Geschehen der Stimme hingewiesen. In diesem Zusammenhang werden stimmbezogene Risikofaktoren beschrieben (vgl. Hofinger et al., 2000, S. 189ff.; vgl. Yiu, 2002, S. 215 ff.; vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 63ff.; vgl. Roy, Merrill, Thibeault, Gray & Smith, 2003, S. 542ff.; vgl. Schneider, Cecon, Hanke, Wehner & Bigenzahn, 2004, S. 461ff.; vgl. Preciado-Lòpez, Pèrez-Fernàndez, Calzada-Uriondo & Preciado-Ruiz, 2006, S. 489ff.; vgl. Kob, Behler, Kamprolf, Neuschaefer-Rube & Goldschmidt, 2006, online; vgl. Cammarato et al., 2006, S. 890 ff.; vgl. Kramer, Pèrez Alvarez, Seidler, Machulla & Hacki, 35

50 Begriffserklärungen 2006, online; vgl. Mesquita de Medeiros, Barreto & Assunção, 2007, S. 676ff.; vgl. Hammer et al., 2009, S. 47; vgl. Nazari, Deuster, Am Zehnhoff-Dinnesen & Radü, 2009, online): Stimmbeschwerden werden durch somatogene, konstitutionelle, habituelle, ponogene und psychogene Hauptkomponenten erklärt. Zu den somatogenen Einflüssen zählen organische Erkrankungen und Abweichungen, wie zum Beispiel Entzündungen oder Kehlkopfasymmetrien. Die konstitutionellen Komponenten beschreiben die gesamtkörperliche und psychische Konstitution, wie auch anlagebedingte Benachteiligungen im Stimmorgan (vgl. Schneider et al., 2004, S. 461ff.). Habituelle Einflüsse umfassen unbewusst oder bewusst erworbene stimmschädigende Angewohnheiten, wie zum Beispiel eine gepresste Stimmgebung oder häufiges Räuspern (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 95f.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 187ff.). Dazu zählen, wie im Kapitel 2.3. dargestellt wurde, die von Transfrauen häufig angewendeten höheren Tonlagen. Die anhand übermäßiger Kehlkopfspannung resultierende angespannte Stimmproduktion ist kontraproduktiv für eine ökonomische Stimmgebung (vgl. Gorham- Rowan & Morris, 2006, S. 259; vgl. Mészáros et al., 2005, S. 117). Die stimmbezogene Prävention bei Personen mit erhöhten Anstrengungen der Kehlkopfmuskulatur zielt auf eine Reduzierung der missbräuchlichen Verhaltensweisen, sowie auf eine Balance der inneren und äußeren Kehlkopfmuskulatur (vgl. Yamasaki & Behlau, 2011, S. 749). Die ponogenen Faktoren spiegeln ein Ungleichgewicht zwischen der geforderten und der realisierbaren Stimmleistung wieder. Die Wechselbeziehungen zwischen psychischen Belastungen und der Stimmgebung basieren auf psychogenen Faktoren (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 95f.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 187ff.). In der vorliegenden empirischen Untersuchung werden die psychische Anspannung und die Selbstwertschätzung der Transfrauen befragt, dabei interessiert besonders die Beziehung zur Stimmgebung. Friedrich et al. (2000) beschreiben eine Verbindung der Stimme mit der Gesamtpersönlichkeit des Menschen. Eine Stimmproblematik stellt in der Phoniatrie eine komplexe Kommunikationsstörung dar, wobei organische, psychologische und soziale Faktoren gemeinsam, jedoch in unterschiedlicher Gewichtung, beteiligt sind (vgl. S. 85). Diese Faktoren können sich auch positiv auf das Befinden auswirken, wodurch eine Beziehung zwischen der körperlichen Gesundheit, des psychischen Zustandes und den Umwelteinflüssen erkennbar wird. Der Grundgedanke des biopsychosozialen Modells von Gesundheit geht davon aus, dass Verbindungen zwischen dem Nervensystem, dem Immunsystem, den Verhaltensweisen, den kognitiven Verarbeitungsstrategien und den Umweltfaktoren bestehen und diese das Risiko für eine Erkrankung erhöhen können. (ebd., S. 27) 36

51 Begriffserklärungen Viele AutorInnen und ForscherInnen plädieren im Sinne der ICF für die Berücksichtigung des biopsychosozialen Modelles in der Diagnostik und Behandlung von Stimmbeschwerden. Siehe dazu Kapitel 2.1. Die Risikofaktoren werden auch in genetische, physiologische und psychische Dispositionen eingeteilt (vgl. Hurrelmann et al., 2004, S. 12f.). Die genetisch bedingten Faktoren im Hinblick auf Stimmbeschwerden umfassen unter anderem die von Schneider, et al. (2004) erforschte Hypofunktion des Stimmorganes oder Hörprobleme (vgl. S. 461 ff.). Die behavioralen Einflüsse stellen bezugnehmend auf die Stimmproblematik den Konsum von Nikotin, kohlensäurehaltigen Getränken oder stark gewürzten Speisen dar. Umweltbezogene Dispositionen beschreiben einen weiteren Bereich (vgl. Hurrelmann et al., 2004, S. 12f.). Diese beinhalten hinsichtlich der Stimmproduktion staubige und trockene Luft während der Sprechbelastung, sowie einen hohen Umgebungslärm. Wie bereits Kutej (2011) beschrieben hat, bieten das Verhindern und Vermindern von Risikofaktoren eine Ausgangsbasis für Maßnahmen, welche eine vorbeugende und somit positive Wirkung auf die jeweilige Thematik ausüben. Durch das Erkennen von Risiken werden Voraussetzungen für eine ökonomische Stimmgebung und gute Rahmenbedingungen für die stimmliche Leistungsfähigkeit bei Transfrauen geschaffen. Diese Einflussfaktoren, welche Beschwerden oder Erkrankungen bewirken, können im Umkehrschluss einen positiven Effekt liefern. Die nachfolgend beschriebene Stimmhygiene stellt somit einen ebenso wesentlichen Teil in der Stimmprävention dar Stimmhygiene Alle Maßnahmen zur Gesunderhaltung der Stimme, welche von der Kindheit bis ins hohe Alter eingehalten werden sollten, werden durch stimmhygienische Apekte beschrieben (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 111). Stimmhygiene ist definiert als theoretische und praktische Disziplin, in der alle prophylaktischen Maßnahmen zur Gesunderhaltung der optimalen Funktionstüchtigkeit des Stimmorgans und aller an der Stimmgebung beteiligten Organsysteme wissenschaftlich, empirisch und heilkundlich erforscht und angewendet werden. (Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 243) Verschiedene AutorInnen berichten über die Stimmhygiene (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 111; vgl. Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 243ff.; vgl. Yiu, 2002, S. 215ff.; vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 63ff.; vgl. Timmermanns, Vanderwegen & De Bodt, 2005, S. 138ff.; vgl. Holmberg et al., 2010, S. 513). 37

52 Begriffserklärungen Vocal hygiene influences voice functioning. Vocal abuse/misuse, vocal overuse, bad vocal techniques, environmental circumstances, wrong diet choices, are hazardous to a professional voice user. (Timmermanns et al., 2005, S. 138) Stimmhygienische Informationen beinhalten verschiedenste Verhaltensregeln und Hinweise im Hinblick auf die Haltung, die Atmung, die Artikulation, die Tonhöhe, die Stimmlautstärke und zur Pflege der Sprech- und Singstimme (vgl. Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 243ff.). Wirkungsvoller als jede Therapie ist die Verhinderung der Entstehung einer Stimmkrankheit. Die beste Prophylaxe dafür stellt die Beachtung und Einhaltung stimmhygienischer Grundsätze dar (Friedrich et al., 2000, S. 111). Das verwendete Messinstrument der vorliegenden Arbeit erforscht unter anderem das stimmhygienische Wissen der Transfrauen. Die Messmethoden zur frühen Erkennung von Beschwerden werden im nächsten Kapitel dargestellt Früherkennung Früherkennungsverfahren werden meist in die Sekundärprävention eingeordnet (vgl. Ruth et al., 2008, S. 168; vgl. Amelung et al., 2009, S. 139). Eine gründlich durchgeführte Diagnostik gibt Auskunft über mögliche stimmbezogene Problemfelder, sowie der Leistungs- und Kommunikationsfähigkeit der Stimme (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 53). Dem Vorschlag der European Laryngological Society (ELS) zufolge ist ein mehrdimensionales Vorgehen in der Diagnostik empfehlenswert (vgl. Gonnermann 2007, S. 2). Dahingehend sind subjektive und objektive Beurteilungen der Stimme relevant (vgl. Gonnermann 2007, S. 3; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 57ff.). Durch deren Anwendung bei Personen mit MzF TG können wichtige Informationen über Beschaffenheit, Zustand und Leistungsfähigkeit des Stimmorganes zur Verfügung gestellt werden. Insbesondere wird geprüft, ob die stimmlichen Kriterien eine eindeutige geschlechtsspezifische Zuordnung erlauben oder aber die Sprechstimmlage z.b. im Grenzbereich angesiedelt werden kann. (Uphaus & Banaski 1997, S. 252) Die Durchführung der Messinstrumente, deren Einsatz ebenso in der vorliegenden Untersuchung befragt wird, können anhand einer Vielzahl an Untersuchungen nachgelesen werden (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 252; vgl. Wuyts et al., 2000, 796ff.; vgl. Wendler et al., 2005, S. 129f.; vgl. Preziado-Lòpez et al., 2006, S. 499; vgl. Gonnermann, 2007, S. 2; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 57ff.; vgl. Gonnermann & 38

53 Begriffserklärungen Nawka, 2007, online; vgl. Nazari et al., 2009, online; vgl. Müller & Jung, 2009, online). Da eine unüberschaubare Anzahl an Untersuchungsmethoden zur Verfügung steht, wären klare Richtlinien hinsichtlich des Erkennens von Stimmbeschwerden und zur Darstellung der Leistungsfähigkeit des Stimmorganes empfehlenswert. So fordern auch Neumann et al. (2003) ein einheitliches Konzept im Hinblick auf die prä- und postoperative Stimmdiagnostik bei Personen mit MzF TG (vgl. S. 31). Anhand einer fundierten Ausgangslage, welche in der vorliegenden Befragung hinsichtlich der Stimmbefindlichkeit bei Transfrauen erforscht wird, können die Informationen, Beratungen und Behandlungen unterschiedlich und individuell gestaltet werden. Die Befunderhebung der Stimme beinhaltet mehrere Handlungsschritte und stellt ein wichtiges Qualitätskriterium hinsichtlich der Stimmprävention bei Personen mit MzF TG dar. In den letzten Jahren hat in der Stimmdiagnostik ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Neben den biologischen Befunden nehmen die subjektiven Wahrnehmungen der Beschwerden, sowie psychosoziale Aspekte einen zunehmenden Stellenwert ein (vgl. Weigelt et al., 2004, S. 751; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 149f.). Um die intrapsychische, kommunikative und soziale Bedeutung einer Stimmstörung erfassen zu können, sollte sich der Patient auch selbst einschätzen (Nawka, Wiesmann & Gonnermann, 2003, S. 921). Zur Untersuchung der subjektiven Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund einer Stimmproblematik werden in das verwendete Erhebungsinstrument der vorliegenden Forschungarbeit der Voice Handicap Index-12, sowie die Multidimensionale Selbstwerskala integriert. Siehe dazu Kapitel 4.3. Nach der Auseinandersetzung mit den Begriffen stehen Im Anschluss die Herleitung des Themas, sowie der Forschungsstand im Mittelpunkt. 39

54 Problembenennung 3. Problembenennung Eine Formulierung sozialer Probleme in Form wissenschaftlicher Fragestellungen umfasst den Nachweis seiner Erklärungsbedürftigkeit, eine Abgrenzung des Problems und der Bedarf einer empirischer Untersuchung (vgl. Atteslander, Cromm, Grabow, Klein, Maurer & Siegert, 2008, S. 18ff.). Darauf Bezug nehmend werden in den nächsten Kapiteln im Hinblick auf die stimmbezogene Situation bei Personen mit MzF TG wesentliche Hintergründe, sowie die Notwendigkeit einer empirischen Untersuchung aufgezeigt. 3.1 Herleitung des Themas Wie bereits im Kapitel 2.3 ausführlich dargestellt wurde, fühlen sich Transfrauen in der Rolle als Frau aufgrund deren tiefen Sprechstimme eingeschränkt, sie empfinden psychischen und gesellschaftlichen Druck. (vgl. Gross, 1999, S. 246; vgl. Gelfer & Schofield, 2000, S. 22; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154ff.). In einer Zeit des Zwangs zur wertenden Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen ist die Erkenntnis wesentlich, dass Dysphonien als ein Prototyp einer Kommunikationsstörung die Betroffenen nicht weniger beeinträchtigen als andere Krankheiten und Störungen. (Schädel et al., 2004, S. 15) Durch eine herabgesetzte Leistungsfähigkeit des Stimmorgans resultiert eine Verminderung der Kommunikationsfähigkeit und Lebensqualität (vgl. Gonnermann, 2007, 1). Häufig auftretende stimmliche Beschwerden wirken sich auf die Arbeitsfähigkeit aus. Die Aufklärungsarbeit benötigt dahingehend noch Aufholbedarf (vgl. Richter & Echternach, 2007, S. 22). Der Geschlechtsangleichungsprozess umfasst medizinische und psychologische Befunderhebungen, Hormonbehandlungen, sowie Operationen. Siehe dazu Kapitel 2.2. Konservative, chirurgische oder hormonelle Therapien ermöglichen meist keine Stimmfeminisierung und dahingehende Zufriedenheit (vgl. Gross, 1999, S. 246; vgl. Gelfer & Schofield, 2000, S. 22; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154ff.). Darauf basierend wird eine Integration von stimmbezogenen Interventionen in den ersten Phasen der geschlechtlichen Angleichung empfohlen (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 111ff.). Für eine zufriedenstellende Lebensqualität innerhalb dieser Personengruppe nehmen StimmbehandlerInnen einen bedeutsamen Stellenwert ein (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 728). The secondary sex characteristic of the larynx with its vocal function remains a major obstacle to male-to- 40

55 Problembenennung female transsexuals passing as female (Neumann et al., 2002, online). Der rechtzeitige Einsatz von stimmlichen Maßnahmen würde möglicherweise einerseits zu einer Verbesserung der ohnehin erschwerten gesellschaftlichen Situation dieser Personengruppe führen, andererseits könnten finanzielle Belastungen minimiert werden. Nach Mèszàros et al. (2005) würde ein frühzeitig eingesetztes stimmliches Interventionsprogramm innerhalb dieser Personengruppe in einigen Fällen kostenintensive phonochirurgische Operationen verhindern (vgl. S. 117f.). In den USA werden zur Behandlung von Kommunikationsstörungen, zu denen auch Stimmbeschwerden zählen, jährlich 154 bis 186 Milliarden Dollar Folgekosten geschätzt (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 5). An der Klinischen Abteilung für Phoniatrie- Logopädie der Medizinischen Universität Wien werden etwa ein Viertel aller Patienten wegen Stimmprobleme behandelt (ebd., S. 5). Viele AutorInnen berichten von präventiven Untersuchungen und Informationen hinsichtlich Atem-, Stimm- und Sprechtechnik bei stimmbelasteten Personen, wodurch spätere Probleme im Privat- und Berufsleben vermieden werden können (vgl. Wirth, 1995, S. 15ff.; vgl. Lemke, 1999, S. 218; vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 86). Siehe dazu Kapitel und Eine Konzentration der funktionsgerechten Bewältigung von Stimm- und Sprechbelastungen und der Vorbeugung von dahingehenden Problemen werden empfohlen (vgl. Lemke, 1999, S. 218). Mangelnde individuelle Leistungsfähigkeit der Stimme, fehlerbehaftete Sprechtechnik, Über- und Fehlbeanspruchung, ungünstige Akustik sowie psychovegetative Faktoren gelten unter anderem als wesentliche Risikofaktoren, welche im Kapitel erklärt wurden. Vorbeugende Maßnahmen sind ein bedeutsamer Schritt zur Verhinderung manifester Stimmbeschwerden (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 97). Diese Theorie und Praxis können auch bei Transfrauen angewendet werden. Im Hinblick auf die Stimmproduktion innerhalb dieser Personengruppe existiert jedoch eine geringe Anzahl von Untersuchungen. Siehe dazu Kapitel However, for more complete understanding of the use of female voice and its impact on M- F TS clients self-rated voice function, information on voice use and that from monitoring of vocal load is needed, and collection of such data is recommended for future studies. (Holmberg et al., 2010, S. 519) Der nachfolgende Abschnitt liefert einen Überblick über Studien zum Thema Transfrauen und Stimme, sowie deren Behandlung. Des Weiteren werden Untersuchungen über die Prävention von Stimmbeschwerden bei Personen mit Stimmbelastungen vorgestellt. 41

56 Problembenennung 3.2 Stand der Forschung Die Literaturrecherche wurde unter anderem in den Suchmaschinen von und in Fachzeitschriften durchgeführt. Eine zusätzliche Einsicht in gewährleistet die Qualität der verwendeten Zeitschriften im Sinne permanenter Begutachtungen. Nach Bortz und Döring (2006) werden wissenschaftliche Theorien nach dem Prinzip des peer reviewing Verfahren einem wiederholten systematischen Prozess der Überprüfung und Kritik ausgesetzt. Dabei werden die Manuskripte begutachtet und darauffolgend von FachkollegInnen empfohlen oder abgelehnt (vgl. S. 33). Des Weiteren wurden in der vorliegenden Dissertation Studienbeiträge von Kongressen und Tagungen miteinbezogen. Neben dem Publikationswesen liefert auch das Kongreß- und Tagungswesen eine wichtige Plattform für die kritische Diskussion von Forschungsarbeiten (ebd., S. 33). Im Hinblick auf die Epidemiologie wurde Kontakt mit Statistik Austria und den Hauptverbänden der Sozialversicherungsverbände aufgenommen, wobei zum Erhebungszeitpunkt keine aktuellen Daten betreffend Transgeschlechtlichkeit in Österreich und Deutschland zur Verfügung gestanden sind. Die nachfolgenden Studien stellen die Grundlage für die vorliegende empirische Untersuchung dar. Literatur über stimmbezogene Präventionen bei Transfrauen konnte, wie bereits im Kapitel 1 angedeutet wurde, nicht recherchiert werden. Die vorgestellten Studien über diese Personengruppe konzentrieren sich vorrangig auf konservative und operative Stimmbehandlungen. Aus diesem Anlass werden zusätzliche Untersuchungen hinsichtlich Stimmprävention einbezogen, welche als Zielgruppen Personen mit wiederholenden Stimmbelastungen umfassen. Sie beinhalten stimmbezogene Behandlungen und die dahingehende Zufriedenheit, sowie die Beschreibung und Auswirkung von präventiven Maßnahmen, wie Stimmhygiene, Früherkennung und Risikofaktoren in stimmbelastenden Situationen. Zwei Vergleichsstudien über die psychiatrische bzw. psychosoziale Integration und das Selbstbild bei Transfrauen stehen ebenso zur Verfügung. Zu Beginn sind das Design und die Durchführung der recherchierten Untersuchungen beschrieben. Im Anschluss werden deren Ergebnisse dargestellt und verglichen. 42

57 Problembenennung Stimme und Transfrauen Design und Durchführung Die Ausgangsbasis für die vorliegende Dissertation stellt die Studie von Hancock et al. (2011) dar. Bei 20 Transfrauen aus Washington mit einem mittleren Alter von 45.8 Jahren und einer Standardabweichung (SD) von 10.6 wurden Korrelationen zwischen der Lebensqualität (QoL, Quality of Life) und der Wahrnehmung hinsichtlich Weiblichkeit und Zufriedenheit mit deren Stimme untersucht. Die telefonisch oder persönlich erreichten TeilnehmerInnen haben sich in verschiedenen Stufen des Angleichungsprozesses befunden und konservative Stimmbehandlungen erhalten. Als Kontrollgruppe wurden fünf biologische Frauen mit einem Mittelwert (MW) von 46.8 Jahren (SD = 10.6) und fünf biologische Männer (MW = 40.8 Jahre, SD = 7.19) ohne Stimmbehandlungen ausgewählt. Alle TeilnehmerInnen haben den TSEQ 18 (Transgender Self-Evaluation Questionnaire) ausgefüllt, sowie die subjektive Wahrnehmung der stimmbezogenen Weiblichkeit bzw. Männlichkeit und die dahingehende Zufriedenheit auf einer Skala selbst bewertet. Des Weiteren wurden Einflussfaktoren und die Dauer und Art der erhaltenen Stimmtherapie dokumentiert. Zusätzlich sind Stimmaufnahmen mit dem Computerisierten Sprachlaboratorium (CSL, Kay Pentax, NJ) mittels eines Shure SM 48 Mikrofones in einem Zimmer mit minimalem Umgebungsgeräusch durchgeführt worden. Die Gruppe der ZuhörerInnen, 13 weibliche (MW = Jahre, SD = 1.45) und 12 männliche (MW = 18.8 Jahre, SD = 0.99) StudentInnen für Geisteswissenschaften, haben die Weiblichkeit und Zufriedenheit der aufgenommenen Stimmen beobachtet. Die Beziehungen zwischen Lebensqualität und Weiblichkeit bzw. Zufriedenheit durch Selbsteinschätzungen der Transfauen, sowie die Bewertungen der ZuhörerInnen wurden mit dem Pearson Korrelationskoeffizienten berechnet (vgl. Hancock et al., 2011, S. 553ff.). Mc Neill et al. (2008) haben zwölf Transfrauen mit einem mittleren Alter von 47.5 Jahren aus Nord-Ost-England und Nord-Cumbria untersucht. Anhand einer Querschnittstudie mittels Fragebögen und Stimmfeldanalysen 19 wurden die Zusammenhänge zwischen der Tonhöhe und der subjektiven stimmbezogenen Zufriedenheit bzw. Weiblichkeit, sowie der Lebensqualität mittels des Glasgows Benefit Inventory (GBI) erforscht. Alle TeilnehmerInnen konnten eine Stimmtherapie in Anspruch nehmen und zwei ProbandInnen haben neben der Stimmtherapie eine krikothyreoidale Approximation, welche im Kapitel beschrieben wurde, erhalten. Allgemeine demographische Daten, Selbstwahrnehmungen der Stimme in verschiedenen Stadien der Stimmbehandlung, 18 Dieser Fragebogen misst spezifisch die Bedürfnisse, sowie die Beziehungen zwischen selbst wahrgenommener Lebensqualität und der Wahrnehmungen der stimmbezogenen Weiblichkeit bei Transfrauen. Die TSEQ Bewertungen reichen von 0 bis 150, der niedere Score gibt die bessere Lebensqualität an (vgl. Hancock et al., 2011, S. 553ff.) 19 Die Ergebnisse über die apparativen bzw. akustischen Messmethoden werden im Kapitel beschrieben und diskutiert 43

58 Problembenennung sowie der VHI wurden ebenso untersucht. Des Weiteren haben die ForscherInnen Fragen im Zusammenhang mit der Stimme erkundet, einschließlich Situationen, in denen Schwierigkeiten in Bezug auf die Stimmgebung beobachtet wurden. Stimmfeldmessungen sind zur Bestimmung des stimmlichen Gesamteindruckes und der Tonhöhe angewendet worden (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727ff.). Gorham-Rowan und Morris (2006) haben im Zuge deren Fall-Kontrollstudie in Florida die Weiblichkeit der Stimme von 13 Transfrauen im Alter von 24 bis 55 Jahren im Hinblick auf einen behauchten Stimmklang und einer Erhöhung der Tonlage erforscht. Einerseits wurde zwischen den weiblichen und den männlichen Stimmen der Transfrauen Unterschiede hinsichtlich des glottalen Luftstromes, welcher die Behauchtheit objektiviert, untersucht. Andererseits sind Vergleiche mit biologischen Frauen und Männern durchgeführt worden. Ebenso wurden Korrelationen zwischen Luftstromentweichungen beim Sprechen im Sinne eines behauchten Stimmklanges und den Wahrnehmungen von ZuhörerInnen hinsichtlich der stimmbezogenen Weiblichkeit untersucht. Mittels akustischen Stimmanalysen (Multi Dimensional Voice Program, MDVP) sind die biologischen weiblichen und männlichen Stimmen der Transfrauen zielen. Zwölf TeilnehmerInnen haben kurze Fragebögen ausgefüllt, welche auf die allgemeine Gesundheit, den Tabakkonsum und das Stadium des Angleichungsprozesses untersucht haben. Eine Transfrau hat den Bogen nicht vollständig ausgefüllt. Die Dauer, in der die TeilnehmerInnen als Frauen gelebt haben, hat von sechs Monaten bis 18 Jahren gereicht. Neben Hormonen haben zehn Personen eine Vielzahl an Medikamenten eingenommen, eine Transfrau hat keine medikamentöse Behandlung beansprucht. Die Gruppe hat neun NichtraucherInnen und drei Raucherin umfasst. Stimmtherapien wurden von zwei ProbandInnen in Anspruch genommen. TeinehmerInnen ohne TG, elf Männer und elf Frauen, konnte als Kontrollgruppe rekrutiert werden. Diese Personen wurden zu Beginn von StimmbehandlerInnen untersucht und hatten eine unauffällige Stimmgebung. Im Zuge der Aufnahmen wurden alle Transfrauen aufgefordert, den Vokal / ɑ / in deren biologischen männlichen, sowie in deren weiblichen Stimme zu produzieren. Anschließend wurden Vergleiche mit den Kontrollen durchgeführt. 14 StudentInnen haben Bewertungen hinsichtlich der stimmbezogenen Männlichkeit und Weiblichkeit mittels einer visuellen Analogskala 20 getätigt (vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 251ff.). Holmberg et al. (2010) konnten in deren Studie den Nutzen von Stimmfeldmessungen und aerodynamischen Maßnahmen für die Stimmbewertung bei Transfrauen überprüfen. Anhand einer Fall-Kontrollstudie wurden objektive und subjektive Daten bei 25 Personen mit MzF TG (MW = 44.8 Jahre, Reichweite = 23.2 bis 60.3 Jahre) während einer weiblichen Stimmproduktion untersucht. Vier Personen sind RaucherInnen gewesen und 20 Visual Analog Scales, VASs 44

59 Problembenennung 22 TeilnehmerInnen haben sich während einer Geschlechtsangleichung befunden. Die Dauer des Prozesses zeigt mit einem Mittelwert von 40.4 Monaten (Reichweite = 9 bis 78 Monate), wie bei Gorham-Rowan und Morris (2006), sehr unterschiedliche Werte. 23 TeilnehmerInnen haben Stimmtherapien, jedoch keine phonochirurgischen Maßnahmen erhalten. Zwölf biologische Männer und zwölf biologische Frauen in der gleichen Altersgruppe wie die Transfrauen konnten als Kontrollgruppe ausgewählt werden. Die australische Studie wurde in School of Human Communication Sciences at La Trobe University in Victoria durchgeführt. Die ethische Genehmigung hat durch die La Trobe University, Fakultät für Gesundheitswissenschaften Human Ethics Committee (FHEC) stattgefunden. Die Transfrauen haben vor den akustischen und aerodynamischen Aufnahmen Fragebögen über ihr Alter, den erhaltenen Stimmtherapien, der Zufriedenheit mit deren Stimme, sowie der gesellschaftlichen Wahrnehmung als Frau ausgefüllt. Die Fragen wurden von den ProbandInnen auf einer horizontalen visuellen Analogskala mit nicht zufrieden bei 0 mm und sehr zufrieden bei 100 mm gekennzeichnet. Mittels Stimmfeldmessungen wurden die Stimmen aufgenommen, anschließend konnten der transglottale Luftdruck und die Luftströmung durch die Stimmritze, welche die Behauchtheit des Stimmklanges objektivieren, untersucht werden. Die Transfrauen wurden aufgefordert, ihre Frauenstimmen zu verwenden. 20 ZuhörerInnen, zehn Frauen und zehn Männer, sowie zwei erfahrene StimmexpertInnen mit einem durchschnittlichen Alter von 40 Jahren (Reichweite = 24 bis 58 Jahren) haben auditive Bewertungen abgegeben. Die zwei ExpertInnen sind zusätzlich für die Evaluierung des Geschlechts, der Behauchtheit und der Stimmbelastung zuständig gewesen. Anschließend wurden Zusammenhänge zwischen den akustischen und aerodynamischen Messungen, sowie den Selbstbewertungen untersucht. Die Ergebnisse der Transfrauen sind mit männlichen und weiblichen normativen Daten verglichen worden (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). Van Borsel et al. (2001) haben in deren Untersuchung erforscht, ob bei Personen mit MzF TG Beziehungen zwischen dem physischen Erscheinungsbild und den geschlechtsbezogenen Bewertungen der Stimme zu beobachten sind. Die 14 TeilnehmerInnen mit einem mittleren Alter von 35 Jahren und vier Monaten (Reichweite = 20 bis 51 Jahre) wurden aus dem Ghent Universitätsklinikum in Belgien ausgewählt. Sechs der 14 TeilnehmerInnen haben eine abgeschlossene operative Geschlechtsangleichung zum Zeitpunkt der Datenerhebung angegeben. Bei keiner Transfrau wurde eine Stimmoperation durchgeführt und fünf der ProbandInnen haben nach der Datenaufnahme eine konservative Stimmbehandlung beansprucht. Im Zuge dieses Experiments haben 44 ZuhörerInnen die Transfrauen hinsichtlich der stimmbezogenen Weiblichkeit in drei Modulen mittels aufgezeichneten Sprachbeispielen 45

60 Problembenennung bewertet. Anhand der visuellen und audiovisuellen Stimmaufnahmen haben die TeilnehmerInnen einen niederländischen Text gelesen. Während dieser Aufnahmen sind die als Frauen verkleideten Transfrauen nur mit dem Oberkörper sichtbar gewesen. Die durchschnittliche Grundfrequenz hat eine Reichweite von 130 bis 207 Hz gezeigt. Die ZuhörerInnen haben die Weiblichkeit der Transfrauen auf einer zehn-punkte-skala von nicht weiblich bis sehr weiblich bewertet. Sie wurden aufgefordert, die ProbandInnen aus auditiven, audiovisuellen und visuellen Perspektiven einzuschätzen. Den BewerterInnen wurde nicht mitgeteilt, dass einige der teilnehmenden Personen noch biologische Männer gewesen sind. Die ForscherInnen haben folgende Hypothesen aufgestellt: Die Weiblichkeit wird höher beim visuellen als beim audiovisuellen Modus und höher beim audiovisuellen als beim auditiven Modus bewertet. Wenn das Aussehen einen entscheidenden Faktor für die Bewertungen der ZuhörerInnen darstellt, sollte die physische Erscheinung in die Stimmbehandlung bei Personen mit MzF TG integriert werden (vgl. Van Borsel et al., 2001, S. 570ff.). Siehe dazu auch die Untersuchung von Van Borsel et al. (2008) im nachfolgenden Kapitel Ergebnisse und Schlussfolgerungen Die gewonnene Datenlage von Hancock et al. (2011) hat eine höhere Lebensqualität gezeigt, je weiblicher oder zufriedener die Stimme bewertet wurde. Diese Beziehung zwischen Stimmgebung und QoL wurde stärker bei den Selbsteinschätzungen als bei den ZuhörerInnen beobachtet. Die Bewertungen der Transfrauen des TSEQ und der stimmbezogenen Weiblichkeit bzw. Zufriedenheit haben eine mäßig starke Signifikanz gezeigt. Die ForscherInnen betonen, dass Wahrnehmungen von ZuhörerInnen und Selbsteinschätzungen wesentlich sind, um Stimmbehandlungen zu bewerten. Weitere Messungen der Wahrnehmungen werden empfohlen, um psychosoziale Auswirkungen der Stimmtherapien bei Transfrauen zu ermitteln. Hancock et al. (2011) betonen, dass im Zuge von Stimmbehandlungen zur Stimmfeminisierung bei Transfrauen vorrangig eine Frequenzerhöhung zum Ziel gesetzt wird. Auf dem Hintergrund dieser Ergebnisse sollten jedoch nicht nur objektive Ziele, wie beispielsweise eine Erhöhung der Tonhöhe, angestrebt werden. Die ForscherInnen erkennen ebenso, dass die Akzeptanz der Transfrauen in der Gesellschaft deren Lebensqualität beeinflusst. Diese Studie ergänzt frühere Untersuchungen und empfiehlt die Verwendung von subjektiven Messungen zur Beurteilung der Wirksamkeit von Behandlungen, im Besonderen hinsichtlich der Lebensqualität. Die Ergebnisse dienen als Grundlage für künftige Forschungen bei Transfrauen (vgl. S. 553ff.). Mc Neill et al. (2008) haben Stimmprobleme bei Personen mit MzF TG in bestimmten Situationen, wie beim Telefonieren, Husten, Lachen, lauten Sprechen, Singen oder beim 46

61 Problembenennung Sprechen in einer Fremdsprache gezeigt. Die UntersucherInnen konnten keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der stimmlichen Zufriedenheit und der Tonhöhe erkennen und betonen die Bedeutsamkeit anderer Aspekte für die Erreichung einer femininen und akzeptablen Stimme. Die Lebensqualität, welche mittels des GBI gemessen wurde, konnte nach den Stimmbehandlungen verbessert werden. Zwischen der Lebensqualität und der stimmlichen Zufriedenheit ist ein signifikanter Zusammenhang erkannt worden. Durch erhöhte Stimmlagen konnte eine zuverlässige Selbstwahrnehmung der stimmlichen Weiblichkeit (r s = 0.61, p =.03) gezeigt werden. Eine weitere Korrelation wurde im Hinblick auf den gesamten bzw. emotionalen VHI und der Zufriedenheit mit der Stimme beobachtet. Kein signifikantes Verhältnis konnte zwischen der Länge der Stimmtherapie (r s =.31, p =.33) und der stimmbezogenen Zufriedenheit oder Selbstwahrnehmung hinsichtlich der Weiblichkeit (r s = -.12, p =.72) nachgewiesen werden. Die Ergebnisse dieser Studie könnten Auswirkungen in Bezug auf die Definition des Erfolges von Stimmbehandlungen bei MzF TG haben. Zukünftige Forschungen sollen Analysen der Stimme hinsichtlich der subjektiven Zufriedenheit beinhalten, da dies wertvolle Aspekte zur Bewertung des therapeutischen Erfolges darstellen. Ebenso werden weitere Untersuchungen über Persönlichkeitseigenschaften und demographischer Faktoren angeraten (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727ff.). Gorham-Rowan und Morris (2006) konnten zeigen, dass die Tonhöhe und Stimmdynamik die größten Unterschiede innerhalb der biologischen männlichen und weiblichen Stimmen (rs =.981, p <.000) aufweisen. Geschlechtsspezifische Unterschiede der Stimmgebung werden im Kapitel genannt. Der maximale Luftdurchfluss der Entweichungsrate durch die Stimmlippen hat eine signifikante Zunahme während der weiblichen Stimmproduktion gezeigt, was zu einem behauchten Stimmklang führt. Die aerodynamischen Messungen haben bei Transfrauen und biologischen Frauen einen signifikanten Unterschied gezeigt. Personen mit MzF TG haben einen zuverlässig stärkeren Luftdurchfluss, eine abruptere Schließung der Stimmlippen und ein signifikant höheres Mindestvolumen der Ströme aufgewiesen. Ebenso wird erkannt, dass bei Mzf TG ein höherer trachealer Druck während der Stimmgebung im Vergleich zu biologischen Frauen (F = 5.752, p <.002) verwendet wird. Diese Druckzunahme könnte ein Produkt des erhöhten Atemantriebes, sowie der vermehrten Kehlkopfspannung während der Erzeugung höherer Tonlagen und weiblichere Stimmklänge darstellen. Die Pearson Korrelationen deuten, dass die Bewertungen von maskuliner und femininer Stimmqualität stark mit der Tonhöhe verbunden sind. Die Ergebnisse lassen eine erhöhte Kehlkopfspannung in Kombination mit einer unvollständigen Stimmlippenschließung bei Transfrauen zur Erreichung einer weiblichen Stimmproduktion erkennen. Siehe dazu Kapitel 2.3. Zusätzlich wird dabei eine schnellere Schließgeschwindigkeit der 47

62 Problembenennung Stimmlippen, welche wiederum verstärkte Spannungsverhältnisse erfordert, beobachtet. Für einige Transfrauen ist diese Einstellung des Kehlkopfes erfolgreich gewesen, da ihre Stimmen femininer bewertet wurden. Die ForscherInnen empfehlen zur Erzielung eines weiblichen Stimmklanges nicht nur eine höhere Tonlage, sondern auch weichere, behauchte Stimmproduktionen. Die Dosierung und Dauer der Einnahme von Hormonen können möglicherweise die Ergebnisse beeinflussen. Daher werden weitere Studien empfohlen, welche die hormonellen Einflüsse auf die Stimmgebung bei MzF TG untersuchen (vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 251ff.). Die Wahrnehmungsbewertungen der Behauchtheit von Holmberg et al. (2010) haben keinen signifikanten Zusammenhang mit den geschlechtsspezifischen Bewertungen gezeigt. Dieses Ergebnis unterstreicht, dass ein behauchter Stimmklang mit einem erhöhten glottalen Luftstrom nicht unbedingt ein Ziel einer Stimmfeminisierung ist, sondern unterstützt Transfrauen bei der Erreichung einer weiblichen Stimmqualität. Die Tonhöhe der Stimme hat mit dem bewerteten Geschlecht stark korreliert. Dahingehend konnte im Zuge der Bewertungen der ZuhörerInnen ohne stimmlicher Erfahrung (r s =.64, p <.001) und von StimmexpertInnen (rs =.70, p <.001) signifikante Beziehungen gezeigt werden. Ebenso wurde die Rauigkeit und Behauchtheit der Stimme mittels Selbstbewertungen berücksichtigt. Signifikante Korrelationen konnten zwischen einer normalen Lautstärke der Sprechstimme und der Zufriedenheit mit der Tonhöhe (r s =.54, p <.006), der Rauigkeit (r s = -.46, p =.025), der Wahrnehmung als Frau am Telefon, sowie bei gesellschaftlichen Anlässen erkannt werden. Deutliche, aber schwache Korrelationen sind im Zuge der Selbstbewertungen bei normaler Sprechlautstärke zwischen der Tonhöhe und einem rauen Stimmklang, der stimmbezogenen Zufriedenheit und Sorgen über geschlechtsspezifische Enthüllungen gefunden worden. Die ForscherInnen betonen die Bedeutsamkeit einer Steigerung der Stimmhöhe innerhalb einer Stimmtherapie zur Förderung der Wahrnehmung eines femininen Stimmklanges. Des Weiteren haben objektive und subjektive Daten gezeigt, dass die Verwendung von niedrigen Intensitäten und die Vermeidung von kurzen Vokalen die Erreichung einer weiblichen Stimmgebung unterstützen. Weitere Analysen konnten keinen Zusammenhang zwischen der Weiblichkeit bzw. der Tonhöhe der Stimme und der Anzahl der stimmtherapeutischen Sitzungen darstellen. Die Anwendungen von Stimmfeldmessungen, aerodynamischen Messungen und Stimmbelastungstests für stimmliche Bewertungen, visuellen Rückmeldungen und Dokumentationen im Zuge von konservativen Stimmbehandlungen bei Transfrauen werden empfohlen. Für ein umfassendes Verständnis des Einsatzes und Auswirkungen einer weiblichen Stimmgebung bei Transfrauen sind stimmtechnische Informationen, sowie ein Wissen über den Umgang bei stimmlichen Belastungen 48

63 Problembenennung erforderlich. Zukünftige Studien könnten die Erhebung solcher Daten durchführen (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). Mittels des Korrelationskoeffizienten nach Spearman haben Van Borsel et al. (2001) das Verhältnis der durchschnittlichen Grundfrequenzen und der Bewertungen von Weiblichkeit aus auditiven Aufnahmen untersucht. Hier konnten mäßige bis gute Korrelationen (r s =.535, p =.049) gefunden werden. Als Nächstes wurden Vergleiche der Durchschnittswerte zwischen dem audiovisuellen und dem visuellen Modus, sowie dem audiovisuellen und dem auditiven Modus gezogen. Im Einklang mit den formulierten Hypothesen wurde festgestellt, dass mittels des Wilcoxon-Tests die Bewertungen der auditiven Präsentation signifikant niedriger gewesen sind als die audiovisuellen Aufnahmen (p =.051). Die Bewertungen der visuellen Darstellungen sind deutlich höher als bei den audiovisuellen Sprachaufnahmen (p =.064) präsentiert worden. Die ForscherInnen konnten Beziehungen zwischen dem körperlichen Erscheinungsbild und der Stimme zeigen. Dabei ist der allgemeine Trend erkennbar, dass die körperliche Erscheinung eine positive Wahrnehmung auf die Weiblichkeit hat (vgl. S. 570ff.). Siehe dazu auch die Studie von Van Borsel et al. (2008) im Kapitel Van Borsel et al. (2001) berichten von Ausnahmen, in denen eine weniger weibliche physische Erscheinung einen negativen Effekt auf die Wahrnehmung der ZuhörerInnen hatte. Dies lässt erkennen, dass die Akzeptanz der körperlichen Erscheinung die Wahrnehmung der Weiblichkeit in beide Richtungen beeinflusst. Da der Erfolg von Stimmbehandlungen nicht nur von der Weiblichkeit der Stimme abhängig ist, wird eine Integration des Erscheinungsbildes in eine Behandlung besonders empfohlen, wenn trotz Anstrengungen die Stimmfeminisierung wenig erfolgreich ist (vgl. S. 570ff.). Zusammenfassung Die Datenlage von Van Borsel et al. (2001) deutet, wie bei Hancock et al. (2011), Mc Neill et al. (2008), Gorham-Rowan und Morris (2006), Van Borsel et al. (2008) und Carew et al. (2007), dass die mittlere Stimmlage nicht der einzige Faktor hinsichtlich der Wahrnehmung von Weiblichkeit ist. Andere beeinflussende Faktoren sind ebenso zu berücksichtigen. Die Ergebnisse von Van Borsel et al. (2008) und Carew et al. (2007) werden im Kapitel genauer beschrieben. Gorham-Rowan und Morris (2006) konnten bei weiblichen Stimmen einen behauchten Stimmklang zeigen (vgl. S. 251ff.). Holmberg et al. (2010) hingegen haben keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Behauchtheit und den geschlechtsspezifischen Bewertungen erkannt (vgl. S. 511ff.). 49

64 Problembenennung Der wichtige Stellenwert der Tonhöhe im Hinblick auf geschlechtsspezifische Merkmale wird dennoch wiederholt dargestellt (vgl. Van Borsel et al., 2001, S. 570ff.; vgl. Van Borsel et al., 2008, S. 379ff.; vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). Die Erhöhung der Sprechstimmlage wird im Hinblick auf eine Stimmfeminisierung oftmalig sowohl von BehandlerInnen, wie auch von den Transfrauen selbst überbewertet. Personen mit MzF TG fühlen sich aufgrund deren tiefen Sprechstimme benachteiligt bzw. wird dies in der Literatur wiederholt beschrieben. Siehe dazu Kapitel 2.3 und 3.1. Funktionelle und organische Stimmstörungen, sowie die damit in Verbindung stehenden übermäßigen Anstrengungen und Anspannungen aufgrund einer längerfristigen Stimmerhöhung sind bereits im Kapitel 2.1 dargestellt worden. Des Weiteren können auch behauchte Stimmklänge zu hyperfunktionellen Dysphonien führen. Gorham-Rowan und Morris (2006) schlussfolgern, dass eine übermäßige Spannung der Kehlkopfmuskulatur und des Vokaltrakts ebenso bei Personen mit hyperfunktioneller Stimmproduktion beobachtet wird (vgl. S. 251ff.). Darauf basierend ist eine stimmtherapeutische Unterstützung bei Transfrauen unbedingt angezeigt (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 111ff.). Siehe dazu Kapitel Hancock et al. (2011) erkennen anhand der signifikanten Beziehungen zwischen der stimmbezogenen Zufriedenheit und Lebensqualität eine Notwendigkeit, die komplexen Zusammenhänge zwischen den verschiedenen stimmlichen Wahrnehmungen und der idealen Stimme von Personen mit TG näher zu betrachten (vgl. Hancock et al., 2011, S. 553ff.). In der vorliegenden Untersuchung wird aufgrund der kritischen Erkenntnisse in den genannten Studien und der damit zusammenhängenden Stimmbelastung die Zufriedenheit mit dem Stimmklang im Sinne von Behauchtheit und Rauigkeit, Tonhöhe und subjektiven Missempfindungen befragt und mit anderen Aspekten ins Verhältnis gesetzt. Im Kapitel 2.1 werden die Merkmale und Vorstellungen einer physiologischen Stimme definiert, welche angestrebt werden, um den oftmaligen Erwartungen der Umwelt gerecht zu werden. Hancock et al. (2011) konnten zeigen, dass eine gesellschaftliche Akzeptanz der Transfrauen deren Lebensqualität beeinflusst (vgl. S. 553ff.). Das geplante Forschungsvorhaben beinhaltet aufgrund des bisher erkennbaren bedeutsamen Stellenwertes des Umfeldes für die Transfrauen eine detaillierte Befragung über die Zufriedenheit mit den Umweltreaktionen. Hancock et al. (2011) empfehlen den Einsatz von Messinstrumenten, welche Selbsteinschätzungen von Transfrauen ermöglichen (vgl. S. 553ff.). Mc Neill et al. (2008) stellen ebenso die subjektive Selbsteinschätzung und die Zufriedenheit mit der Stimme als einen wertvollen Aspekt in zukünftigen Forschungen zur Bewertung des Behandlungserfolges bei Transfrauen dar (vgl. S. 727f.). To date, there is little 50

65 Problembenennung information regarding the subjective success of voice therapy and/or surgery in transgender patients (ebd., S. 728). In dieser Untersuchung wird die subjektive Einschätzung der Lebensqualität aufgrund Stimmbeschwerden mittels des VHI-12 befragt und mit diversen Variablen verglichen. ForscherInnen vermuten eine höhere Wahrscheinlichkeit, in der Gesellschaft mit einem weiblichen Erscheinungsbild als Frau angenommen zu werden, obwohl die Stimme weniger feminin wahrgenommen wird. Umgekehrt stellt eine weibliche Stimme keine Garantie dar, dass eine Person mit einem geringen femininen Aussehen als Frau akzeptiert wird (vgl. Van Borsel et al., 2001, S. 574; vgl. Van Borsel et al., 2008, S. 379ff.). Anlehnend an den Erkenntnissen von Van Borsel et al. (2001), Dhejne et al (2011), sowie Barišič, Milosavljevič, Duišin, Batinič, Vujovič und Milovanovič (2014) sind die Multidimensionale Selbstwertskala, deren Subskala Physische Attraktivität, sowie die subjektive Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild in die vorliegende Befragung integriert. Die Studien von Dhejne et al (2011) und Barišič et al. (2014) werden im Kapitel näher erläutert. Gorham-Rowan und Morris (2006) empfehlen weitere Untersuchungen, um den Einfluss von Hormoneinnahmen auf die Stimmgebung bei TG zu erforschen (vgl. S. 251ff.). In der hier angewendeten Erhebung werden Medikamenten- und Hormoneinahmen als stimmbezogene Risikofaktoren untersucht und diese mit verschiedenen Variablen in Beziehung gestellt. Des Weiteren wird, basierend auf den Ergebnissen von Holmberg et al. (2010), der Wissensstand über stimmhygienische Informationen, sowie der Einsatz von Früherkennungsverfahren befragt. Die Stimmdiagnostik zählt, wie im Kapitel angeführt wurde, zu einem bedeutsamen Abschnitt von präventiven Maßnahmen. Siehe dazu die recherchierten Studien im Kapitel Mittels hormonellen Behandlungen bei MzF TG kann, wie im Kapitel 1 dargestellt wurde, keine gewünschte Weiblichkeit der Stimme erreicht werden. Für die Betroffenen scheint eine Stimmtherapie bzw. eine Stimmoperation der einzige Weg zur Erreichung eines dauerhaften weiblichen Stimmklanges zu sein (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2005, S. 251). Darauf basierend werden im Folgenden Studien über Stimmbehandlungen bei Transfrauen vorgestellt Stimmbehandlung bei Transfrauen Design und Durchführung Mészáros et al. (2005) haben in Ungarn die Wirksamkeit von konservativen Stimmbehandlungen bei fünf Personen mit MzF TG betrachtet. Siehe dazu Kapitel

66 Problembenennung Bei drei TeilnehmerInnen wurden die Stimmen vor und nach den Therapien analysiert, zwei Transfrauen ohne Stimmbehandlung haben als Kontrollgruppe gedient. Das mittlere Alter der behandelten Gruppe hat 23 Jahre (Reichweite = 20 bis 26 Jahre) und der Kontrollgruppe 22 Jahre (Reichweite = 20 bis 23 Jahre) betragen. Alle TeilnehmerInnen haben in den letzten zwei Jahren in Frauenrollen gelebt, Östrogenbehandlungen erhalten und Nikotinkarenz angegeben. Die Stimme der unbehandelten Transfrauen wurde beim ersten Besuch in der Klinik, sowie neun Monate danach untersucht. Um Kehlkopferkrankungen auszuschließen, wurden ärztliche Untersuchungen durchgeführt. Anhand auditiver und akustischer Methoden, subjektiven Selbsteinschätzungen, dem RBH Schema 21 und Berechnungen des Friedrichs Dysphonie Index 22 (DSI) wurden die Wirkungen der Stimmtherapien erforscht. Durch den Einsatz dieser Messinstrumente können Daten, wie Stimmklang, Tonhöhe, Stimmumfang und -dynamik, maximale Phonationsdauer, sowie die kommunikative Beeinträchtigung gewonnen werden (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 111ff.). Carew et al. (2007) haben den Effekt von konservativen Stimmbehandlungen im Sinne einer oralen Resonanztherapie bei zehn Transfrauen, dessen Alter einen Mittelwert von 40 Jahren (Reichweite = 25 bis 64 Jahre) aufgewiesen hat, untersucht. Sie wurden von der Voice Klinik der La Trobe University Klinik in Melbourne von der Warteliste zwischen März und August 2002 rekrutiert und über oder Telefon kontaktiert. Die TeilnehmerInnen haben bis zum Untersuchungszeitpunkt keine Geschlechtsangleichung und keine Stimmbehandlung erhalten. Die angebotene Stimmtherapie hat fünf Einheiten umfasst. Die Therapieziele wurden auf Veränderungen der oralen Resonanz mittels einer Verbreitung der Lippen und Vorverlagerung der Zunge während des Sprechens, sowie einer Eutonisierung der Gesichtsmuskulatur festgelegt. Zu Beginn jeder Sitzung sind die Aufgaben überprüft worden, bevor eine Fortsetzung in die nächste Stufe der Behandlung stattgefunden hat. Vorher und nachher wurden akustische Stimmanalysen mittels des Computerprogrammes Computerized Speech Laboratory 23 und eine Bestimmung der Tonhöhen durchgeführt. Die Aufnahmen sind in Räumen mit geringem Umgebungsgeräusch an der Klinik Royal Victorian Eye und Ear Hospital in Melbourne oder an der La Trobe University Klinik vorgenommen worden. Die Verwendung eines Raumes mit der gleichen experimentellen Einstellung für die zehn Transfrauen wäre von 21 Das RBH Schema ist eine auditive Heiserkeitsskala und kategorisiert die Stimmqualität bzw. Stimmklang. `R` ist charakterisiert für die Rauigkeit, welche aufgrund von Irregularitäten bei den Vibrationen der Stimmlippen entsteht. `B` oder Behauchtheit ist charakterisiert durch Luftturbulenzen aufgrund von inkomplettem Schluss der Stimmlippen. `H` präsentiert die allgemeine auditive Wahrnehmnung von Heiserkeit (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 113). Siehe Kapitel Der Friedrichs Dysphonie Index wird anhand auditiver, akustischer und subjektiver Daten, errechnet und misst die Stimmfunktion (vgl. Mészáros et al., 2005,S. 113). Siehe Kapitel CSL, Modell 4300B, Version 2.2, Kay Elemetrics Corporation, Lincoln Park, NJ 52

67 Problembenennung Vorteil gewesen, jedoch konnten sie anhand verschiedenster Gründe nicht an den identen Aufnahmeort anreisen. Dennoch wurde die Verwendung des gleichen Mikrofones für alle TeilnehmerInnen sichergestellt. Zusätzlich haben zwölf StudentInnen der Logopädie die Weiblichkeit der Stimme anhand der Aufnahmen vor und nach der Resonanztherapie bewertet. Ebenso konnten die Transfrauen mittels zwei visueller Analogskalen die Selbstwahrnehmung der Stimme hinsichtlich der Feminität und Zufriedenheit angeben. Die Ergebnisse wurden mittels des Wilcoxon Tests und des Softwarepaketes SPSS (Statistical Program for Social Science) für Windows, Version ausgewertet (vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.). Neumann et al. (2002) haben an der Abteilung für HNO der Universitätsklinik in Halle von Oktober 1993 bis Dezember Transfrauen mit einem mittleren Alter von 39 Jahren (Reichweite = 24 bis 67 Jahre) untersucht. Die TeilnehmerInnen haben eine krikothyreoidale Approximation nach Isshiki, welche im Kapitel beschrieben wurde, in Anspruch genommen. Im Anschluss wurden Stimmtherapien durchgeführt. Die postoperative Beobachtungszeit hat von einem Monat bis sieben Jahren gereicht. Das Ziel dieser Studie stellt eine Erforschung der subjektiven Selbsteinschätzung und Zufriedenheit mit den operativen und konservativen Stimmbehandlungen dar. Die Erwartungen hinsichtlich des Anstieges der Tonhöhe, die Akzeptanz und die Reaktionen des sozialen Umfeldes hinsichtlich der `neuen` Stimme wurden ebenso erkundet. Die Ergebnisse sind mittels eines Fragebogens, der mit dem Institut für Psychologie der Universität Halle-Wittenberg von Martin-Luther entwickelt wurde, eruiert worden. Das Messinstrument hat die Demographie, wie Alter, Ausbildung, Beruf, Kinder und Familienstand, sowie die Arbeitssituation, Belastung und Rolle der Stimme in Alltagssituationen umfasst. Die Art der bisher erhaltenen Stimmbehandlungen, sowie dahingehende Erwartungen wurden ebenso befragt. Der abschließende Teil des Fragebogens beschreibt die Situation nach den Stimmbehandlungen, sowie die Auswirkungen in verschiedenen Bereichen des täglichen Lebens. Zur Aufzeichnung der anatomischen und funktionellen Daten ist eine detaillierte Stimmdiagnostik mit Hilfe von Laryngoskopien, logopädischen Untersuchungen, Röntgenbilder und durch EDV (Elektronische Datenverarbeitung) gestützte Tomographien präoperativ, postoperativ und ein Jahr nach der Operation durchgeführt worden. Besondere Aufmerksamkeit wurde dabei auf die Grundfrequenz und den Stimmklang gerichtet. Von insgesamt 67 Fragebögen sind 35 (52%) ausgefüllte Bögen zurückgesendet worden. Sieben wurden aufgrund fehlender Antworten nicht in die Auswertung einbezogen. Die Daten der restlichen 28 beantworteten Fragebögen (42%) wurden in die Analyse vorgesehen. Die subjektive Selbsteinschätzung der Transfrauen konnte anhand einer Fünf-Punkte-Likert- Skala ermittelt werden. Außerdem haben einige persönliche Kommentare von den 53

68 Problembenennung TeilnehmerInnen Hintergrundinformationen geliefert. Die Berechnung der Daten wurde unter Verwendung von T-Tests und Chi-Quadrate mit dem Einsatz des Softwarepaketes SPSS Version 10.0 durchgeführt (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Van Borsel et al. (2008) haben mittels Hörexperimente die Wirksamkeit von krikothyreoidalen Approximationen nach Isshiki an neun Transfrauen mit einem mittleren Alter von 43 Jahren und 7 Monaten (Reichweite = 35 bis 58 Jahre), welche durch das Ghent University Hospital in Belgien rekrutiert wurden, überprüft. Des Weiteren wurde die Bewertung der stimmbezogenen Weiblichkeit im Vergleich zu biologischen Frauen (MW = 44.8 Jahre) und Männer (MW = 41.5 Jahre) untersucht. Die körperliche Erscheinung der TeilnehmerInnen und die mögliche Rolle des Geschlechts der BeurteilerInnen hinsichtlich der wahrgenommenen Stimme sind weitere Aspekte in dieser Studie. Die Transfrauen haben sich mindestens einen Monat vor der Untersuchung einer Stimmoperation unterzogen. Postoperativ wurden Videoaufnahmen durchgeführt, wobei jede TeilnehmerIn einen niederländischen Text vorgelesen hat. Die durchschnittliche Grundfrequenz wurde von 96.6 bis Hz (MW = Hz) gemessen. Alle Personen haben sich als Frauen verkleidet und sind in Vorderansicht, nur mit dem Kopf und den Schultern sichtbar, aufgenommen worden. Die biologischen Frauen und Männer haben während den Videoaufnahmen einen identen Text gelesen und wurden in der gleicher Weise gefilmt. Die 27 Aufzeichnungen (neun Transfrauen, neun biologische Frauen und neun biologische Männer) wurden zweimal einer Gruppe von BeurteilerInnnen aus unterschiedlichen Studiendisziplinen (21 biologische Frauen und 21 biologische Männer) in zufälliger Reihenfolge vorgelegt. Die Präsentationen, welche zuerst auditiv und anschließend audiovisuell vorgeführt wurden, haben mittels eines Großbildfernsehers in einem ruhigen Raum des Universität Gent Hospitals stattgefunden. Die Stimmen der TeilnehmerInnen sind auf einer 100 Millimeter visuellen Analogskala von sehr männlich bis sehr weiblich, beziehungsweise als linke und rechte Extreme bewertet worden. Um herauszufinden, welches Geschlecht mit den Transfrauen mehr verbunden ist, wurde hinsichtlich der Weiblichkeit für jede Transfrau die Differenz zu den biologischen Frauen und Männern berechnet und anschließend verglichen. Diese Analysen wurden für den auditiven und den audiovisuellen Bereich durchgeführt. Ebenso ist die Korrelation zwischen der Wahrnehmung von Weiblichkeit und der durchschnittlichen Tonhöhe untersucht worden. Um den Einfluss hinsichtlich des äußeren Erscheinungsbildes gegenüber den BeurteilerInnen zu erkunden, wurde ein Vergleich zwischen dem auditiven und audiovisuellen Modus durchgeführt (vgl. S. 379ff.). 54

69 Problembenennung Ergebnisse und Schlussfolgerungen Die Ergebnisse von Mészáros et al. (2005) präsentieren, dass sich die Stimme bei den behandelten Transfrauen auf eine gut akzeptierte Ebene entwickelt hat, während die Kontrollen weiterhin konstante Einschränkungen der Stimmproduktion gezeigt haben. Die Sprechtonhöhe der Transfrauen mit Stimmtherapien hat sich in die weiblichen Bereiche verschoben. Bei den unbehandelten TeilnehmerInnen wurde keine Veränderung beobachtet. Die Intensität und der DSI haben normale Werte bei den behandelten Transfrauen erreicht, wobei die Kontrollen weiterhin pathologische Werte und eine herabgesetzte maximale Tonhaltedauer gezeigt haben. Im Hinblick auf die kommunikative Beeinträchtigung konnte ein zufriedenstellendes Ergebnis bei den behandelten Transfrauen präsentiert werden, während ohne Behandlung konstant schwere Einschränkungen dargestellt wurden. Zusammenfassend ist die Stimme der Transfrauen mit Stimmtherapie als akzeptabel hinsichtlich der Qualität, der Sprechtonhöhe und der Intensität erkannt worden. Auditiv erscheinen deren Stimmen weiblich und die behandelten ProbandInnen haben eine verbesserte stimmbezogene Zufriedenheit angegeben. Basierend auf dieser kleinen Population reflektieren die Studienergebnisse die Wirksamkeit der Stimmtherapie bei Transgeschlechtlichkeit wieder. Die ForscherInnen betonen jedoch, wie bereits im vorangegangenen Kapitel zusammengefasst wurde, dass Erhöhungen der Sprechstimme und behauchte Stimmklänge zu hyperfunktionellen Dysphonien führen können. Aus diesem Grunde besteht laut Mészáros et al. (2005) eine Notwendigkeit von Stimmbehandlungen bei Transfrauen (vgl. S. 111ff.). Carew et al. (2007) haben nach den Stimmtherapien signifikant höhere Werte der Tonhöhe bei drei Vokalen (Z = 2.701, p <.007, Z = 2.668, p <.008, Z = 2.668, p <.008), sowie der Selbstbewertungen der TeilnehmerInnen hinsichtlich der Zufriedenheit und Weiblichkeit (Z = 2.497, p =.013), als vorher nachgewiesen. Die Gültigkeit der Selbsteinschätzungen wird jedoch in Frage gestellt, da die TeilnehmerInnen die Therapie wahrscheinlich mit der Erwartung begonnen haben, die Weiblichkeit der Stimme zu erhöhen. Diese vorgefasste Erwartungshaltung könnte eine Beeinflussung der Bewertungen bewirkt haben. Die UntersucherInnen empfehlen, wie in den Studien im Kapitel 3.2.1, in der Behandlung eine Berücksichtigung von zusätzlichen stimmlichen Aspekten, welche mit dem Geschlecht korrelieren. Das Sprechtempo, die Intonation, Silbenbetonungen und das Artikulationsmuster beeinflussen die Wahrnehmung von Weiblichkeit, wobei in dieser Studie aufgrund der geringen Größe der Zielgruppe diese Komponenten der Sprache nicht systematisch untersucht werden konnten. Die ForscherInnen erkennen ebenso, dass die Wahrnehmung der ZuhörerInnen hinsichtlich der stimmbezogenen Weiblichkeit bzw. Männlichkeit große Unterschiede aufweisen. Dies wird durch eine Vielzahl von Faktoren, wie Lebenserfahrungen, verschiedene Kulturen 55

70 Problembenennung und Nationalitäten, sowie der Lautsprecherpositionen mit unterschiedlichen Tonqualitäten beeinflusst. Carew et al. (2007) vermuten, dass diese Faktoren zu den schlechten Interrater Übereinstimmungen in dieser Studie beigetragen haben. Dies hat Auswirkungen auf weitere Forschungen in diesem Bereich. Um eine Stimmfeminisierung zu erreichen, müssen zuverlässige Bewertungen von ZuhörerInnen vorhanden sein. Zukünftige Studien sollen SpezialistInnen im Bereich Stimme und mit Erfahrungen hinsichtlich Stimmbewertungen integrieren, da auditive Bewertungen für die meisten Menschen eine ungewohnte Aufgabe darstellt. Die niedere Reliabilität in dieser Studie hat eine weiterführende Analyse der Weiblichkeit von den ZuhörerInnen verhindert. Dennoch wurden einige vorläufige Angaben über die Wirksamkeit der oralen Resonanz Therapie geliefert. Die Ergebnisse dieser Studie konnten einen verbesserten femininen Stimmklang nach der konservativen Stimmbehandlung mittels Resonanzveränderung und Tonerhöhung erkennen. Die UntersucherInnen schlussfolgern, dass gezielte Frequenzerhöhungen für Personen mit MzF TG nicht notwendig sind, da ein Tonhöhenanstieg aufgrund anderer Aspekte, wie beispielsweise der Resonanz im Mundund Rachenraum zu beobachten ist. Die orale Resonanztherapie wird für eine Verbesserung der stimmbezogenen Zufriedenheit bei Transfrauen empfohlen (vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.). Die Datenlage der Vergleichsstudie von Neumann et al. (2002) lässt erkennen, dass knapp die Hälfte der Befragten nach der Geschlechtsangleichung den gleichen Beruf wie vorher ausgeübt hat. Die Rolle der Stimme in allen Bereichen des täglichen Lebens wird von den Transfrauen als hoch eingeschätzt und beinahe drei Viertel haben sich ohne Stimmveränderung weniger feminin gefühlt. Während präoperativ keine weibliche Sprechtonhöhe angegeben wurde, konnten nach der Operation 28 % (19 Personen) eine Stimmlage innerhalb des weiblichen Bereiches erreichen. Mehr als die Hälfte der Befragten sind mit dem Ergebnis der Stimmoperation zufrieden und 39 % sehr zufrieden gewesen, ebenso konnten hinsichtlich der Laryngoplastik zufriedenstellende Rückmeldungen aufgezeichnet werden. Die operierten Personen haben sich postoperativ psychisch stabiler gefühlt, sowie eine höhere gesellschaftliche Akzeptanz empfunden. Die stimmbehandelten Transfrauen konnten im Vergleich zu jenen ohne Therapie nach ungefähr einem Jahr die postoperative Stimmerhöhung ohne Beschwerden erhalten. Die erforschte Operationstechnik hat sich als insgesamt erfolgreich mit einem Minimum an Risiken erwiesen. Ein Großteil der Befragten hat des Weiteren eine Zufriedenheit mit kombinierten Stimmbehandlungen im Sinne von chirurgischen Verfahren und Stimmtherapien angegeben. Ebenso stellt die Motivation für die Durchführung der Stimmübungen einen wichtigen Stellenwert für die Zufriedenheit mit der Therapie dar und beeinflusst das allgemeine Ergebnis positiv. Die ForscherInnen vermuten vor Beginn der 56

71 Problembenennung Angleichung ein fehlendes Bewusstsein der Transfrauen über die Stimmsituation (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Die Hörexperimente von Van Borsel et al. (2008) haben, wie bei Van Borsel et al. (2001) im Kapitel 3.2.1, höhere Bewertungen der ZuhörerInnen in der audiovisuellen, als in der auditiven Aufnahme hinsichtlich der Weiblichkeit gezeigt. Dabei konnte beobachtet werden, dass die männlichen Beurteiler sowohl im auditiven, wie auch im audiovisuellen Modus die Feminität der Transfrauen signifikant höher, als die weiblichen Zuhörerinnen wahrgenommen haben. Die Ergebnisse zeigen eine positive Beeinflussung des physischen Erscheinungsbildes auf die Wahrnehmung der Weiblichkeit bei Personen mit MzF TG. In einer weiteren Analyse wurde der Zusammenhang der Wahrnehmung von Weiblichkeit mit der Tonhöhe mittels des Korrelationskoeffizienten nach Spearman untersucht. Die gewonnene Datenlage konnte signifikante Korrelationen bei den Transfrauen (auditiv: r s =.850, p <.004, audiovisuell: r s =.700. p =.036) und den Männern (auditiv: r s =.917, p <.001; audiovisuell: r s =.967, p <.001) zwischen dem audiovisuellen bzw. auditiven Bereich und der Stimmfrequenz darstellen. Die Männer haben die Weiblichkeit in der auditiven, wie auch in der audiovisuellen Aufnahme signifikant höher beurteilt als die Transfrauen. Bei den biologischen Frauen konnte jedoch zwischen der wahrgenommenen Weiblichkeit und der durchschnittlichen Grundfrequenz sowohl im auditiven, wie im audiovisuellen Modus kein zuverlässiges Verhältnis nachgewiesen werden. Des Weiteren stellt die krikothyreoidale Approximation nach Isshiki eine praktikable Option dar, um die Tonlage der Stimme bei Transfrauen anzuheben. Jedoch ist diese Operation nicht ausreichend, um eine Stimme als völlig weiblich wahrzunehmen (vgl. Van Borsel et al., 2008, S. 379ff.). Zusammenfassung Die bisher recherchierten Untersuchungen konzentrieren sich vorrangig auf einen Anstieg der Tonhöhe als Beweis von therapeutischem Erfolg und Zufriedenheit von Stimmbehandlungen. Die hohe Bedeutsamkeit der Stimmlage für BehandlerInnen und Transfrauen wurde bereits im Kapitel beschrieben. Eine Vielzahl von AutorInnen berichtet über Unzufriedenheit und Risiken im Zusammenhang mit phonochirurgischen Verfahren bei Transfrauen. Siehe Kapitel Im Gegenzug wird erkannt, dass mittels operativer Eingriffe schneller als mit konservativen Stimmbehandlungen die gewünschte Stimme erzielt wird. Diese erstrecken sich über einen längeren Zeitraum und führen erst nach mühsamen Stimmübungen zu langfristigen Erfolgen (vgl. Neumann et al., 2002, online). Weitere Untersuchungen demonstrieren ebenso erfolgreiche Stimmoperationen an Transfrauen, jedoch ohne signifikanten Verbesserungen der Stimme (vgl. Yang, 57

72 Problembenennung Palmer, Murray, Meltzer & Cohen, 2002, S. 477ff.; vgl. Soderpalm, Larsson & Almquist, 2004, S. 18ff.). Neumann und Welzel (2004) beschreiben Stimmoperationen bei Transfrauen als unvollständig und empfehlen ebenso weitere sekundäre Maßnahmen im Sinne von Stimmtherapien (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 164). Mészáros et al. (2005) schlussfolgern, dass chirurgische Erhöhungen der Stimme ohne therapeutischer Unterstützung zu Stimmstörungen führen können und erkennen positive Effekte von konservativen Stimmbehandlungen bei Transfrauen (vgl. S. 117). Die Ergebnisse von Carew et al. (2007) zeigen nach der Stimmtherapie eine verbesserte Selbsteinschätzung und eine höhere Zufriedenheit mit der Stimme bei Transfrauen als vorher (vgl. S. 591ff.). AutorInnen berichten im Vergleich dazu, dass Stimmtherapien allein oft nicht zufriedenstellende Ergebnisse liefern (vgl. Gross 1999, S. 246; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154; vgl. Soderpalm et al., 2004, S. 18ff.). Gorham-Rowan und Morris (2006) erkennen, dass die Veränderungen der Stimmqualität und der Tonhöhe bei Transfrauen eine Folge der Phonochirurgie und konservativen Behandlungen sind (vgl. S. 251). Transfrauen, die mit der gesamten Stimmbehandlung zufrieden sind, fühlen sich mehr von der Umwelt akzeptiert und eher als Frau in ihrem sozialen Umfeld und im öffentlichen Leben anerkannt, als unzufriedene Transfrauen (vgl. Neumann et al., 2002, online). Aufgrund der kleinen Stichproben in den genannten Studien sind signifikante Beziehungen eher schwer zu demonstrieren. Siehe dazu die systematischen Überblicke von Williams (2003) und Ruotsalainen et al. (2008) im nachfolgenden Kapitel Anhand der unterschiedlichen Erkenntnisse in Bezug auf Stimmbehandlungen bei Transfrauen stellen die Erkundung der Art der Stimmbehandlungen, sowie die damit zusammenhängende Zufriedenheit und subjektive Selbsteinschätzung der Stimme einen ebenso bedeutsamen Teil in der geplanten Forschungsarbeit dar. Rückblickend nehmen hohe Tonlagen und behauchte Stimmklänge zur Erreichung einer weiblichen Stimme einen bedeutsamen Stellenwert bei Transfrauen und ExpertInnen ein. Dadurch resultierende erhöhte Kehlkopfspannungen bewirken jedoch Stimmbeschwerden und Stimmbandschäden, welche als hyperfunktionelle Dysphonien bezeichnet werden. Siehe dazu auch Kapitel 2.1 und 2.3. Transfrauen verfügen selten über ausreichende sprech- und stimmtechnische Kompetenzen (vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 252; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Haupt 2011, S. 73). Das Verhindern oder Reduzieren gesundheitsschädigender Verhaltensweisen, sowie die Beseitigung pathogener Bedingungen im Privatbereich, wie auch am Arbeitsplatz sind Beispiele für 58

73 Problembenennung vorbeugende Interventionen (vgl. Leppin, 2004, S. 34). Dahingehend wurde bereits im Kapitel 2.5 berichtet. Der Forschungsstand über präventive Maßnahmen von Stimmbeschwerden wird nachfolgend vorgestellt Prävention von Stimmbeschwerden Eine Vielzahl an Studien über die Stimmprävention konnte recherchiert werden. Jedoch wurde keine dahingehende Untersuchung über Transfrauen gefunden. Dennoch zählt diese Personengruppe, wie bereits im Kapitel 2.3 beschrieben wurde, aufgrund der Stimmfeminisierung zu einer Risikogruppe für Stimmbeschwerden. In Tabelle 32 bis Tabelle 36 (eigene Darstellungen) sind Studien über die Effektivität von Stimmprävention, Risikofaktoren und Folgeerscheinungen, sowie die Häufigkeit des Auftretens von Stimmproblemen bei Personen in verschiedensten stimmbelastenden Situationen zusammengefasst. Einige dieser Untersuchungen sind jedoch nicht nach dem Prinzip des peer reviewing Verfahrens überprüft worden. Zu Beginn werden zwei systematische Überblicke von Williams (2003) und Ruotsalainen, Sellman, Lehto & Verbeek (2008) vorgestellt, welche in Tabelle 31 im Anhang zusammengefasst sind. Sie berichten über Risikofaktoren, präventive Maßnahmen und Wirksamkeit von Stimmbehandlungen bei Personen mit Sprechberufen. Diese Menschen sind, wie auch Transfrauen, besonderen stimmlichen Herausforderungen ausgesetzt: Williams (2003) hat in den Jahren 1966 bis 2000 einen Literaturüberblick im Hinblick auf Personengruppen mit dem Risiko für Stimmbeschwerden beschrieben. Studien in Kliniken für Stimmprobleme, Fallberichte und einige Querschnittstudien von Personen am Arbeitsplatz wurden verwendet. Der Forscher schlussfolgert unterschiedliche Qualitäten der untersuchten Studien, meist fehlende Kontrollgruppen, sowie einen Mangel an statistischer Präzision. Darauf basierend ist im Hinblick auf die Ermittlung von Gruppen, welche einem Risiko von Stimmbeschwerden ausgesetzt sind, Vorsicht geboten. Künftige Forschungen von Stimmproblemen bei Menschen mit Stimmbelastung müssen laut Williams (2003) die Risikofaktoren für die Entwicklung von stimmlichen Beschwerden mit berücksichtigen, sowie die Art und den Gebrauch der Stimme messen. Ebenso sollten Kontrollgruppen hinzugezogen werden (vgl. S. 456 ff.). In der vorliegenden Untersuchung wurden Risikofaktoren und ein subjektives Messinstrument im Hinblick auf die Stimme integriert, jedoch aus Zeit- und Kostengründen keine Kontrollgruppe hinzugefügt. Ruotsalainen et al. (2008) haben einen systematischen Überblick von 5937 randomisiert kontrollierten Studien über die Prävention von Stimmbeschwerden und deren Behandlung erstellt (vgl. S. 559). Die methodologische Qualität von acht ausgewählten randomisiert 59

74 Problembenennung kontrollierten klinischen Studien (RCT) ist größtenteils schlecht gewesen, wobei die ForscherInnen auch die Möglichkeit eines Publikationsbias in vereinzelten Studien vermutet haben. Um einen Nachweis von relevanten Resultatsunterschieden darzustellen, sind die Präventionsstudien klein und wahrscheinlich zu leistungsschwach gewesen. Eine Studie wurde als qualitativ hochwertig klassifiziert. Die Vorsorgeuntersuchung und anschließende Behandlung bei Personen mit Stimmbelastungen führen zu positiven Ergebnissen und ist in fünf Studien realisierbar. Hinsichtlich der Befürwortung der derzeitigen Praxis, RisikopatientInnen eine Stimmbehandlung zur Vorbeugung eines Stimmproblems zu verschreiben, konnte kein qualitativ hochwertiger Hintergrund gefunden werden. Im Zuge dieser systematischen Übersicht wurde darauf hingewiesen, dass Resultate aus stimmbezogenen Interventionen mit einem validierten Fragebogen, wie dem Voice Handicap Index, gemessen werden sollten (vgl. Ruotsalainen et al., 2008, S. 557ff.). With interventions that aim to improve vocal performance, outcome should be measured with a validated questionnaire such as the Voice Handicap Index (ebd., S. 654). In der vorliegenden Arbeit wurde dieser validierte Fragebogen in der verkürzten Version, dem VHI-12, zur Erhebung der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität aufgrund der Stimme verwendet. Details zu diesem Messinstrument sind im Kapitel 4.3 nachzulesen. Ruotsalainen et al. (2008) empfehlen angesichts der beträchtlichen gesundheitlichen Belastungen durch Stimmprobleme weitere Forschungen, welche die Wirksamkeit von stimmbezogener Prävention und Behandlung bei Personengruppen in sprechintensiven Situationen untersuchen. Um Fehlerquellen zu vermeiden, sollten randomisierte Untersuchungen angewendet werden. Zur Erkennung von längerfristigen Wirkungen werden Nachbeobachtungen in einem Abstand von mindestens einem Jahr als sinnvoll angesehen (vgl. S. 557ff.). Um die Qualität des vorliegenden Forschungsvorhabens zu gewährleisten, werden nachfolgend, wie bei den bisher vorgestellten Studien in den Kapiteln und 3.2.2, ausschließlich Untersuchungen mit permanenten Begutachtungen durch FachexpertInnen und Vorträge auf Kongressen näher betrachtet (vgl. Bortz & Döring, 2006, S. 33). Darauf wurde bereits zu Beginn dieses Kapitels 3.2 hingewiesen. In den Zielgruppen der Studien sind keine Personen mit MzF, sondern Personengruppen mit Stimmbelastungen vorzufinden: Design und Durchführung Preciado-Lòpez et al. (2006) untersuchen in deren Fall-Kontrollstudie die Häufigkeit von Stimmproblemen bei 905 TeilnehmerInnen mit einem durchschnittlichen Lebensalter von 43.1 Jahren (SD = 8.75), davon 579 Fälle und 326 Kontrollen. Das drei Jahre andauernde 60

75 Problembenennung Forschungsprojekt in der HNO Abteilung der San Millán Klinik in Spanien ist vom Fond für Gesundheit finanziert worden. Des Weiteren wurden Kehlkopferkrankungen, stimmbezogene Risikofaktoren, das Vorwissen über die Stimmbildung, die zur Verfügung stehende Zeit für Stimmruhe, sowie der Zusammenhang zwischen Nikotinkonsum und dem Auftreten von Stimmproblemen erforscht. Folgende Einschlusskriterien wurden bei der Auswahl der Fälle festgelegt: Alle ProbandInnen haben Stimmbelastungen angegeben und mittels ärztlicher Untersuchungen konnten abnorme stroboskopische Befunde mit Überbelastungen der Stimme, wie Heiserkeit, Stimmbrüche und Änderung der Stimmqualität dargestellt werden. Die Untersuchungsmethodik hat Fragebögen, Videostroboskopien, Untersuchungen der subjektiven Wahrnehmung der Stimme, akustische Messungen, sowie die Befragung über das stimmliche Verhalten umfasst. Diese Untersuchungsreihe ist eine zeitlich, personell und finanziell aufwendige Methodik, wobei der VHI nicht eingesetzt wurde. Mittels des Programmes SPSS 10.0 wurde das gewonnene Datenmaterial bearbeitet (vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.). Mesquita de Medeiros et al. (2007) haben anhand einer Querschnittstudie in Belo Horizonte bei 2103 weiblichen Personen mit Stimmbelastungen und einem durchschnittlichen Lebensalter von 42 Jahren (SD = 8) die Prävalenz von Dysphonien, sowie den Zusammenhang zwischen Stimmproblemen und Umweltfaktoren bzw. stimmbezogenen Verhaltensweisen erforscht. Das Erhebungsinstrument hat Fragen über soziale und demographische Daten, den Zustand der Stimme, den allgemeinen und psychischen Gesundheitszustand, sowie den Umweltbedingungen beinhaltet. Zusätzlich wurde zur Erkennung von psychischen Störungen, wie Depressionen oder Angstzustände, der General Health Questionnaire-12 (GHQ-12), ein in portugisisch validierter, aus zwölf Fragen bestehender Fragebogen eingesetzt. Zur statistischen Analyse wurde die STATA (Version 8.0) Intercooled, Stata Corporation, Texas Software benutzt (vgl. S. 676ff). Cammarato et al. (2006) haben in einer Fall-Kontrollstudie den Risikofaktor Refluxösophagitis 24 und mögliche stimmbezogene Folgeerscheinungen eruiert. Die Prävalenz von gastroösophagealem Reflux ist bei 351 professionellen OpernsängerInnen von bekannten Chören aus verschiedenen italienischen Regionen untersucht worden. Die Kontrollgruppe hat 578 Personen der allgemeinen Bevölkerung, welche keinen stimmbelastenden Situationen ausgesetzt sind, umfasst. Mittels eines Fragebogens wurden die insgesamt 929 TeilnehmerInnen mit einem Durchschnittsalter von 41 Jahren befragt (vgl. S. 890 ff.). 24 Gastroösophagealer Reflux bewirkt einen meist unbemerkten Rückfluss des Magensaftes durch die Speiseröhre in den Rachen und den Kehlkopf, dies hat eine Schleimhautreizung zur Folge (Friedrich et al., 2000, S. 88 f.). Siehe Kapitel

76 Problembenennung Nazari et al. (2009) konnten an der 26. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie vom bis in Leipzig anhand einer retrospektiven Studie die Beziehung zwischen Refluxsymptomen und Stimmbelastungen vorstellen. Bei 237 TeilnehmerInnen wurden die Zusammenhänge des Auftretens von Stimmproblemen, subjektiven Missempfindungen und objektiven Schleimhautveränderungen untersucht. Die ProbandInnen haben sich aufgrund von Stimmbeschwerden oder Missempfindungen im Rachen- und Kehlkopfbereich in Behandlung befunden. Die Erhebung wurde mit verschiedensten subjektiven und objektiven Verfahren durchgeführt. Dazu zählen gastroenterologische, schlafmedizinische und phoniatrische Untersuchungen, sowie die subjektive Selbsteinschätzung anhand des VHI (vgl. Nazari et al., 2009, online). An der 23. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie vom 15. bis in Heidelberg wurden von Kob et al. (2006) eine Untersuchung hinsichtlich des Raumeinflusses auf die Stimmgebung bei 25 freiwillig gemeldeten Personen mit Stimmbelastungen präsentiert. Diese Studie hat in Form eines Gemeinschaftsprojektes mit der Aachener Hauptschule Aretzstraße, des Instituts für Technische Akustik, sowie des Lehr- und Forschungsbereiches der Klinik für Phoniatrie und Pädaudiologie stattgefunden. Im Zuge der Untersuchung wurde eine Anamnese in Form eines Fragebogens, eine audiometrische und logopädische Basisdiagnostik, Heiserkeitsanalysen, Stimmfeldmessungen, phoniatrische Untersuchungen, sowie Befragungen zur Stimmbelastung im Alltag durchgeführt. Die Stimmen der TeilnehmerInnen wurden vor und nach einer Sprechbelastung akustisch untersucht und anschließend haben raumakustische Messungen vor und nach einem Umbau der Räumlichkeiten stattgefunden. Darauffolgend wurde die Stimmqualität mit stimmakustischen Analysemethoden innerhalb unterschiedlicher klassifizierten Gruppen verglichen (vgl. online). Kramer et al. (2006) haben an der 24. Wissenschaftlichen Dreiländertagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie vom 28. bis deren retrospektive Studie vorgestellt. Die Untersuchung hat 120 Personen umfasst. Die TeilnehmerInnen haben wegen Stimmproblemen stationäre Behandlungen in der Abteilung für Phoniatrie im Rehabilitationszentrum Bad Gögging in Anspruch genommen. Die ProbandInnen sind regelmäßigen stimmlichen Anforderungen ausgesetzt gewesen. Aufgrund unterschiedlicher Ausprägung der Sprechbelastung wurden drei Gruppen festgelegt: Personen mit mäßiger Sprechbelastung von maximal zehn Stunden pro Woche, TeilnehmerInnen mit erhöhter Sprechbelastung zwischen zehn und 20 Stunden pro Woche, sowie Betroffene mit ausgeprägter Sprechbelastung von mehr als 20 Stunden pro Woche. Die ForscherInnen haben Beziehungen zwischen stimmbelastenden 62

77 Problembenennung Situationen und Begleiterkrankungen, sowie dahingehende Unterschiede von Stimmbelastungen und organischen Stimmproblemen untersucht. Im Zuge der ausführlichen Anamnese wurden die am häufigsten angegebenen Begleiterkrankungen erhoben, wobei zwischen subjektiv psychosomatischen und objektiv körperlichen Beschwerden unterschieden wurde. Zu den objektiv erfassbaren Beschwerden zählen Adipositas, Hypertonie, Hypotonie und Infektanfälligkeit. Die subjektiven Symptome umfassen Rückenschmerzen, refluxbezogene Symptome, Erschöpfung, Depressionen, Ängste und Schlafprobleme (vgl. Kramer et al., 2006, online). Müller und Jung (2009) berichten an der 26. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie vom 11. bis in Leipzig über Stimmuntersuchungen bei 60 stimmbelasteten Personen mit einem Lebensalter zwischen 28 und 65 Jahren. Die TeilnehmerInnen haben eine Befragung über die Stimmausbildung und subjektiven Stimmbelastungen erhalten. In weiterer Folge wurde die stimmliche Leistungsfähigkeit mittels Stimmbelastungstestes, Stimmfeldmessungen, Klanganalysen und Stroboskopien erhoben (vgl. online). Im Zuge einer longitudinalen Studie in Nordirland sind von Duffy und Hazlett (2003) der Einfluss von Stimmhygiene auf Personen mit wiederholenden Stimmbelastungen untersucht worden. Dabei wurden Stimmprobleme einerseits durch akustische Messungen und subjektiven Wahrnehmungen als funktionale Veränderungen der Stimme identifiziert. Andererseits sind präventive Auswirkungen von direkter und indirekter Stimmhygiene durchgeführt worden. Der Effekt wurde über einen vierwöchigen Zeitraum beurteilt. 55 TeilnehmerInnen mit einem Durchschnittsalter von 24 Jahren sind wahllos zu drei Stimmtrainingsgruppen zugewiesen worden: 20 Personen in der Gruppe mit indirektem Stimmhygieneprogramm, zwölf in der direkten Gruppe und 23 in der Kontrollgruppe. Die ProbandInnen haben zuvor von keinen Stimmproblemen berichtet, haben keine Hörverminderung und an keinem Stressmanagement, Trainingsprogramm zur Stimmhygiene oder Gesangsunterricht teilgenommen. Im indirekten Training wurden schädliche Stimmgewohnheiten, Informationen über die Physiologie der Stimmproduktion, sowie die Lebensweise und die Ernährung, welche eine negative oder positive Wirkung auf die Stimme ausüben, übermittelt. Das direkte Training hat die Förderung von ökologischen Stimmverhalten und die Veränderung von unangemessenen Techniken beinhaltet. Die wesentlichen Themen dabei sind die Beachtung der Atmung, der Resonanz, der Körperhaltung, der Spannungslösung im Stimmapparat und ein ausdauernder Stimmgebrauch gewesen. Vor und nach dem Trainingsprogramm wurden akustische Messungen und der VHI eingesetzt, sowie der Kontrollgruppe gegenüber gestellt (vgl. S.63ff.). 63

78 Problembenennung Die Studie von Yiu (2001) hat an der Universität in Hong Kong stattgefunden und auf die Auswirkungen von Stimmproblemen im privaten bzw. beruflichen Bereich gezielt. Des Weiteren wurde das Wissen der 161 TeilnehmerInnen im Hinblick auf die Vorbeugung von Stimmproblemen untersucht. Die ProbandInnen sind in drei Untersuchungsgruppen unterteilt worden: Die erste Gruppe hat aus 55 Personen mit wiederholt stimmbelastenden Situationen, welche bereits an einer Arbeitsgruppe zur Verbesserung ihrer Stimmgebung teilgenommen haben, bestanden. Die zweite Gruppe ist von 67 TeilnehmerInnen, welche sich in Ausbildung zu einem Beruf mit Sprechbelastung befunden haben, gebildet worden. Die dritte Gruppe ohne Stimmbelastung hat 39 Personen mit Stimmbeschwerden umfasst. Sie haben innerhalb eines Monats regelmäßig ärztliche Behandlungen in zwei Stimmkliniken in Hong Kong erhalten. Das Messinstrument hat aus einem dreiteiligen Fragebogen mit insgesamt 20 Fragen bestanden. Um Unterschiede zwischen den drei Gruppen zu bestimmen, wurden die Antworten jeder Gruppe zusammengezählt und in weiterer Folge eine Interferenzstatistik angewendet worden (vgl. Yiu, 2001, S. 215 ff.). Hofinger et al. (2000) haben die Häufigkeit von Hals- und Stimmproblemen innerhalb einer Personengruppe in stimmbelastenden Situationen untersucht. Die Studie wurde vom österreichischen Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Kultur, öffentliche Leistung und Sport, sowie von der Gewerkschaft öffentlichen Dienst in Auftrag gegeben. Im Zuge dieser Erhebung wurden Fragebögen an zufällig ausgewählte Personen in stimmintensiven Berufen in alle österreichischen Bundesländer ausgesendet. Der Stichprobenumfang in Form der Rücklaufquote hat 39 % umfasst (vgl. S. 172ff.). Im Zuge einer Fall-Kontrollstudie von Roy et al. (2003) wurden die Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit, sowie die Prävalenz von Stimmproblemen bei Stimmbelastungen untersucht TeilnehmerInnen aus Iowa und Utah, welche stimmintensiven Situationen ausgesetzt sind, wurden willkürlich ausgesucht und telefonisch mittels eines Fragebogens zu Stimmbeschwerden befragt. Die Kontrollgruppe hat aus 1279 Personen ohne permanente Stimmbelastung bestanden. Das durchschnittliche Lebensalter aller Befragten ist bei 43.9 Jahren (SD = 10.5) gelegen. InterviewerInnen des Iowa Statistical Laboratory haben halbstündige Telefoninterviews, welche auf den regelmäßig durchgeführten Prävalenzuntersuchungen des United States Public Health Service National Health and Nutrition Examination Survey 25 basiert, durchgeführt (vgl. S. 542 ff.). Ergebnisse und Schlussfolgerungen Preciado-Lòpez et al. (2006) haben im Hinblick auf Stimmprobleme eine Prävalenz von 57 % der Fälle gezeigt. 91 % der ProbandInnen mit Stimmbeschwerden haben Lärm und Diese regelmäßig durchgeführten Befragungen zum Gesundheitsstatus von AmerikanerInnen basieren auf Stichproben, werden per Telefon durchgeführt und dienen als Standard für viele epidemiologische Studien (vgl. Roy et al., 2003, S. 542ff.) 64

79 Problembenennung % Infektionen der oberen Atemwege angegeben. Des Weiteren haben 20 % der Befragten Refluxsymptome und 17 % allergische Reaktionen empfunden. Rauchen wurde als kein signifikantes Risiko für Stimmbeschwerden erforscht. Innerhalb eines Monats haben sich 28 % wegen Stimmproblemen in Krankenstände begeben müssen. Nur 12 % der TeilnehmerInnen konnten ein Sprech- und Stimmtraining in Anspruch nehmen (vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.). Mesquita de Medeiros et al. (2007) haben erkannt, dass die Prävalenz einer wahrscheinlichen Dysphonie bei 52 % gelegen ist und gemäß dem GHQ-12 wurden bei 50 % der UntersuchungsteilnehmerInnen psychische Beschwerden gezeigt. 50 % der Befragten haben einen subjektiv hohen Lärmpegel und 31 % mangelnde Belüftung der Räume als problematisch empfunden. Eine körperliche Leistungseinschränkung wurde von 46 % der befragten Personen angegeben und 42 % haben von Sinusitis 26, Rhinitis, Tonsillitis 27 oder Pharyngitis 28 in den letzten zwei Wochen vor der Datenerhebung berichtet. Nikotinkonsum ist in keinem statistischen Zusammenhang mit einer wahrscheinlichen Dysphonie gelegen, wobei 27 % TeilnehmerInnen geraucht haben. Über Krankenstände aufgrund von Stimmbeschwerden haben 30 % der Befragten berichtet. Ein signifikanter Zusammenhang konnte zwischen einer wahrscheinlichen Stimmproblematik und schlechter Luftqualität, Lärm, Sprechbelastung, psychischem Stress, sowie ungesundem Lebensstil festgestellt werden. Die ForscherInnen betonen die Notwendigkeit von weiteren Studien, um das Auftreten von Stimmbeschwerden innerhalb einer Personengruppe mit Stimmbelastung, sowie deren Erscheinungsformen und Stadien zu verstehen. Des Weiteren sind Untersuchungen hinsichtlich Faktoren, welche direkt oder indirekt Stimmprobleme verursachen oder verschlimmern, erforderlich. Dieses Wissen ist essentiell für das Einleiten von Strategien, die darauf abzielen, die Umweltbedingungen zur Verbesserung einer ökonomischen Stimmgebung und eine Verminderung von Stimmbelastungen zu ergründen (vgl. S. 676ff.). Die Studienergebnisse von Cammarato et al. (2006) haben bei 42 % der OpernsängerInnen Refluxsymptome gezeigt, wogegen 25 % der Vergleichspopulation diese Beschwerden aufgewiesen haben. Dies lässt erkennen, dass eine kontinuierliche Stimmleistung bzw. -belastung wahrscheinlich mit Reflux im Zusammenhang steht (vgl. S. 890 ff.). Nazari et al. (2009) haben anhand subjektiver Angaben eine signifikante Korrelation zwischen pathologischen phoniatrischen und internistischen Befunden erforscht. Ein Zusammenhang zwischen Reflux und Stimmprobleme wurde gezeigt (vgl. online). 26 Sinusitis ist eine Entzündung der Nasennebenhöhlen mit Sekretbildung, meist als Komplikation bei Rhinitis (vgl. Franke, 1998, S. 185) 27 Tonsillitis stellt eine Entzündung der Gaumenmandeln dar (vgl. Pschyrembel, 2004, S. 1823) 28 Pharyngitis beschreibt eine Entzündung im Rachenbereich (vgl. Pschyrembel, 2004, S. 1409) 65

80 Problembenennung Die Ergebnisse der Untersuchung von Kob et al. (2006) haben eine deutliche Verbesserung der Raumakustik durch bauliche Maßnahmen und dahingehende Zusammenhänge zur Stimmqualität der TeilnehmerInnen vor und nach der Stimmbelastung in den nicht optimierten und optimierten Räumen gezeigt. Jedoch sind aufgrund der multifaktoriellen Einflüsse auf die Stimme Unsicherheiten bei der Analyse aufgetreten. Weitere Studien über diese Thematik wurden empfohlen (vgl. Kob et al., (2006), online). Kramer et al. (2006) haben bei funktionellen Stimmbeschwerden aufgrund von stimmbelastenden Situationen eine größere Anzahl von Begleiterkrankungen als bei organischen Stimmbeschwerden vorgefunden. 93 % der untersuchten Personen mit Stimmbelastung haben Beschwerden im Bereich des Rückens und 82 % haben Reflux angegeben. Bei 80 % der TeilnehmerInnen mit organischer Stimmproblematik wurden Rückenbeschwerden und bei 62 % Refluxsymptome beobachtet. Die ForscherInnen empfehlen eine Berücksichtigung von psychosomatischen Beschwerden bei Stimmbehandlungen und im Rahmen einer Stimmprävention (vgl. online). Die Untersuchung von Müller und Jung (2009) hat ergeben, dass 35 % der TeilnehmerInnen eine Stimmausbildung beansprucht und 13 % geraucht haben. Stimmbeschwerden konnten bei etwa 50 % erkannt werden. Aus diesem Anlass sollte bei auftretenden Stimmproblemen eine rechtzeitige Behandlung erfolgen (vgl. online). Duffy und Hazlett (2003) konnten Erfolge eines Stimmtrainings darstellen, sowie die Notwendigkeit, die Stimme anhand von Bewertungen zu verstehen. Dabei sind ein Zusammenspiel von akustischen Messungen und subjektiven Selbsteinschätzungen empfehlenswert. Die ForscherInnen schlussfolgern einen Bedarf nach Prävention von Stimmbeschwerden in stimmintensiven Situationen, bevor ein Stimmproblem und deren Folgeerscheinungen auftreten (vgl. S. 63ff.). Yiu (2001) hat bei mehr als 50 % der TeilnehmerInnen unökonomisches Atmen und Lärm als Hauptrisikofaktoren für Stimmbeschwerden erkannt. Des Weiteren werden das soziale Leben, die Kommunikation, sowie ihre Wahrnehmung hinsichtlich des Druckes an ihrem Arbeitsplatz durch Stimmprobleme beeinflusst. Mehr als 50 % der TeilnehmerInnen haben die Stimmhygiene und Übungen zur Atemtechnik als wichtigen Inhalt in einem Programm zur Prävention angegeben. Das Ausmaß der stimmhygienischen Strategien, welche am brauchbarsten und effektivsten wären, wurden nicht dargestellt. Passive stimmhygienische Maßnahmen zur Vermeidung von zunehmenden Stimmbeschwerden sind ausreichende Flüssigkeitszufuhr, ein sanfter Stimmgebrauch und der Gebrauch von Verstärkern im Raum. Über das Grundprinzip dieser Strategien muss informiert werden, damit mehr Verständnis im Hinblick auf deren Einsatz erreicht wird (vgl. S. 215 ff.). 66

81 Problembenennung Die Ergebnisse von Hofinger et al. (2000) haben gezeigt, dass Hals- und Stimmbeschwerden an erster Stelle der gesundheitlichen Beeinträchtigungen stehen. Jede/r neunte TeilnehmerIn hat ständig Probleme mit dem Hals oder der Stimme, 61 % leiden zeitweise unter diesen Beschwerden (vgl. S. 166). An vierter Stelle wurde die Lärmbelastung am Arbeitsplatz genannt, wobei 13 % der ProbandInnen den Lärm am Arbeitsplatz als belastend empfunden haben. Zusammenhänge zwischen psychischen Beschwerden in Form von Stress bzw. Erschöpfungszustände und der beruflichen Tätigkeit bestehen bei 21 % der UntersuchungsteilnehmerInnen 29 (vgl. Hofinger et al., 2000, S. 189f.). Eine zusätzliche medizinische und psychologische Untersuchung bei 100 TeilnehmerInnen im AKH (Allgemeines Krankenhaus) in Wien wurde von ArbeitsmedizinerInnen durchgeführt (vgl. ebd., S. 13f.). Das Befragungsinstrument der subjektiven Selbsteinschätzung und die Art der ärztlichen Untersuchung sind in dieser Studie nicht erkennbar. Die ForscherInnen dieser Studie weisen darauf hin, dass ein gezieltes Atem- und Sprechtraining aus arbeitsmedizinischer Sicht eine große Verbesserung bringen würde (vgl. ebd., S. 194). Anhand der Studie von Roy et al. (2003) konnte erkannt werden, dass Menschen in stimmbelastenden Situationen scheinbar ein signifikant höheres Risiko für Heiserkeiten, Ermüdungserscheinungen oder Veränderungen der Stimmqualität nach kurzem Stimmgebrauch aufweisen, als nicht stimmbelastete Personen. 43 % der Betroffenen haben, verglichen mit 16 % der Kontrollgruppe, aufgrund von Stimmproblemen bestimmte Aktivitäten oder Interaktionen für mindestens einen Tag im vorangegangenen Jahr reduziert. Präventionsprogramme für Menschen in stimmbelasteten Situationen und in Sprechberufen werden empfohlen, um somit eine Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit verhindern zu können (vgl. S. 542 ff.). Zusammenfassung Eine Vielzahl an ForscherInnen verweisen auf Präventionsprogramme im Sinne von sprech- und stimmtechnischen Übungen und Informationen, sowie zur Verbesserung der Umweltbedingungen innerhalb stimmbelastender Personengruppen (vgl. Hofinger et al., 2000, S. 172ff.; vgl. Yiu, 2001, S. 215 ff.; vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 63ff.; vgl. Roy et al., 2003, S. 542 ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.). Für ein umfassendes Verständnis des Einsatzes und der Auswirkungen einer weiblichen Stimmgebung bei Transfrauen sind dahingehende Informationen, sowie ein Wissen über den Umgang bei stimmlichen Belastungen erforderlich. Die Erhebung solcher Daten werden in zukünftigen Studien empfohlen (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). 29 Dabei ist jedoch anzumerken, dass eine Signifikanz hinsichtlich des Zusammenhanges nicht angegeben wurde 67

82 Problembenennung Siehe dazu Kapitel Die Stimmhygiene wird im Kapitel erklärt und bezugnehmend auf die gewonnenen Daten im Kapitel 6.4 diskutiert. Duffy und Hazlett (2003) fordern den Einsatz von Messinstrumenten, bevor Stimmbeschwerden und deren Folgeerscheinungen auftreten (vgl. S. 63ff.). Holmberg et al. (2010) plädieren für Anwendungen von Stimmfeldmessungen, aerodynamischen Messungen und Stimmbelastungstests für stimmliche Bewertungen, visuellen Rückmeldungen und Dokumentationen in der konservativen Stimmbehandlung bei Transfrauen (vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 511ff.). Die Früherkennung von Stimmbeschwerden wird im Kapitel beschrieben. Wie anhand der bisherigen Recherche erkennbar ist, werden stimmdiagnostische Instrumente bei Transfrauen kaum bis nie angewendet. Dies unterstützt das vorliegende Forschungsvorhaben, die Inanspruchnahme der Stimmdiagnostik innerhalb der TeilnehmerInnen zu erkunden. Siehe dazu auch die Diskussion über die Erkennung von Stimmbeschwerden im Kapitel 6.5. Personen mit erhöhter Stimmbelastung weisen wiederholt Leistungseinschränkungen bis zu immer wieder kehrenden Arbeitsausfällen in Form von Krankenständen auf (vgl. Roy et al., 2003, S. 542ff.; vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.). Koken et al. (2009) zeigen in deren Studie eine hohe Arbeitslosigkeit bei Transfrauen (vgl. S. 853ff.). Die Erforschung von Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände wegen Stimmbeschwerden wurden in diese Untersuchung integriert. Siehe dazu die Diskussion im Kapitel 6.7. Eine Vielzahl von Studien über stimmbezogene Risikofaktoren konnte recherchiert werden. Siehe auch Kapitel Die Risikofaktoren wurden innerhalb der befragten Transfrauen ebenso untersucht und in Kapitel 6.2 diskutiert. Eine besondere Berücksichtigung von psychosomatischen Beschwerden im Rahmen der Behandlung und Prävention von Stimmbeschwerden wird empfohlen (vgl. Kramer et al., 2006, online). Darauf basierend und anhand der Situation von Personen mit TG, welche in den Kapitel 2.2 und beschrieben wird, ist der Risikofaktor Stress bzw. psychische Anspannung, sowie die Selbstwertschätzung der Transfrauen ein ebenso bedeutsamer Teil in dieser Forschungsarbeit. Die dahingehenden Ergebnisse stehen im Kapitel 6.3. zur Diskussion. Die Stimme ist, wie im Kapitel 2.1 berichtet wurde, durch ein Zusammenspiel von Körperlichkeit, Persönlichkeit und Sprechsituation beeinflusst. Darauf basierend werden zwei Untersuchungen über die psychiatrische und psychosoziale Situation während der Geschlechtsangleichung, sowie über das Selbstbild innerhalb dieser Personengruppe vorgestellt. 68

83 Problembenennung Psychische Situation von Transpersonen Design und Durchführung Dhejne et al. (2011) haben anhand einer Kohortenstudie in Schweden von 1973 bis 2003 an 324 zufällig ausgewählten Transpersonen, 191 Transfrauen und 133 Transmänner, die Zusammenhänge zwischen der Geschlechtsangleichung und Sterblichkeit, psychiatrischer Erkrankungen bzw. Kriminalitätsrate, jedoch nicht die Wirksamkeit der Angleichung untersucht. Die Studienpopulation wurde durch mehrere schwedische Krankenhausregister identifiziert, welche nahezu alle psychiatrischen Entlassungsdiagnosen von 1973 bis 2003 beinhaltet. Für jede Transperson wurden zehn nicht exponierte Kontrollen aus der Gesamtbevölkerung ausgewählt. Die Daten wurden mittels SAS Version 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) analysiert (vgl. online). Barišič et al. (2014) haben in einer Klinik für Psychiatrie in Serbien ein Jahr lang mittels Rohrschach-Tests, welche Einblicke in die verschiedenen Aspekte der Selbstwahrnehmung bieten, eine Untersuchungsreihe durchgeführt. Hinsichtlich der Geschlechtsangleichung nimmt die Selbstwahrnehmung einen wichtigen Stellenwert ein. Die Studie hat eine Stichprobe von fünfzehn Personen, acht Transmänner und sieben Transfrauen, mit einem durchschnittlichen Alter von 28.3 Jahren, umfasst. Bei allen TeilnehmerInnen wurde anhand einer standardisierten psychiatrischen Beurteilung eine Transgeschlechtlichkeit diagnostiziert. Die Variablen der Gruppe der Selbstwahrnehmung enthalten Informationen darüber, wie sich die Menschen selbst sehen, insbesondere im Hinblick auf den Grad ihres Selbstwertgefühls, das Ausmaß ihrer Selbstwahrnehmung, die Art ihres Selbstverständnisses und deren Zufriedenheit (vgl. online). Ergebnisse und Schlussfolgerungen Die Ergebnisse von Dhejne et al. (2011) haben gezeigt, dass Transmänner und Transfrauen im Vergleich zur Kontrollgruppe ein dreifach höheres Risiko für eine Gesamtsterblichkeit aufweisen, wobei die Sterblichkeit aufgrund von Herz-Kreislauf- Erkrankungen deutlich erhöht gewesen ist. Suizide und psychiatrische Erkrankungen sind bei Transpersonen gehäufter aufgetreten, als bei den Kontrollpersonen. Bei Menschen mit TG konnten auch erhöhte Risiken für allgemeine Verbrechen oder Gewaltverbrechen nach bzw. während der Angleichung nachgewiesen werden. Stationäre Versorgungen für psychische Störungen wurden signifikant häufiger in der exponierten Gruppe, als bei den Kontrollen in jedem Stadium der Angleichung beobachtet. Die ForscherInnen schlussfolgern, dass eine Geschlechtsangleichung eine Dysphorie lindert, dennoch sollen begleitende psychiatrische Morbiditäten nicht nur vor, sondern auch nach bzw. während dieses Prozesses erkannt und behandelt werden (vgl. Dhejne et al., 2011, online). 69

84 Problembenennung Barišič et al. (2014) haben bei keinem der 15 Befragten eine Tendenz zur Perfektion oder allgemeinen Verletzbarkeit als Folge von Misstrauen gegenüber der Umwelt erkannt. Die Ergebnisse zeigen ebenso, dass transgeschlechtliche Menschen ausreichend Selbstwertgefühle entwickeln. Die untersuchten Transpersonen haben jedoch ein negatives Selbstbild aufgewiesen, was häufig von negativen Emotionen aufgrund des Kernkonfliktes der TG begleitet wird. Dies fördert Anpassungsprobleme im Zusammenhang mit Selbstkritik, Selbstherabsetzung und Selbsthass. Auch Depression und Suizidalität werden beobachtet. Des Weiteren konnte eine Tendenz zu erhöhter Selbstprüfung eruiert werden. Transpersonen neigen dazu, sich hinsichtlich des Aussehens ständig selbst zu beobachten. Die Aufmerksamkeit auf den körperlichen Aspekt ist erhöht, sie empfinden häufig ein starkes Unbehagen mit ihren Körpern und können daher schwerer entspannen. Die Selbstwahrnehmung innerhalb der untersuchten Gruppe zeigt einen Trend der subjektiven Wahrnehmung einer persönlichen Unvollkommenheit. Die UntersucherInnen schlussfolgern, dass die Ergebnisse dieser Studie möglicherweise eine Folge von jahrelanger geschlechtlichen Inkongruenz und Dysphorie ist, insbesondere bei Personen mit hormonellen und operativen Angleichungen des Geschlechts im späten Erwachsenenalter (vgl. Barišič et al., 2014, online). Zusammenfassung Barišič et al. (2014) beschreiben in deren Studie negative und schmerzhafte emotionale Zustände bei Menschen mit TG, verbunden mit einem negativen Selbstbild (vgl. online). Dhejne et al. (2011) erkennen ein häufigeres Vorkommen von psychischen Störungen bei Transpersonen als in der Kontrollgruppe und empfehlen psychiatrische Abklärungen und Behandlungen zu jedem Zeitpunkt des Angleichungsprozesses (vgl. online). In der vorliegenden Befragung wird die Selbstwertschätzung bei Transfrauen mittels der MSWS, sowie der Risikofaktor psychische Anspannung bzw. Stress erforscht und mit stimmbezogenen Variablen aufgrund der im Kapitel 2.1 dargestellten Wechselbeziehung zwischen Stimme und Psyche ins Verhältnis gesetzt. Die Ergebnisse werden in den Kapiteln 5.4 und 6.3 präsentiert und diskutiert. Barišič et al. (2014) erkennen eine Neigung zur Selbstbeobachtung hinsichtlich des Aussehens bei Transpersonen (vgl. online). Das geplante Forschungsvorhaben umfasst auch die Befragung über die Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild und die Auswertung der Subskala Physische Attraktivität der MSWS. Siehe dazu Kapitel und

85 Problembenennung Die vorgestellten Untersuchungen konzentrieren sich vorrangig auf nach bzw- während der Geschlechtsangleichung. Aufgrund der Anamnese dieser Bevölkerungsgruppe sind die Studien häufig retrospektiv und in Bezug auf die TeilnehmerInnenzahl und der Vollständigkeit der Daten eher eingeschränkt. Die bisherigen Recherchen konnten keine Studien eruieren, welche eine größere Anzahl von Personen mit MzF TG im Hinblick auf deren subjektive Einschätzung der stimmlichen Situation erfassen. Ebenso wurde der VHI-12 im deutschsprachigen Raum noch nie eingesetzt, um den Anteil der subjektiven Beeinträchtigung aufgrund einer Stimmproblematik bei Transfrauen zu erforschen. Anhand des Forschungsstandes, sowie der im Kapitel 2 dargestellten Erklärungen der wesentlichen Begriffe konnte rückblickend die Notwendigkeit einer empirischen Untersuchung über Transfrauen und Stimme aufgezeigt werden. Die Erkenntnisse der recherchierten Studien werden mit den im Kapitel 5 präsentierten gewonnenen Daten der vorliegenden Untersuchung verglichen und im Kapitel 6 zur Diskussion gestellt. Im nächsten Abschnitt wird das methodische Vorgehen des Forschungsvorhabens erläutert. 71

86 Methodisches Vorgehen TEIL B: EMPIRIE 4. Methodisches Vorgehen Im Folgenden werden die Herleitungen der Fragestellungen, das Design, sowie die Durchführung der Befragung präsentiert. Anschließend erfolgt eine Beschreibung des Erhebungsinstrumentes und der Auswertung. 4.1 Darstellung und Entwicklung der Forschungsfragen Die Entwicklung der Forschungsfragen, sowie die dazugehörigen inhaltlichen Hypothesen, welche weiterführend in statistische Hypothesen umformuliert werden, basieren anhand der im Teil A dargestellten Theorien, der Problembenennung, sowie des Wissensstandes (vgl. Bortz & Döring, 2006, S. 23). Der Grundgedanke dieser Arbeit ist die Erforschung der Stimmsituation bei Transfrauen in Österreich und Deutschland. Siehe Kapitel 1. Dahingehend interessieren die subjektive Selbsteinschätzung und Zufriedenheit mit der Stimmgebung, sowie mögliche Verbesserungsmöglichkeiten. Des Weiteren werden Risikofaktoren, stimmhygienische Maßnahmen, die Inanspruchnahme von Früherkennungsinstrumenten, Stimmbehandlungen und Leistungseinschränkungen untersucht. Darauf basierend stellt sich die folgende wissenschaftliche Fragestellung: Besteht die Notwendigkeit stimmpräventiver Maßnahmen bei Transfrauen in Österreich und Deutschland? Wie im vorangegangenen Kapitel 3.2 abschließend beschrieben wurde, liegen im Hinblick auf die Häufigkeit von Stimmbeschwerden bei Transfrauen in Österreich und Deutschland bis zum Untersuchungszeitpunkt keine Ergebnisse vor. Aus diesem Anlass ergibt sich die erste Forschungsfrage: Forschungsfrage 1 Wie hoch ist der Anteil der subjektiven Selbsteinschätzung hinsichtlich der Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund von Stimmbeschwerden innerhalb der Transfrauen in Österreich und Deutschland? Mit dieser Fragestellung werden Personen mit MzF TG in Österreich und Deutschland im Hinblick auf deren subjektiven Selbsteinschätzung der Lebensqualität aufgrund der Stimmgebung untersucht. Nach Gonnermann (2007) spiegelt die subjektive Einschätzung die individuelle Selbstwahrnehmung der Stimmbeschwerden wieder, da Menschen mit gleicher Stimmproblematik die daraus resultierende Beeinträchtigung häufig auf unterschiedlichste Weise erleben (vgl. S. 27). Die Beantwortung der ersten 72

87 Methodisches Vorgehen Forschungsfrage ist durch den Einsatz des VHI-12 ermöglicht worden. Das verwendete Messinstrument wird im Kapitel 4.3 beschrieben. Die Erforschung und Auswertung dieses Fragebogeninventars sind in einigen Publikationen ersichtlich (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Nawka et a. 2003, S. 921ff.; vgl. Gonnermann & Nawka, 2007, online; vgl. Gonnermann, 2007, S. 135f.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 181ff.; vgl. Mc Neill et al. 2008, 728). Subjektive Bewertungen nehmen einen wichtigen Stellenwert ein, um den Einfluss der Lebensqualität wegen der Stimmgebung zu erforschen (vgl. Hancock et al., 2011, S. 553ff.). Siehe dazu Kapitel Im Hinblick auf die wissenschaftliche Fragestellung wird weiterfolgend erkundet, ob sich Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung von Transfrauen während der Angleichung im Hinblick auf Stimmbeschwerden unterscheiden: Unterscheiden sich Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung von Transfrauen während der Angleichung im Hinblick auf die subjektive Selbsteinschätzung? Dahingehend ergibt sich die nachfolgende Nullhypothese: H 0 : Es gibt keinen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung von Transfrauen während der Angleichung im Hinblick auf die Selbsteinschätzung der Stimmgebung. Des Weiteren wird auf den Erkenntnissen von Hancock et al. (2011) im Kapitel die Beziehung der Zufriedenheit mit den Reaktionen der Umwelt und der Selbsteinschätzung der Stimmgebung befragt (vgl. S. 553ff.): Besteht ein Zusammenhang von der Zufriedenheit mit der Reaktion der Umwelt und der Selbsteinschätzung der Stimmgebung? Darauf bezugnehmend lautet die Nullhypothese: H 0 : Es gibt keinen Zusammenhang von der Zufriedenheit mit der Reaktion der Umwelt und der Selbsteinschätzung der Stimmgebung. In weiterer Folge werden im Kapitel 5.2 die gewonnenen Daten über die Beziehungen zwischen der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität, dem Lebensalter und der Zufriedenheit mit der Stimme präsentiert und im Kapitel 6.1 diskutiert. Wie im Kapitel dargestellt wurde, stellt im Hinblick auf präventive Maßnahmen die Berücksichtigung von Einflussfaktoren einen bedeutsamen Aspekt dar. Basierend auf den Darstellungen im Kapitel 2.1 ist die Stimme ein multifaktorielles Geschehen und wird durch ein Zusammenspiel von Körperlichkeit, Persönlichkeit und Sprechsituation beeinflusst. Stimmbezogene Risikofaktoren, welche anhand der nachfolgenden Forschungsfrage innerhalb der TeilnehmerInnen befragt werden, stehen in den im Kapitel vorgestellten Studien im Fokus: 73

88 Methodisches Vorgehen Forschungsfrage 2 Welchen stimmbezogenen Risikofaktoren sind Transfrauen in Österreich und Deutschland ausgesetzt? Bezug nehmend auf die wissenschaftliche Frage interessiert, ob der Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung einen Einfluss auf die Anzahl und Art der Risikofaktoren ausübt: Gibt es einen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung von jenen während der Angleichung im Hinblick auf die Anzahl und Art der Risikofaktoren? Folgende Nullhypothese wurde dazu formuliert: H 0 : Es gibt keinen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung von jenen während der Angleichung im Hinblick auf die Anzahl und Art von Risikofaktoren. Des Weiteren wird erforscht, ob ein bestimmter Risikofaktor einen signifikanten Einfluss auf die Stimme von Transfrauen zeigt: Wie wirkt sich das Vorhandensein von Risikofaktoren auf die Selbsteinschätzung der Stimme aus? Dahingehend wird folgende Nullhypothese aufgestellt: H 0 : Personen mit bzw. ohne Risikofaktor unterscheiden sich nicht hinsichtlich der Selbsteinschätzung ihrer Stimme. Die Folgen der Einwirkung eines bestimmten Risikofaktors auf die Stimme werden im Rahmen dieser Arbeit aus Zeitgründen nicht untersucht, stellen jedoch interessante Forschungsthemen für weitere Studien dar. Die Erkundung eines möglichen Einflusses der Anzahl von Risikofaktoren auf die Stimme wird ebenso thematisiert: Gibt es einen Zusammenhang von der Anzahl der Risikofaktoren und der Selbsteinschätzung? H 0 : Es gibt keinen Zusammenhang von der Anzahl der Risikofaktoren und der Selbsteinschätzung. Wenn Zusammenhänge von der Anzahl der Faktoren bzw. einem bestimmten Risikofaktor und der Stimme erkannt werden, dann wäre dies ein bedeutsamer Ansatz für stimmpräventive Maßnahmen bei Transfrauen. Eine Zielvorstellung ist eine Minimierung bzw. Verhinderung dieser Einflüsse. Siehe dazu Kapitel 2.5. Zusätzlich wird die deskriptive Datenlage hinsichtlich des Interesses über Risikofaktoren der Befragten im Kapitel 5.6 präsentiert und im Kapitel 6.8 zur Diskussion gestellt. Wiederholt wird die Wechselbeziehung zwischen psychischen Belastungen und der Stimmproduktion beschrieben (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 95f.; vgl. Hofinger et al., 2000, S. 189ff.; vgl. Schneider et al., 2004, S. 461ff.; vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; 74

89 Methodisches Vorgehen vgl. Kob et al., 2006, online; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 187ff.; vgl. Hammer et al., 2009, S. 47; vgl. Hancock et al., 2011, S. 553ff.). Siehe dazu Kapitel 2.1. Studien über die psychische Situation von Transpersonen sind im Kapitel dargestellt. Darauf Bezug nehmend wird der Zusammenhang zwischen der Stimme und der Selbstwertschätzung 30 formuliert: Forschungsfrage 3 untersucht und folgende Frage Hat die Selbstwertschätzung einen Einfluss auf die subjektive Einschätzung der Lebensqualität wegen der Stimmgebung bei Transfrauen? Diese Forschungsfrage wird mit der MSWS und dem VHI-12, welche im Kapitel 4.3 beschrieben werden, untersucht und mittels nachstehender Hypothese erforscht: H 0 : Es besteht kein Zusammenhang zwischen der Selbstwertschätzung und der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität wegen der Stimmgebung bei Transfrauen. Im Hinblick auf die wissenschaftliche Fragestellung interessieren die nachfolgenden Fragestellungen und deren Hypothesen: Unterscheiden sich Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung von Transfrauen während der Angleichung im Hinblick auf die Selbstwertschätzung? H 0 : Es gibt keinen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Angleichung von Transfrauen während der Angleichung im Hinblick auf die Selbstwertschätzung. In Studien, welche in den Kapitel und vorgestellt werden, sind die Neigung von Transfrauen zur Selbstbeobachtung hinsichtlich des Aussehens, sowie der Einfluss eines femininen Erscheinungsbildes auf die gesellschaftliche Akzeptanz, unabhängig eines weiblichen Stimmklanges, dargestellt (vgl. Van Borsel et al., 2001, S. 574; vgl. Van Borsel et al., 2008, S. 379ff.; vgl. Barišič et al., 2014, online). Daher interessiert die Zufriedenheit der TeilnehmerInnen mit dem äußeren Erscheinungsbild im Zusammenhang mit der Stimme: Besteht ein Zusammenhang von der Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild und der subjektiven Einschätzung der Stimmgebung? H 0 : Es gibt keinen Zusammenhang von der Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild und der subjektiven Einschätzung der Stimmgebung. Des Weiteren wird untersucht, ob die Selbstwertschätzung der physischen Attraktivität, welche eine Subskala der MSWS darstellt, und die subjektive Einschätzung der Stimmgebung mittels des VHI-12 bei Transfrauen in Beziehung stehen: Gibt es einen Zusammenhang von der Selbstwertschätzung der physischen Attraktivität und der subjektiven Einschätzung der Stimmgebung bei Transfrauen? 30 Da der Begriff Selbstwertschätzung am ehesten dem international verbreiteten Begriff selfesteem entspricht, wird dieser Ausdruck in der vorliegenden Arbeit bevorzugt verwendet 75

90 Methodisches Vorgehen H 0 : Es besteht kein Zusammenhang von der Selbstwertschätzung der physischen Attraktivität und der subjektiven Einschätzung der Stimmgebung bei Transfrauen. Basierend auf den Studien im Kapitel wird erkundet, ob die Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild einen Einfluss auf die Selbstwertschätzung aufweist: Besteht ein Zusammenhang von der Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild und der Selbstwertschätzung? H 0 : Es gibt keinen Zusammenhang von der Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild und der Selbstwertschätzung. Zusätzlich wird der Zusammenhang der MSWS und dem Risikofaktor Stress bzw. psychische Anspannung im Kapitel 5.4 präsentiert. Die Bedeutsamkeit von stimmhygienischen Maßnahmen, sowie deren Informationsweitergabe wird in den Kapiteln und beschrieben (vgl. Hofinger et al., 2000, S. 194; vgl. Yiu, 2001, S. 215ff.; vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 63ff.; vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.). Die vierte Forschungsfrage zielt daher auf die Erforschung des Wissensstandes über die Stimmhygiene innerhalb der Transfrauen in Österreich und Deutschland: Forschungsfrage 4 Welche stimmhygienischen Informationen sind innerhalb der UntersuchungsteilnehmerInnen bekannt? Hinsichtlich der wissenschaftlichen Frage interessiert Folgendes: Gibt es einen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Angleichung von jenen während der Angleichung im Hinblick auf die Anzahl und Art der stimmhygienischen Informationen? Dazu wurde diese Nullhypothese formuliert: H 0 : Es gibt keinen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Angleichung von jenen während der Angleichung im Hinblick auf die Anzahl und Art der stimmhygienischen Informationen. Wenn Unterschiede vor bzw. während der Geschlechtsangleichung erkennbar sind, so wäre dies ein Anlass, speziell in dem Stadium anzusetzen, in welchem die Transfrauen weniger stimmhygienische Informationen erhalten haben. Ebenso wird untersucht, ob das Wissen über bestimmte stimmhygienische Informationen und deren Anzahl einen Einfluss auf die Stimme zeigen. Darauf bezugnehmend werden dementsprechende Fragen und Hypothesen aufgestellt: Wirkt sich die Stimmhygiene auf die Selbsteinschätzung der Stimme aus? H 0 : Eine vorhandene stimmhygienische Information wirkt sich nicht auf die Selbsteinschätzung der Stimme aus. 76

91 Methodisches Vorgehen Gibt es einen Zusammenhang der Anzahl der stimmhygienischen Informationen und der Selbsteinschätzung der Stimme? H 0 : Es gibt keinen Zusammenhang der Anzahl der stimmhygienischen Informationen und der Selbsteinschätzung der Stimme. Wenn erkannt wird, dass sich eine bestimmte Informationsweitergabe und deren Anzahl auf die Stimmsituationen von Transfrauen auswirken, so kann die Stimmprävention dahingehende Schwerpunkte im Hinblick auf den Inhalt und der Intensität setzen. Im Kapitel 5.6 werden zusätzlich deskriptive Daten im Hinblick auf das Interesse der Befragten über stimmhygienischen Informationen präsentiert und im Kapitel 6.8 zur Diskussion gestellt. Die Kapiteln und beschreiben Früherkennungsverfahren im Sinne einer Stimmdiagnostik als Grundvoraussetzungen für erfolgreiche stimmbezogene Maßnahmen (vgl. Nawka et al., 2003, S. 921ff.; vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 251f.; vgl. Gonnermann & Nawka, 2007, online; vgl. Hanschmann, Lohmann & Berger, 2007, online). Holmberg et al. (2010) bestätigen den Nutzen von Stimmfeldmessungen und aerodynamischen Maßnahmen für die Stimmbewertung bei Transfrauen (vgl. S. 511ff.). Darauf basierend wird mit der nächsten Forschungsfrage der Einsatz von Früherkennungsinstrumenten innerhalb der befragten Transfrauen erforscht: Forschungsfrage 5 Welche Früherkennungsmaßnahmen wurden bei der beschriebenen Population bis zum Untersuchungszeitpunkt angewendet? Bezug nehmend auf die wissenschaftliche Fragestellung werden nachfolgende Fragen und deren Hypothesen im Hinblick auf den Zeitpunkt des Einsatzes von Früherkennungsmaßnahmen formuliert: Gibt es einen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Angleichung von jenen während der Angleichung im Hinblick auf die Anzahl der Früherkennungsmaßnahmen? H 0 : Es gibt keinen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Angleichung von jenen während der Angleichung im Hinblick auf die Anzahl der Früherkennungsmaßnahmen. Gibt es einen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Angleichung von jenen während der Angleichung im Hinblick auf die Art der Früherkennungsmaßnahmen? H 0 : Es gibt keinen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Angleichung von jenen während der Angleichung im Hinblick auf die Art der Früherkennungsmaßnahmen. Das Ziel dieser Fragestellungen ist die Erkundung, ob, welche, wieviel und zu welchem Zeitpunkt im Angleichungsprozess eine Früherkennungsverfahren von Stimmbeschwerden bei Tansfrauen angewendet werden. 77

92 Methodisches Vorgehen Des Weiteren wird der Einfluss eines Messinstrumentes auf die Stimmgebung befragt und die darauf bezugnehmenden Hypothesen aufgestellt: Wirkt sich eine Früherkennungsmaßnahme auf die Selbsteinschätzung der Stimme aus? H 0 : Eine vorhandene Früherkennungsmaßnahme wirkt sich nicht auf die Selbsteinschätzung der Stimme aus. Die Stimmdiagnostik ermöglicht eine Ausgangslage und stellt ein wesentliches Qualitätskriterium hinsichtlich präventiver Interventionen dar. Zusätzlich wird im Kapitel 5.6 das Interesse der TeilnehmerInnen hinsichtlich einer Früherkennung von möglichen Stimmbeschwerden präsentiert und weiterfolgend im Kapitel 6.8 diskutiert. Die Auswirkungen dieser Maßnahmen auf die Stimme bei Transfrauen sind weitere interessante Themen, welche jedoch in der vorliegenden Untersuchung nicht eruiert werden. Anhand der widersprüchlichen Literatur und Forschungsberichte über Stimmbehandlungen bei Transfrauen in den Kapiteln 2.4 und befragt die sechste Forschungsfrage deren Anwendung, Art und die dahingehende Zufriedenheit: Forschungsfrage 6 Welche stimmverbessernden Maßnahmen sind bei Personen mit MZF TG sinnvoll? Bezugnehmend auf die wissenschaftliche Fragestellung interessieren folgende Fragen und die darauf beziehenden Nullhypothesen: Gibt es einen Zusammenhang der Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung und jenen während der Angleichung im Hinblick auf konservative Stimmbehandlungen? H 0 : Es gibt keinen Zusammenhang der Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung und jenen während der Angleichung im Hinblick auf konservative Stimmbehandlungen. Hancock et al. (2010) haben erkannt, dass subjektive Messungen von TeilnehmerInnen und ZuhörerInnen wertvoll sind, um die Wirksamkeit der Stimmbehandlung, besonders im Hinblick auf die Lebensqualität, bewerten zu können (vgl. S. 553ff.) Subjektive Erfolge der Phonochirurgie bzw. der Stimmtherapie sind bisher wenig erforscht (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 728). Siehe dazu Kapitel Die stimmverbessernden Maßnahmen werden daher im Hinblick auf die subjektive Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund der Stimmgebung mittels des VHI-12 als nächsten Schritt miteinander verglichen. Unterscheiden sich die Transfrauen mit ausschließlich konservativer Stimmbehandlung von Transfrauen, die zusätzlich auch eine phonochirurgische Maßnahme erhalten haben im Hinblick auf die Selbsteinschätzung? H 0 : Es gibt keinen Unterschied im Hinblick auf die subjektive Beeinträchtigung aufgrund der Stimmgebung zwischen Transfrauen mit ausschließlich konservativer Stimmbehandlung und Transfrauen mit zusätzlicher phonochirurgischer Maßnahme. 78

93 Methodisches Vorgehen Unterscheiden sich die Transfrauen mit konservativer Stimmbehandlung von jenen ohne konservativer Stimmbehandlung im Hinblick auf die Selbsteinschätzung? H 0 : Es gibt keinen Unterschied im Hinblick auf die subjektive Beeinträchtigung aufgrund der Stimmgebung zwischen Transfrauen mit konservativer Stimmbehandlung von jenen ohne konservativer Stimmbehandlung. AutorInnen beschreiben unterschiedliche Erkenntnisse im Hinblick auf die stimmbezogene Zufriedenheit der Transfrauen mit der Behandlung (vgl. Gross, 1999, S. 246; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154; vgl. Soderpalm et al., 2004, S. 18ff.; vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.). Daher interessiert die stimmbezogene Zufriedenheit der Befragten nach phonochirurgischen Verfahren und Stimmtherapien. Weitere Fragestellungen und deren Nullhypothesen wurden dazu aufgestellt: Gibt es einen Unterschied zwischen Transfrauen mit Stimmtherapie und jenen ohne Stimmtherapie hinsichtlich der Zufriedenheit mit der Stimme? H 0 : Es besteht kein Unterschied zwischen Transfrauen mit Stimmtherapie und jenen ohne Stimmtherapie hinsichtlich der Zufriedenheit mit der Stimme. Neumann et al. (2002) berichten über eine, nach zufriedenstellenden, resultierenden hohen gesellschaftlichen Akzeptanz von Transfrauen (vgl. online). Kombinierte Stimmbehandlungen bestehen aus Phonochirurgie und Stimmtherapie. Siehe dazu Kapitel Aufgrund dieser Ausführungen resultiert die nächste Frage: Gibt es einen Unterschied zwischen Transfrauen mit kombinierte Stimmbehandlungen und Transfrauen ohne kombinierte Stimmbehandlungen hinsichtlich der Zufriedenheit mit der Stimme? H 0 : Es besteht kein Unterschied zwischen Transfrauen mit kombinierte Stimmbehandlungen und Transfrauen ohne kombinierte Stimmbehandlungen hinsichtlich der Zufriedenheit mit der Stimme. Aus den Erkenntnissen der Untersuchungen in den Kapiteln und 3.2.4, welche Leistungseinschränkungen und Krankenstände bei Stimmbelastungen beschreiben, sowie der von Koken, Bimbi & Parsons (2009) dargestellten hohen Arbeitslosigkeit bei Transfrauen, ergibt sich die siebente Forschungsfrage (vgl. Roy et al., 2003, S. 542ff.; vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.; vgl. Koken et al., 2009, S. 853ff.): Forschungsfrage 7 Wie häufig bestehen bei Transfrauen Leistungseinschränkungen und Krankenstände aufgrund der Stimme? Bezugnehmend auf die wissenschaftliche Fragestellung interessiert, ob vor der Geschlechtsangleichung die Befragten mehr bzw. weniger Leistungseinschränkungen 79

94 Methodisches Vorgehen oder Krankenstände aufgrund der Stimmgebung beansprucht haben. Die dazugehörigen Fragen und Hypothesen wurden dazu aufgestellt: Gibt es einen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Angleichung von jenen während der Angleichung im Hinblick auf Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände? H 0 : Es gibt keinen Unterschied zwischen Transfrauen vor der Angleichung von jenen während der Angleichung im Hinblick auf Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände. Neumann et al. (2002) berichten von einer verbesserten Arbeitssituation bei Transfrauen nach einer Stimmbehandlung (vgl. online). Anhand dessen werden weitere Fragen und deren Nullhypothesen gebildet: Unterscheiden sich Transfrauen mit kombinierten Stimmbehandlungen von jenen ohne kombinierten Stimmbehandlungen im Hinblick auf Leistungseinschränkungen bzw. die Inanspruchnahme von Krankenständen? H 0 : Es gibt keinen Unterschied zwischen Transfrauen mit kombinierten Stimmbehandlungen und Transfrauen ohne kombinierten Stimmbehandlungen im Hinblick auf Leistungseinschränkungen bzw. die Inanspruchnahme von Krankenständen. Unterscheiden sich Transfrauen mit Stimmtherapie von jenen ohne Stimmtherapie im Hinblick auf Leistungseinschränkungen bzw. die Inanspruchnahme von Krankenständen? H 0 : Es gibt keinen Unterschied zwischen Transfrauen mit Stimmtherapie und Transfrauen ohne Stimmtherapie im Hinblick auf Leistungseinschränkungen bzw. die Inanspruchnahme von Krankenständen. Nach der Formulierung der Forschungsfragen beinhaltet das nächste Kapitel das Design der Forschungsarbeit und die Durchführung der Befragung. 4.2 Forschungsdesign und Durchführung der Befragung Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde, basierend auf der im Kapitel 3.2 beschriebenen Studien und zur Beantwortung der Forschungsfragen, eine schriftliche Befragung durchgeführt. Ein teilstandardisierter Fragebogen ist dafür konzipiert worden. Dieses Forschungsdesign und die Art der Befragung wurde aufgrund begrenzter finanzieller und zeitlicher Kapazitäten gewählt. Außerdem beschreiben Carew et al. (2007) den schwierigen Zugang zu Transfrauen: Die ForscherInnen konnten für zehn Personen mit Mzf TG keinen identen Raum mit der gleichen experimentellen Einstellung für die Stimmaufnahmen verwenden. Die Transfrauen sind aufgrund von Problemen mit Reisezeiten, Transporten, und Parkkosten nicht bereit gewesen, an den gleichen Ort anzureisen (vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.). Mc Neill et al. (2008) begründen die geringe TeilnehmerInnenanzahl in den Studien über Transpersonen mit einem möglicherweise noch nicht vollzogenem Übergang in die neue Geschlechterrolle. Des 80

95 Methodisches Vorgehen Weiteren ist der Anteil an Menschen mit TG gering oder die Transfrauen sind mit der Stimme zufrieden und empfinden kein Bedürfnis für stimmliche Maßnahmen (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727ff.). Da diese Erhebung in der natürlichen Umgebung der Befragten stattgefunden hat, handelt es sich um eine Felduntersuchung (vgl. Bortz & Döring, 2006, S. 57). Mithilfe einer Fragebogenerhebung, dessen Aufbau und Konstruktion im Kapitel 4.3 dargestellt wird, können in kurzer Zeit viele Transfrauen zu dieser Thematik befragt werden. Die Ergebnisse sollen Daten im Hinblick auf den derzeitigen Zustand der stimmlichen Situation von Personen mit MzF TG in Österreich und Deutschland liefern, dadurch wird eine Erweiterung des derzeitigen Wissenstandes angestrebt. Im Rahmen der empirischen Untersuchung wird überprüft, inwieweit die aus Theorien, Voruntersuchungen und persönlichen Überzeugungen abgeleiteten Hypothesen mit der Realität übereinstimmen. Das Ziel ist die Beschreibung der oben erwähnten Populationen im Hinblick auf ausgewählte Merkmale. Von zentraler Bedeutung ist, dass anhand einer möglichst großen Stichprobe statistisch relevante Aussagen ermöglicht werden. Eine wesentliche Voraussetzung in empirischen Untersuchungen über humanwissenschaftliche Themen ist eine hohe ethische Sensibilität der Forschenden, da eine Vielzahl der Untersuchungsgegenstände die Privatsphäre des Menschen einschließt. Absolute Anonymität der Ergebnisse, kein Missbrauch der personenbezogenen Daten, freiwillige Teilnahme, sowie keine physische oder psychische Beeinflussung zählen zu den wichtigsten ethischen Problemfeldern (vgl. Bortz & Döring, 2006, S. 41ff.). Im Rahmen der vorliegenden Forschungsarbeit ist eine Auseinandersetzung und Berücksichtigung der genannten ethischen Kriterien erfolgt. Alle Daten wurden anonym ausgewertet und die Teilnahme an der Untersuchung basiert auf Freiwilligkeit. Vor der Haupterhebung ist im März bzw. April 2015 die Durchführung eines Pretests an einer Gruppe von zehn Transfrauen, welche nicht an der Hauptuntersuchung teilgenommen haben, erfolgt. Sechs vollständig ausgefüllte Fragebögen wurden retourniert. Im Zuge dieser Pilottestung wurden die Fragen auf Verständnis und auf Schwierigkeit in der Beantwortung geprüft. Beschreibung der Stichprobe Der Zugang zu den Transfrauen wurde über Kontaktpersonen von Vereinen und Selbsthilfegruppen, deren Ziel es ist, medizinische und therapeutische Maßnahmen, sowie wissenschaftliche Forschungen hinsichtlich der Transgeschlechtlichkeit zu unterstützen, ermöglicht. Im Juli 2012 wurden telefonische und persönliche Rücksprachen 81

96 Methodisches Vorgehen mit Transfrauen von österreichischen Vereinen durchgeführt. Nach der Übermittlung von Informationsmaterialien zur geplanten Studie haben Kontaktpersonen von vier österreichischen Selbsthilfegruppen bzw. Verbände, sowie einer Praxisgemeinschaft zugestimmt, den Fragebogen an Personen mit MzF TG weiterzuleiten. Im Zuge der persönlichen Kontaktaufnahmen wurden Hintergründe und Aufbau der Untersuchung übermittelt. Dies haben die Kontaktpersonen an Transfrauen weitertransportiert, wodurch das Interesse und die Motivation für die Teilnahme an der Befragung geweckt wurde. Des Weiteren ist das Ziel der Forschung präsentiert und die Weitergabe der Ergebnisse an interessierte Transfrauen bzw. ihren BehandlerInnen nach Beendigung der Untersuchung in Aussicht gestellt worden. Zur Erhöhung der Anzahl des Studiensamples wurden, nach Empfehlungen der Kontaktpersonen in Österreich, im Februar 2014 Vereine und Selbsthilfegruppen in Deutschland telefonisch und per kontaktiert. Auf diesem Wege haben insgesamt neun Vereine und Selbsthilfegruppen aus Deutschland deren Unterstützung für die vorliegende Befragung zugesichert. Siehe dazu Tabelle 30 im Anhang. Basierend auf der im Kapitel 2.1 beschriebenen Hintergründe wurden Personen aus kulturell ähnlichen Ländern, wie Österreich und Deutschland, als Zielgruppe ausgewählt. Wie bereits im Kapitel 3.2 erwähnt ist, gibt es keine exakte Grundgesamtheit von Personen mit TG in Österreich und Deutschland. Untersuchungsablauf 904 Erhebungsbögen, 176 in Österreich und 728 in Deutschland, wurden im August 2015 postalisch und elektronisch an die Kontaktpersonen der Vereine und Selbsthilfegruppen mit der Bitte um Weiterleitung an die Transfrauen ausgeteilt bzw. gesendet. Alle TeilnehmerInnen wurden über die Vertraulichkeit und Anonymität der Studie informiert. Die ausgefüllten Fragebögen wurden nach einem Zeitrahmen von sechs Wochen von den Kontaktpersonen postalisch retourniert. Als Abgabeschluss wurde der 30. September 2015 festgelegt. Auf Basis der Stichprobendaten wird eine Auskunft über Ausprägung und Verteilung von Merkmalen hinsichtlich der Stimmsituation bei Transfrauen ermöglicht. Im anschließenden Kapitel wird das Erhebungsinstrument vorgestellt. 82

97 Methodisches Vorgehen 4.3 Erhebungsinstrument Für die Befragung wurde ein teilstandardisierter Fragebogen entwickelt. Die darin enthaltenen Fragenkomplexe sind inhaltlich auf die theoretischen Hintergründe und bisherigen Untersuchungen zu dieser Thematik aufgebaut und abgestimmt worden. Das Erhebungsinstrument wurde in mehrere Abschnitte unterteilt und beinhaltet geschlossene und offene Fragen, wobei die Fragen acht, zwölf und dreizehn zusätzlichen Raum für Anmerkungen ermöglicht haben. Ein Einleitungstext mit relevanten Hinweisen für die UntersuchungsteilnehmerInnen ist zu Beginn des Fragebogens integriert worden. Eingangs wurden soziodemographische Daten erhoben. Der Forschungsschwerpunkt beinhaltet die Erfassung der stimmlichen Situation innerhalb der Transfrauen in Österreich und Deutschland. Hier kommt der validierte Fragebogen Voice Handicap Index zur Verwendung (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 181ff.). Siehe dazu Kapitel Der VHI-12 wird durch Befragungen über die Zufriedenheit mit der Stimme, den Stimmbehandlungen, dem äußeren Erscheinungsbild und den Reaktionen aus der Umwelt ergänzt. Ob und welche Stimmbehandlungen in Anspruch genommen wurden, sowie die Erwartungen im Hinblick auf eine Verbesserung der Stimmsituation, sind weitere Forschungsinhalte. Ebenso interessieren die Art, Anzahl und Zeitpunkt der erhaltenen Informationen betreffend der Stimmhygiene, Risikofaktoren und Früherkennungsverfahren von Stimmbeschwerden. Ob von Seiten der Betroffenen Interesse an stimmbezogenen Maßnahmen besteht, ist ebenso Teil der Erhebung. Rosenbrock und Michel (2007) beschreiben eine positive Beeinflussung der Motivation und somit auch des Erfolges einer Prävention, wenn Interesse an der Thematik vorhanden ist (vgl. S. 114). Des Weiteren werden auch Leistungseinschränkungen und Krankenstände aufgrund der Stimme untersucht. Einen zusätzlichen Schwerpunkt stellt die Multidimensionale Selbstwertskala dar, welche die Selbstwertschätzung untersucht. Anhand dessen können Zusammenhänge zwischen dem Selbstwert und der Stimme, sowie zu anderen Variablen untersucht werden. Im Folgenden wird die Konstruktion des Fragebogens näher erläutert. Sozidemographie Die soziodemographische Befragung umfasst das Lebensalter, den Familienstand, die Nationalität, sowie die Berufstätigkeit. 83

98 Methodisches Vorgehen Zufriedenheit mit Umweltreaktionen und Stimme Nachfolgend interessiert die Zufriedenheit der TeilnehmerInnen mit den Reaktionen aus der Umwelt, der Stimme insgesamt, sowie verschiedener stimmbezogener Aspekte. Dies beruht auf dem Hintergrund von Studien, welche in den Kapiteln und beschrieben werden. VHI-12 Im Mittelpunkt des Fragebogens steht die Befragung der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität aufgrund einer Stimmproblematik mittels des Voice Handicap Index. Der übersetzte und validierte VHI-12 wurde, wie bereits im Kapitel 3.2 resümierend genannt wurde, im deutschsprachigen Raum zur Erforschung der stimmlichen Situation innerhalb von Transfrauen bis zum Untersuchungszeitpunkt noch nie verwendet. Hancock et al. (2010) betonen, dass subjektive Wahrnehmungen der Stimmqualität durch Bewertung, Beobachtung oder subjektive Skalen verwaltet werden können (vgl. S. 2). Perceptual evaluation of voice is an integrated process of listening to and describing a voice (Mc Neill, 2008, S. 728). Hanschmann et al. (2007) haben die subjektive Bewertung der Stimmproblematik anhand des VHI im Vergleich mit objektiven Stimmparametern durchgeführt. Das Ziel der Untersuchung, welche auf 226 Personen mit verschiedensten Stimmproblemen fußt, ist der Vergleich der Selbsteinschätzung der Stimme mit objektiv erhebbaren akustischen Parametern gewesen. Die ForscherInnen haben eine hohe Übereinstimmung der subjektiven Bewertung der Stimme mit den objektiven Parametern der akustischen Schallanalyse erkannt (vgl. online). Hancock et al. (2011) bestätigen ebenso, dass der VHI ein gültiges Werkzeug darstellt, um psychosoziale Einschränkungen aufgrund von Stimmbeschwerden zu bewerten (vgl. S. 554). Der Fragebogen wird in drei Subskalen mit je zehn Items unterteilt, welche die funktionellen, physischen und emotionalen Aspekte der Stimmproblematik beschreiben. Die Bewertung erfolgt auf einer Skala von null bis vier, wobei die Summe der Bewertungspunkte 120 beträgt und die Ausprägungen der Beschwerden darstellt (vgl. Nawka et al., 2003, S. 921; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 179ff.) Mit dem VHI wird die durch die Stimmstörung verursachte Beeinträchtigung der Lebensqualität eines Patienten anhand von 30 stimmbezogenen Fragen gemessen (Gonnermann & Nawka, 2007, online; vgl. Kröger, 2003, S. 6ff.). Die Validierung des Fragebogens wurde mit Unterstützung von statistischen Methoden durchgeführt (vgl. Nawka et al. 2003, S. 921ff.; vgl. Schneider & Bigenzahn 2007, S. 150). Durch eine Faktorenanalyse wurden vier Faktoren, wie negative Stimmerfahrung, Selbstunsicherheit, mangelnde Tragfähigkeit der Stimme und negative Emotionalität extrahiert und auf 12 Items reduziert, dem VHI-12 (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 181ff.). 84

99 Methodisches Vorgehen Die Klassifizierung der Patientenpopulation nach der Selbsteinschätzung und ein Mittelwertvergleich des VHI-12 zeigten, dass sich die Werte in jedem Schweregrad der Selbsteinschätzung signifikant unterschieden. Die Selbsteinschätzung als Klassifizierungskriterium erwies sich demnach als geeignet. (Gonnermann & Nawka, 2007, online) In Tabelle 4 ist der Grad der subjektiven Einschränkung der Lebensqualität durch Stimmbeschwerden nach dem VHI-12 ersichtlich (Quelle: Nawka & Wirth 2008, S. 181). Einschränkung wegen der Stimme VHI-12 keine Einschränkung 0-7 geringgradige Einschränkung 8-14 mittelgradige Einschränkung hochgradige Einschränkung Tabelle 4: Grad der Stimmproblematik nach dem VHI-12 Die Werte bewegen sich zwischen null und 48, wobei die Stimmproblematik stärker erscheint, je höher der Summenwert ist. Für die Berechnungen wurden die Kategorien bzw. der Grad der Stimmstörung herangezogen. Die Vorarbeit für die Skalenbildung bei zwölf Items konnte mittels Cronbachs Alpha mit 0.96 erfolgen. Siehe Tabelle 5. Hancock et al. (2010) zeigen den wichtigen Stellenwert von subjektiven Messungen von TeilnehmerInnen, um die Stimme und die Wirksamkeit der Stimmbehandlung zu bewerten, besonders hinsichtlich des Einflusses der Lebensqualität bei Transfrauen (vgl. S. 557). Subjective measures of patient satisfaction, including VASs, are reliable and valid tools in evaluating therapeutic success (Mc Neill et al., 2008, S. 727). In einer weiteren Studie wurde 495 stimmerkrankten PatientInnen mit verschiedensten Ursachen der VHI-12 ausgeteilt und ausgewertet. Die ForscherInnen haben dieses Messinstrument als geeignet anerkannt, die Beeinträchtigung der Lebensqualität von Personen mit Stimmbeschwerden zu eruieren. Dennoch besteht die Notwendigkeit einer Testung innerhalb einer Normpopulation, um entsprechende Normwerte bestimmen zu können (vgl. Gonnermann & Nawka, 2007, online). Im Zuge der vorliegenden Dissertation wird der VHI-12 an einer Population verwendet, bei welcher keine objektiv festgestellten Stimmstörungen bekannt sind. Transfrauen entsprechen jedoch, wie im Kapitel 2.3 beschrieben wurde, einer Risikogruppe, welche regelmäßige Stimmbelastungen aufweist. With interventions that aim to improve vocal performance, outcome should be measured 85

100 Methodisches Vorgehen with a validated questionnaire such as the Voice Handicap Index (Ruotsalainen et al., 2008, S. 654). Ein weiterer Grund für die Wahl des VHI-12 ist die Verteilung der Zielgruppe über ganz Österreich und Deutschland und daher der Einsatz von anderen Messinstrumenten 31 aus zeitlichen und finanziellen Gründen nicht durchführbar ist. Siehe dazu Kapitel 4.2. So betonen Preciado-Lòpez et al. (2006) im Kapitel 3.2.3, dass deren Untersuchungsverfahren eine zeitlich, personell und finanziell sehr aufwendige Methodik darstellt. In deren drei Jahre andauernden Fall-Kontrollstudie innerhalb einer Personengruppe mit wiederkehrenden Stimmbelastungen wurden Videostroboskopien, subjektive Wahrnehmungen der Stimme, akustische Messungen, sowie protokollierte Fragebögen als Erhebungsinstrumente verwendet (vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.). MSWS Die Stimme ist, wie im Kapitel 2.1 dargestellt wurde, mit der Gesamtpersönlichkeit des Menschen verbunden. ForscherInnen beschreiben einerseits ausreichende Selbstwertschätzungen, andere zeigen hingegen wiederholt emotionale und psychische Probleme innerhalb dieser Personengruppe (vgl. Stieglitz, 2010, S. 199; vgl. Mędraś & Jóźków, 2010, S. 413; vgl. Shechner, 2010, S. 136; vgl. Dhejne et al. 2011, online; vgl. Makadon, 2011, S. 220; vgl. Barišič et al., 2014, online). Siehe Kapitel Aufgrund der widersprüchlichen Theorien stellt die Untersuchung des Selbstwertes einen weiteren Hauptteil im vorliegenden Fragebogen dar: Die Multidimensionale Selbstwertskala (MSWS), eine adaptierte deutschsprachige Version der MSCS (Multdimensional Self-Concept Scale), besteht aus 32 Items und bietet sowohl eine allgemeine Aussage über die Selbstwertschätzung, wie auch einen Vergleich verschiedener Teilbereiche (vgl. Schütz & Sellin, 2006, S. 7ff.). Die häufigsten Definitionen der Selbstwertschätzung werden als ( ) eine subjektive Einschätzung des eigenen Wertes ( ) zusammengefasst (ebd., S. 9). Die Selbstwahrnehmung nimmt einen wichtigen Stellenwert hinsichtlich der Anpassungsfähigkeit ein und ist wichtig für eine erfolgreiche Geschlechtsangleichung und deren Behandlungen (vgl. Barišič et al., 2014, online). Die sechs Subskalen dieses validierten Erhebungsinstrumentes umfassen den emotionalen und sozialen Selbstwert in der Sicherheit im Kontakt, sowie im Umgang mit Kritik, die Einschätzung des Selbstwertes im Hinblick auf die Leistung, der physischen Attraktivität und der Sportlichkeit (vgl. Schütz & Sellin, 2006, S. 26ff.). Aufgrund signifikanter Geschlechtsunterschiede in fast allen Subskalen wird eine Differenzierung von Frauen und Männern hinsichtlich der Auswertung und Interpretation der Ergebnisse 31 Objektive und subjektive Stimmdiagnostik wird in vielen Publikationen beschrieben (vgl. Wendler et al., 2005, S. 129f.; vgl. Gonnermann, 2007, S. 2f.; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 57ff.). Siehe dazu die gewonnene Datenlage der bisher angewendeten Messinstrumente im Kapitel

101 Methodisches Vorgehen anhand von Rohwerten, T-Werten und Prozenträngen empfohlen (vgl. Schütz & Sellin, 2006, S. 70). Da in der voliegenden Untersuchung anhand der Verwendung eines Fragebogens die befragte Personengruppe geschlechtsspezifisch nicht eindeutig einzustufen ist, wird der Summenwert des Gesamtselbstwertes mit verschiedenen Variablen in Beziehung gesetzt. Schütz und Selin (2006) interpretieren höhere Werte mit einer besseren Selbstwertschätzung (vgl. S. 33). Beim MSWS wurden nur für jene Personen Gesamtskalenwerte berechnet, welche alle 32 Items gültig beantwortet haben. Dieses Vorgehen wurde gewählt, um mögliche Verzerrungen aufgrund von Antwortausfällen bei den weiteren Auswertungen entgegenzuwirken. Die Werte der 32 Fragen können zwischen 32 und 224 liegen. Reliabilität Die Reliabilitätskoeffizienten nach Cronbachs-Alpha der einzelnen Skalen der MSWS und des VHI-12 liegen zwischen.90 und.96. Die Tabelle 5 (eigene Darstellung) zeigt einen zusammenfassenden Überblick hinsichtlich der Reliabilität der verwendeten Skalen. Skalen Item-Anzahl Cronbachs Alpha n VHI-12 (Summe) MSWS Gesamt MSWS Subskala Physische Attraktivität Tabelle 5: Überblick über die Reliabilität der Skalen Im Hinblick auf Risikofaktoren, stimmhygienischer Maßnahmen, Früherkennung und Leistungseinschränkungen aufgrund von Stimmbeschwerden stehen nach ausgiebiger Recherche keine Messinstrumente im deutschsprachigen Raum zur Verfügung. Anhand dessen hat sich die Konstruktion der weiteren Abschnitte des Fragebogens auf die im Kapitel und in Tabelle 32 bis Tabelle 36 vorgestellten Studien bezogen. Risikofaktoren Die Befragung hinsichtlich stimmbezogener Risikofaktoren, welche im Kapitel erklärt wurden, ergibt sich auf dem Hintergrund folgender Studienergebnisse: Psychische Anspannung, Stress: vgl. Hofinger et al., 2000, S. 189ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff. Lärmbelastung: vgl. Hofinger et al., 2000, S. 189ff.; vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff. 87

102 Methodisches Vorgehen Allergien: vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff. Einnahme von Medikamenten gegen Depressionen, Angst, Schlafproblemen, sowie Hormoneinnahmen: vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff. Wiederkehrende Entzündungen der oberen Atemwege und des Halses: vgl. Preciado- Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff. Sodbrennen, Saures Aufstoßen: vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Cammarato et al., 2006, S. 890 ff.; vgl. Kramer et al., 2006, online; vgl. Nazari et al., 2009, online Atemprobleme, behinderte Nasenatmung: vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff. Sprechen in klimatisierten Räumen oder in staubiger, trockener Luft, schlechte Belüftung: vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff. Rücken-, und Nackenbeschwerden: vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.; vgl. Kramer et al., 2006, online Regelmäßiger Konsum von Nikotin, Alkohol, stark gewürzten Speisen und kohlensäurehaltigen Getränken: vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff. Früherkennung und Stimmhygiene Basierend auf den vorgestellten Untersuchungen und diversen Publikationen wurden die Art und Anzahl der erhaltenen Früherkennungsmaßnahmen und Informationen der Stimmhygiene erhoben. Siehe dazu auch Kapitel und In den beschriebenen Studien im Kapitel werden unter anderem Früherkennungsinstrumente, wie Anamnese, protokollierte Fragebögen, Stimmbelastungstests, Stimmfeldmessungen, Untersuchungen der subjektiven Wahrnehmung der Stimme, Klanganalysen, Videostroboskopien, Hörtests, sowie die Erkundung hinsichtlich des stimmlichen Verhaltens verwendet (vgl. Yiu, 2001, S. 215ff.; vgl. Kramer et al., 2006, online; vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.; vgl. Müller & Jung, 2009, online; vgl. Nazari et al., 2009, online). Ruotsalainen et al. (2008) plädieren, dass stimmbezogene Interventionen realisierbar sind und zu positiven Ergebnissen führen (vgl. S. 557ff.). Atem- und Sprechtraining erzielen Verbesserungen im Hinblick auf Stimmbeschwerden (vgl. Hofinger et al., 2000, S. 194). Präventions- oder Behandlungsprogramme werden für Personen in stimmbelastenden Situationen empfohlen (vgl. Roy et al., 2003, S. 542ff.; vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 63ff.). Yiu (2001) bestätigt die Effizienz von stimmhygienischen Informationen zur Verhinderung eines missbräuchlichen Stimmverhaltens und zur Förderung einer optimalen 88

103 Methodisches Vorgehen Stimmproduktion (vgl. S. 215 ff.). Die Berücksichtigung von psychosomatischen Beschwerden erscheint hilfreich im Rahmen einer Stimmbehandlung und -prävention (vgl. Kramer et al., 2006, online). Leistungseinschränkungen und Krankenstände Im Kapitel haben ForscherInnen Zusammenhänge zwischen Stimmproblemen und Krankenständen untersucht (vgl. Roy et al., 2003, S. 542ff.; vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.; vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.). Im Rahmen der vorliegenden Dissertation erfolgen im empirischen Teil zusätzlich die Erhebung der Leistungseinschränkungen und Krankenstände aufgrund von Stimmbeschwerden innerhalb der befragten Transfrauen. Stimmbehandlungen Ein weiterer Forschungsinhalt umfasst die bis zum Untersuchungszeitpunkt erhaltenen Stimmbehandlungen, wie konservative Stimmtherapien und Stimmoperationen, welche im Kapitel 2.4 beschrieben wurden. Diverse AutorInnen demonstrieren deren Wirkungen, Zufriedenheit, und Risiken (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, vgl. Isshiki, 1998, S. 125; vgl. Gross, 1999, S. 246ff.; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30ff.; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154ff.; vgl. Soderpalm et al., 2004, S. 18ff.; vgl. Mészáros et al., 2005, S. 117; vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.; vgl. Van Borsel at al., 2008, S. 379ff.; vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 730; vgl. Kocak et al., 2010, S. 762f.; vgl. Remacle et al., 2011, S. 120). Im Kapitel wird der Forschungsstand über Stimmbehandlungen bei Transfrauen dargestellt. Nachfolgend wird näher auf die Methode der Auswertung eingegangen. 4.4 Auswertungsmethode Nach Abschluss der Erhebung ist die Datenerfassung und Auswertung mittels Statistical Program for Social Science (SPSS) Version 22 erfolgt. Die gewonnenen Daten wurden in einem Word-Dokument zusammengefasst und dargestellt. Anhand des Tabellenkalkulationsprogrammes Microsoft Excel 2007 wurden die Ergebnisse grafisch präsentiert. Die Erstellung von Häufigkeitstabellen bzw. Grafiken ermöglicht einen allgemeinen Überblick über die Datenlage. Dadurch können die Soziodemographie, sowie Verteilungen der subjektiven Beeinträchtigungen, Risikofaktoren, stimmhygienische Informationen, Früherkennungsmaßnahmen und Leistungseinschränkungen deskriptiv dargestellt werden. 89

104 Methodisches Vorgehen Das Signifikanzniveau bei den Hypothesentests von α = 5 % entspricht einem p-wert von.05. Im Forschungsbereich wird die Irrtumswahrscheinlichkeit mit einem 5 % - Niveau als üblich beschrieben (vgl. Bortz & Döring, 2006, S. 26). Um Irrtumswahrscheinlichkeiten bei multiplen Signifikanztests entgegenzuwirken, werden bei Bedarf Adjustierungen nach Bonferroni vorgenommen (vgl. Bortz, 2005, S. 129). Darauf wird an der entsprechenden Stelle im Kapitel 5 nochmals explizit hingewiesen. Vor der Anwendung statistischer Tests ist die Überprüfung der Normalverteilung wesentlich, dies wird in der vorliegenden Arbeit mittels des Kolmogorov-Smirnov-Tests durchgeführt (vgl. Zöfel, 2002, S. 77ff.). Hinsichtlich signifikanter Mittelwertunterschiede zwischen zwei normalverteilten, voneinander unabhängigen Stichproben stellt der t-test grundsätzlich eine Entscheidungshilfe zur Differenzierung dar (vgl. Hadler, 2005, S. 59ff.). Bei einer Abweichung von der Normalverteilung mit p <.05 und bei ordinalskalierten Variablen wird als nonparametrisches Verfahren der Mann-Whitney-U-Test zur Überprüfung von Unterschieden in der zentralen Tendenz herangezogen (vgl. Zöfel, 2002, S. 103). Im Falle einer Abweichung von der Normalverteilung, jedoch Vorliegen einer Varianzgleichheit zwischen zwei Gruppen, wird zur Überprüfung der t-test für unabhängige Stichproben verwendet. In Anlehnung an Bühner und Ziegler (2009) wird parallel dazu der nonparametrische Mann-Whitney U-Test eingesetzt, um ( ) zu überprüfen, ob die Fehlerwahrscheinlichkeit trotz Voraussetzungsverletzung durch den t- Test einigermaßen eingehalten wird (S. 251). Dieses Vorgehen ist beispielsweise bei der MSWS-Skala oder bei der Anzahl von Risikofaktoren, dessen Ergebnisse in den Kapiteln 5.3 und 5.4 präsentiert werden, im Rahmen der Überprüfung auf Unterschiede zwischen Transfrauen vor und während der Geschlechtsangleichung zur Anwendung gekommen. Bei ungleichen Stichproben wird im Zuge der Berechnung mittels Mann-Whitney U-Test die Exakte Signifikanz berechnet. Dennoch soll an dieser Stelle hingewiesen werden, dass die Testergebnisse bei ungleichen Stichprobengrößen mit Vorsicht zu interpretieren sind, da ungleich große Stichproben, vor allem bei n < 10, die Teststärke gefährden (vgl. Bortz, 2005, S. 286f.). Dies wird auch in den Kapiteln 5.3, 5.5 und 5.6 dargestellt. Mit Hilfe von Kreuztabellen, auch Kontingenztafeln genannt, wird eine Aufteilung von mehreren Merkmalskombinationen ermöglicht und Zusammenhänge von Variablen dargestellt (vgl. Bortz & Döring, 2006, S. 142). Die Chi-Quadrat-Analyse klärt, ob auffällige signifikante Kategorienkombinationen vorliegen (vgl. Zöfel, 2002, S. 152). Des Weiteren eruiert dieser Test einen eventuellen Unterschied der beobachteten Häufigkeitsverteilung von der theoretisch erwarteten Verteilung, welche der Nullhypothese entspricht. Die Berechnung mittels Chi-Quadrat-Test setzt jedoch voraus, ( ) dass nur in maximal 20 % der Felder der Kreuztabelle erwartete Häufigkeiten < 5 auftreten dürfen (Bühl 2010, S. 295). Falls die erwartete Häufigkeit < 5 ist und damit die Bedingung für die 90

105 Methodisches Vorgehen Zuverlässigkeit des asymptotischen Chi-Quadrat-Tests verletzt ist, wird für die Berechnung der Exakte Test nach Fisher herangezogen (vgl. Janssen & Laatz, 2007, S. 799). Für die Überprüfung von linearen Zusammenhängen zwischen zwei Merkmalen wird bei Normalverteilung der Pearson-Korrelationskoeffizient und bei fehlender Normalverteilung oder Ordinalskalen der Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman verwendet. Bevor die MSWS-Skalen und die VHI-12 Skala gebildet wurden, ist, wie im Kapitel 4.3 und Tabelle 5 beschrieben wurde, eine Itemanalyse erfolgt bzw. wurde der Reliabilitätskoeffizient Cronbachs Alpha berechnet. Aufgrund zufriedenstellender Reliabilitäten wurden die Skalen entsprechend den Vorgaben der AutorInnen gebildet. Der nächste Abschnitt präsentiert nach der Stichprobenbeschreibung die wichtigsten Ergebnisse anhand der Datenauswertung im Hinblick auf Häufigkeiten, Unterschiede und Zusammenhänge, sowie die Entscheidung über eine Bestätigung oder Verwerfung der im Kapitel 4.1 aufgestellten Hypothesen. 91

106 Ergebnispräsentation 5. Ergebnispräsentation Wie bereits im Kapitel 4.2 dargestellt wurde, konnten 904 Transfrauen, davon 176 in Österreich und 728 in Deutschland, erreicht werden. Nach einem Zeitrahmen von sechs Wochen sind 78 ausgefüllte Bögen auf dem Postweg retourniert worden. Als Abgabeschluss wurde der 30. September 2015 festgelegt. 32 Fragebögen (18 %) wurden aus Österreich und 46 (6 %) aus Deutschland zurückgesendet. Die Rücklaufquote entspricht einem Wert von neun %. Trotz der erschwerten Erreichbarkeit der Transfrauen konnten in der vorliegenden Forschungsarbeit 78 Transfrauen zu einer schriftlichen Rückmeldung motiviert werden. Im Zuge der Auswertung wurden aufgrund fehlender Beantwortung einzelner Fragen nicht alle retournierten Fragebögen berücksichtigt. Da in die statistischen Auswertungen nur gültige Antworten einfließen, hat sich teilweise ein unterschiedliches n ergeben. Im Kapitel 7 wird kurz auf die Problematik der ungültigen Antworten eingegangen. Im Anschluss erfolgt die Präsentation der gewonnenen Datenlage. 5.1 Soziodemographie Dieses Kapitel bietet einen Überblick über die Stichprobe im Hinblick auf die Soziodemographie, wie Lebensalter, Familienstand, Nationalität und Berufstätigkeit. Lebensalter In Abbildung 2 (eigene Darstellung) wurde das Lebensalter der Befragten, welches sich zwischen 20 und 70 Jahren befindet, in Kategorien zusammengefasst. Altersklassen (n=75) Jahre (n= 3) 4% Jahre (n=17) Jahre (n=18) Jahre (n=22) Jahre (n=15) 23% 24% 29% 20% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Abbildung 2: Altersklassen Das Durchschnittsalter der 75 gültigen Antworten wurde mit Jahre (SD = 11.29) und mit einem Median von 41 Jahren dargestellt. Das mittlere Lebensalter der Transfrauen 92

107 Ergebnispräsentation zum Befragungszeitpunkt entspricht annähernd den gewonnenen Daten einiger Studien in den Kapiteln 3.2.1, und (vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.; vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727ff.; vgl. Van Borsel et al., 2008, S. 379ff.; vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.; vgl. Hancock et al., 2011, S. 553ff.). Weitere Untersuchungen haben jüngere Personen mit MzF TG erforscht (vgl. Van Borsel et al., 2001, S. 570ff.; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Mészáros et al., 2005, S. 111ff.; vgl. Barišič et al., 2014, online). Studien über Transfrauen mit einem höheren mittleren Lebensalter wurden nicht recherchiert. Dauer der Geschlechtsangleichung Von den 53 der insgesamt 75 Personen, welche sich zum Untersuchungszeitpunkt während der Angleichung befunden haben, wurden zur Berechnung der Dauer der Geschlechtsangleichung die beiden Variablen Alter und das Lebensjahr, in dem die Hormontherapie begonnen hat, herangezogen, sowie in weiterer Folge deren Differenz berechnet. Die Transfrauen sind durchschnittlich seit acht Jahren (SD = 5.52) in der Angleichungsphase. In den Kapiteln und 6.6 wird dieses Ergebnis in die Diskussion miteinbezogen. Familienstand In Abbildung 3 (eigene Darstellung) wird der Familienstand dargestellt. Familienstand (N=75) 50% 40% 30% 20% 10% 0% 37% 29% 23% 11% ledig in Partnerschaft geschieden verheiratet Abbildung 3: Familienstand Zum Erhebungszeitpunkt sind 28 der 75 Transfrauen (37 %) ledig und 29 % (22 Personen) leben in einer Partnerschaft. Ein gutes Viertel (17 Personen, 23 %) ist geschieden und immerhin acht Befragte (11 %) sind verheiratet. Eine Vergleichsstudie beschreibt, dass von 67 untersuchten Transfrauen 22 % in einer Partnerschaft leben, 29 % verheiratet, 21 % geschieden und 29 % alleinstehend sind (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Die Datenlage dieser Studie ist mit knapp einem Viertel der geschiedenen TeilnehmerInnen ähnlich der 93

108 Ergebnispräsentation gewonnenen Ergebnisse, wobei hier vergleichsweise wenig verheiratete und mehr alleinstehende ProbandInnen erkennbar sind. Trotz der geringen Vergleichsvarianten ermöglichen die vorliegenden Daten dennoch eine präzise Beschreibung der soziodemographischen Situation von Transfrauen und deren Umfeld, speziell im Zusammenhang mit der Stimmgebung, dessen Hintergründe im Kapitel diskutiert werden. Nationalität Abbildung 4 (eigene Darstellung) stellt die Nationalität der Befragten dar. Von den 75 Antworten leben 43 % der Transfrauen (n = 32) in Österreich und 57 % (n = 43) in Deutschland. Nationalität (N=75) 57% 43% Österreich (n=32) Deutschland (n=43) Abbildung 4: Nationalität Im Hinblick auf die Nationalität konnten zum Vergleich keine Daten über die Verteilung in Österreich und Deutschland recherchiert werden. Im Kapitel 2.1 wurde über kulturell bedingte Stimmmerkmale, sowie unterschiedliche Wahrnehmungen von heiseren Stimmklängen in verschiedenen Ländern berichtet (vgl. Hacki 1996, S. 255f.; vgl. Hammer et al., 2009, S. 44f.). Berufstätigkeit und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Im Rahmen dieser Untersuchung ist auch, wie in Abbildung 5 (eigene Darstellung) ersichtlich, die Berufstätigkeit der Transfrauen erhoben worden. Berufstätigkeit (N=75) nein 35% ja 65% Abbildung 5: Berufstätigkeit 94

109 Ergebnispräsentation Insgesamt haben 65 % (49 Transfrauen) eine berufsbezogene Tätigkeit angegeben. Im Sinne der Prävention von Stimmbeschwerden wird ein Vergleich der Berufsausübung hinsichtlich des Zeitpunktes der Angleichung eruiert. Die statistische Überprüfung erfolgt mittels Kreuztabelle, Chi-Quadrat-Test und Phi-Korrelationskoeffizienten. Die Ergebnisse zur Berufstätigkeit und dem Stadium der Geschlechtsangleichung zeigen keine signifikanten Beziehungen, beide Aspekte sind voneinander unabhängig. Von 70 gültigen Antworten sind 34 Transfrauen während der Angleichung und 12 Personen vorher in deren Berufe tätig. In diesem Zusammenhang ist interessant, wie viele Transfrauen im Vergleich in Österreich und Deutschland berufstätig sind. Siehe Abbildung 6 (eigene Darstellung). 23 Befragte in Österreich (72 %) und 26 Personen (61 %) in Deutschland stehen zum Untersuchungszeitpunkt in der Berufsausübung. Berufstätigkeit (N=75) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 28% 72% 61% Österreich (n=32) 39% Deutschland (n=43) ja nein Abbildung 6: Berufstätigkeit im Vergleich Österreich Deutschland Im Kapitel 6.7 stehen diese Daten im Hinblick auf Leistungseinschränkungen wegen der Stimmgebung zur Diskussion. Anlehnend an die wissenschaftliche Fragestellung werden in den anschließenden Kapiteln die Ergebnisse über die Stimmsituation, des Selbstwertes, sowie der Stimmhygiene, Risikofaktoren, Früherkennung, Behandlungen und Leistungseinschränkungen wegen Stimmproblemen präsentiert. 5.2 Forschungsfrage 1: Selbsteinschätzung Zur Erfassung der stimmlichen Situation von Transfrauen im deutschsprachigen Bereich wurde der VHI-12 in den Fragebogen eingebaut. Wie bereits im Kapitel 4.3 ausführlich 95

110 Ergebnispräsentation beschrieben wurde, ist dabei die Lebensqualität von den Befragten selbst eingeschätzt worden. Abbildung 7 (eigene Darstellung) zeigt die Ergebnisse der Selbsteinschätzung. VHI-12: Einschränkung wegen der Stimme (n=75) hochgradig (n=26) 35% mittelgradig n=17) 23% geringgradig n=13) 17% keine (n=19) 25% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Abbildung 7: VHI-12 Von drei Personen konnte aufgrund fehlender Angaben kein Wert ermittelt werden. 75 von den 78 Bögen, 32 aus Österreich und 43 aus Deutschland, wurden daher in die Auswertung einbezogen. Mc Neill et al. (2008) haben im Hinblick auf zukünftige Forschungen eine Teilnahme von mindestens vierzig TeilnehmerInnen vorgeschlagen, um signifikante Beziehungen zwischen einer stimmbezogenen Zufriedenheit und verschiedener Aspekte demonstrieren zu können (vgl. S. 732). Dahingehend stellen 75 befragte Transfrauen ein akzeptables Studiensample im Hinblick auf die Größe dar. Insgesamt haben 26 Transfrauen (35 %) eine hochgradige subjektive Einschränkung der Lebensqualität aufgrund von Stimmbeschwerden angegeben. Die Überprüfung auf Normalverteilung ist mittels des Kolmogorov-Smirnov-Tests erfolgt (p =.039). Eine mittelgradige Einschränkung wurde bei 17 Personen (23 %) erkannt und 13 Transfrauen (17 %) sind subjektiv geringgradig in deren Lebensqualität herabgesetzt. Nur ein Viertel der Befragten (19 Personen, 25 %) haben subjektiv keine Einschränkung angegeben. VHI-12 und Item 13 im VHI Mittels des Items 13 im VHI wurde untersucht, wie die Transfrauen ihre Stimme am Tag der Untersuchung eingeschätzt haben. Die Ergebnisse in Abbildung 8 (eigene Darstellung) zeigen, dass von den 74 gültigen Antworten zum Befragungszeitpunkt lediglich fünf Personen (7 %) ihre Stimmen als normal eingeschätzt haben. 30 Transfrauen (41 %) haben zum Zeitpunkt der Befragung eine mittelgradige, knapp ein Viertel (18 Personen, 24 %) eine geringgradige und 28 % (21 Personen) eine hochgradige Stimmproblematik empfunden. 96

111 Ergebnispräsentation Wie schätzen Sie Ihre Stimme heute ein? (n=74) hochgradig (n=21) 28% mittelgradig (n=30) 41% geringgradig (n=18) 24% normal (n=5) 7% -10% 10% 30% 50% 70% Abbildung 8: Stimme zum Zeitpunkt der Erhebung, Item 13 Wie in Tabelle 6 (eigene Darstellung) ersichtlich ist, wurde mittels des Korrelationskoeffizienten nach Spearman die Stärke des Zusammenhanges dieser eben beschriebenen Ergebnisse untersucht, da beide Variablen zwar metrisch sind, jedoch keine Normalverteilung nachgewiesen wurde. Erwartungsgemäß zeigt sich zwischen der Datenlage des Items 13 und des VHI-12 ein signifikant hoher positiver Zusammenhang (r s =.78, p <.01). Das heißt, je höher der Grad der Stimmbeschwerden aufgrund der subjektiven Einschätzung mittels des VHI-12 empfunden wird, desto stärker ist auch die Stimmproblematik zum Zeitpunkt der Befragung im Item 13 des VHI eingeschätzt worden Zufriedenheit: Äußeres Erscheinungsbild 1 2 Zufriedenheit: Reaktionen aus der Umwelt.72** 1 3 VHI-12 Kategorien.62**.61** 1 4 Item 13 im VHI.49**.55**.78** 1 5 MSWS Gesamt -.57** -.38** -.66** -.55** 1 Tabelle 6: Äußeres Erscheinungsbild, Umweltreaktionen, VHI-12, Item 13, MSWS 32 Um die erste Forschungsfrage weiter zu beantworten, wurde untersucht, inwieweit die Daten über die Selbsteinschätzung einen Bezug zum Zeitpunkt der Angleichung zulassen. Die Überprüfung der nachfolgenden Aspekte ist durch den Mann-Whitney-U-Test erfolgt. Stimme (VHI-12) und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Hinsichtlich der Selbsteinschätzung konnte zwischen Transfrauen vor bzw. während der Angleichung ein signifikanter Unterschied (Z = , p <.002) gezeigt werden. Dies deutet darauf hin, dass Personen vor der Angleichung den Grad der Stimmproblematik 32 **p <.01 (zweiseitig) 97

112 Ergebnispräsentation signifikant höher bewerten, als während der Angleichung. Siehe Abbildung 9 (eigene Darstellung). hochgradig VHI-12: Einschränkung wegen der Stimme (getrennt nach Stadium der Geschlechtsangleichung) 23% 65% mittelgradig geringgradig 0% 23% 24% 23% keine 12% 30% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% davor (n=17) während (53) Abbildung 9: VHI-12 und Stadium der Geschlechtsangleichung Bei der aktuellen Einschätzung der Stimme am Untersuchungstag mittels des Items 13 im VHI wurde jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen dargestellt. Aus diesem Grunde lässt sich zusammenfassend erkennen, dass die Nullhypothese teilweise angenommen wird. Ein signifikanter Unterschied beim Grad der eingeschränkten Lebensqualität wegen Stimmbeschwerden zwischen Transfrauen vor bzw. während der Angleichung ist erkennbar, jedoch nicht hinsichtlich des subjektiven Befindens der Stimme am Tag der Befragung. Aufgrund der dargestellten Hintergründe im Kapitel 2.3 und den Studien in den Kapiteln und interessieren die Beziehungen zwischen der Selbsteinschätzung bzw. Zufriedenheit mit der Stimme und dem Alter bzw. weiterer Aspekte. Stimme (VHI-12) getrennt nach Altersgruppen Es wurde überprüft, ob Zusammenhänge des Lebensalters in Form von Altersklassen und der stimmlichen Einschränkung mittels Kategorien des VHI-12 bestehen. Die Überprüfung durch den Spearman Korrelationskoeffizienten hat einen negativen signifikanten Zusammenhang (r s = -.38, p <.001) ergeben. Demnach berichten Personen in der Altersklasse von 21 bis 30 Jahren häufiger über stimmliche Einschränkungen, als ältere Transfrauen. Die Ergebnisse bzw. Verteilungen sind in der nachfolgenden Abbildung 10 (eigene Darstellung) ersichtlich. Über die gewonnene Datenlage wird im Kapitel diskutiert. 98

113 Ergebnispräsentation Stimmliche Einschränkung nach VHI-12 innerhalb der Altersklassen (n=75) 100% 80% 60% hochgradig 40% 20% 0% Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre mittelgradig geringgradig keine Abbildung 10: VHI-12 und Altersklassen Zufriedenheit mit der Stimme Interessant erscheint auch ein Überblick über die Verteilung im Hinblick auf die Zufriedenheit mit der Stimme insgesamt, dem Stimmklang, der Tonhöhe und der stimmlichen Leistungsfähigkeit. Von den 75 gültigen Antworten haben mehr als ein Viertel (24 Personen, 32 %) eher keine Zufriedenheit und zwölf Transfrauen (16 %) keine Zufriedenheit mit der Stimme angegeben. Lediglich drei der Befragten (4 %) sind zum Untersuchungszeitpunkt sehr zufrieden mit deren Stimmgebung. Ein Großteil bewegt sich im Hinblick auf die Zufriedenheit mit dem Stimmklang, welcher in der Literatur als Behauchtheit, Rauigkeit und Heiserkeit beschrieben wird, im Mittelfeld. Sieben Personen (9 %) haben sich gar nicht und acht (11 %) sehr zufrieden hinsichtlich des Stimmklanges eingeschätzt. Des Weiteren zeigt die gewonnene Datenlage, dass nur zwei der Transfrauen (3 %) im Hinblick auf die Tonhöhe sehr, im Vergleich dazu 25 (33 %) nicht zufrieden gewesen sind. Subjektive Missempfindungen im Halsbereich, wie Trockenheit, Verschleimung, Druckgefühl, Hustenreiz, Anstrengung, Globusgefühl, Brennen, Schmerzen im Halsbereich oder häufiges Räuspern stellen für 51 Befragte (68 %) keine bis wenig Probleme dar und sind dahingehend eher bis sehr zufrieden. Im Bezug auf die stimmliche Leistungsfähigkeit, welche die Lautstärke und langes Sprechen betrifft, sind nur zwei Transfrauen (3 %) zufrieden gewesen. Im Kapitel wird hinsichtlich dieser Ergebnisse diskutiert. Zufriedenheit mit Stimme, Tonhöhe und VHI-12 Die Überprüfung des Zusammenhanges der Zufriedenheit mit der Stimme, der Tonhöhe und den Kategorien des VHI-12 wird anhand der Ordinalskalierungen dieser Variablen mittels des Korrelationskoeffizienten nach Spearman ermöglicht. 99

114 Ergebnispräsentation Zufriedenheit: Stimme insgesamt 1 2 Zufriedenheit: Tonhöhe.88** 1 3 VHI-12 Kategorien.80**.75** 1 Tabelle 7: Zufriedenheit mit Stimme insgesamt,tonhöhe und VHI In Tabelle 7 (eigene Darstellung) sind bei allen drei Variablen starke signifikante Zusammenhänge ersichtlich. Dies bedeutet, dass Personen, die eine Zufriedenheit mit ihrer Stimme insgesamt aufweisen, auch mit der Tonhöhe (r s =.88, p <.01) zufrieden sind. Weiteres wirkt sich diese Zufriedenheit auch auf die Selbsteinschätzung der Stimme im Hinblick auf die VHI-12 Kategorien aus. Transfrauen mit zufriedener Stimme geben keine bzw. geringere subjektive Einschränkungen an, als jene, die mit ihrer Stimme insgesamt weniger oder gar nicht zufrieden sind (r s =.80, p <.01). Im Kapitel wird darauf Bezug nehmend diskutiert. Basierend auf der im Kapitel 2.2 beschriebenen erschwerten sozialen Integration von Personen mit TG interessiert auch die Korrelation zwischen der Zufriedenheit mit der Reaktion der Umwelt und der Selbsteinschätzung der Stimmgebung. Zufriedenheit mit Umweltreaktionen und VHI-12 Insgesamt sind 49 der 75 Befragten (65 %) mit den Reaktionen aus der Umwelt hinsichtlich der geschlechtlichen Situation eher nicht bis gar nicht zufrieden. Zufriedenheit mit den Reaktionen aus der Umwelt im Hinblick auf die geschlechtliche Situation FreundInnen/Bekannte (n=74) PartnerInnen (n=74) Schul-/Ausbildungs-/ ArbeitskollegInnen (n=73) Eltern/Geschwister (n=73) Fremde (n=74) sehr zufrieden eher zufrieden teils-teils eher nicht zufrieden gar nicht zufrieden 0% 20% 40% 60% 80% 100% Abbildung 11: Zufriedenheit mit den Umweltreaktionen 33 **p < 0,01 (zweiseitig) 100

115 Ergebnispräsentation In der Abbildung 11 (eigene Darstellung) wird die Zufriedenheit im Einzelnen dargestellt, wobei die Kategorie der sonstigen Personen nicht angeführt ist, da nur sechs Transfrauen (8 %) geantwortet haben. Die grafische Darstellung lässt erkennen, dass 56 der Befragten (76 %) mit den Reaktionen von Fremden, mehr als die Hälfte (40 Personen, 55 %) von Eltern und Geschwister, sowie 49 % (36 Personen) von PartnerInnen nicht zufrieden sind. Über die gewonnenen Ergebnisse wird im Kapitel gesondert diskutiert. Anlehnend an diese Datenlage wird untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen der Zufriedenheit mit den Umweltreaktionen und der subjektiven Selbsteinschätzung der Stimmgebung besteht. Die in der Tabelle 6 dargestellten Ergebnisse zeigen signifikante Zusammenhänge hinsichtlich der Zufriedenheit mit den Umweltreaktionen und der Selbsteinschätzung der Stimmgebung (r s =.61, p <.01). Somit wird die H 0 abgewiesen. In weiterer Folge werden nun die Ergebnisse der zweiten Forschungsfrage näher betrachtet. 5.3 Forschungsfrage 2: Risikofaktoren Hier wird überprüft, welchen Risikofaktoren die Transfrauen in Österreich und Deutschland ausgesetzt sind und wie sich diese auswirken. Die Tabelle 8 (eigene Darstellung) zeigt einen Überblick über die Verteilung der genannten Einflussfaktoren, sowie die Ergebnisse der Überprüfung mittels des Mann-Whitney-U-Tests auf Gruppenunterschiede hinsichtlich der VHI-12 Kategorien. Die mittlere Anzahl der Faktoren liegt bei M = 8.06 (SD = 2.35). Der Modalwert, welcher jenen Wert mit den häufigsten Angaben darstellt, liegt bei zehn und betrifft zwölf Personen (17 %). Der Median liegt bei acht. Der niedrigste Wert der Risikofaktoren ist vier, der höchste Wert ist 15, dies ergibt eine Spannweite von elf. Von den 72 gültigen Antworten sind bei 94 % (68 Transfrauen) Stress bzw. psychische Anspannung und Medikamenteneinnahmen die am häufigsten genannten Risikofaktoren. Mehr als drei Viertel der Befragten (62, 86 %) haben Rückenbeschwerden angegeben. Regelmäßiger Konsum von kohlensäurehaltigen Getränken (46, 64 %), sowie sprechen in klimatisierten Räumen oder in staubiger, trockener Luft bzw. schlechter Belüftung (45, 62 %) wurden ebenso häufig eruiert. Wiederkehrende Entzündungen der oberen Atemwege und regelmäßiger Nikotinkonsum (39, 54 %), Sodbrennen bzw. saures Aufstoßen (37, 52 %) haben mehr als die Hälfte der TeilnehmerInnen bejaht. Knapp die Hälfte der Transfrauen ist hohem Umgebungslärm beim Sprechen (34, 47 %) und Allergien (32, 44 %) ausgesetzt. Im Kapitel 6.2 stehen diese Ergebnisse zur Diskussion. 101

116 Ergebnispräsentation Risiko-/Einflussfaktor Mann-Whitney-U-Test Nein Ja Wiederkehrende Entzündungen der oberen Atemwege und des Halses n Md n Md Z p Sodbrennen, Saures Aufstoßen Atemprobleme, behinderte Nasenatmung Allergien , Hoher Umgebungslärm beim Sprechen Sprechen in klimatisierten Räumen oder in staubiger, trockener Luft, schlechte Belüftung Rücken-, Nackenbeschwerden: Verspannungen, Schmerzen 38 2, Regelmäßiger Nikotinkonsum Regelmäßiger Konsum von Alkohol Regelmäßiger Konsum von stark gewürzten Speisen Regelmäßiger Konsum von kohlensäurehaltigen Getränken , Stress, psychische Anspannung 4 1, Medikamente (gegen Depressionen, Angst, Schlafstörungen), Hormoneinnahme Zahn- oder Kieferregulierung, Zahnersatz Sprachprobleme, Lautbildungsfehler 4 3, Hörprobleme Tabelle 8: Risikofaktoren: Häufigkeit und Unterschiede hinsichtlich VHI Anzahl der Risikofaktoren und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Bei der Summenvariable der Anzahl der Risikofaktoren liegt laut dem Kolmogorov- Smirnov-Test mit p =.02 keine Normalverteilung vor. Aufgrund der Varianzgleichheit zwischen den beiden Gruppen wurde zur Überprüfung der t-test für unabhängige Stichproben herangezogen und in Anlehnung an Bühner und Ziegler (2009) parallel dazu der nonparametrische Mann-Whitney-U-Test eingesetzt (vgl. S. 251). Siehe Kapitel 4.4. Besondere Aufmerksamkeit wurde der Frage gewidmet, ob es hinsichtlich Risikofaktoren 34 Angaben von Z und p beruhen auf Berechnungen mit dem U-Test nach Mann-Whitney. Die p-werte entstammen den Berechnungen der Exakten Signifikanz (zweiseitig) 102

117 Ergebnispräsentation einen signifikanten Unterschied bei Transfrauen vor bzw. während der Angleichung gibt. Mittels des t-tests kann kein zuverlässiger Unterschied bei der Anzahl der Risikofaktoren zwischen den beiden Gruppen nachgewiesen werden (t =.904, df = 65, p =.369). Dieses, in Tabelle 8 dargestellte Ergebnis, bestätigt sich auch im Mann-Whitney-U-Test (Z = -.910, p =.363). Es gibt also keinen Unterschied zwischen Personen vor und während der Angleichung im Hinblick auf die Anzahl der Risikofaktoren. Art der Risikofaktoren und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Aufgrund der Prüfung von insgesamt 16 Einzelitems wird, wie bereits im Kapitel 4.4 beschrieben wurde, eine Adjustierung nach Bonferroni vorgenommen, um Irrtumswahrscheinlichkeiten bei multiplen Signifikanztests entgegenzuwirken. Bei 16 Einzeltests ergibt dies einen korrigierten Signifikanzwert von.003. Hinsichtlich der H 0 mit α =.05 muss zumindest ein Einzeltest auf dem Niveau.003 signifikant werden, um diese Hypothese verwerfen zu können (vgl. Bortz 2005, S. 129). Bei der Überprüfung mittels des Exakten Tests nach Fisher zeigt sich bei keinem der 16 Faktoren ein signifikantes Ergebnis. Es kann somit angenommen werden, dass das Stadium der Angleichung und die Art der Risikofaktoren als unabhängig voneinander gelten. Bezugnehmend auf die Fragestellung wird somit die Nullhypothese beibehalten. Zwischen Transfrauen während der Angleichung und jenen vorher gibt es keinen Unterschied im Hinblick auf die Anzahl und Art der befragten Faktoren. Des Weiteren interessiert der Zusammenhang der Risikofaktoren und der Selbsteinschätzung der Lebensqualität aufgrund der Stimmgebung. Anzahl der Risikofaktoren und Stimme (VHI-12) Die Datenlage hat nach der Berechnung mit der Spearman Korrelation einen signifikanten positiven Zusammenhang (r s =.44, p <.000) zwischen der Anzahl und der Selbsteinschätzung ergeben. Dies bedeutet, dass die stimmliche Einschränkung und die Anzahl an Risikofaktoren zusammenhängen. Je mehr Faktoren vorhanden sind, umso schlechter fällt die Selbsteinschätzung der Stimme aus bzw. umso höher ist die Einschränkung. Somit wird die H o verworfen. Einfluss eines Risikofaktors auf die Stimme(VHI-12) Des Weiteren wird im Hinblick auf die Selbsteinschätzung der Stimme untersucht, inwiefern die unterschiedlichen stimmbezogenen Risikofaktoren einen Einfluss haben. Hier wurde ebenso, wie bereits bei der Berechnung hinsichtlich der Art der Faktoren und des Zeitpunktes der Geschlechtsangleichung eine Adjustierung nach Bonferroni 103

118 Ergebnispräsentation vorgenommen, um Irrtumswahrscheinlichkeiten bei multiplen Signifikanztests entgegenzuwirken (vgl. Bortz, 2005, S. 129). Betrachtet man in Tabelle 8 die Ergebnisse aus den Einzeltests mittels des Mann-Whitney-U-Tests, so zeigen zwei Faktoren ein signifikantes Ergebnis auf dem Niveau.003. Regelmäßiger Konsum von Alkohol (Z = , p <.000) und kohlensäurehaltige Getränke (Z = , p <.000) weisen demnach einen signifikanten Unterschied innerhalb der Gruppen auf. In beiden Fällen sind die stimmlichen Einschränkungen in jener Gruppe, die diesen Risikofaktoren ausgesetzt ist, bedeutsam höher als in jener Gruppe, welche diese Faktoren nicht aufweist. Die Nullhypothese wird bei diesen Risikofaktoren abgewiesen. Die anderen befragten Einflüsse lassen zwar keine signifikante Wirkung auf die Stimme erkennen, jedoch ist bei einigen Faktoren aufgrund des niedrigen p-wertes eine mögliche Wirkung erkennbar. Diese umfassen wiederkehrende Entzündungen der oberen Atemwege (Z = , p =.031), hoher Umgebungslärm (Z = , p =.042), regelmäßiger Konsum von Nikotin (Z = , p =.042), stark gewürzte Speisen (Z = , p =.047) und Stress bzw. psychische Anspannung (Z = , p =.050). Eine weitere Betrachtung dieser Faktoren im Hinblick auf eine mögliche Signifikanz ist empfehlenswert. Im Kapitel 6.2 werden diese Daten näher betrachtet. Aufgrund der ungleichen Stichproben ist, wie bereits im Kapitel 4.4 beschrieben wurde, bei der Berechnung anhand des Mann-Whitney-U-Tests die Exakte Signifikanz verwendet worden und aufgrund der ungleichen Stichprobengrößen sind die gewonnenen Daten nur mit Vorsicht zu interpretieren. Rückblickend wurde der Risikofaktor Stress bzw. psychische Anspannung am häufigsten angegeben und des Weiteren konnte eine mögliche Wirkung dieses Faktors auf die subjektive Einschränkung der Lebensqualität dargestellt werden. Basierend auf diesen Ergebnissen werden im folgenden Abschnitt die gewonnenen Daten der MSWS, welche bereits im Kapitel 4.3 beschrieben wurde, präsentiert. 5.4 Forschungsfrage 3: Selbstwertschätzung Die dritte Forschungsfrage untersucht, ob bei Transfrauen Beziehungen zwischen der Selbstwertwertschätzung und der subjektiven Einschätzung der Stimme besteht. Selbstwertschätzung (MSWS-Gesamt) Der Rohwert der gesamten MSWS ergibt sich aus der Addition der Punktewerte der 32 Items, wobei zuvor laut Manual die Umpolung von 23 Items vorgenommen wurde. Ein Gesamtsummenwert wurde, wie im Kapitel 7 hingewiesen wird, nur bei jenen 60 Befragten berechnet, die alle 32 Items gültig beantwortet haben. Von 15 Missings haben 104

119 Ergebnispräsentation vier Transfrauen die MSWS nicht und drei TeilnehmerInnen weniger als zwei Drittel ausgefüllt. Abbildung 12: MSWS gesamt Der Medianwert beträgt 171, es handelt sich dabei um jenen Wert, der die Häufigkeitsverteilung halbiert. Dies bedeutet, dass 50 % der Stichprobe unter diesem Wert liegen und 50 % darüber. Höhere Werte bedeuten jeweils eine höhere Selbstwertschätzung. Der niedrigste Wert ist 84 und der höchste Wert ist 204, dies ergibt eine Spannweite von 120 Punkten. Wie aus dem Histogramm in der Abbildung 12 ersichtlich, weisen die Befragten zu einem überwiegenden Teil einen eher höheren Selbstwert auf. Im Durchschnitt liegt der Selbstwert bei M = (SD = 27.56). Wie die obige Grafik bereits vermuten lässt, liegt der Median mit 171 Punkten über dem Durchschnittswert. Selbstwertschätzung und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Beim t-test zeigt sich ein signifikanter Unterschied beim Selbstwert zwischen Transfrauen vor bzw. während der Angleichung (t = , df = 55, p =.042). Dieses Ergebnis bestätigt sich auch im Mann-Whitney-U-Test (Z = , p =.031). Bei Personen vor der Angleichung ist der durchschnittliche Selbstwert signifikant niedrigerer (M = , SD = 25.13) als bei jenen, die sich bereits in diesem Prozess befinden (M = , SD = 25.24). Die gewonnene Datenlage deutet, dass zwischen Transfrauen während der Angleichung und jenen vorher ein Unterschied im Hinblick auf die Selbstwertschätzung besteht. Somit wird die H 0 abgewiesen. 105

120 Ergebnispräsentation Selbstwertschätzung bzw. Physische Attraktivität (SWPA) und VHI-12 bzw. Item 13 Bei der Überprüfung mittels der Spearman-Korrelation zeigt sich ein negativer signifikanter Zusammenhang der Selbstwertschätzung und der subjektiven Einschätzung der Stimmgebung. Das negative Verhältnis ist aufgrund der gegenläufigen Kodierung erklärbar. Die Befragten, die beim VHI-12 keine oder eine niedrige Einschränkung haben, weisen einen höheren Selbstwert auf, als jene mit einer höheren Einschränkung (r s = -.66, p <.01). Dies gilt auch für die Einschätzung der Stimme am Tag der Untersuchung mittels des Einzelitems 13 des VHI (r s = -.055, p <.01). Erwartungsgemäß deckt sich dieses Ergebnis, welches in der nachfolgenden Tabelle 9 (eigene Darstellung) einsehbar ist, auch im Zusammenhang der Subskala Physische Attraktivität der MSWS (SWPA) und dem Item 13 (r s = -.49, p <.01) bzw. dem VHI-12 (r s = -.55, p <.01), auch wenn die Stärke etwas niedriger ausfällt. Je weniger Stimmbeschwerden empfunden werden, desto besser ist auch die allgemeine und physische Selbstwertschätzung. Die Nullhypotesen können somit abgewiesen werden MSWS gesamt 1 2 SWPA.73** 1 3 VHI-12 Kategorien -.66** -.55** 1 4 Item ** -.49**.78** 1 Tabelle 9: MSWS gesamt, SWPA, VHI-12, Item Anlehnend an diese Datenlage interessieren die Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungbild, sowie der Zusammenhang mit der Stimmbefindlichkeit. Zufriedenheit äußeres Erscheinungsbild und VHI-12 Zum Befragungszeitpunkt sind 28 der Personen (37 %) eher nicht bis gar nicht und 22 Transfrauen (29 %) eher bis sehr zufrieden mit dem äußeren Erscheinungsbild. Das Ergebnis laut der Spearman Korrelation zeigt, dass signifikante Zusammenhänge hinsichtlich der Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild und der Selbsteinschätzung der Stimme (r s =.62, p <.01) vorhanden sind. Siehe dazu Tabelle 6. Transfrauen, die keine oder eine niedrige stimmbezogene Einschränkung haben, weisen eine höhere Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild auf, als jene mit einer höheren Einschränkung. Somit wird auch diese H 0 verworfen 35 **p < 0,01 (zweiseitig) 106

121 Ergebnispräsentation Zufriedenheit äußeres Erscheinungsbild und Selbstwertschätzung Zusätzlich hat das Ergebnis in Tabelle 9 einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild und dem Selbstwert gezeigt (r s =.57, p <.01). Diese Erkenntnis zeigt, dass eine höhere Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild einer besseren Selbstwertschätzung entspricht. Die H 0 wird abgewiesen. Ein geringer signifikanter Zusammenhang konnte betreffend des Items 17 im Fragebogen und der Subskala SWPA gezeigt werden. Zusätzlich tendieren Personen, die ihre physische Attraktivität eher hoch einschätzen, eher zu der Meinung, dass die Antworten in der Subskala SWPA und der geschlechtlichen Identität unabhängig voneinander getätigt werden. Kein signifikanter Zusammenhang besteht jedoch von Frage 17 und der MSWS Gesamtskala. Äußeres Erscheinungsbild und Selbstwertschätzung der physischen Attraktivität (SWPA) Des Weiteren erfolgt die Überprüfung der Beziehung zwischen dem äußerem Erscheinungsbild und der Subskala SWPA. Mittels der Spearman-Korrelation konnte, wie bereits bei der Selbstwertschätzung und der subjektiven Stimmgebung, ein negativer Zusammenhang (r s = -.69, p <.01) gezeigt werden. Beim äußeren Erscheinungsbild steht ein niedriger Wert für hohe Zufriedenheit (1 = sehr zufrieden bis 5 = gar nicht zufrieden), bei der Subskala physische Attraktivität hingegen bedeutet ein hoher Wert einen hohen Selbstwert in diesem Bereich. Grundsätzlich zeigt dieses Ergebnis, wie erwartet, eine hohe Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild, desto höher die Selbstwertschätzung der physischen Attraktivität empfunden wird. Selbstwertschätzung und Risikofaktor Stress bzw. psychische Anspannung Wie bereits im vorangegangenen Kapitel 5.3 und in Tabelle 8 präsentiert wurde, besteht eine mögliche Wirkung des Risikofaktors Stress bzw. psychische Anspannung auf die subjektive Einschränkung der Lebensqualität aufgrund von Stimmbeschwerden. Anhand dessen interessiert, ob im Hinblick auf die Selbstwertschätzung Unterschiede zwischen Personen mit Stress bzw. psychischer Anspannung und jenen, die diesem Risikofaktor zum Untersuchungszeitpunkt nicht aufweisen, erkennbar sind. Die statistische Berechnung erfolgt mittels des Mann-Whitney-U-Tests, da bei der MSWS gesamt keine Normalverteilung vorliegt. In Tabelle 10 (eigene Darstellung) sind die Ergebnisse hinsichtlich der Gruppenunterschiede dargestellt. Die Datenlage zeigt, dass lediglich drei Personen keinen Stress bzw. psychische Anspannung angeben. Aus diesem Grund ist das Ergebnis aus der Überprüfung auf Unterschiede nicht aussagekräftig und wird daher nicht weiter interpretiert. 107

122 Ergebnispräsentation Risiko-/Einflussfaktor Mann-Whitney-Test Nein Ja n Md n Md Z p Stress, psychische Anspannung Tabelle 10: Psychische Anspannung und MSWS gesamt Zusammenfassend kann gesagt werden, dass in der vorliegenden Untersuchung die Selbstwertschätzung und die Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild auf die subjektive Selbsteinschätzung der Lebensqualität aufgrund einer Stimmproblematik einen signifikanten Einfluss ausübt. Basierend auf diesen gewonnenen Erkenntnissen wird im Kapitel 6.3 gesondert diskutiert. Die Weitergabe von stimmhygienischen Informationen stellt für eine erfolgreiche Stimmprävention eine wichtige Grundvoraussetzunge dar. In weiterer Folge wird der Fokus auf die dahingehend gewonnene Datenlage gerichtet. 5.5 Forschungsfrage 4: Stimmhygiene Die vierte Forschungsfrage untersucht die Notwendigkeit stimmhygienischer Maßnahmen bei Transfrauen. Die Tabelle 11 (eigene Darstellung) zeigt einen Überblick über die erhaltenen Informationen innerhalb der Befragten. Informationen über Maßnahmen zur Stimmhygiene erhalten: Folgeerscheinung eines unökonomischen Stimmgebrauches Körperhaltung, Körperspannung, Wahrnehmung n Nein Ja (61 %) 28 (39 %) (64 %) 26 (36 %) Mund- und Gesichtsmuskulatur (67 %) 24 (33 %) Artikulation, Aussprache (67 %) 24 (33 %) Diätologie, Ernährungsberatung (71 %) 21 (29 %) Einfluss von Umweltbedingungen (65 %) 25 (35 %) Stimme und Psyche (61 %) 28 (39 %) Funktion und Aufbau des Stimmorganes (61 %) 28 (39 %) Tabelle 11: Stimmhygiene: Häufigkeit 108

123 Ergebnispräsentation Durchschnittlich wurden die TeilnehmerInnen über drei stimmhygienischen Maßnahmen (SD = 3.46) informiert, wobei mehr als die Hälfte (38 Personen, 53 %) keine Informationen erhalten haben. 20 % der Transfrauen, also jede Fünfte, verfügt über Informationen zu allen acht angeführten Maßnahmen. Die 72 gültigen Antworten stellen dar, dass die Folgeerscheinung eines unökonomischen Stimmgebrauches, die Beziehung zwischen Stimme und Psyche, sowie die Funktion und Aufbau des Stimmorganes (28 Personen, 39 %) die am häufigsten stimmhygienischen Wissensinhalte darstellen. Hinsichtlich der Diätologie bzw. Ernährungsberatung ist der geringste Informationsanteil (21 Personen, 29 %) innerhalb der Befragten erkennbar. Anzahl stimmhygienischer Informationen und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Des Weiteren werden in der Tabelle 12 (eigene Darstellung) Kreuztabellen im Hinblick auf die Stimmhygiene und dem Stadium der Angleichung, sowie die Ergebnisse des Exakten Tests nach Fisher, dessen Begründung im Kapitel 4.4 beschrieben wird, dargestellt. Hier zeigt sich ein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Anzahl der stimmhygienischen Informationen zwischen Transfrauen vor und während der Angleichung (Z = , p <.000). Personen, die sich vor diesem Prozess befinden, verfügen über deutlich weniger Maßnahmen (M =.13, SD =.52), als jene während der Angleichung (M = 3.63, SD = 3.64). Die Nullhypothese kann daher verworfen werden. Auch an dieser Stelle wird, wie im Kapitel 5.3, wieder auf die ungleichen Stichproben (davor: n = 15 / während: n = 52) und die damit möglichen Verzerrungen der Ergebnisse hingewiesen. Da sich die beiden Stichproben auch in ihren Varianzen unterscheiden (F = , p <.000), sollten die Ergebnisse nur mit Vorsicht interpretiert werden (vgl. Bortz, 2005, S. 286f.). Art der stimmhygienischen Maßnahmen und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Das Stadium der Angleichung und die Information über stimmhygienische Maßnahmen sind bis auf ein Einzelitem, der Diätologie bzw. Ernährungsberatung, nicht unabhängig voneinander. Das bedeutet, dass sich der Zeitpunkt der Angleichung bei sieben der acht Einzelitems auf den Erhalt von Stimmhygiene auswirkt. Um zusätzlich zu den Daten auch Aussagen über die Effektstärke zu ermöglichen, wurden die Ergebnisse von Phi angeführt. Nähere Informationen sind in Tabelle 12 zu entnehmen. Transfrauen während der Angleichung verfügen, mit Ausnahme über Diätologie bzw. Ernährungsberatung, eher über stimmhygienische Informationen als Personen, die sich davor befinden. Somit wird die H 0 abgewiesen. 109

124 Ergebnispräsentation Item Folgeerscheinung eines unökonomischen Stimmgebrauches Körperhaltung, Körperspannung, Wahrnehmung Mund- und Gesichtsmuskulatur Artikulation, Aussprache Diätologie, Ernährungsberatung Einfluss von Umweltbedingungen Stimme und Psyche Funktion und Aufbau des Stimmorganes Stadium Information über Stimmhygiene davor 15 0 während davor 15 0 während davor 15 0 während davor 15 0 während davor 14 1 während davor 14 1 während davor 15 0 während davor 15 0 während Exakter Test nach Fisher (2- seitig) Phi Nein Ja p Φ Tabelle 12: Stimmhygiene und Stadium der Geschlechtsangleichung *** *** *** ** ** *** *** Stimmhygiene und Stimme (VHI-12) Es interessiert, ob die Art bzw. Anzahl von stimmhygienischen Informationen einen signifikanten Einfluss auf die stimmbezogene Selbsteinschätzung der Lebensqualität nehmen. Folgend wird ausgewertet, inwiefern sich die Kenntnis über einzelne Informationen hinsichtlich der Stimmhygiene auf die Werte des VHI-12 auswirkt. Die Überprüfung der Hypothese ist auf Gruppenunterschiede anhand der Einzelitems im Hinblick auf die Kategorien des VHI-12 erfolgt. Dabei haben sich bei allen acht Maßnahmen signifikante Unterschiede gezeigt. Jene Gruppe, die Informationen über die Stimmhygiene erhalten hat, bewertet die subjektive Einschränkung in allen Bereichen geringer, als bei Personen ohne erhaltener Informationen. Die Ergebnisse der Überprüfung mit dem Mann-Whitney-U-Test sind in der Tabelle 13 (eigene Darstellung) dargestellt. Jede erhaltene stimmhygienische Information wirkt sich auf die Selbsteinschätzung aus. Aufgrund der acht Einzeltests empfiehlt sich wieder eine Bonferroni-Korrektur. Dies 36 **p<.01 (zweiseitig), ***p<.001 (zweiseitig) 110

125 Ergebnispräsentation bedeutet, dass der p-wert auf.006 korrigiert wird. Die Ergebnisse bleiben auch nach der Korrektur signifikant. Somit kann die Nullhypothese abgewiesen werden. Informationen über Stimmhygiene Mann-Whitney-Test Item Nein Ja n Md n Md Z p Folgeerscheinungen eines unökonomischen Stimmgebrauches Körperhaltung, Körperspannung, Wahrnehmung Mund- und Gesichtsmuskulatur Artikulation, Aussprache Diätologie, Ernährungsberatung Einfluss von Umweltbedingungen Stimme und Psyche Funktion und Aufbau des Stimmorganes Tabelle 13: Stimmhygiene und VHI-12 Nach der Überprüfung auf Gruppenunterschiede wird auch noch untersucht, inwieweit sich die Anzahl der erhaltenen Informationen auf die Daten des VHI-12 auswirkt. Die Korrelation mittels Spearman ergibt diesbezüglich ein negatives signifikantes Ergebnis (r s = -.60, p <.000). Dies bedeutet, dass je höher die Anzahl an erhaltenen stimmhygienischen Informationen, desto niedriger fällt die subjektive Einschränkung der Lebensqualität aufgrund Stimmbeschwerden aus. Hier wird ebenso die H 0 abgewiesen. Der folgende Abschnitt präsentiert, welche Früherkennungsverfahren bei den Transfrauen bis zum Erhebnungszeitpunkt zur Anwendung gekommen sind. 5.6 Forschungsfrage 5: Früherkennung Die Ergebnisse der fünften Frage, ob und welche Früherkennungsmaßnahmen innerhalb der beschriebenen Population bis zum Untersuchungszeitpunkt angewendet wurden, ist in Tabelle 14 (eigene Darstellung) ersichtlich. Die Befragten haben durchschnittlich drei Maßnahmen zur Früherkennung von Stimmbeschwerden erhalten (SD = 2.51), wobei ein Drittel (24 Personen, 33 %) keine Früherkennungsmaßnahme beansprucht hat. Mehr als 111

126 Ergebnispräsentation die Hälfte der Personen haben Hörtests (40, 56 %) und allergologische Abklärungen (38, 53 %) erfahren. Früherkennungsmaßnahmen durchgeführt n Nein Ja Anamnese (63 %) 27 (37 %) HNO-ärztliche Untersuchung der Stimmlippen (63 %) 27 (37 %) Auditive Beurteilung der Stimme durch ÄrztIn oder LogopädIn Apparative Untersuchungen / akustische Messungen durch ÄrztIn oder LogopädIn (61 %) 25 (39 %) (74 %) 19 (26 %) Hörtest (44 %) 40 (56 %) Stimmbelastungstest (90 %) 7 (10 %) Abklärung hinsichtlich Allergien (47 %) 38 (53 %) Selbsteinschätzung der stimmlichen Situation (97 %) 2 (3 %) mit Fragebögen Tabelle 14: Früherkennung: Häufigkeit Die grundlegenden stimmdiagnostischen Messverfahren wurden von über einem Viertel der Befragten in Anspruch genommen. Diese umfassen Anamnesen und HNO-ärztliche Untersuchungen der Stimmlippen (27, 37 %), sowie auditive Stimmbeurteilungen (25, 39%). Die Selbsteinschätzungen der Stimme (2, 3 %) und Stimmbelastungstests (7, 20 %) sind die am geringsten angewendeten Messverfahren. Anzahl von Früherkennungsmaßnahmen und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung In Tabelle 15 (eigene Darstellung) sind die Ergebnisse über die durchgeführten Früherkennungsmaßnahmen im Hinblick auf das Stadium der Angleichung mittels des Exakten Tests nach Fisher und anhand Kreuztabellen ersichtlich. Mittels des Mann- Whitney-U-Tests und der Berechnung der exakten Signifikanz kann ein zuverlässiger Unterschied hinsichtlich der Anzahl der durchgeführten Maßnahmen zwischen Transfrauen vor und während der Angleichung erkannt werden (Z = , p <.000). Personen vor der Angleichung haben im Durchschnitt deutlich weniger Früherkennungsistrumente angewendet (M =.40, SD =.63), als jene während dieses Prozesses (M = 3.23, SD = 2.46). Die H o wird daher verworfen. Wie bereits bei den Risikofaktoren und den stimmhygienischen Maßnahmen in den Kapiteln 5.3 und 5.5, sowie im Kapitel 4.4 wird auf ungleiche Stichproben (davor: n = 15 / während: n = 52), möglichen resultierenden Verzerrungen der Ergebnisse, sowie auf unterschiedliche Varianzen (F = , p <.000) der beiden Stichproben hingewiesen. 112

127 Ergebnispräsentation Die Interpretationen der Datenlage sollen anhand dieser Hinweise mit Vorsicht durchgeführt werden (vgl. Bortz, 2005, S. 286f). Item Stadium Durchgeführte Früherkennungsmaßnahmen Exakter Test nach Fisher (2- seitig) Phi Anamnese HNO-ärztliche Untersuchung der Stimmlippen Auditive Beurteilung der Stimme durch ÄrztIn oder LogopädIn Apparative Untersuchungen / akustische Messungen durch ÄrztIn oder LogopädIn Hörtest Stimmbelastungstest Abklärung hinsichtlich Allergien Selbsteinschätzung der stimmlichen Situation mit Fragebögen davor 15 0 während davor 15 0 während davor 15 0 während davor 15 0 während davor 13 2 während davor 15 0 während 46 6 davor 11 4 während davor 15 0 während 50 1 Nein Ja p Φ Tabelle 15: Früherkennung und Stadium der Geschlechtsangleichung *** *** *** *** Dies ist auch in der anschließenden Präsentation der Daten im Hinblick auf das Stadium der Angleichung zu beachten. Einzelitems der Früherkennungsmaßnahmen und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Das Stadium der Angleichung und die durchgeführten Früherkennungsmaßnahmen sind bei vier der acht Einzelitems nicht unabhängig voneinander. Dies bedeutet, dass sich der Zeitpunkt der Angleichung bei diesen vier Items auf die Durchführung von Maßnahmen auswirkt und die H o abgewiesen wird. Bei den restlichen vier Verfahren kann dies nicht behauptet werden, somit muss hier die H 0 beibehalten werden. Als nicht voneinander unabhängig bzw. signifikant sind somit die Maßnahmen Anamnese, HNO-ärztliche Untersuchung, auditive Beurteilung der Stimme und Hörtests. Bei Transfrauen während der Angleichung werden diese Untersuchungen eher durchgeführt, als bei Personen, die sich davor befinden. Nähere Informationen sind in Tabelle 15 zu 113

128 Ergebnispräsentation entnehmen, in welcher auch die Ergebnisse von Phi angeführt sind, um Aussagen über die Effektstärke zu erhalten. Die Adjustierung nach Bonferroni, um Irrtumswahrscheinlichkeiten bei multiplen Signifikanztests entgegenzuwirken, ergibt bei acht Einzeltests einen korrigierten Signifikanzwert von.006. Bei der Überprüfung der globalen H 0 mit α =.05 muss zumindest ein Einzeltest auf dem Niveau.006 signifikant werden, um die Hypothese verwerfen zu können (vgl. Bortz 2005, S. 129). Diese Auswertung gilt auch in der nachfolgenden Darstellung der Ergebnisse. Früherkennungsmaßnahmen und Stimme (VHI-12) Die Ergebnisse der Überprüfung mittels des Mann-Whitney-U-Tests hinsichtlich Gruppenunterschiede bei den durchgeführten Maßnahmen im Hinblick auf die Selbsteinschätzung der Stimme sind in Tabelle 16 (eigene Darstellung) einsehbar. Durchgeführte Früherkennungsmaßnahmen Mann-Whitney-Test Item Nein Ja n Md n Md Z p Anamnese HNO-ärztliche Untersuchung der Stimmlippen Auditive Beurteilung der Stimme durch ÄrztIn oder LogopädIn Apparative Untersuchungen / akustische Messungen durch ÄrztIn oder LogopädIn Hörtest Stimmbelastungstest Abklärung hinsichtlich Allergien Selbsteischätzung der stimmlichen Situation mit Fragebögen Tabelle 16: Früherkennung und VHI-12 Die Gruppengrößen sind teilweise sehr unterschiedlich, daher sind diese Ergebnisse ebenso mit Vorsicht zu interpretieren. Signifikante Ergebnisse hinsichtlich der Selbsteinschätzung der Stimme zeigen sich bei insgesamt fünf Maßnahmen, und zwar bei Anamnesen (Z = , p <.000), HNO-ärztlichen Untersuchungen (Z = , p < 114

129 Ergebnispräsentation.000), auditiven Beurteilungen der Stimme (Z = , p <.000), Hörtests (Z = , p <.000) und allergologischen Abklärungen (Z = , p <.000). Bei allen fünf Verfahren fällt die Selbsteinschätzung der Stimme in der Gruppe ohne Maßnahmen signifikant schlechter aus, als in der Gruppe mit durchgeführten Früherkennungsmaßnahmen. Hier kann die H 0 verworfen werden. Im Hinblick auf die gewonnenen Ergebnisse über Früherkennungsverfahren wird im Kapitel 6.5 Stellung genommen. Interesse an stimmlichen Maßnahmen Das Interesse an stimmhygienschen Informationen, Risikofaktoren und Früherkennungsmaßnahmen, dessen gewonnene Datenlage im Kapitel 6.8 diskutiert wird, ist in der Tabelle 17 (eigene Darstellung) ersichtlich. Interesse an stimmlichen Maßnahmen n Nein Ja Informationen über die Stimmhygiene 73 1 (1 %) 72 (99 %) Früherkennungsmaßnahmen (40 %) 43 (60 %) Risikofaktoren 73 4 (5 %) 69 (95 %) Tabelle 17: Interesse an stimmlichen Maßnahmen Anschließend werden die Ergebnisse der bisher angewendeten konservativen und operativen Stimmbehandlungen, welche im Kapitel 2.4 erklärt werden, präsentiert. 5.7 Forschungsfrage 6: Stimmbehandlungen Von den insgesamt 75 Befragten wurde bei 48 (64 %) keine der beiden stimmlichen Maßnahmen durchgeführt. Bei den verbleibenden 27 Personen haben 13 (17 %) kombinierte Behandlungen in Form von Phonochirurgie und Stimmtherapie erhalten. 14 Transfrauen haben ausschließlich Stimmtherapien erhalten, wie in Tabelle 18 (eigene Darstellung) erkennbar ist. Stimmtherapie Stimmliche Maßnahmen: (konservative Maßnahme) Nein Ja Operative Maßnahme zur Stimmerhöhung Nein Ja 0 13 Tabelle 18: Stimmtherapie und Phonochirurgie 115

130 Ergebnispräsentation Konservative Stimmbehandlung und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Von 70 gültigen Antworten haben 26 Transfrauen während der Geschlechtsangleichung Stimmtherapien erhalten, davor hat hingegen keine Person eine konservative Behandlung beansprucht. Die statistische Überprüfung hinsichtlich der Stimmtherapie und dem Stadium der Angleichung erfolgt mittels Kreuztabelle bzw. Vierfeldertafel, Chi-Quadrat- Test und Phi-Korrelationskoeffizienten. Wie erwartet, konnte ein signifikanter Zusammenhang der Stimmtherapien und dem Stadium des Prozesses erkannt werden. Die H 0 wird somit abgewiesen. Dies bedeutet, dass Transfrauen vor der Angleichung signifikant weniger bzw. keine Stimmtherapien im Vergleich zu während der Angleichung erhalten haben. Aufgrund der unterschiedlichen Gruppengrößen wäre jedoch eine deskriptive Auswertung bzw. Darstellung ausreichend. Siehe dazu die nachfolgende Tabelle 19 (eigene Darstellung). Stimmtherapie durchgeführt Pearson Chi-Quadrat Phi Stadium der Angleichung Nein Ja χ 2 p Φ davor (1, während n=70) *** Tabelle 19: Stimmtherapie und Stadium der Geschlechtsangleichung 37 Stimmbehandlung und Stimme (VHI-12) Für diese Auswertung wurden jene 27 Personen herangezogen, die entweder Stimmtherapien oder kombinierte Stimmbehandlungen beansprucht haben. Jene 48 Personen ohne stimmliche Maßnahmen wurden nicht einbezogen. Die Berechnung zeigt einen signifikanten Unterschied in den VHI-12 Kategorien (Z = , p =.030). In Tabelle 20 (eigene Darstellung) sind die Ergebnisse der Überprüfung der Gruppenunterschiede mittels des Mann-Whitney-U-Tests bei den stimmlichen Maßnahmen im Hinblick auf die VHI-12 Kategorien dargestellt. Die Forschungsfrage bezieht sich auf zwei stimmverbessernde Maßnahmen, und zwar Phonochirurgie und Stimmtherapie. Da zwei Einzeltests zur Hypothesenprüfung durchgeführt werden, empfiehlt sich auch hier wieder eine Adjustierung nach Bonferroni, woraus ein korrigierter Signifikanzwert von.025 resultiert. Bei der Überprüfung der globalen H 0 mit α =.05 muss zumindest ein Einzeltest auf dem Niveau.025 signifikant werden (α =.05 / 2 =.025), um die H 0 verwerfen zu können (vgl. Bortz, 2005, S. 129). Dies würde bedeuten, dass unter diesen Umständen keine Signifikanz des Ergebnisses interpretiert wird. Dennoch sollte hier ebenso die praktische Relevanz der Maßnahmen, besonders hinsichtlich der unterschiedlichen Medianwerte, unabhängig von der 37 *** p < 0,001 (zweiseitig) 116

131 Ergebnispräsentation statistischen Signifikanz, aufgegriffen werden. Der Median der Kategorien des VHI-12 liegt bei drei. Siehe dazu die Anmerkung zur Effektstärke im Kapitel 7. Stimmliche Maßnahme VHI-12 Kategorien Mann-Whitney-Test n Md Z p nur Stimmtherapie 14 2,5 Operative Maßnahme und Stimmtherapie 13 1 Tabelle 20: Stimmbehandlung und VHI Unter Berücksichtigung der genannten statistischen Hintergründe fällt die Selbsteinschätzung bei Personen mit kombinierten Stimmbehandlungen möglicherweise besser aus, als bei jenen, die ausschließlich Stimmtherapien erhalten haben. Anhand dieser Überlegungen wird die H 0 bedingt abgewiesen. Konservative Therapie und Stimme (VHI-12) Des Weiteren wurde überprüft, inwieweit Unterschiede zwischen den 14 Personen mit konservativer Stimmtherapie und den 48 Personen ohne stimmliche Maßnahme bei den VHI-12 Kategorien vorliegen. Die Ergebnisse der Stimmtherapie zeigen signifikante Unterschiede in der Selbsteinschätzung der Stimme mit einem p-wert von.033 (Z = ). Hier kann eventuell wieder eine Bonferroni-Korrektur vorgenommen werden. Bei zwei Tests wäre ein korrigierter p-wert.0025 und das Ergebnis wäre nicht mehr statistisch signifikant. Hier sollten ebenso die unterschiedlichen Medianwerte, unabhängig von der statistischen Signifikanz, aufgegriffen und interpretiert werden, um die praktische Relevanz der Maßnahmen zu berücksichtigen. In Tabelle 21 (eigene Darstellung) sind die Ergebnisse der Überprüfung mittels des Mann-Whitney-U-Tests hinsichtlich Gruppenunterschiede bei Stimmtherapien im Hinblick auf den VHI-12 erkennbar. Der Erhalt von Stimmtherapie hat anhand dieser Auswertung eine Tendenz eines signifikanten Einflusses auf eine Verbesserung der subjektiven Einschränkung der Stimme ausgeübt. Die H 0 kann ebenso nur bedingt verworfen werden. Stimmliche Maßnahme VHI-12 Kategorien Konservative Stimmbehandlung (Stimmtherapie) 14 2,5 Keine stimmliche Maßnahme 48 3 Tabelle 21: Stimmtherapie und VHI-12 Mann-Whitney-Test n Md Z p

132 Ergebnispräsentation Stimmtherapie und Zufriedenheit mit Stimme Die Berechnung wurde mit dem Mann-Whitney-U-Test durchgeführt. Es zeigt sich ein signifikanter Unterschied in der Zufriedenheit mit der Stimme insgesamt (Z = , p <.004). Die Zufriedenheit mit der Stimme bei Personen mit Stimmtherapie ist bedeutend höher, als bei Personen ohne stimmliche Maßnahme, weder konservative noch operative Stimmbehandlung. Siehe dazu Tabelle 22 (eigene Darstellung). Mittels der Bonferroni- Korrektur wird der p-wert aufgrund der beiden Tests auf p =.0025 korrigiert. In diesem Fall wäre das vorliegende Ergebnis jedoch nicht mehr als statistisch signifikant zu bewerten, da p mit.004 über dem korrigierten Wert liegt. Stimmliche Maßnahme Zufriedenheit mit der Stimme insgesamt Mann-Whitney-Test n Md M (SD) Z p Konservative Stimmbehandlung (.92) (Stimmtherapie) Keine stimmliche Maßnahme (.97) Tabelle 22: Stimmtherapie und Zufriedenheit mit der Stimme insgesamt Ohne Berücksichtigung der Bonferroni-Korrektur wird die Nullhypothese verworfen, somit wird eine Tendenz zur Signifikanz beobachtet. Kombinierte Stimmbehandlung bzw. Stimmtherapie und Zufriedenheit mit Stimme Anhand des Mann-Whitney-U-Tests zeigt sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der stimmbezogenen Zufriedenheit zwischen Personen mit lediglich Stimmtherapien und jenen mit kombinierten Stimmbehandlungen (Z = , p =.104). Die H 0 muss daher beibehalten werden. Die nachfolgende Tabelle 23 (eigene Darstellung) zeigt die Ergebnisse hinsichtlich Gruppenunterschiede bei den stimmlichen Maßnahmen im Hinblick auf die Zufriedenheit mit der Stimme. Zufriedenheit mit der Stimme insgesamt Stimmliche Maßnahme Mann-Whitney-Test n Md M (SD) Z p Konservative Stimmbehandlung (0.92) Kombinierte Stimmbehandlung (0.86) Tabelle 23: Stimmbehandlung und Zufriedenheit mit der Stimme insgesamt Die nächste Forschungsfrage untersucht Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände aufgrund von Stimmbeschwerden. 118

133 Ergebnispräsentation 5.8 Forschungsfrage 7: Leistungseinschränkung Diese Fragestellung erkundet die Häufigkeiten von eingeschränkten Arbeitsleistungen im privaten und beruflichen Bereich, Krankenstände wegen Stimmbeschwerden, sowie Beziehungen zum Stadium der Angleichung bzw. zu Stimmbehandlungen. Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände wegen Stimmbeschwerden Bis zum Erhebungszeitpunkt haben 65 der untersuchten Transfrauen (87 %) Leistungsseinschränkungen aufgrund Stimmproblemen angegeben, wobei acht (11 %) nie in der Arbeitsleistung eingeschränkt gewesen sind. Nur eine Person (1 %) hat aus diesem Grund oft einen Krankenstand in Anspruch genommen. Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände wegen Stimmbeschwerden und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Bei der Überprüfung auf Gruppenunterschiede im Stadium der Angleichung hinsichtlich Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände zeigen sich keine signifikanten Unterschiede. In Tabelle 24 und Tabelle 25 (eigene Darstellungen) werden die Ergebnisse der Überprüfung mittels des Mann-Whitney-U-Tests dargestellt. Leistungseinschränkung Stadium der Mann-Whitney-Test Geschlechtsangleichung n Md Z p Davor Während 51 2 Tabelle 24: Leistungseinschränkung und Stadium der Geschlechtsangleichung Krankenstand Stadium der Geschlechtsangleichung Mann-Whitney-Test n Md Z p davor während 52 1 Tabelle 25: Krankenstand und Stadium der Geschlechtsangleichung In der vorliegenden Untersuchung sind keine Unterschiede zwischen Transfrauen vor und jenen während der Geschlechtsangleichung im Hinblick auf Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände erkennbar. Die Nullhypothesen werden somit beibehalten. 119

134 Ergebnispräsentation Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände wegen Stimmbeschwerden und kombinierte Stimmbehandlung bzw. Stimmtherapie Bei der Überprüfung mit dem Mann-Whitney-U-Test auf Gruppenunterschiede zwischen konservativer und kombinierter Stimmbehandlung hinsichtlich Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände zeigen sich in der Tabelle 26 bis Tabelle 29 (eigene Darstellungen) ebenso keine signifikanten Unterschiede. Leistungseinschränkung Stimmliche Maßnahme Mann-Whitney-Test n Md Z p Konservative Stimmbehandlung Kombinierte Stimmbehandlung 13 2 Tabelle 26: Kombinierte Stimmbehandlung und Leistungseinschränkung Krankenstand Stimmliche Maßnahme Mann-Whitney-Test n Md Z p Konservative Stimmbehandlung Kombinierte Stimmbehandlung 13 2 Tabelle 27: Kombinierte Stimmbehandlung und Krankenstand Arbeitsleistung Stimmliche Maßnahme Mann-Whitney-Test n Md Z p Konservative Stimmbehandlung Keine stimmliche Maßnahme 46 2 Tabelle 28: Konservative Stimmbehandlung und Leistungseinschränkung Krankenstand Stimmliche Maßnahme Mann-Whitney-Test n Md Z p Konservative Stimmbehandlung Keine stimmliche Maßnahme 47 1 Tabelle 29: Konservative Stimmbehandlung und Krankenstand Zusammenfassend sind zwischen Transfrauen mit kombinierten Stimmbehandlungen bzw. Stimmtherapien und jenen ohne Behandlungen im Hinblick auf 120

135 Ergebnispräsentation Leistungseinschränkungen und Krankenstände keine Unterschiede zu erkennen. Die Nullhypothesen müssen somit angenommen werden. Im nachfolgenden Kapitel wird die präsentierte Datenlage mit der Theorie verglichen und diskutiert, sowie des Weiteren dahingehende Gedanken, Fragen und Empfehlungen erläutert. 121

136 Diskussion 6. Diskussion Im Mittelpunkt der Diskussion steht eine Betrachtung der möglichen Notwendigkeit einer Stimmprävention bei Transfrauen. Zu Beginn werden die im Kapitel 5.2 präsentierten Ergebnisse der Lebensqualität aufgrund von Stimmbeschwerden, sowie der stimmbezogenen Zufriedenheit mit Studien verglichen und dahingehend diskutiert. 6.1 Selbsteinschätzung und Zufriedenheit In Publikationen wird wiederholt der wichtige Stellenwert von subjektiven Messinstrumenten im Sinne von Selbsteinschätzungen hervorgehoben, um den Einfluss der Lebensqualität bei Transfrauen im Hinblick auf die Stimme zu erforschen (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 730; vgl. Hancock et al., 2011, S. 553ff.) Im Kapitel werden die Ergebnisse über die bisher durchgeführten stimmlichen Selbsteinschätzungen der Befragten näher betrachtet. Im folgenden Kapitel erfolgt die Diskussion der gewonnenen Datenlage mittels des Voice Handicap Index-12, welcher im Kapitel 4.3 beschrieben wird Selbsteinschätzung 56 Transfrauen (75 %) empfinden eine subjektive Stimmproblematik. Um diese gewonnenen Daten annähernd zu vergleichen, werden nachfolgend Erkenntnisse aus diversen Studien näher betrachtet. Wie bereits im Kapitel 3.2 und 4.2 berichtet wurde, konnten bis zum Untersuchungszeitpunkt jedoch keine Vergleichsuntersuchungen, welche eine größere Anzahl an Transfrauen mit Stimmbeschwerden erforschen, recherchiert werden. Hancock et al. (2011) berichten von fehlender Literatur hinsichtlich jener Personengruppen, welche ursprünglich keine Stimmerkrankungen haben, jedoch die Stimme deren Leben und Identität beeinflusst. Diese Gruppe umfasst unter anderem Personen mit MzF TG (vgl. S. 553ff.). Im Kapitel 2.3 sind Transfrauen aufgrund der Stimmfeminisierung als eine Risikogruppe für Stimmbeschwerden beschrieben. Aus diesem Anlass werden zusätzlich Vergleichsstudien mit Personen, welche stimmbelastende Situationen aufweisen, präsentiert 38. Dahingehend ist jedoch anzumerken, dass Vergleiche zum Thema Stimme allgemein problematisch sind. Einerseits können methodologische Unterschiede beobachtet werden, andererseits sind, wie im Kapitel 2.1 dargestellt wurde, Differenzen in der Definition von Stimmbeschwerden vorhanden. Zusätzlich können die im Kapitel beschriebenen Forschungsergebnisse 38 In Tabelle 32 bis Tabelle 36 werden im Anhang weitere Untersuchungen über die Stimmprävention dargestellt 122

137 Diskussion aufgrund der lückenhaften Beschreibung und Einsichtsmöglichkeiten in die verwendeten Messinstrumente nur bedingt den vorliegenden Daten gegenübergestellt werden: Neumann et al. (2002) erkennen, dass für mehr als die Hälfte der untersuchten Personen mit MzF TG die weibliche Stimme einen wichtigen Stellenwert einnimmt. 64% (18 Personen) haben sich ohne Veränderung ihrer Stimme weniger feminin gefühlt (vgl. online). Im Zuge der Untersuchung von Mc Neill et al. (2008) wurden bei zwölf Transfrauen Stimmprobleme in bestimmten Situationen erkannt. Elf Befragte haben die häufigsten subjektiven Belastungen beim Telefonieren, Husten und Lachen angegeben. Lautes Sprechen, Singen, sowie Sprechen in einer Fremdsprache ist in Bezug auf die Stimmgebung als problematisch empfunden worden (vgl. S. 727). Anhand einer Querschnittstudie wurde von Mesquita de Medeiros et al. (2007) bei 2103 weiblichen Personen in sprechbelastenden Situationen in Belo Horizonte die Stimmsituation untersucht. Die Prävalenz einer wahrscheinlichen Stimmproblematik ist bei 52% gelegen. Die ForscherInnen konnten signifikante Zusammenhänge von Stimmproblemen und Sprechbelastungen erkennen und betonen die Notwendigkeit von weiteren Untersuchungen betreffend der Häufigkeit von Stimmbeschwerden innerhalb einer Personengruppe mit Sprechbelastungen (vgl. S. 676ff.). Im Zuge der Fall- Kontrollstudie in Iowa und Utah von Roy et al. (2003) haben 94 % von stimmbelasteten TeilnehmerInnen Stimmbeschwerden angegeben. Die Personengruppe wurde per Telefon mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens, welcher jedoch nicht genau dargestellt ist, zu Stimmproblemen befragt. Menschen in stimmintensiven Situationen weisen ein signifikant höheres Risiko an Heiserkeiten, Ermüdungserscheinungen oder Veränderungen der Stimmqualität nach kurzem Stimmgebrauch auf, als nicht stimmbelastete Personen (vgl. Roy et al., 2003, S. 542 ff.). Hofinger et al. (2000) haben bei 61% der 6863 Befragten in Österreich mit stimmlichen Belastungen wiederholend auftretende Hals- und Stimmprobleme erkannt. Diese Beschwerden werden als häufigste gesundheitliche Beeinträchtigung empfunden (vgl. S. 166ff.). Weder die ärztliche Untersuchung, noch der verwendete Fragebogen wurden in dieser Studie näher beschrieben. Da nach Anfrage kein Einblick in das Methodeninstrument gewährt wurde, konnte, wie auch bei Mesquita de Medeiros et al. (2007) und Roy et al. (2003), kein genauer Vergleich mit den vorliegenden Erkenntnissen vorgenommen werden. Dennoch ist, wie auch bei den gewonnenen Daten, eine vermehrte Häufigkeit von Stimmproblemen bei Sprechbelastungen erkennbar. Interessant ist die Fall-Kontrollstudie von Preciado-Lòpez et al. (2006), welche in Spanien 579 Personen mit wiederholenden Stimmbelastungen und 326 Kontrollen untersucht haben. Die Ergebnisse zeigen bei 57 % der Fälle Stimmbeschwerden. Das 123

138 Diskussion Erhebungsinstrument hat aus einer Videostroboskopie und einem Fragebogen in englischer Sprache bestanden, wobei der VHI nicht verwendet wurde (vgl. Preciado- Lòpez et al., 2006, S. 489ff.). Ähnliche Ergebnisse hat eine Untersuchung in Leipzig dargestellt, welche die Stimmsituation bei 60 Personen mit beruflich bedingten Stimmbelastungen erforscht hat. Bei etwa 50% der TeilnehmerInnen wurden Stimmprobleme erkannt. Die Erhebungsmethode hat Stimmfeldmessungen, Stimmbelastungstests, Klanganalysen, sowie stroboskopische Befunde 39 beinhaltet (vgl. Müller & Jung, 2009, online). Zusammenfassend ist zu beobachten, dass in den Studie von Preciado-Lòpez et al. (2006), sowie von Müller und Jung (2009) mehr als die Hälfte der befragten Personen Stimmbeschwerden aufweisen. Diese Erkenntnisse decken sich annähernd mit der vorliegenden Datenlage, in welcher 75 % der Transfrauen eine subjektive Stimmproblematik angegeben haben. Die Erhebungsmethode der Vergleichsstudien hat Videolaryngoskopien beinhaltet, womit Vergleiche mit den gewonnenen Ergebnissen, welche mittels des VHI-12 erzielt wurden, gezogen werden können. Nach einer Studie von Hanschmann et al. (2007) sind die Videostroboskopie und der VHI geeignete stimmdiagnostische Instrumente (vgl. online). Die Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund von Stimmproblemen innerhalb der Transfrauen in Österreich und Deutschland konnte ermittelt werden und lässt einen großen Anteil an Stimmbeschwerden erkennen. Bezugnehmend auf die wissenschaftliche Fragestellung, ob eine stimmbezogene Vorbeugung bei Transfrauen notwendig ist, interessiert der Unterschied von Stimmproblemen hinsichtlich des Stadiums der Angleichung: Stimme (VHI-12) und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Die Ergebnisse in der Abbildung 9 zeigen bei 65 % der Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung eine hochgradige subjektive Einschränkung der Lebensqualität aufgrund von Stimmbeschwerden. Im Vergleich dazu empfinden nur 25% der Befragten während der Angleichung stimmbezogene Beeinträchtigungen. Insgesamt haben zwölf % vor und 30 % während dieses Prozesses subjektiv keine Stimmprobleme angegeben. Im Hinblick auf die Stimme und den Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung konnte ein signifikantes Ergebnis gezeigt werden. Anhand dieser Datenlage ist die Notwendigkeit 39 Die Ergebnisse dieser stimmdiagnostischen Verfahren werden in den Kapiteln 6.5.4, und näher betrachtet 124

139 Diskussion von stimmbezogenen Maßnahmen in jedem Zeitpunkt der Angleichung gegeben, wobei besonders vorher dringender Handlungsbedarf besteht. Wie im Kapitel 5.1 präsentiert wurde, haben sich zum Untersuchungszeitpunkt die Transfrauen durchschnittlich acht Jahre (SD = 5.52) im Angleichungsprozess befunden. Gorham-Rowan und Morris (2006) haben in deren Studie die Zeit, in der die TeilnehmerInnen als Frauen gelebt haben, von sechs Monaten bis 18 Jahren beschrieben. Zehn Transfrauen haben zur Vollzeit als Frauen gelebt, und neun dieser Personen haben sich einer Geschlechtsangleichung unterzogen (vgl. S. 251ff.). Die Untersuchung von Holmberg et al. (2010) hat 22 TeilnehmerInnen mit Angleichungen umfasst. Unter den drei Personen ohne operative Angleichung sind zwei Personen am Anfang dieses Prozesses gewesen. Eine Person hat als Frau ohne geschlechtsspezifische Angleichung gelebt. Die Zeit während des Prozesses ist mit einem Mittelwert von 40 Monaten und einer Reichweite von 9 bis 78 Monaten sehr unterschiedlich gewesen (vgl. S. 511ff.). Mc Neill et al. (2008) haben zwölf Transfrauen untersucht, deren Dauer bis zur Anerkennung der Geschlechtsidentitätstörung drei bis 13 Jahren mit einem Mittelwert von sechs Jahren betragen hat (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727). Diese Ergebnisse können annähernd mit der gewonnenen Datenlage verglichen werden. Mészáros et al. (2005) empfehlen einen frühen Beginn von Stimmbehandlungen innerhalb dieser Personengruppe, um die Wartezeit auf geschlechtsangleichende Operationen und Hormonbehandlungen zu überbrücken (vgl. S. 117). Mögliche Erklärungen für die Stimmbeschwerden in den unterschiedlichen Stadien könnten mit reduzierten Angeboten stimmbezogener Interventionen besonders vor dem Angleichungsprozess begründet werden. Stimme (VHI-12) getrennt nach Altersgruppen Die Ergebnisse der Soziodemographie im Kapitel 5.1 zeigen, dass sich das Durchschnittsalter der Transfrauen mit einem Großteil der Daten in den Vergleichsstudien der Kapiteln und deckt. In der Abbildung 10 werden signifikant häufigere stimmliche Einschränkungen bei Befragte von 21 bis 30 Jahren als bei älteren Transfrauen dargestellt. Diese Erkenntnis bestätigt sich nicht durch die in der Literatur dargestellten Theorien, welche wiederholt auf altersbedingte physiologische Veränderungen im Kehlkopfbereich und Einschränkungen der Stimme, sowie deren Leistungsfähigkeit hinweisen: Das zunehmende Lebensalter wird als Risikofaktor für Stimmbeschwerden angesehen (vgl. Biesalski & Frank, 1982, S. 342; vgl. Wirth, 1995, S. 149ff.; vgl. Friedrich et al., 2000, S. 113f.; vgl. Sendlmeier, 2002, S. 92f.; vgl. Kesting, 2002, S. 91f.; vgl. Wendler et al., 2005, S. 93f.; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 208; vgl. Amon, 2008, S. 96; vgl. 125

140 Diskussion Nawka & Wirth, 2008, S. 127f.). Auch die Stimme unterliegt den allgemeinen Alterungsprozessen (Friedrich et al., 2000, S. 113). Die Veränderungen der Stimme können im Kehlkopf, Atmungsorgan, Vokaltrakt, sowie in den zentralnervösen Regulationen beobachtet werden, wobei Überanstrengungen den Alterungsprozess beschleunigen (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 208). Im Vergleich dazu haben jedoch ForscherInnen im Kapitel keine signifikanten Beziehungen zwischen einem höheren Lebensalter und Stimmbeschwerden bei stimmbelasteten Personen erkannt (vgl. Hofinger et al., 2000, S. 186; vgl. Yiu, 2001, S. 215ff.; vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 492). Diese Studienergebnisse entsprechen den Erkenntnissen der vorliegenden Untersuchung, da hier ebenso kein Einfluss eines höheren Lebensalters auf eine subjektive Stimmproblematik innerhalb der Transfrauen dargestellt wurde. Die unterschiedlichen Theorien und Studienergebnisse der Altersstimme, sowie die steigende Lebenserwartung regen zu weiteren Untersuchungen hinsichtlich deren Erforschung, Prävention und Behandlung an. Transfrauen haben eine gute Vorstellung davon, wie ihre Stimme auf andere Menschen wirkt, dies bedeutet jedoch nicht unbedingt eine entsprechende Zufriedenheit (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 733). Im Folgenden werden die präsentierten Daten im Kapitel 5.2 hinsichtlich der stimmbezogenen Zufriedenheit diskutiert Zufriedenheit mit Stimme 48 % (36 Personen) empfinden eher keine bis keine zufriedenstellende Stimme insgesamt, sehr zufrieden sind zum Befragungszeitpunkt nur vier % (3 Personen). Im Zuge der Stimmfeminisierung stellt die Zufriedenheit mit der Stimme einen wichtigen Aspekt dar, welcher in jeder stimmbezogenen Intervention zu berücksichtigen ist. Zusätzlich haben in der vorliegenden Befragung 14 Transfrauen mittels offener Fragestellungen qualitative Aspekte zusammengefasst, welche ihrer Meinung nach zu einer besseren Zufriedenheit mit der Stimme beitragen könnten. Dabei nehmen verminderte Sprechanstrengungen, höhere Sprechstimmlagen, verbesserte Stimmleistungen, sowie logopädische Unterstützungen zentrale Verbesserungsvorschläge ein. Anhand dessen ist erkennbar, dass zur Erreichung einer zufriedenen Stimme verschiedene Bereiche bedeutsam sind. Daher wird des Weiteren die Datenlage im Hinblick auf die Zufriedenheit mit der Tonhöhe, dem Stimmklang, der Stimmleistung und subjektive Missempfindungen näher betrachtet. 126

141 Diskussion Zufriedenheit mit Tonhöhe Mehr als ein Viertel der Befragten sind zum Untersuchungszeitpunkt mit der Tonhöhe nicht zufrieden, im Vergleich dazu geben nur zwei Personen eine hohe Zufriedenheit an. Neun Transfrauen haben mittels einer offenen Beantwortung den Wunsch nach einer tieferen Stimmlage geäußert. Diese qualitativen Stellungnahmen lassen den hohen Stellenwert der Tonhöhe für die Befragten zur Erreichung eines femininen Stimmklanges vermuten. Darüber wurde bereits im Kapitel 2.3 berichtet. Im Folgenden dienen Studienergebnisse in den Kapiteln und zum Vergleich: Mc Neill et al. (2008) konnten durch erhöhte Stimmlagen einen zuverlässigen Anstieg der stimmlichen Selbstwahrnehmung im Hinblick auf die Weiblichkeit beobachten (vgl. S. 728). In einer weiteren Studie wurde eine starke Korrelation zwischen der Tonhöhe und der geschlechtsbezogenen Wahrnehmung mittels Bewertungen von ZuhörerInnen ohne stimmlicher Erfahrung und StimmexpertInnen gezeigt. Das Sprechen mit normaler Lautstärke und die Zufriedenheit mit der Tonhöhe lässt hier einen weiteren signifikanten Zusammenhang erkennen (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). Die auditiven Bewertungen der Weiblichkeit haben laut Van Borsel et al. (2001) mäßig mit einer durchschnittlichen Tonhöhe korreliert (vgl. 570ff.). Van Borsel et al. (2008) bestätigen des Weiteren anhand zuverlässiger Zusammenhänge zwischen eingeschätzter Weiblichkeit und der Tonhöhe von biologischen Männern bzw. Transfrauen die Bedeutsamkeit der Stimmlage bei Personen mit MzF TG (vgl. S. 379ff.). Gorham-Rowan und Morris (2006) haben mittels subjektiver Bewertungen starke Korrelationen zwischen maskuliner bzw. femininer Stimmqualität und der Tonhöhe gefunden (vgl. S. 251ff.). Die Vergleichsstudien, wie auch die im Kapitel beschriebenen geschlechtsspezifischen Unterschiede bestätigen, dass die durchschnittliche Grundfrequenz ein akustisches Merkmal im Hinblick auf die geschlechtliche Identität darstellt. Indifferenzlage wird jene individuelle Sprechstimmlage genannt, in der es Ihnen möglich ist, mühelos, ausdauernd und bequem zu sprechen (Amon, 2009, S. 32). Die individuelle Tonhöhe beim Sprechen ist auch vom Lebensalter, der Stimmungslage, des Umgebungslärmes, sowie von der Interpretationsart abhängig (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 117; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 78). Je höher die Sprechtonhöhe, desto höher ist die Anzahl der Stimmlippenschwingungen pro Sekunde, welche als Frequenz bezeichnet und in Hertz (Hz) berechnet werden, wobei ein Hz einer Schwingung pro Sekunde entspricht (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 43). Der Stimmumfang beim Sprechen bewegt sich ungefähr um eine Oktave, dies wird als natürliche Sprechmelodie oder melodischer Akzent beschrieben. Die mittlere Sprechstimmlage berechnet sich aus dem Mittelwert dieser Tonhöhenschwankungen (vgl. ebd., S. 56). Die persönliche Tonhöhe liegt im unteren 127

142 Diskussion Drittel des eigenen Stimmumfanges und bewirkt bei einer dauerhaften Abweichung eine Belastung für die Stimme mit möglichen längerfristigen Schäden im Kehlkopfbereich (vgl. Amon, 2009, S. 32). Bei Stimmbelastung steigt die Sprechstimme, welche je nach Emotion um eine Terz bis eine Quint an Höhe gewinnt (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 81). Die Erhöhung der Tonlage in den weiblichen Bereich wird oft als ein erfolgreiches Ergebnis von Stimmbehandlungen bei MzF TG, welche im Kapitel 2.4 beschrieben wurden, angesehen. Fundamental frequency (F0) of speech is used to measure the success of voice therapy in male-to-female transgender clients (Mc Neill et al., 2008, S. 727). Carew et al. (2007) konnten nachweisen, dass die Werte der Tonhöhe mit einem Anstieg von 30 Hz signifikant höher nach der oralen Resonanztherapie als vor der Behandlung gewesen sind und die Transfrauen eine höhere Zufriedenheit mit deren Stimme empfunden haben. Da die Tonlage steigt, je niedriger die Zunge im Mund beim Sprechen gehalten wird, empfehlen die ForscherInnen eine Senkung, sowie eine verstärkte Vorwärtsbewegung der Zunge während des Sprechens. Durch die Lippenverbreitung konnte ebenso eine signifikante Erhöhung der Tonhöhe bei drei Vokalen nach der Stimmbehandlung beobachtet werden (vgl. Carew et al., 2007, S. 597). Dacakis (2000) hat bei Transfrauen eine Erhöhung der Grundfrequenz von 20 bis 50 Hz gezeigt (vgl. S. 550f.). Bei 28 % von 19 untersuchten Transfrauen konnte nach einer Stimmoperation die Stimmlage in den weiblichen Bereich angehoben werden (vgl. Neumann et al., 2002, online). Die gewonnene Datenlage über die Zufriedenheit mit konservativen und operativen Stimmbehandlungen wird in den Kapiteln und diskutiert. Inwiefern und ob im Zuge der Stimmbehandlung eine Erhöhung der Tonlage angestrebt werden soll, muss mit den jeweiligen Personen besprochen werden. Insbesondere müssen die Risiken einer Tonerhöhung im Sinne einer Hyperfunktionalität dargestellt und demonstriert werden. Friedrich et al. (2000) beschreiben einen ökonomischen Stimmgebrauch anhand der Anwendung von individuellen Sprechtonhöhen, anstrengungsfreien Atemtechniken, sowie angemessenen Sprechlautstärken (vgl. S. 117). Die Folgen von unökonomischen Stimmtechniken, sowie die dahingehend gewonnenen Daten im Sinne der Stimmhygiene sind in den Kapiteln 2.1, 2.3 und dargestellt. Zusammenfassend ist erkennbar, dass die Tonhöhe in der Literatur und auch von den Transfrauen selbst einen hohen Stellenwert in Bezug auf die wahrgenommene Weiblichkeit der Stimme einnimmt, obwohl Risiken von hyperfunktionellen Stimmproblemen vorhanden sind. Neumann et al. (2002) haben in deren Untersuchung jedoch erkannt, dass eine extrem hohe Stimmlage den Transfrauen die soziale Integration 128

143 Diskussion nicht erleichtert (vgl. Neumann et al., 2002, online). Die hohe Unzufriedenheit (25 Befragte; 33 %) mit der Tonlage in der vorliegenden Befragung, welche möglicherweise auch durch die zu hohe Wertigkeit in der Literatur und der Gesellschaft begründet wird, unterstreicht die Stimmproblematik innerhalb dieser Personengruppe. Daher ist es wesentlich, dass jeder Einzelne die Fähigkeit besitzt, ( ) jene Sprechstimmlage zu finden, in der Sie selber `zu Hause` sind (Amon, 2008, S. 38). Bei Transmännern wurde vergleichsweise kein Zusammenhang zwischen der Sprechtonhöhe und der Bewertung der Männlichkeit bestätigt. Hohe Stimmen bei Männern erfahren demnach eine größere gesellschaftliche Akzeptanz als tiefe Stimmen bei Frauen (vgl. Van Borsel et al., 2009, S. 494). However, a higher SFF does not seem to be the only parameter responsible for a feminine vocal quality (Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 251f.). Diese umfassen beispielsweise die Akzeptanz des physischen Erscheinungsbildes (vgl. Van Borsel et al., 2001, S. 570ff.; vgl. Van Borsel et al., 2008, S. 379ff.; vgl. Van Borsel et al., 2009, S. 494). Die vorliegende Datenlage hinsichtlich der Zufriedenheit mit dem körperlichen Aussehen, sowie mögliche Beziehungen zur Stimme werden in den Kapiteln und gesondert betrachtet. Die Feminisierung der Stimme bei Transfrauen bedarf noch weitere wesentliche Aspekte (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 161). Zur Erzielung eines zufriedenstellenden femininen Stimmklanges werden neben höheren Tonlagen auch behauchte Stimmklänge produziert, welche im Rahmen von konservativen Stimmbehandlungen eingeübt werden. Im Folgenden stehen die gewonnenen Ergebnisse über die Zufriedenheit mit dem Stimmklang zur Diskussion. Zufriedenheit mit Stimmklang Ein Großteil der Transfrauen in der vorliegenden Untersuchung ist mit dem Klang der Stimme im Sinne von Rauigkeit und Behauchtheit zufrieden. Die Untersuchung von Van Borsel et al. (2009) hat mittels zwei Hörexperimenten bei sieben biologischen Frauen Beziehungen zwischen der Behauchtheit und der Wahrnehmung einer weiblichen Stimme demonstriert. Die Ergebnisse haben gezeigt, dass die heiseren bzw. behauchten Stimmen signifikant weiblicher beurteilt worden sind, als die normalen Stimmklänge. Die UntersucherInnen plädieren für behauchte Stimmklänge als einen wichtigen Aspekt in der konservativen Stimmbehandlung (vgl. S. 291ff.). Breathiness appeared to be one of the characteristics most targeted by the 129

144 Diskussion speakers for creating the feminine voice (Van Borsel et al., 2009, S. 291). Holmberg et al. (2010) konnten im Vergleich dazu keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Behauchtheit und dem Geschlecht erkennen und stellen behauchte Stimmen nicht unbedingt als ein Ziel der Stimmtherapie dar. Deutliche, aber schwache Verhältnisse wurden mittels Selbstbewertungen bei normaler Lautstärke der Sprechstimme zwischen der Tonhöhe und einem rauen Stimmklang erkannt. Die Ergebnisse lassen vermuten, dass im Zuge einer konservativen Stimmbehandlung die Vermeidung eines rauen Stimmklanges die Erreichung einer weiblichen Stimmgebung unterstützt (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.).In der Studie von Gorham-Rowan und Morris (2006) konnte ein hoher Mindestdurchfluss und ein unvollständiger Schluss der Stimmlippen beobachtet werden, wenn Transfrauen eine weibliche, behauchte Stimme produzieren. Dies wiederum lehnt den Aufbau eines höheren subglottischen Druckes der für höhere Stimmintensitätsstufen bzw. einer lauten Stimme benötigt wird, ab (vgl. S. 251ff.). Der Stimmlippenschluss, auch Glottisschließung genannt, ist Kennzeichen einer beschwerdefreien Stimmgebung. Ein kleiner Spalt der Stimmlippen ist bei geringer Lautstärke in tiefen Tonlagen nicht besorgniserregend. Die Schwingungen der Stimmlippen liefern Klarheit über den Stimmklang. Eine Rauigkeit wird anhand Irregularitäten und unsymmetrischen Öffnungsund Schließungsphasen erkennbar. Seitengleiche Amplituden der Stimmlippenschwingungen spiegeln einen physiologischen Zustand wieder, während bei Beschwerden Seitenunterschiede auftreten. Weitere Indikatoren für Stimmveränderungen sind Auffälligkeiten der Schwingungsrichtung und der Randkantenverschiebung, welche das Abrollen der Schleimhaut am Stimmlippenrand darstellen (vgl. Wendler et al., 1996, 91f.). Rückblickend führen erhöhte Sprechstimmen und behauchte Stimmklänge ohne stimmtherapeutische Unterstützung zu hyperfunktionellen Dysphonien (vgl. Mészáros et al. 2005, S. 111ff.). Behauchtheit und Rauigkeit stellen, bezogen auf Kapitel 2.1, ein Merkmal von Stimmproblemen dar und sind daher im Sinne der Stimmprävention zu vermeiden. Ein weiteres Symptom von Stimmstörungen sind subjektive Missempfindungen im Halsbereich, dessen Daten, einschließlich der Stimmleistung, anschließend erläutert werden. Subjektive Missempfindungen im Halsbereich, und Stimmleistung Ein Großteil der Befragten bestätigen keine bis geringe Missempfindungen im Halsbereich. 130

145 Diskussion Die subjektiven Symptome sind die (Miß-)Empfindungen des Patienten, die der Untersucher nachvollziehen, aber nicht sehen, hören, tasten, messen kann oder mit Hilfe von Testverfahren festzustellen vermag (Hacki, 1996, S. 256). Missempfindungen sind unter anderem Globus-, Druck-, Verschleimungs-, Trockenheits- oder Fremdkörpergefühle, sowie Husten- oder Schluckzwang, Anstrengungsgefühl, Brennen oder Schmerzen im Halsbereich (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 85). Veränderungen des Stimmklanges, herabgesetzte Stimmleistungsfähigkeiten, sowie subjektive Missempfindungen im Halsbereich treten meist zusammenhängend bei Stimmbeschwerden in Erscheinung. In der Literatur wird wiederholt darauf hingewiesen (vgl. Hacki, 1996, S. 256; vgl. Friedrich et al., 2000, S. 85). Interessant dazu sind die vorliegenden Ergebnisse, welche eine hohe Unzufriedenheit mit der stimmlichen Leistungsfähigkeit bei 53 % (39 Personen) zeigen. Vier Transfrauen haben anhand einer offenen Fragestellung die Bedeutsamkeit einer anstrengungsfreien und leistungsfähigen Stimme hervorgehoben. Über die gewonnenen Daten hinsichtlich privater und beruflicher Leistungseinschränkungen wegen Stimmbeschwerden, sowie über die Messung der Stimmleistung mittels des Stimmelastungstests wird in den Kapiteln und 6.7 diskutiert. Die Zufriedenheit mit der Stimme stellt einen wichtigen Aspekt im Hinblick auf die Notwendigkeit weiterführender Maßnahmen und dem allgemeinen Wohlbefinden dar. Aus diesem Grund werden nachfolgend Ergebnisse der Zusammenhänge hinsichtlich der Zufriedenheit mit der gesamten Stimme, der Tonhöhe und der subjektiven Selbsteinschätzung betrachtet. Zufriedenheit mit der Stimme insgesamt, der Tonhöhe und VHI-12 Die Ergebnisse in Tabelle 7 zeigen eine signifikante Korrelation der Zufriedenheit mit der Stimme und der Tonhöhe (r s =.88, p < 0,01). Dies wirkt sich auch auf die Selbsteinschätzung im Hinblick auf die VHI-12 Kategorien (r s =.80, p < 0,01) aus. Je zufriedener die Transfrauen mit ihrer Tonhöhe sind, desto zufriedener sind sie mit der Stimme insgesamt und empfinden dadurch eine geringere Einschränkung der Lebensqualität. Im Vergleich dazu konnten Hancock et al. (2011) ebenso signifikante Beziehungen der selbst eingeschätzten Lebensqualität und der Weiblichkeit (r s = -.454, p <.044) bzw. der Zufriedenheit (r s = , p <.004) mit der Stimme zeigen (vgl. S. 553ff.). Diese Ergebnisse decken sich mit der vorliegenden Datenlage. Des Weiteren haben Hancock et al. (2011) Im Hinblick auf das Verhältnis von Weiblichkeit und Zufriedenheit mit der Stimme eine mäßig starke Signifikanz (r s =.704, p <.001) beobachtet. Eine feminine 131

146 Diskussion Wahrnehmung der Stimme verbessert einerseits die Selbstwahrnehmung der Lebensqualität. Wenn die weibliche Stimme jedoch mit einem unangenehmen Ton oder Stimmbeschwerden einhergeht, nimmt die Lebensqualität wegen der verminderten stimmbezogenen Zufriedenheit ab (vgl. Hancock et al., 2011, S. 553ff.). Mc Neill et al. (2008) hingegen haben einerseits keine signifikante Beziehung zwischen der Tonhöhe und der Zufriedenheit nachgewiesen (r s =.32, p =.32), andererseits konnten betreffend der Zufriedenheit mit der Stimme und der Lebensqualität mittels des GBI gesamt (r s =.67, p =.02) bzw. dem emotionalen VHI (r s =.59, p =.02) signifikante Zusammenhänge erkannt werden. Dies bestätigt die Erkenntnisse der vorliegenden Befragung. Mc Neill et al. (2008) haben ebenso gezeigt, dass die Selbstwahrnehmung der Stimme im Bezug auf die Weiblichkeit sowohl mit der stimmlichen Zufriedenheit (r s =.55, p =.06), wie auch mit der Tonhöhe (r s =.61, p =.03) in einem signifikanten Zusammenhang steht (vgl. S. 727ff.). Schwache Zusammenhänge haben Holmberg et al. (2010) bei der Tonhöhe bei normaler Lautstärke und der Zufriedenheit mit der Stimme (r s =.43, p =.037) gezeigt (vgl. S. 511ff.). Die Studienerkenntnisse von Hancock et al. (2011), Mc Neill et al. (2008) und Holmberg et al. (2010) sind teilweise mit den gewonnenen Daten im Hinblick auf die signifikanten Korrelationen der Zufriedenheit mit der Stimme, der Tonhöhe und der Lebensqualität vergleichbar. So empfinden Transfrauen eine höhere Lebensqualität, je zufriedener sie mit der Stimme und der Tonlage sind. Diese Erkenntnisse bestärken die Notwendigkeit stimmpräventiver Maßnahmen, um Folgeerscheinungen bei Erhöhungen der Stimme zu vermeiden und das Wohlbefinden dieser Personengruppe zu verbessern. Nach der Angleichung erlebt eine transgeschlechtliche Person, die in ihrem Aussehen und ihrem rechtlichen Status eine Frau ist, aufgrund der Stimme häufig eine Identifikation als Mann. Dies zieht wiederum eine Einschränkung der sozialen Integration mit sich (vgl. Neumann et al., 2002, online). Basierend auf dem Kapitel 2.2 interessiert im nächsten Abschnitt, mit welchen Herausforderungen im sozialen Kontext die Transfrauen konfrontiert sind Reaktion der Umwelt Beinahe dreiviertel der Befragten sind mit den Umweltreaktionen auf Ihre geschlechtliche Situation eher nicht bis gar nicht zufrieden, wobei bezugnehmend auf Eltern, Geschwister, PartnerInnen und Fremde den höchsten Anteil an Unzufriedenheit angegeben wird. Andererseits sind, wie in Abbildung 11 ersichtlich, fast die Hälfte der Transfrauen mit den Reaktionen von FreundInnen und Bekannten sehr zufrieden. 132

147 Diskussion ForscherInnen vermuten, dass Personen mit MzF TG von ihren Familien, PartnerInnen und FreundInnen bereits vor den Behandlungen akzeptiert worden sind und vermutlich viel Verständnis in Bezug auf die Transgeschlechtlichkeit erfahren (vgl. Neumann et al., 2002, online). Deren Studienergebnisse decken sich zum Teil im Hinblick auf die zufriedenstellenden Reaktionen von FreundInnen der vorliegenden Datenlage. Die hohe Unzufriedenheit mit den Reaktionen von Eltern, Geschwister und Fremde regt allerdings zum Nachdenken an und lässt Handlungsbedarf erkennen: Transkinder weisen im Durchschnitt deutlich mehr Verhaltensauffälligkeiten auf, als Kinder ohne TG. Die Eltern empfinden häufig Gefühle von Scham, Schuld und Hilflosigkeit hinsichtlich der gegengeschlechtlichen Verhaltensweisen ihrer Kinder, was deren Auffälligkeiten noch verstärken kann (vgl. Shechner, 2010; S. 137). Aufgrund der Stigmatisierung im Zusammenhang mit der Transgeschlechtlichkeit erfahren viele Transpersonen im Kindes- und Jugendalter Ablehnung oder Misshandlung der Eltern bzw. primären Bezugspersonen. Dies kann einen erheblichen Einfluss auf deren Erwachsenenleben ausüben (vgl. Koken et al., 2009, S. 853ff.). Clearly, transwomen's experiences of parental and familial acceptance rejection within their families play a crucial role in shaping their adult lives (ebd., S. 853). Diese Situation kann verbessert werden, indem den Eltern eine Unterstützung im Umgang mit dem Verhalten ihrer Kinder angeboten wird. Ein dahingehendes Angebot wird meist erst bei bereits vorhandener Scham, Schuld und Hilflosigkeit, sowie Verhaltensauffälligkeiten der Kinder ermöglicht (vgl. Shechner, 2010; S. 137). Families often have a range of emotional reactions to their child's disclosure which over time may move towards acceptance (Koken et al., 2009, S. 853ff.). Ein verbessertes Angebot und eine geringere Stigmatisierung in der Schule führt zu einer Abnahme von Schulabbrüchen, was bei Jugendlichen mit TG oft erkennbar ist. Des Weiteren wird ein hohes Risiko an Selbstverletzungen bei Transpersonen beschrieben. Dies basiert aufgrund der hohen Ansprüchen ihrer Familien und der Gesellschaft, sowie auch aufgrund der religiösen Hintergründe (vgl. Stieglitz, 2010, S. 199f.). Even with familial acceptance, transwomen will still face societal prejudice and discrimination (Koken et al., 2009, S. 853ff.) AutorInnen weisen wiederholt auf die Beseitigung von Vorurteilen und negativen Einstellungen hin (vgl. Meriggiola et al., 2010, S. 831). Zur Verhinderung bzw. Verminderung des Leidensdruckes wäre eine frühzeitige Akzeptanz von Seiten der Eltern hinsichtlich der gegengeschlechtlichen Verhaltensweisen ihrer Kinder notwendig (vgl. Shechner, 2010; S. 137). Zuneigung und Unterstützung aus der unmittelbaren und erweiterten Familie nimmt einen wichtigen Stellenwert bei Stigmatisierungen von Transfrauen im öffentlichen Bereich ein. Ein zunehmendes soziales Bewusstsein für Transgeschlechtlichkeit benötigt einen breiteren sozialen Wandel in der Einstellung gegenüber Personen mit TG (vgl. Koken et al., 2009, S. 853ff.). 133

148 Diskussion In der Literatur wird die Offenlegung der Transgeschlechtlichkeit als ein wichtiger Meilenstein für die Betroffenen und deren Angehörigen beschrieben. Durch die Enthüllung ihrer Geschlechtlichkeit erhoffen Transpersonen eine verbesserte Unterstützung von KollegInnen, Bekannten, Familienmitgliedern und PartnerInnen, sowie eine Verbesserung im sozialen und beruflichen Leben, um eine Stabilisierung in ihrem Leben zu erfahren. Allerdings wird im Gegenzug berichtet, dass durch diese Veröffentlichung auch Diskriminierung und Viktimisierung stattfinden (vgl. Huygen, 2006, online; vgl. Stieglitz, 2010, S. 192ff.). Eine Veränderung dieser Situation könnte die Lebensqualität für diese Personengruppe verbessern (vgl. Huygen, 2006, online). Die Identifizierung von Schutzfaktoren, soziale und emotionale Hilfestellungen durch die Familie und den Freunden, sowie alltägliche und berufliche Unterstützungen stellen wesentliche Aspekte dar (vgl. Stieglitz, 2010, S. 204). Darauf basierend interessiert das Verhältnis der Zufriedenheit mit den Umweltreaktionen und der Selbsteinschätzung der Stimme: Reaktionen der Umwelt und Stimme (VHI-12) Die vorliegende Untersuchung zeigt signifikante Beziehungen zwischen der Zufriedenheit mit den Reaktionen der Umwelt und der Beeinträchtigung der Selbsteinschätzung der Lebensqualität aufgrund der Stimme (r s =.61, p <.01). Siehe Kapitel 5.2. Dies deutet einerseits darauf hin, dass je zufriedener die Transfrauen mit den Umweltreaktionen sind, desto geringer empfinden sie subjektiv eine eingeschränkte Lebensqualität wegen Stimmproblemen. Andererseits können Personen mit weniger stimmlichen Einschränkungen eher positive Umweltreaktionen erleben, als mit stärkeren Stimmbeschwerden. Die Stimme beeinflusst demnach auch die Reaktionen der Umwelt. Holmberg et al. (2010) konnten im Zuge der Selbstbewertungen von Tansfrauen zuverlässige Zusammenhänge einer normalen Lautstärke der Sprechstimme und der Wahrnehmnung als Frau am Telefon (r s =.59, p <.003), sowie bei gesellschaftlichen Anlässen (r s =.61, p <.002) zeigen (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). Nach Stimmbehandlungen haben Transfrauen eine deutliche Verbesserung der Akzeptanz im täglichen Leben, wie in der Arbeit, Freizeit und Öffentlichkeit empfunden und wurden dadurch psychisch stabiler (vgl. Neumann et al., 2002, online). Siehe dazu Kapitel und Hinsichtlich der Hilfestellung während phonochirurgischen Operationen, welche im Kapitel beschrieben wurden, haben Transfrauen die bedeutendste Rolle den ÄrztInnen und StimmtherapeutInnen zugeschrieben, wobei die Unterstützung während der Stimmtherapie sich weitgehend auf die StimmtherapeutInnen konzentriert. Die 134

149 Diskussion konservative Stimmbehandlung wird im Kapitel dargestellt. 25 (93 %) der Teilnehmerinnen haben sich durch eigene Initiative für eine Stimmoperation entschieden. In Bezug auf die Stimmtherapie wurden von achtzehn (67 %) der Befragten die ersten Schritte selbst unternommen. Von PartnerInnen, FreundInnen und Familien wurde nur wenig Hilfestellung angeboten. Kaum bis keine Unterstützung ist durch Selbsthilfegruppen oder Medien erhalten worden (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). 50 % von 28 untersuchten Transfrauen haben die Belastung der Stimme während eines Tages in verschiedenen Bereichen des Lebens als hoch bis sehr hoch beurteilt. In den Bereichen Arbeit, öffentliches Leben oder Familie wurde eine höhere Anforderung an die Stimme gestellt, als in den Bereichen Beziehungen, FreundInnen und Freizeit (vgl. Neumann et al., 2002, online). Die Weiblichkeit der Stimme hat bedeutende Einflüsse auf die Annahme von Transfrauen in der Gesellschaft (vgl. Hancock et al., 2011, S. 555). Voice change remains an important problem in transsexuals (Remacle et al., 2011, S. 122). Die Rolle der Stimme in allen Bereichen des täglichen Lebens wird von den Transfrauen als ganz wichtig bis sehr wichtig bezeichnet (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Siehe Kapitel 2.3. Acquiring a sex-appropriate voice is a fundamental part oft the patient gaining acceptance in their new gender (Mc Neill, 2008, S. 727; vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511). Durch Stimmprobleme werden das soziale Leben, die Kommunikation, sowie die Gefühle beeinflusst (vgl. Yiu, 2001, S. 215 ff.). Eine Vielzahl der Transpersonen hat eine lange Leidensgeschichte, bevor stimmverbessernde Maßnahmen in Anspruch genommen werden. Sie sind oft mit peinlichen Situationen am Telefon, in Ämtern, bei Kontrollen von Pässen oder anderen Dokumenten aufgrund ihres männlichen Stimmklanges konfrontiert (vgl. Neumann et al., 2002, online). Zusammenfassend sind Transpersonen eine unterversorgte und manchmal unsichtbare Bevölkerung. Eine gegengeschlechtliche Identität erzeugt häufig Unsicherheit, wobei meist ein fehlendes Bewusstsein für die besonderen Herausforderungen vorhanden ist. Zur Stabilisierung der Verhaltensauffälligkeiten der Transkinder und des Leidensdruckes der Eltern und Transpersonen wäre ein gesellschaftliches Umdenken ein empfehlenswerter Ansatz, um die meist schwerwiegenden Folgen für Betroffene und Angehörige vorzubeugen. Zwischen Umweltreaktionen und subjektiven Stimmproblemen bei Transfrauen sind aufgrund der gewonnenen Ergebnisse signifikante Wechselbeziehungen erkennbar. 135

150 Diskussion Vor dem Angleichungsprozess sind vermehrt Stimmbeschwerden zu beobachten. Dies kann durch geringe stimmbezogene Vorbeugung in diesem Stadium begründet werden. Siehe dazu die Kapiteln 6.2, 6.4 und 6.5. Einerseits unterstützen hohe Sprechstimmen und behauchte Stimmklänge die Produktion und Wahrnehmung von femininen Stimmen. Andererseits warnen ExpertInnen vor hoher und behauchter Stimmproduktion, da Folgeerscheinungen bekannt sind. Frühzeitige stimmhygienische Aufklärungen sind Möglichkeiten, um unphysiologische Verhaltensweisen zu verhindern bzw. ökonomischer zu gestalten. Bezug nehmend auf die erste Forschungsfrage konnte ein großer Anteil an Stimmbeschwerden innerhalb der Befragten in Österreich und Deutschland ermittelt werden. Die gewonnenen Daten können mit den Studien von Preciado-Lòpez et al. (2006) und Müller und Jung (2009) verglichen werden, wobei keine Transfrauen in den Zielgruppen vorzufinden sind. Möglicherweise ist ein noch höherer Anteil mit objektiv erkennbaren Dysphonien innerhalb der TeilnehmerInnen vorhanden. Einerseits zeigen die Betroffenen unterschiedliche Empfindungen und Einschätzungen, ab welchem Zeitpunkt eine leistungsverminderte Stimmgebung die Lebensqualität beeinträchtigt. Andererseits wäre eine objektive Untersuchung beispielsweise die Stroboskopie. Siehe dazu auch die Ergebnisse im Kapitel Die ärztliche Untersuchung der Stimmlippen stellt eine sichere Methode zur Erkennung von Stimmbeschwerden dar. Dies schlussfolgert auch Hanschmann et al. (2007) (vgl. online). Die laryngoskopische Untersuchung ist jedoch mit einem hohen zeitlichen, fachlichen, sowie finanziellen Aufwand verbunden. Zusätzlich ist diese Personengruppe, wie bereits berichtet, begrenzt erreichbar. In den nächsten Kapiteln wird erkundet, welche Ansätze Stimmpräventionen ermöglichen. Die Wechselbeziehung zwischen der Lebensqualität und der Stimme beruht auf einer Vielzahl von Einflussfaktoren (vgl. Hancock et al., 2011, S. 553ff.). Siehe dazu Kapitel Die in Tabelle 8 präsentierten Ergebnisse der multifaktoriellen Einflüsse, sowie deren Beziehungen zu verschiedenen Variablen werden nachfolgend diskutiert. 6.2 Risikofaktoren Stress bzw. psychische Anspannung und Medikamenteneinnahmen wurden von 94 % der Befragten am häufigsten genannt. Etwa drei Viertel der TeilnehmerInnen haben Rückenund Nackenbeschwerden, regelmäßigen Konsum von kohlensäurehaltigen Getränken, sowie schlechte Luftqualität angegeben. Die Hälfte der Transfrauen ist wiederkehrenden 136

151 Diskussion Entzündungen der oberen Atemwege, Nikotinkonsum, Sodbrennen bzw. saurem Aufstoßen, hohem Umgebungslärm beim Sprechen und Allergien ausgesetzt. Risikofaktoren und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Vor bzw. während der Angleichung wurde hinsichtlich der Art und Anzahl von Risikofaktoren kein signifikanter Unterschied gezeigt. Der Zeitpunkt des Vorkommens der Faktoren hat keine wesentliche Bedeutung. Anhand dieser Datenlage besteht, unabhängig vom zeitlichen Einsatz, Handlungsbedarf zur Reduzierung bzw. Vermeidung dieser häufig vorkommenden Einflüsse. Darauf basierend werden nachfolgend die Beziehungen zwischen den Risikofaktoren und der Stimmgebung betrachtet: Anzahl Risikofaktoren und Stimme (VHI-12) Die Ergebnisse lassen einen zuverlässigen Zusammenhang der stimmlichen Einschränkung und der Anzahl von Faktoren erkennen. Dies bedeutet, dass je mehr Risikofaktoren eine Transfrau ausgesetzt ist, desto stärker werden die Stimmbeschwerden empfunden. Ruth et al. (2008) berichten von steigender Relevanz präventiver Strategien bei zunehmender Gesamtrisikoanzahl (vgl. S. 168). Die Notwendigkeit von Prävention erhöht sich, je mehr Einflüsse eine Person ausgesetzt ist. Aufgrund der gewonnenen Erkenntnis, sowie der in Abbildung 7 dargestellten Häufigkeit von Stimmproblemen besteht ein Bedarf an Vorbeugung. Dahingehend interessiert, welche Faktoren die Stimme zuverlässig und am stärksten beeinflussen: Einfluss eines Risikofaktors auf die Stimme (VHI-12) Regelmäßiger Konsum von Alkohol und kohlensäurehaltige Getränke wirken auf die Stimme der Transfrauen signifikant ein, wobei, wie im Kapitel 5.3 berichtet wurde, aufgrund der ungleichen Stichprobengrößen die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden müssen. Wiederkehrende Entzündungen der oberen Atemwege, hoher Umgebungslärm, regelmäßiger Konsum von Nikotin und stark gewürzte Speisen, sowie Stress bzw. psychische Anspannung lassen keinen zuverlässigen Einfluss auf die Stimme erkennen. Basierend auf der in Tabelle 8 ersichtlichen p-werte ist jedoch ein wahrscheinlicher Einfluss auf die Stimme anzunehmen. Wie bereits im Kapitel 4.1 angemerkt wurde, sind die Folgen der Einwirkung eines bestimmten Faktors im Rahmen dieser Arbeit aus Zeitgründen nicht untersucht worden, stellen jedoch interessante Forschungsthemen für weitere Studien dar. 137

152 Diskussion In den nächsten Kapiteln findet ein Vergleich der gewonnenen Daten über die Risikofaktoren mit recherchierten Studien, welche in den Kapiteln 3.2.1, und vorgestellt werden. Die Zielgruppen dieser Vergleichsuntersuchungen umfassen jedoch keine Transfrauen, sondern Personen mit erhöhten stimmlichen Belastungen Alkohol und Kohlensäure 46 der befragten Transfrauen (64 %) haben regelmäßig kohlensäurehaltige Getränke und 20 TeilnehmerInnen (28 %) Alkohol konsumiert. Je höher der Konsum, desto signifikant stärker sind subjektive Stimmbeschwerden angegeben worden. Wobei, wie bereits erwähnt, aufgrund der unterschiedlichen Stichprobengrößen eine vorsichtige Interpretation der Ergebnisse getätigt werden sollte. Die gewonnenen Erkenntnisse entsprechen den Studienergebnissen von Mesquita de Medeiros et al. (2007), welche ebenso zuverlässige Zusammenhänge von Stimmproblemen und ungesundem Lebensstil festgestellt haben (vgl. S. 676ff.). Bestimmte Ernährungsgewohnheiten begründen gastroösophageale Rückflüsse der Magensäure und Entzündungen im Halsbereich. Deren Vorkommen können wiederum stimmliche Beschwerden verursachen. Siehe dazu Kapitel und Über Vorbeugungsmaßnahmen im Sinne der Stimmhygiene wird im Kapitel berichtet. Anschließend werden die Ergebnisse über empfundenen Stress bzw. psychischer Anspannung näher betrachtet Stress bzw. psychische Anspannung Stress bzw. psychische Anspannung wurden von 68 Transfrauen (94 %) als einem der am häufigsten vorkommende Risikofaktor genannt. Ein signifikanter Einfluss auf die Stimme konnte nicht erkannt werden, jedoch wird aufgrund der gewonnenen p-werte in Tabelle 8 ein wahrscheinlicher Einfluss auf die Stimme bei Transfrauen angenommen. Mesquita de Medeiros et al. (2007) konnten mittels des GHQ-12 psychische Beschwerden von 50 % der TeilnehmerInnen erkennen. Des Weiteren wurden zwischen Stimmproblemen und psychischem Stress zuverlässige Beziehungen festgestellt (vgl. S. 676ff.). Hofinger et al. (2000) zeigen in deren Studie bei 21 % der 6863 Befragten Korrelationen der psychischen Beschwerden in Form von Erschöpfungszustände und der beruflichen Tätigkeit, in welcher Stimmbelastungen als die am häufigsten angegebenen Problemen angeführt wurden (vgl. S. 189f.). Die Anzahl der Stunden des täglichen Stimmgebrauchs, die Ansprüche an die Stimmqualität und psychischer Stress stellen wichtige Variablen hinsichtlich der stimmlichen Belastungen dar (vgl. Timmermanns et al. 2005, S. 138). Im Hinblick auf die 138

153 Diskussion stimmliche Leistungsfähigkeit und Wiedereingliederung in die Gesellschaft erscheint die Berücksichtigung der psychosomatischen Beschwerden im Rahmen einer Stimmbehandlung und Prävention hilfreich (vgl. Kramer et al., 2006, online). Im Kapitel werden die Ergebnisse im Hinblick auf das Wissen über die Wechselbeziehungen zwischen Stimme und Psyche innerhalb der befragten Transfrauen diskutiert. Hancock et al. (2011) berichten, dass Personen mit MzF TG, welche eine stimmliche Feminisierung anstreben, häufig nicht über psychosoziale Maßnahmen hinsichtlich der Stimme informiert sind (vgl. S. 553ff.). Psychogen bedingte Stimmbeschwerden, welche durch akute oder chronische seelische Probleme ausgelöst bzw. verstärkt werden, weisen meist unauffällige Kehlkopfbefunde auf. Dennoch ist eine Stimmproblematik vorhanden, welche auch bis zur völligen Stimmlosigkeit führen kann. Die Entstehungsfaktoren umfassen unter anderem Stresssituationen, psychische Belastungen, Depressionen, Traumen oder Neurosen (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 203ff.). Weitere Faktoren, welche das Fortschreiten von Stimmbeschwerden beeinflussen, sind Anspannung, komplizierte Beziehungen, Gewalt, Kündigungen und falsche Berufswahl (vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.). Stimmprobleme können Ausdruck von psychischen Problemen sein, was bei Kindern häufig Verhaltensauffälligkeiten zur Folge hat (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 112). In der Pubertät nehmen psychische Faktoren neben hormonellen Einflüssen einen wichtigen Stellenwert in der Stimmgebung ein (vgl. ebd., S.104). Im Vergleich zu den Studienergebnissen von Hofinger et al. (2000) und Mesquita de Medeiros et al. (2007) haben die Transfrauen in der vorliegenden Untersuchung wesentlich häufiger den Einflussfaktor Stress bzw. psychische Anspannung angegeben. In Anbetracht der ohnehin erschwerten gesellschaflichen Situation dieser Personengruppe, welche in den Kapitel 2.2 und beschrieben wird, bietet die Einbeziehung der MSWS in das Erhebungsinstrument einen genaueren Einblick in die Selbstwertschätzung der Transfrauen. Die dahingehenden Ergebnisse werden in den Kapiteln 5.4 und 6.3 präsentiert und diskutiert. Weitere Voraussetzung für eine leistungsfähige Stimme sind Gleichgewichte der muskulären Spannungsverhältnisse. Unter diesem Aspekt steht im nachfolgenden Kapitel die Datenlage hinsichtlich der Körperspannung und -haltung im Mittelpunkt Rückenbeschwerden 62 Transfrauen (86 %) haben Beschwerden im Rücken- bzw. Nackenbereich angegeben, wobei kein signifikanter Zusammenhang zu Stimmbeschwerden gezeigt wurde. Im Zuge einer vergleichbaren Untersuchung empfinden 93 % der Befragten Rückenbeschwerden (vgl. Kramer et al., 2006, online). Hofinger et al. (2000) konnten bei 139

154 Diskussion 49 % der TeilnehmerInnen Probleme im Bewegungsapparat erkennen (vgl. Hofinger et al., 2000, S. 161f.). Trotz fehlender Austestung über wahrscheinliche Zusammenhänge von Rücken und Stimme wird in der Literatur wiederholt die Bedeutsamkeit dieses Einflussfaktors dargestellt: Die Aufrichtung der Wirbelsäule vom Becken bis zum Nacken bewirkt eine ungehinderte Zwerchfellbeweglichkeit und verbessert die Resonanzverhältnisse für eine tragfähige Tonerzeugung (vgl. Strauch, 1994, S. 9f.; vgl. Friedrich et al., 2000, S. 114). Am Phonationsvorgang sind sowohl das knorpelige Kehlkopfgerüst durch Änderung seiner Einstellung beteiligt als auch die innere und äußere Kehlkopfmuskulatur (Wirth, 1995, S. 47). Eine Spannungsveränderung in der Halswirbelsäule (HWS) und im Schulterbereich bewirkt eine Zunahme der Muskelspannung im Kehlkopfbereich (vgl. Hammer et al., 2009, S. 38f.). Verspannungen der Wirbelsäule, sowie der Sprech- und Stimmorgane wirken sich negativ auf die Bereiche der Atemorgane, des Kehlkopfes, des Ansatzrohres und der Stimmlippen aus (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 117). Die Stimmfunktion ist eine Muskelfunktion (Hammer et al., 2009, S. 38). Das Kleinhirn übt eine zusätzliche Tonus regulierende und koordinierende Funktion auf die Kehlkopfmuskulatur aus (vgl. Nawka & Wirth, 2008 S. 42f.). Bei hyperfunktionellen Stimmbeschwerden können Verspannungen im Unterkiefer-, Hals- und Nackenbereich beobachtet werden (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 97). Nawka und Wirth (2008) berichten über starke Kontraktionen der Atem, Artikulations-, Hals- und Stimmmuskulatur während eines unökonomischen Stimmgebrauches. Dieses Phänomen ist häufig beim Sprechen in lauter Umgebung und bei stimmlicher Belastung zu beobachten (vgl. S. 189). Nicht nur allgemein die Streckung der HWS, sondern eine sehr häufige Überbetonung der Nackenverspannung im Bereich des Atlasgelenkes führen zu dessen Fixierung (Heptner, 1999, S. 11). Die Kopfhaltung ist mit dem Resonanzraum im Mund- und Rachenbereich, sowie mit dem Rumpf- und Beckenbereich verbunden. Eine Fehlhaltung des Kopfes hat eine Verengung dieser Bereiche und somit eine Verringerung der Resonanzentwicklung während der Stimmgebung zur Folge (vgl. Hammer et al., 2009, S. 38f.; vgl. Amon, 2009, S. 65ff.). Beeinträchtigungen im Beckenbereich können Atem-, Aufrichtungs- und Stimmprobleme zur Folge haben (vgl. Amon, 2009, S. 17). Durch eine korrekte Haltung wird eine leistungsfähige Atmung ermöglicht (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 31ff.). Nawka und Wirth (2008) berichten von Leistungs- und Ruhehaltungen. Die Ruheatmung dient der Entspannung und die Wirbelsäule weist eher eine Krümmung auf, der Kopf und die Schultern sind vorgeneigt. Die Leistungsatmung beim Sprechen und Singen ist gekennzeichnet durch eine Wirbelsäulenstreckung, einer Kopfaufrichtung, sowie mit seitlich abfallenden Schultern (vgl. S. 11). 140

155 Diskussion Nicht unbedeutend sind nach Strauch (1994) Beugungen des Rückens, welche durch die individuelle Lebensgeschichte begründet werden. Die äußere Haltung spiegelt die innere Haltung wieder. Eine schützende Fassade ist durch einen aufgeblähten Brustkorb, sowie das Verbergen von Gefühlen durch eingezogene, nach vorne geneigte Schulter mit zusammengesunkenem Oberkörper erkennbar (vgl. S. 9f.). Die Körperhaltung eines Menschen und damit die Wirbelsäule widerspiegelt häufig eine innere Haltung. Dies wird mit Metaphern wie `die Last auf den Schultern tragen` oder `mit eingezogenem Kopf umhergehen` deutlich. (Codoni, 1997, S. 196) Im Hinblick auf die Körperspannung nimmt die psychische Situation eine bedeutsame Rolle ein. Informationen über die Zusammenhänge zwischen Gefühle, Körperspannung und -haltung, sowie in weiterer Folge mit der Stimmgebung sind bedeutend hinsichtlich der Stimmprävention. Die dahingehend gewonnenen Daten über den Risikofaktor Stress bzw. psychische Anspannung und die Stimmhygiene werden in den Kapiteln 6.2.2, und in Diskussion gestellt. Rückblickend sind für eine leistungsstarke Stimmproduktion aufgerichtete Gesamtkörperhaltungen, sowie ausgeglichene Muskelspannungen in jedem Lebensalter Grundvoraussetzungen. In diesem Zusammenhang sind Eigen- und Fremdwahrnehmungen wesentliche Aspekte für eine ökonomische Stimmnutzung. Anspannungen verschiedenster Muskelgruppen im Körper über einen längeren Zeitraum beeinflussen die Muskulatur im Kehlkopfbereich, welche direkt an der Stimmproduktion mitbeteiligt ist. Der Beckenbereich wird als Zentrum für die Haltung und Spannung des Körpers angesehen und ist für die Wahrnehmung und Durchführung der Atmung verantwortlich. Beeinträchtigungen in diesem Körpergebiet können Stimmbeschwerden bewirken. Des Weiteren ist die optimale Nutzung der Resonanzräume, wie der Rachen-, Nasen- und Mundbereich, sowie der Bauch-, Becken, Brust-, und Kopfbereich bedeutend. Hinsichtlich der Anatomie und Funktion des Kehlkopfes wird auf entsprechende Fachliteratur verwiesen, wobei im Kapitel über das Wissen der Befragten hinsichtlich dieser Thematik diskutiert wird. Anhand der bisherigen Ausführungen wird ersichtlich, dass die Stimme ein komplexes, aus einem Zusammenwirken vieler Körper- und Sinnesfunktionen resultierendes Phänomen darstellt. Einerseits werden keine signifikanten Verhältnisse zwischen Körperhaltung und Stimmfunktion sowohl in der vorliegenden, wie auch in anderen 141

156 Diskussion Studien dargestellt. Andererseits sind anhand der Theorien Beziehungen zwischen Aufrichtung, Stimme, Atmung und der psychischen Situation erkennbar. Die Wechselwirkungen zwischen Körperhaltung, Stimme und Psyche ist ein interessantes, jedoch eher unerforschtes Gebiet und sollte besonders bei Personen mit Stimmbelastungen mehr Beachtung finden. In den nach folgenden zwei Kapiteln werden die gewonnenen Ergebnisse der Umweltfaktoren, welche auf die Stimme einwirken, betrachtet Luftqualität 45 Transfrauen (62 %) sprechen wiederholt in klimatisierten Räumen mit schlechter Belüftung und staubiger, trockener Luft. Die Datenlage lässt keinen signifikanten Zusammenhang der Luftqualität und der Stimmgebung erkennen. Mesquita de Medeiros et al. (2007) haben im Vergleich dazu gezeigt, dass 31 % der TeilnehmerInnen die Luftqualität beim Sprechen in stimmbelastenden Situationen als problematisch empfinden, wobei ein Zusammenhang einer wahrscheinlichen Stimmproblematik und einer herabgesetzten Luftqualität festgestellt wurde. Die ForscherInnen vermuten in minderbelüfteten Bereichen einen Haupteinfluss von höheren Menge an Allergenen, wie beispielsweise Staub (vgl. S. 676ff.). Diverse AutorInnen berichten über Entzündungen im Kehlkopfbereich, welche im Kapitel beschrieben werden, als Folgeerscheinungen von trockener, staubiger oder kalter Einatemluft, sowie von inhalativer Reizstoffe (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 88f.; vgl. Pschyrembel, 2004, S. 1687; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 153; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 219ff.). Die Auswirkungen von klimatisierten Räumen auf die Luftqualität bzw. auf die Stimmgebung wären ebenso interessante zukünftige Forschungsinhalte. Trotz der nicht zuverlässigen Zusammenhänge hinsichtlich Luftqualität und Stimme in der vorliegenden Arbeit ist aufgrund des häufigen Vorkommens und der Literaturrecherchen die Beachtung einer qualitativ hochwertigen Einatemluft empfehlenswert. Siehe dazu die Diskussion über die stimmhygienischen Informationen hinsichtlich der Umweltbedingungen im Kapitel Im Folgenden wird die Lärmexposition während der Stimmgebung als weiterer Umwelteinfluss dargestellt. 142

157 Diskussion Lärm Von 34 Transfrauen (47 %) wurde hoher Umgebungslärm beim Sprechen bejaht. Ein signifikanter Einfluss auf die Stimme konnte ebenso nicht erkannt werden, jedoch ist aufgrund des niedrigen p-wertes eine wahrscheinliche Beziehung anzunehmen. Mesquita de Medeiros et al. (2007) konnten mittels einer Querschnittstudie bei 50 % der Befragten einen subjektiv hohen Lärmpegel erheben. Ein zuverlässiger Zusammenhang wurde betreffend einer wahrscheinlichen Stimmproblematik und Lärm festgestellt. Die ForscherInnen empfehlen weitere Untersuchungen, um stimmbezogene Risikofaktoren zu erkunden (vgl. S. 676ff.). Yiu (2002) hat anhand seiner Studie bei mehr als 50 % der TeilnehmerInnen Lärm als eine starke Belastung dargestellt (vgl. S. 215ff.). Diese Studienerkenntnissen entsprechen den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchung. Einen vergleichsweise sehr hohen Anteil an Lärmeinwirkungen innerhalb der TeilnehmerInnen (91 %), sowie einen signifikanten Zusammenhang von Lärm und Stimmbeschwerden haben Preciado-Lòpez et al. (2006) erkannt (vgl. S. 489ff.). Hofinger et al. (2000) hingegen konnten bei lediglich 13 % der 6863 Befragten Lärmeinwirkungen als Belastung zeigen (vgl. S. 189f.). Hoher Lärm beim Sprechen bedingt reflektorisch eine Lautstärkesteigerung, eine Tonhöhensteigerung, sowie eine stimmliche Über- und Fehlbelastung der Sprechstimme. Diese stellen wesentliche Faktoren bei der Entstehung von Stimmbeschwerden dar (vgl. Friedrich et al.; 2000, S. 55; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 189; vgl. Amon, 2009, S. 49). Längeres Sprechen in lauter Umgebung sollte vermieden werden, da ungünstige akustische Verhältnisse Stimmprobleme verstärken (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 117; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 219f.). Die Raumakustik und Lärm während dem Sprechen üben einen nicht unerheblichen Einfluss auf die Stimme aus (vgl. Kob et al., 2006, online; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 189). Die Stimmqualität und Stimmleistung wird von Raumeigenschaften wie Nachhallzeit, Absorption und Akustik bestimmter Frequenzbereiche beeinflusst (vgl.schneider & Bigenzahn, 2007, S. 51). Die Verbesserung der Akustik in stimmbelastenden Situationen stellt eine Möglichkeit dar, umweltbezogene Belastungen positiv zu beeinflussen. So werden die Raumakustik und Lärmexpositionen während der Stimmuntersuchungen in einigen der in den Kapiteln und vorgestellten Studien berücksichtigt. In diesem Zusammenhang konnten Kob et al. (2006) im Hinblick auf Akustik und Stimmqualität Korrelationen zeigen. Aufgrund der multifaktoriellen stimmbezogenen Einflüsse sind jedoch Unsicherheiten in dieser Analyse aufgetreten (vgl. online). Die Stimmaufnahmen von Carew et al. (2007) sind in einem klangbehandelten Raum mit niedrigen Umgebungsgeräuschen durchgeführt worden (vgl. S. 591ff.). Ebenso haben Holmberg et al. (2010) alle Stimmfeldmessungen in einer ruhigen Umgebung vorgenommen (vgl. S. 511ff.). 143

158 Diskussion Die Intensität der Stimme, welche bei Stimmbelastung steigt, ist einerseits von der Sprech- und Umgebungssituation, andererseits von der Distanz zu den GesprächspartnerInnen abhängig (vgl. Amon, 2008, S. 148f.). Das Sprechen sollte stets dem Grundsatz der geringsten Anstrengung erfolgen. Die stimmlichen Möglichkeiten dürfen nicht überfordert werden (Friedrich et al., 2000, S. 115). Mesquita de Medeiros et al. (2007) fordern weitere Untersuchungen, um Faktoren, die direkt oder indirekt zu Stimmbeschwerden führen, zu erkunden und empfehlen Strategien, welche die Umweltbedingungen für eine ökonomische Stimmgebung verbessern und eine Minimierung der Belastungen ermöglichen (vgl. S. 676ff.). Bei Umweltexpositionen, wie Lärm und Luftqualität, bedarf es anhand der bisherigen Ergebnissen und Überlegungen innerhalb der befragten Transfrauen eine Aufklärung über gezielte umweltbezogene Maßnahmen, sowie über eine ökonomische Stimmgebung in lauter Umgebung und bei schlechter Belüftung. Dahingehende stimmhygienische Maßnahmen werden im Kapitel diskutiert. Die gewonnenen Daten können zur Verbesserung der Umwelteinflüsse, für eine gesunde Stimmnutzung und einer Verminderung der Stimmbelastung bei Transfrauen genutzt werden. In diesem Zusammenhang ist die Entwicklung einer Hörstörung aufgrund einer länger andauernden Lärmeinwirkung nicht unbedeutend. Das folgende Kapitel erläutert die Hörverminderung als mögliches Risiko einer Stimmproblematik Hörprobleme 19 der befragten Transfrauen (26 %) geben Hörprobleme an, wobei im Hinblick auf die Stimme kein signifikanter Einfluss dargestellt wurde. Vergleichsstudien mit sprechbelasteten Zielgruppen, welche die Häufigkeit und den Einfluss des Hörens auf die Stimme untersuchen, wurden nicht recherchiert. Dennoch wird in der Literatur der bedeutsame Stellenwert eines intakten Hörvermögens während der Stimmgebung wiederholt betont: Mittels einer audiometrischen Basisdiagnostik wurde bei 25 Personen mit stimmintensiven Berufen Zusammenhänge zwischen der Raumakustik und der Stimmproduktion erforscht (vgl. Kob et al., 2006, online). Ein intaktes Gehörs bietet die Möglichkeit, die Stimme zu kontrollieren (vgl. Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 243). Ein funktionsfähiger Hör- Sprach-Kreis ist eine Grundvoraussetzung für eine beschwerdefreie und leistungsfähige Stimm- und Sprachproduktion (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 25f.). Die normale Hörschwelle liegt dabei bei 0 db, die Schmerzschwelle bei ca. 130 db (ebd., S. 44). Im physikalisch-akustischen Prozess werden die Schallwellen über das Innenohr an den 144

159 Diskussion Hörnerven und in weiterer Folge in das Zentralnervensystem weitergeleitet. Anhand psychischer Vorgänge entstehen die Empfindungen und Wahrnehmungen der akustischen Reize (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 25f). Das Sprechen und die Stimmgebung sind ohne unser Hörorgan beinahe unmöglich. Ein herabgesetztes Hörvermögen hat eine eingeschränkte stimmliche Ausdruckskraft und eine verminderte Fähigkeit der auditiven Rückkoppelung zur Folge (vgl. Amon, 2009, S. 49). Dieser Mechanismus ermöglicht eine Kontrolle der Tonhöhe, der Lautstärke, sowie Klänge und Geräusche, welche mit apparativen Hilfsmitteln, wie Hörapparaten, bis heute nicht problemlos erreicht wird (vgl. Wendler et al., 2005, S. 88). Die Fähigkeit der Rückkoppelung reguliert unter anderem auch die Funktion der Sprechatmung, wodurch die Beziehung zwischen Hören, Atmung, Sprechen und Stimme erkenntlich wird (vgl. Lane et al., 1991, S. 532). Sprechen und Singen sind demnach eine Synthese der Funktionskreise Atmung, Phonation und Stimmansatz/Artikulation, überwacht durch auditive und kinästhetische Kontrolle (Pezenburg, 2007, S. 22). Amon (2008) verdeutlicht die sprech- und stimmbezogene Kontroll- und Steuerfunktion der Ohren bei gehörlosen Menschen. Die fehlende oder eingeschränkte Sprache und Stimme dieser Personen werden durch die nicht vorhandene Kontrolle und Steuerung über das Ohr begründet (vgl. S. 44). In der Phase des Stimmwechsels können Hörprobleme ebenso Stimmbeschwerden im Sinne von Mutationsstimmstörungen bewirken, da die tiefe männliche Stimme mit Unterstützung der auditiven Rückkoppelung eingeübt und aufgebaut werden muss (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 105). Eine Einschränkung der Stimmleistung kann auch durch altersbedingte Hörverschlechterungen begründet sein (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 208). Der physiologische Altersprozess umfasst meist eine Verminderung des Hörvermögens, welche als Altersschwerhörigkeit bezeichnet wird. Im Kapitel steht unter anderem die Thematik Stimme und Alter bei Transfrauen zur Diskussion. Resümierend wurden in der vorliegenden Arbeit und in anderen Studien keine signifikanten Zusammenhänge von Hörverminderungen und Stimmbeschwerden gezeigt. In der Literatur sind jedoch wiederholt die Einflüsse des Hörvermögens auf die Stimmgebung dargestellt. Somit besteht die Annahme, dass eine ökonomische Stimme ein intaktes Hörvermögen voraussetzt. Dies beeinflusst auch die Atmung und Aussprache. Aufgrund fehlender wissenschaftlicher Hintergründe sind dahingehende Studien zur Klärung dieser Hypothese empfehlenswert. Die Überprüfung des Hörvermögens, dessen gewonnene Datenlage im Kapitel als Früherkennungsmaßnahme diskutiert wird, stellt anhand der bisherigen Ausführungen 145

160 Diskussion und Theorien dennoch einen bedeutsamen Abschnitt im Zuge einer Stimmprävention bei Transfrauen dar. Anlehnend an den Kapiteln und wird nachfolgend die Datenlage über den Magensäurerückfluss in den Bereich des Stimmorganes genauer betrachtet Reflux, Sodbrennen 37 TeilnehmerInnen (52 %) haben bis zum Untersuchungszeitpunkt wiederholt Reflux bzw. Sodbrennen empfunden. Wie in Tabelle 8 ersichtlich, wurde betreffend diesem Risikofaktor und der Stimme keine zuverlässige Beziehung gezeigt. In einer Vergleichsstudien weisen 82 % der untersuchten Personen mit funktionellen und 62 % mit organischen Stimmbeschwerden Refluxsymptome auf (vgl. Kramer et al., 2007, online). Preciado-Lòpez et al. (2006) zeigen hingegen bei lediglich 20 % der TeilnehmerInnen einen gastroösophagealen Rückfluss (vgl. S. 489ff.). In einer Fall- Kontrollstudie konnte ein Zusammenhang von Stimmbelastung und Reflux dargestellt werden. 42 % der 351 stimmbelasteten Personen haben im Vergleich zu 25 % der Kontrollen Magensäurerückflüsse empfunden (vgl. Cammarato et al., 2006, S. 890ff.). Ebenso wurde in Leipzig anhand einer retrospektiven Studie an 237 TeilnehmerInnen der Zusammenhang von Refluxsymptomen und Stimmbeschwerden in Form von subjektiven Missempfindungen im Rachen- und Kehlkopfbereich bzw. objektiven Schleimhautveränderungen bestätigt (vgl. Nazari et al., 2009, online). Die Ergebnisse von Cammarato et al. (2006) sind mit den Daten der vorliegenden Untersuchung im Hinblick auf die Häufigkeit von Reflux bzw. Sodbrennen annähernd vergleichbar. Trotz des nicht signifikanten Einflusses in der vorliegenden Arbeit von rückfließender Magensäure auf die Stimme ist aufgrund der zuverlässigen Beziehungen in den Studien von Cammarato et al. (2006) und Nazari et al. (2009), sowie basierend auf der nachfolgend beschriebenen Literatur ein Zusammenhang eher anzunehmen: Die Symptome einer Refluxerkrankung sind Heiserkeit, Stimmermüdung, häufiges Räuspern, starke Verschleimung, langandauernder Hustenreiz, Schluckprobleme, Fremdkörperempfinden im Halsbereich, Erkrankungen der Zähne und muskuläre Verspannungen (vgl. Radü, 2002, S. 133; vgl. Kühn, 2006, S. 133). Bei gastroösophagealem und pharyngealem Reflux fließt der Magensaft durch die Speiseröhre in den Rachen und den Kehlkopf zurück. Dies wird meist nicht bemerkt und bewirkt Schleimhautreizungen (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 88f.). Laryngopharyngeal reflux (LPR) and gastro- esophageal reflux (GERD) are two important causes of laryngeal and voice disorders (Timmermanns et al., 2005, S. 141). Die Ursachen sind unter anderem Medikamenteneinnahmen, Ernährungsgewohnheiten, angeborene 146

161 Diskussion Oesophagushernien, oder physikalisch bedingte Ursachen, welche im Zuge des Schlafapnoe-Syndroms auftreten können (vgl. Kühn, 2006, S. 133). Reflux ist oft eine nicht erkannte Ursache von chronischen Kehlkopfentzündungen (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 169). Die Behandlung erstreckt sich meist über eine lange Zeitspanne und erfolgt auf diätologischer und medikamentöser Ebene, wobei nicht selten Stressfaktoren und die Psyche mitbeteiligt sind (vgl. Kühn, 2006, S. 133). Wie im Kapitel dargestellt wurde, ist Stress bzw. psychische Anspannung ein häufig angegebener Risikofaktor für Stimmbeschwerden. Dahingehend wären weiterführende Untersuchungen hinsichtlich des Zusammenhanges von erhöhtem Magensäurerückfluss und der psychischen Situation interessant. Im Zuge der Literaturrecherche wurde dieses umfangreiche Thema aufgrund der begrenzten zeitlichen Ressourcen nicht genauer behandelt. Zu diätologischen Empfehlungen bei Reflux bzw. Sodbrennen zählt unter anderem die Vermeidung von stark gewürzten Speisen. In der vorliegenden Befragung, welche eine mögliche Einwirkung von stark gewürzten Speisen auf die subjektive Stimmgebung gezeigt hat, haben 32 Transfrauen (44 %) einen regelmäßigen Konsum angegeben. 64 % konsumieren wiederholt kohlensäurehaltige Getränke und 28 % Alkohol. Bei diesen Faktoren konnten signifikante Einflüsse auf die Stimme erkannt werden. Siehe dazu Kapitel Nach diesen Erkenntnissen sind diätologische Hinweise, welche im Kapitel diskutiert werden, sowie die Vorbeugung und Erkennung eines gastroösophagealen Rückflusses weitere Aspekte im Zuge der Diagnostik von Stimmbeschwerden. Eine Vielzahl von AutorInnen beschreiben Entzündungen des Stimmorganes, welche im nächsten Kapitel betrachtet werden, als Folgeerscheinungen von bestimmten Ernährungsgewohnheiten bzw. von Refluxösophagitis Entzündungen der Atemwege 54 % der Transfrauen (39 Personen) beobachten bis zum Untersuchungszeitpunkt wiederholt Atemwegsentzündungen. Im Hinblick auf die subjektive Einschränkung der Stimme konnte kein signifikantes Ergebnis ermittelt werden, anhand des niederen p- Wertes und hohen Z-Wertes in Tabelle 8 wird jedoch ein wahrscheinlicher Einfluss angenommen. Ähnliche Daten im Hinblick auf die Häufigkeit hat die Studie von Preciado-Lòpez et al. (2006) geliefert, in welcher 50 % der TeilnehmerInnen Infektionen der oberen Atemwege genannt haben (vgl. S. 489ff.). Mesquita de Medeiros et al. (2007) konnten bei 42 % der 147

162 Diskussion Stichprobe Sinusitis, Rhinitis, Tonsillitis oder Pharyngitis in den letzten zwei Wochen vor der Datenerhebung zeigen (vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.). Forschungsdaten betreffend den Einfluss von Atemwegsentzündungen auf die Stimme wurden nicht eruiert, jedoch in der Literatur wird wiederholt darauf hingewiesen: Stimmbelastungen während einer Entzündung im Kehlkopf weisen Schäden der Schleimhaut und Muskulatur, sowie eine andauernde Stimmproblematik als Folgeerscheinung auf (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 88). Eine Entzündung im Kehlkopfbereich kann akut oder chronisch auftreten und wird als Laryngitis bezeichnet. Die akute Form tritt meist im Rahmen einer viralen Infektion der oberen Atemwege mit zusätzlichen Hals- und Schluckbeschwerden auf und dauert ein bis zwei Wochen. Nawka und Wirth (2008) beschreiben die Ursachen unter anderem mit akuten Infekten der oberen Luftwege, Bronchitiden, Allergien oder chemischen Noxen. Ebenso sind Nikotinkonsum, eingeschränkte Nasenatmung, trockene, staubige oder kalte Atemluft, sowie unökonomischer Stimmgebrauch weitere beeinflussende Faktoren (vgl. S. 219). Neben viralen oder bakteriellen Infektionen können auch inhalative Reizstoffe sowie stimmliche Überanstrengung zu `mechanisch` bedingten Kehlkopfentzündungen führen (Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 153) Die vorliegenden Ergebnisse über Atembeschwerden und Luftqualität werden in den Kapiteln und diskutiert. Chronische Kehlkopfentzündungen können durch mangelnde Stimmhygiene und reduzierter Stimmschonung bei akuten Kehlkopfentzündungen ausgelöst werden. Über einen längeren Zeitraum einwirkende Risikofaktoren, wie exogene Noxen, chronischen Entzündungen der oberen Atemwege, Reflux, Rauchen, Einatmung von staubiger und trockener Luft, stimmliche Überbelastung, Allergien sowie Alkoholkonsum sind dabei von besonders hoher Bedeutung (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 88f.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 228). Siehe dazu auch die Erkenntnisse über die Faktoren Magensäurerückfluss und Alkoholkonsum in den Kapiteln und Eine Sonderform der chronischen Entzündung des Kehlkopfes sind Ödeme auf den Stimmbändern, welche als Reinke-Ödeme bezeichnet werden. Die Verdickungen im Bereich des Stimmorganes sind durch Heiserkeiten gekennzeichnet und werden als Folgeerscheinung von chronischen Kehlkopfentzündungen, sowie anhand weiterer Einflüsse wie Nikotinkonsum, Stimmüberlastung, Hormoneinnahmen und Allergien begründet (vgl. Franke, 1998, S. 169; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 165f.). Die gewonnene Datenlage über die stimmbezogenen Risikofaktoren Hormone, Nikotin und Allergien stehen in den Kapiteln 6.2.9, und zur Diskussion. Eine bestehende Heiserkeit über einen Zeitraum von länger als vierzehn Tagen erfordert eine HNO-ärztliche Untersuchung. Bei Halsentzündungen ist eine stimmliche Belastung zu vermeiden, dies könnte die Basis einer manifesten Stimmproblematik darstellen. Die 148

163 Diskussion Betroffenen verfügen meist über ein Informationsdefizit im Hinblick auf Risikofaktoren und Folgeerscheinungen aufgrund eines unökonomischen Stimmgebrauches, dessen gewonnene Daten im Kapitel dargestellt werden. Nawka und Wirth (2008) empfehlen besonders bei chronischen Kehlkopfentzündungen die Vermeidung von häufigem Räuspern, eine Verbesserung der Nasenatmung, Nikotinkarenz, diätologische Richtlinien, Stimmschonung, bei Bedarf medikamentöse Behandlung, Inhalationen, sowie die Berücksichtigung der klimatischen Verhältnisse (vgl. S. 229). Die Ergebnisse der Stimmhygiene innerhalb der Befragten stehen im Kapitel 6.4 umfassend im Mittelpunkt der Diskussion, wobei die Einhaltung von diätologischen Maßnahmen im Kapitel einen wichtigen Aspekt bei Entzündungen im Kehlkopfbereich darstellt. Resümierend beinhalten Kehlkopfentzündungen eine multifaktorielle Genese. Das Wissen über die Hintergründe von Atemwegsbeschwerden ist für eine leistungsfähige Stimmproduktion in stimmbelasteten Situationen eine wesentliche Hilfestellung. Im nächsten Kapitel wird die Medikamenteneinnahme als ein weiterer Risikofaktor für Stimmbeschwerden erläutert Medikamente 68 der Befragten (94 %) haben Medikamente gegen Depressionen, Angst und Schlafprobleme, sowie Hormone eingenommen, wobei kein signifikanter Einfluss auf die Stimme gezeigt wurde. In einer Vergleichsstudie sind hingegen zuverlässige Zusammenhänge von Stimmbeschwerden und der Einnahme von Schlaftabletten, sowie Medikamente gegen Ängste, sowie Depressionen erkannt worden (vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 679). Gorham-Rowan und Morris (2006) berichten bei zehn von dreizehn Transfrauen die Einnahme von einer Vielzahl an Medikamenten (vgl. S. 251ff.). Dieses Ergebnis kann annähernd mit die gewonnenen Daten der Häufigkeit verglichen werden. Nawka und Wirth (2008) berichten über inkonstanten stimmbezogenen Nebenwirkungen bei Medikamenteneinnahmen (vgl. S. 333). Blutdrucksenkende und schleimlösende Mittel, ätherische Öle, Antikonvulsiva bei Epilepsie, Glukokortikoide, Neuroleptika, Antidepressiva, Asthmamittel, Schmerzmedikamente, Antibiotika, Magensäureblockerhemmer, sowie weibliche und männliche Sexualhormone können stimmliche Beschwerden bewirken (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 333ff.; vgl. Amon, 2008, S. 78). Antihistamine, Abmagerungspillen, Kortisonpräparate, Rheumamittel oder Antidepressiva üben eine austrocknende Wirkung auf die Schleimhaut aus (vgl. Amon, 2008, S. 78). 149

164 Diskussion Medikamente, die Acetylsalicylsäure enthalten (ASS, Aspirin), sollten vermieden und Vitamin E in hohen Dosen mäßig eingenommen werden, da sie zu Einblutungen in die Stimmlippen führen können. (Amon, 2008, S. 86) Die Auswirkungen verbreiten sich im zentralen und peripheren Nervensystem, im Atemsystem, sowie in der Schleimhaut und der Muskulatur aus, welche für die Stimmproduktion zuständig sind (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 333ff.). Der Einfluss von Hormonen auf die Stimme wird bereits ab dem zwölften Lebensjahr, während der Mutation bzw. dem Stimmwechsel, erkennbar (vgl. ebd., S. 124). Die hormonelle Situation in der Pubertät bewirkt anatomische Veränderungen hinsichtlich der Länge, Masse und Spannung der Stimmlippen im Kehlkopf (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 249; vgl. Van Trotsenburg et al., 2004, S. 179). Beim Ausfall der Geschlechtshormone bleibt die Mutation mit allen morphologischen und funktionellen Manifestationen aus. Der Kehlkopf bleibt kindlich klein, die Stimme hoch (Friedrich et al., 2000, S. 105). Dies basiert anhand der Produktion männlicher Hormone durch die Keimdrüsen bei den Knaben und weiblicher Hormone bei Mädchen durch die Nebenniere (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 124). Ätiologische Faktoren für Veränderungen des Stimmklanges sind einerseits das Kehlkopfwachstum während der Pubertät, andererseits auch Hormonveränderungen im zunehmenden Lebensalter (vgl. Sendlmeier, 2004, S. 92). Die Verschiebung des Verhältnisses zwischen Östrogenen und Androgenen im Klimakterium kann Beschwerden wie Schleimhauttrockenheit, stimmliche Leistungseinschränkungen, häufiges Räuspern, Globusgefühl und Reizhusten zur Folge haben (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 205f.). Hormonpräparate, welche Testosteron enthalten, Ovulationshemmer, sowie Anabolika oder Medikamente gegen Wechselbeschwerden können ebenso die Stimmleistung beeinflussen (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 94ff.). Transfrauen werden mit Anti-Androgenen nach Geschlechtsoperationen weiterbehandelt, um das Haarwachstum zu verringern, jedoch sind dahingehend wenig Erfolge zu beobachten. Hinweise in der Literatur über einheitliche Richtlinien der transgeschlechtlichen Chirurgie und der Dauer bzw. den genauen Zeitpunkt von Hormonbehandlungen sind, wie im Kapitel 2.2. beschrieben wurde, nicht vorhanden. Die Vermeidung bestimmte Hormoneinnahmen werden vor allem bei alternden Transpersonen empfohlen (vgl. Meriggiola et al., 2010, S. 832f.). Aufgrund endokriner Einflüsse im höheren Lebensalter resultiert des Weiteren eine Verminderung der Vitalkapazität, dies hat eine zunehmend erschwerte Atmung, sowie eine herabgesetzte Leistungsfähigkeit der Stimme zur Folge (vgl. Kesting, 2002, S. 91f.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 127f.). Die gewonnenen Ergebnisse über die Stimme der Transfrauen in verschiedenen Altersstufen sind im Kapitel beschrieben. 150

165 Diskussion Zur Erhaltung einer anstrengungsfreien und leistungsfähigen Stimme bei Transfrauen sind anhand der bisherigen Überlegungen Informationen über Medikamenteneinnahmen empfehlenswert, um stimmbezogene Folgeerscheinungen verhindern bzw. vermindern zu können. Meriggiola et al. (2010) plädieren für detaillierte Überwachungspläne und Richtlinien hinsichtlich der geschlechtsangleichenden Chirurgie und Hormontherapie, mit besonderem Augenmerk auf Risikofaktoren und Langzeitbehandlungen (vgl. S. 832). Weitere Untersuchungen hinsichtlich der hormonellen Einflüsse auf die Stimme bei Transfrauen werden empfohlen (vgl. Gorham-Rowan & Morris 2006, S. 260f.). Obwohl kein signifikanter Zusammenhang von Medikamenten und der Stimmgebung bestätigt wurde, kann anhand der Erkenntnisse von Mesquita de Medeiros et al. (2007), sowie der dargestellten Literatur ein eher negativer Einfluss von Medikamenten- bzw. Hormoneinnahmen auf die Stimme angenommen werden. Rückblickend nimmt die Informationsweitergabe hinsichtlich des Einflusses dieses Faktors auf das wichtige Kommunikationsinstrument Stimme einen hohen Stellenwert ein. Personen mit Sprechbelastungen, wie beispielsweise Transfrauen, benötigen zur Vorbeugung von Stimmbeschwerden eine frühzeitige Aufklärung hinsichtlich stimmbezogener Auswirkungen von Medikamenten. Im Folgenden wird der Einfluss von Nikotin auf die Stimme näher betrachtet Nikotinkonsum 39 Transfrauen (54 %) haben einem regelmäßigen Nikotinkonsum zugestimmt. Eine signifikante Wirkung dieses Risikofaktors auf die subjektive Einschätzung der Stimme konnte nicht gezeigt werden. Die erhaltenen Werte in der Tabelle 8 lassen jedoch einen wahrscheinlichen Einfluss vermuten. 25 % von 67 untersuchten Transfrauen sind in einer Vergleichsstudie RaucherInnen gewesen (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). In der Studie von Mészáros et al. (2005) hat keine der fünf TeilnehmerInnen zum Befragungszeitunkt Nikotin konsumiert (vgl. S. 111ff.). Eine Person hat zu Beginn der Studie von Gorham-Rowan und Morris (2006) geraucht. Neun Transfrauen sind NichtraucherInnen gewesen, zwei weitere TeilnehmerInnen haben kurz vor dem Untersuchungsbeginn den Nikotinkonsum beendet (vgl. S. 251ff.). Im Zuge einer Studie über 60 Personen mit beruflich bedingten Stimmbelastungen haben 13 % geraucht, obwohl ca. 50 % Stimmbeschwerden angegeben haben (vgl. Müller & Jung, 2009, online). Mesquita de Medeiros et al. (2007) haben kein eindeutiges Verhältnis zwischen Nikotinkonsum und einer Stimmproblematik nachgewiesen. 27 % der TeilnehmerInnen 151

166 Diskussion sind RaucherInnen gewesen (vgl. S. 676ff.). Preciado-Lòpez et al. (2006) konnten ebenso keine signifikanten Beziehungen zwischen Nikotin und dem Auftreten eines Stimmproblems zeigen (vgl. S. 489ff.). Im Vergleich zu den angeführten Studien wurde in der vorliegenden Befragung ein hoher Anteil an RaucherInnen dargestellt. Der wahrscheinliche Zusammenhang von Nikotinkonsum und der subjektiven Einschätzung der Stimme steht eher nicht im Einklang mit den Ergebnissen von Mesquita de Medeiros et al. (2007) und Preciado-Lòpez et al. (2006). In der Literatur werden jedoch Nikotinkonsum und übermäßiger Alkoholkonsum neben sonstigen Umweltexpositionen, wie beispielsweise staubige, trockene Luft und chronische Kehlkopfentzündungen, als Hauptrisikofaktoren für die Entstehung von Kehlkopfkarzinomen angenommen. Von Personen erkranken pro Jahr vier bis acht Menschen an diesen bösartigen Tumoren, welche die am häufigsten im Kopf- und Halsbereich auftretenden Karzinome darstellen (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 92; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 176). Des Weiteren resultiert, wie bereits im Kapitel kurz beschrieben wurde, aus einer Kombination von Nikotinkonsum und Stimmbelastung mit zusätzlichen hormonellen und allergischen Einflüssen das Reinke- Ödem (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 165f.). Dabei ist die Tonhöhe der Stimme häufig im tiefen Frequenzbereich angesiedelt und der Stimmklang durch eine Rauigkeit gekennzeichnet. Resümierend konnte anhand der gewonnenen Studienergebnisse, sowie der recherchierten Untersuchungen kein eindeutig signifikanter Einfluss von Nikotinkonsum auf die Stimme gezeigt werden. Dennoch wird in der Literatur wiederholt Nikotin als Risikofaktor für Erkrankungen am Stimmorgan beschrieben. Aufgrund der schwerwiegenden Folgen, wie beispielsweise Kehlkopfkarzinome, sind weitere, umfassendere Forschungen empfehlenswert. Die Produktion einer ökonomischen und leistungsfähigen Stimme benötigt des Weiteren eine bewusste Steuerung der Atmung (vgl. Amon, 2009, S. 17). Dies wurde bereits im Kapitel angedeutet. Im nachfolgenden Abschnitt stehen die Ergebnisse über Atemprobleme innerhalb der Befragten zur Diskussion Atembeschwerden 24 Transfrauen (33 %) haben Probleme mit der Atmung angegeben. Ein zuverlässiger Einfluss auf die Stimme ist anhand der Daten nicht erkennbar. Yiu (2001) hat vergleichsweise bei mehr als der Hälfte der TeilnehmerInnen Atembeschwerden als Hauptursache von Stimmbeschwerden gezeigt (vgl. S. 215 ff.). 152

167 Diskussion In der Literatur nimmt die Atmung im Hinblick auf die Stimme, trotz fehlender signifikanter Studienergebnisse, einen bedeutenden Stellenwert ein: Die Atmung hat einerseits den Nutzen einer lebenserhaltenden Funktion betreffend des Gasaustausches, andererseits stellt sie eine Energiequelle zur Stimmerzeugung dar (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 3). Eine unbehinderte Atmung ist die Grundlage einer guten Stimmproduktion (Friedrich et al., 2000, S. 114). Mittels des Anblasdruckes der Atemströme werden die Stimmlippen in periodisch ablaufende Schwingungen versetzt. Das Öffnen und Schließen der Stimmritze erfolgt schnell und regelmäßig (vgl. ebd., S. 34ff.). Die Steuerung des Atemablaufes erfolgt durch das Atemzentrum im Hirnstamm. Das eigentliche Atmungsorgan ist die Lunge. Die Zwischenrippenmuskulatur, das Zwerchfell, die Bauch- und Rückenmuskulatur, sowie die Muskeln des Schultergürtels und des Halses üben einen wesentlichen Einfluss auf die Atemfunktion aus (vgl. ebd., S. 28). Bedeutsam ist dabei ein effizienter Einsatz der zur Verfügung stehenden Atemluft (vgl. Amon, 2008, S. 59). Das aktive Führen der Luftabgabe mit Hilfe der Atemmuskulatur bewirkt eine optimale Dosierung des Ausatemstromes (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 32ff.). Somit gelingt beim Sprechen und Singen eine Verlängerung der Ausatmung mit Hilfe der Stütze, wobei auch der Atemrhythmus verändert wird (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 19). Das bewusste Steuern der Luft wird auch als inspiratorische Gegenspannung bezeichnet und mit der Unterstützung der Muskulatur des gesamten Körpers ermöglicht (vgl. Amon, 2009, S. 68f.). Die physiologische Atmung ist eine gemischte Bauch- und Brustatmung (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 31). Die Bauchatmung wird auch als Zwerchfellatmung definiert, da Organe des Bauchraumes beim Absinken des Zwerchfells nach unten verdrängt werden, wodurch eine Wölbung des Bauches bewirkt wird (vgl. Amon, 2009, S. 17). Für den Sprecher/Sänger ist die optimale Aktivierung und Kontrolle der Zwerchfellfunktion die basale Voraussetzung für den bewußt erzeugten Stimmklang (Mantke, 2002, S. 233). Die Atmung mit Unterstützung des Zwerchfelles stellt eine Hilfestellung für die Lunge dar und bewirkt eine nach allen Seiten gleichmäßige Ausdehnung des Brustkorbes, was auch als kostoabdominale Atmung bezeichnet wird. Diese ökonomische Atemform, welche unter anderem auch als Tiefatmung benannt wird, ermöglicht eine fast vollständige Belüftung der Lunge (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 11; vgl. Amon, 2009, S. 17). Diese Atemtechnik wird der pathologischen Atemform, der Hochatmung, gegenübergestellt. Dabei findet eine Kombination der Brustatmung mit einer Hebung des Schultergürtels statt, in der Literatur wird auch von einer klavikulären Atmung berichtet. Eine Störung der Atmung bzw. eine Dyspnoe wird mit dem Gefühl der Atemnot begleitet (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 31ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 24ff.). Ursachen für Atembeschwerden sind Allergien, Erkrankungen der Luftwege bzw. der Lunge, verkrümmte Nasenscheidewände oder Wucherungen im Nasen- und 153

168 Diskussion Rachenbereich. Operationen können zur Verbesserung der Atmung beitragen, wobei die Abklärung und Behandlung einer möglichen Allergie konservative Möglichkeiten darstellen. Darauf Bezug nehmend haben, wie im Kapitel die dahingehenden Ergebnisse zeigen, beinahe die Hälfte der befragten Transfrauen Allergien angegeben. Atembeschwerden können neben organischen Faktoren auch funktionell begründet sein (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 31ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 24ff.). Funktionelle Atemprobleme sind häufig eine Begleitsymptomatik von Stimmbeschwerden und weisen keinen krankhaften Organbefund auf. Dabei sind eine Hochatmung und erhöhte Atemfrequenzen, sowie irreguläre Verhältnisse zwischen Brust- und Bauchwandbewegungen zu beobachten (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 31ff., vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 24ff.). Regelmäßige, ruhige Atemrhythmen, welche in Abhängigkeit zum Spannungszustand, zur Aufmerksamkeit oder zu Angstsituationen stehen, sind bedeutende Einflussfaktoren, um eine leistungsfähige Stimme zu erhalten (vgl. Amon, 2008, S. 58). Dysbalancen innerhalb der Spannung und der Masse der Stimmbänder in Kombination mit einer unvollkommenen Schließung verschärfen den Grad von Stimmbeschwerden (vgl. Isshiki, 1998, S. 132). Sind keine organischen Hintergründe erkennbar, können spezielle Techniken die Ökonomie der Atmung verbessern, womit eine Grundvoraussetzung für eine leistungsfähige Stimme geschaffen wird. Jede Art von Sprecherziehung oder Stimmbildung beginnt daher fast immer mit einer Korrektur bzw. Ökonomisierung der Atemfunktion (Amon, 2008, S. 59). Eine gelungene Atmung bewirkt positive Nebeneffekte, wie eine erhöhte Sauerstoffzufuhr, zunehmende Entspannung und eine Förderung des Kreislaufes (vgl. ebd., 74f.). Des Weiteren wird, wie bereits erwähnt, der bedeutsame Stellenwert einer aufrechten, entspannten Körperhaltung betont, welche die Wechselwirkung von Atmung und Stimmgebung unterstützt (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 114). Eine richtige Körperhaltung ist Voraussetzung für die Anwendung einer optimalen Sprech- und Singatmung (Nawka & Wirth, 2008, S. 11). Eine Disharmonie der muskulären Spannungszustände wird durch eine inkorrekte Körperhaltung hervorgerufen, dies kann zu Muskelanstrengungen während der Ein- und Ausatmung führen. Wiederholt wird auf die Bedeutung von Atmung und Körperhaltung hingewiesen, welche als wesentliche Grundbausteine für eine leistungsfähige Stimmproduktion beschrieben werden. Siehe dazu Kapitel und Die menschliche Stimmbildung ist ein hoch komplexer, ganzheitlicher psychophysischer Prozess, an dem die Funktionsbereiche Atmung, Stimmlippenschwingungen, Klangbildung und zentralnervöse Steuerung beteiligt sind. Die Atmungsfunktionen sind weniger in den äußerlich sichtbaren Atembewegungen ( Atemtyp ), sondern vielmehr in ihrer Aerodynamik 154

169 Diskussion und hoch differenzierten Anpassung an die Kehlkopffunktion bedeutsam. (Wendler et al., 2005, S. 89) Nicht unbedeutend für eine ungehinderte, ökonomische Atmung ist die Berücksichtigung der Luftqualität. In den Kapiteln und werden die Daten dieses Einflusses, sowie das Wissen über Umweltfaktoren für eine leistungsfähige Stimmgebung betrachtet. Zusätzlich tritt meist mit zunehmenden Alter eine erschwerte Atmung auf, dies wirkt sich ebenso auf die Stimmleistung aus (vgl. Kesting, 2002, S. 91f.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 127f.). Im höheren Lebensalter ist die Atmung aufgrund der verkleinerten und unelastischeren Lungen durch größeren muskulären Aufwand und erhöhter Atemfrequenz gekennzeichnet. Diese Alterserscheinungen sind jedoch in starkem Maße vom gesundheitlichen Status und dem Gesamtzustand des Organismus abhängig (vgl. Sendlmeier, 2004, S. 92ff.). Im Kapitel werden die gewonnenen Ergebnisse über die subjektive Einschränkung der Stimmgebung in verschiedenen Altersklassen diskutiert. ForscherInnen empfehlen die Weitergabe von grundlegenden Kenntnissen über die Atmung beim Sprechen, um bei Stimmbelastungen eine verbesserte Ausgangssituation erreichen zu können und dadurch Stimmbeschwerden vorzubeugen (vgl. Hofinger et al., 2000, S. 194). Mehr als die Hälfte der befragten TeilnehmerInnen im Zuge der Studie von Yiu (2003) stimmen einer Integration von Atemübungen in ein Programm zur Prävention von Stimmbeschwerden zu (vgl. S. 215). Resümierend wurde die Bedeutsamkeit der Atmung trotz fehlender zuverlässiger Beziehungen zur Stimme umfassend dargestellt. Eine ungehinderte Bewegung der Stimmlippen und die bestmöglichste Nutzung der Resonanzräume benötigt eine fundierte, ökonomische Atmung. Im Folgenden wird die Datenlage im Hinblick auf Allergien näher erläutert, da auch eine ungehinderte Nasenatmung eine organische Grundvoraussetzung für problemfreie Atemtechniken darstellt Allergien 32 Transfrauen (44 %) haben Allergien angegeben, wobei kein signifikanter Zusammenhang dieses Risikofaktors mit der Stimme bestätigt wurde. Die Untersuchung von Preciado-Lòpez et al. (2006) hat bei 17 % der TeilnehmerInnen allergische Reaktionen gezeigt (vgl. S. 489ff.). Im Vergleich dazu stellt die gewonnene Datenlage einen hohen Anteil an Transfrauen mit Allergien dar. 155

170 Diskussion Wie bereits im Kapitel dargestellt wurde, ist das Erkennen einer Einschränkung der Atemfunktion, welche allergologische Reaktionen zugrunde liegen können, eine wichtige Maßnahme zur Erreichung einer ökonomischen Atmung. Siehe dazu auch die vorliegende Datenlage über allergologische Abklärungen im Sinne der Früherkennung im Kapitel Darauf aufbauende Behandlungen tragen meist zur Verbesserung der Atemsituation bei. Das Vorkommen von Allergien kann des Weiteren Entzündungen der oberen Atemwege hervorrufen, dessen gewonnene Datenlage im Kapitel beschrieben werden. Häufig findet jedoch eine Überbewertung von allergischen Reaktionen statt, aus diesem Grunde bedarf es einer individuellen Aufklärung, sowie eine dementsprechende Diagnostik und Therapie, besonders im Hinblick auf eine daraus resultierende Stimmproblematik. Im nächsten Kapitel wird über die Ergebnisse betreffend der Organe im Gesichts- und Mundbereich berichtet Sprachprobleme, Zahn- oder Kieferregulierung 19 Personen (27 %) haben Regulierungen im Kiefer- bzw. Zahnbereich angegeben. Vergleichsstudien konnten nicht recherchiert werden, dennoch beschreiben eine Vielzahl von AutorInnen die Bedeutsamkeit der Zahn- und Kieferstellung für einen beschwerdefreien Sprechvorgang und in weiterer Folge für die Stimmproduktion: Eine optimal angepasste Zahnprothetik im Sinne eines sanierten und festsitzenden Gebisses, sowie physiologische Verhältnisse innerhalb der Zahn- und Kieferregionen stellen wichtige stimmhygienische Maßnahmen und anatomische Voraussetzungen für eine anstrengungs- und anspannungsfreie Nutzung der Stimme und Sprache dar (vgl. Codoni, 1997, S. 193; vgl. Franke, 1998, S. 146; vgl. Amon, 2008, S. 192ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 75). Reinicke, Mauck & Obijou (1997) berichten: ( ) je früher eine Eufunktion erreicht wird, desto günstiger sind die Voraussetzungen für eine physiologische Gebißentwicklung und ein harmonisches Gesichtsschädelwachstum. (S. 200) Bei Zahnverlust oder Zahnersatz resultieren Probleme der Aussprache, dies kann eine Verringerung der stimmlichen Leistungsfähigkeit zur Folge haben (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 208). Stimmbeschwerden mit Kieferproblemen, beziehungsweise einer bestehenden oder vergangenen Zahn- bzw. Kieferregulierung, sind häufig mit Artikulationsauffälligkeiten begleitet. Dem liegt meist eine erschwerte Nasenatmung oder eingeschränkte Funktionen der Sprechorgane zugrunde, was wiederum als 156

171 Diskussion Folgeerscheinung einer Disharmonie der Gesichtsmuskulatur und in weiterer Folge der gesamten Muskulatur des Körpers betrachtet werden kann (vgl. Tränkmann, 1997, S. 153ff.; vgl. Friedrich et al., 2000, S. 114ff.; vgl. Gall, 2002, S. 227ff.). Die Anatomie und Physiologie des Stimmorganes, dessen Ergebnisse im Kapitel diskutiert werden, liefern bedeutsame Hintergrundsinformationen für das Verständnis der Stimmproduktion. Codoni (1997) verdeutlicht, dass: ( ) Fehlstellungen der Zahnreihen oder im Becken den ganzen Menschen in seiner Funktionstüchtigkeit mehr oder minder beeinflussen können: der menschliche Körper - ein perpetuum mobile. (S. 193) Lediglich eine Transfrau hat Sprachprobleme angegeben. Dahingehende Studien konnten bis zum Erhebungszeitpunkt nicht recherchiert werden. Dennoch verweisen AutorInnen auf den wichtigen Stellenwert der Aussprache für eine problemfreie Stimmproduktion: Als Artikulation bezeichnet man die Bewegungen der peripheren Sprechorgane, um die Lautorgane zu formen (Friedrich et al., 2000, S. 25). Durch die Bewegungskoordination dieser Sprechorgane werden die vom Kehlkopf gebildeten Schallwellen geformt und verstärkt. Beschwerdefreiheit im orofacialen Komplex, welcher aus Kiefer, Zunge, Lippen, Gaumen, Rachen, Nasennebenhöhlen und Wangen besteht, sind wesentlich für eine ungestörte Bildung der Laute (vgl. Wendler et al., 2005, S. 82; vgl. Siegmüller & Bartels, 2006, S. 408f.; vgl. Amon, 2009, S. 35). Unstrukturierte vorsprachliche Gedanken werden in den Sprachregionen der Großhirnrinde sprachlich umgesetzt bzw. verbalisiert. Nach dieser zentralen Vorbereitung werden die peripheren Stimm- und Artikulationsorgane betätigt (vgl. Friedrich et al., 2000 S. 25f.). Die Primärfunktionen umfassen die Atmung, das Saugen, Kauen, Schlucken und Beißen. Die Sekundärfunktionen werden durch die Artikulation und der Stimmgebung definiert. Befindet sich dieses System in keinem harmonischen Zusammenspiel, resultieren Funktionseinschränkungen der Gesichts- und Mundmuskulatur. Deren Ursachen können angeboren, vererbt oder erworben sein (vgl. Siegmüller & Bartels, 2006, S. 408f.). Die Symptome dieser orofazialen Dysfunktionen sind unter anderem eine offene Mundhaltung, eine Bevorzugung der Mundatmung, herabgesetzte Zungen-, Lippen- oder Wangenbeweglichkeit, Gebissanomalien, eine hohe Infektanfälligkeit und sprachliche Beeinträchtigungen (vgl. Franke, 1998, S. 146). Bei einer vorwiegenden Einatmung durch den Mund, welche eine Dysbalance der äußeren und inneren Gesichtsmuskulatur bewirkt, ist unter anderem die Abklärung im Hinblick auf eine organisch bedingte Einschränkung der Nasenatmung notwendig (vgl. Tränkmann, 1997, S. 153ff.). Außerdem resultieren mit zunehmendem Lebensalter aufgrund hormoneller Einflüsse Veränderungen des Kehlkopfes und der Gesichtsmuskeln. Dies hat meist eine 157

172 Diskussion undeutlichere und langsamere Aussprache aufgrund des muskulären Elastizitätsverlustes der Sprech- und Stimmorgane zur Folge (vgl. Sendlmeier, 2002, S. 92f.). Verspannungen und Fehlstellungen der Artikulationsorgane wirken sich negativ auf die Kehkopffunktion aus (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 117). Nach Nawka und Wirth (2008) bewirkt ( ) eine dicke und im hinteren Teil sich hochwölbende Zunge ( ) eine Einengung der Resonanzräume, was in weiterer Folge zu einer eingeschränkten Klangfarbe der individuellen Stimme führt (S. 75). Die Klangfarbe der Stimme wird vom Kehlraum, welcher von den Stimmlippen bis zum unteren Teil des Zungengrundes reicht, wesentlich beeinflusst. Die Form dieses Raumes steht des Weiteren in enger Beziehung mit der Gefühlswelt. Eine ängstliche Stimme bewirkt eine zunehmende Enge, während eine freie, unbeschwerte Stimmproduktion den Kehlraum erweitert (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 97; vgl. Nawka & Wirth 2008, S. 76). Siehe dazu Kapitel 6.2.2, und Sprechen und Singen sind demnach eine Synthese der Funktionskreise Atmung, Phonation und Stimmansatz/Artikulation, überwacht durch auditive und kinästhetische Kontrolle. (Pezenburg, 2007, S. 22). Eine frühzeitige Erkennung von Auffälligkeiten im Mund- und Gesichtsbereich und weiterfolgend die Einleitung dementsprechender Maßnahmen werden empfohlen (vgl. Reinicke et al., 1997, S. 204). Die Artikulation soll jedoch den Vorstellungen und Bedürfnissen der jeweiligen Transfrau angepasst werden (vgl. Neumann et al., 2002, online). Obwohl keine signifikanten Wirkungen auf die Stimme nachgewiesen wurden, sind anhand der beschriebenen Theorien Beziehungen zwischen der Lautbildung und dem Stimmorgan anzunehmen. Da jedoch bereits bestehende Artikulationsprobleme eine direkte und individuelle Behandlung benötigen, würde dies tertiäre Präventionen im Sinne von Therapien umfassen. Siehe dazu Tabelle 2. Rückblickend wird eine Vielzahl von stimmbezogenen Einflüssen dargestellt. Diese Faktoren können Stimmbeschwerden auslösen und verstärken, wobei deren Reduzierung eine positive Wirkung auf die Stimmproduktion zeigen, wie dies auch im biopsychosozialen Modell erkennbar ist (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 85; vgl. Gonnermann, 2007, S. 27). Wie bereits im Kapitel 2.1 erwähnt wurde, ist eine Verbindung zwischen der Stimme und der Gesamtpersönlichkeit des Menschen vorhanden. Stimmbeschwerden werden mit komplexen Kommunikationsstörungen in Beziehung gesetzt. AutorInnen empfehlen weitere Untersuchungen von Risikofaktoren, um zufriedenstellende Umweltbedingungen, ökonomische Stimmnutzungen und 158

173 Diskussion Verminderungen von Stimmbelastungen zu ermöglichen (vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.). Williams (2003) plädiert für eine Berücksichtigung der Risikofaktoren bei Menschen mit Stimmbelastung (vgl. S. 456ff.). In diverser Literatur werden ausreichende Erholungsphasen in stimmintensiven Situationen empfohlen, besonders bei bereits vorhandenen Risiken. Körperliche und geistige Ausgeglichenheit stellen Voraussetzungen für eine ökonomische Stimmleistung dar (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 117; vgl. Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 244; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 85). Psychologische, soziale und organische Faktoren sind gemeinsam, jedoch in unterschiedlicher Gewichtung an der Entstehung und Beibehaltung von Stimmproblemen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter beteiligt (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 85). Die Wechselwirkungen innerhalb der Einflüsse ist ein weiteres interessantes Forschungsfeld, welches jedoch in der vorliegenden Arbeit aufgrund fehlender bzw. eingeschränkter Ressourcen nicht untersucht wurde. Die zweite Forschungsfrage konnte ausführlich beantwortet werden. Die frühe Erkennung, Verhinderung und Verminderung von Risikofaktoren, sowie eine Bewusstseinsförderung durch Information und Aufklärung ermöglichen eine verbesserte Leistungsfähigkeit der Stimme. Das Wissen über beeinflussende Faktoren ist bedeutsam, um die Stimme leistungsfähig einsetzen zu können. Der bewusste Stimmgebrauch ist besonders bei vorhandenen Risikofaktoren zu berücksichtigen. Basierend auf den gewonnenen Daten im Kapitel werden im Folgenden die Ergebnisse hinsichtlich der Selbstwertschätzung näher betrachtet und ein Einblick in die Thematik Selbstwertschätzung und Stimme bei Transfrauen geboten. 6.3 Selbstwertschätzung Die Datenlage im Kapitel 5.4 und Abbildung 12 zeigt eine durchschnittlich hohe Selbstwertschätzung innerhalb der Befragten. Dieses Ergebnis kann annähernd mit den recherchierten Erkenntnissen im Kapitel verglichen werden: Demnach verfügen Transpersonen über ausreichend Selbstwertgefühle und deren Egozentrik entspricht den Durchschnittswerten von nicht transgeschlechtlichen Erwachsenen (vgl. Barišič et al., 2014, online). Mehrere ForscherInnen konnten im Vergleich dazu ein häufigeres Auftreten von emotionalen Störungen, Verhaltensproblemen und anderen psychischen Beeinträchtigungen bei Transpersonen als bei Personen ohne TG beobachten (vgl. Mędraś & Jóźków, 2010, S. 413; vgl. Zucker & Bradley, 1995; vgl. Stieglitz, 2010, S. 199; 159

174 Diskussion vgl. Makadon, 2011, S. 220; vgl. Dhejne et al., 2011, online). Weitere AutorInnen berichten über herabgesetzte Wohlbefinden und Selbstwertgefühle bei Transpersonen. So haben Probleme zwischen Transkinder und deren Familienangehörigen negative Auswirkungen auf menschliche Beziehungen im Erwachsenenalter (vgl. Koken et al., 2009, S. 853ff.). Die Auseinandersetzung und Enthüllung ihres geschlechtlichen Status, die Diskriminierung und das Fehlen von Vorbildern fordern die psychische Gesundheit der transgeschlechtlichen Kindern und Jugendlichen heraus (vgl. Stieglitz, 2010, S. 199). Die Selbstwertschätzung hat einen Einfluss auf die Verarbeitung von selbstwertbezogenen Informationen und dem darauf beziehenden Verhalten (vgl. Schütz & Sellin, 2006, S. 12). Ein adäquates Selbstwertgefühl fördert die Selbstakzeptanz. Der Selbstrespekt und das Selbstvertrauen basieren auf einer realistischen Einschätzung der eigenen Fähigkeiten. Dies führt zu einem Gefühl der allgemeinen Zufriedenheit mit sich selbst und den eigenen Handlungen (vgl. Barišič et al., 2014, online). Wie Menschen über sich denken und wie sie sich bewerten, hat einen großen Stellenwert für ihr psychisches Funktionieren (Schütz & Sellin, 2006, S. 7). Negative selbstbezogene Haltungen bewirken Zweifel an den eigenen Fähigkeiten und Versagensängste (vgl. ebd., S. 7). Eine stabile Identität schafft ein klares und konsistentes Bild von der Person und von der Lebensführung (vgl. Barišič et al., 2014, online). Personen mit geringerer Selbstwertschätzung weisen eine geringere Zufriedenheit und erschwerte Verhältnisse im Leistungs- und Sozialbereich auf (vgl. Leary, Schreindorfer & Haupt, 1995, S. 404ff.). Die Selbstachtung des Einzelnen schwankt häufig als Reaktion auf ändernde Umstände (vgl. Barišič et al., 2014, online). Die Erreichung der geschlechtlichen Angleichung und der sozialen Akzeptanz ist mit einem intensiven und oft schwierigen Prozess verbunden (vgl. Gelfer & Schofield, 2000, S. 22). Transfrauen unterziehen sich, wie bereits im Kapitel 2.2 dargestellt wurde, vielen kosmetischen bzw. rekonstruktiven Operationen, sowie Hormontherapien und vollziehen Verhaltensänderungen (vgl. Remacle et al., 2011, S. 120). Most of them have a long history including attempts at self-castration and suicide (Gross, 1999, S. 246). In der Literatur wird über den überwältigenden und unumstößlichen Wunsch nach Geschlechtsangleichung berichtet. Dies kann zu Suizidgedanken führen (vgl. Mèszàros et al., 2005, S. 112). Persons with transsexualism, after sex reassignment, have considerably higher risks for mortality, suicidalbehaviour, and psychiatric morbidity than the general population (Dhejne et al., 2011, online; vgl. Van Trotsenburg et al., 2004, S. 171). Eskalierend gestaltet sich auch die hohe Rate des Drogenmissbrauches und der Gefahr eines human immuno deficiency virus (HIV) aufgrund der gemeinsamen Nutzung von Nadeln und Spritzen (vgl. Stieglitz, 2010, S. 201f.). Anhand der oft fehlenden kompetenten Gesundheitsversorgung erleben Transpersonen einen höheren Grad an 160

175 Diskussion Beschwerden als Andere und können daher selten eine optimale mentale Gesundheit aufrecht erhalten (vgl. Gupta et al., 2009, online). Geringe angemessene Bewältigungsstrategien und Unterstützung können herabgesetzte Selbstwertgefühle und Depressionen zur Folge haben (vgl. Stieglitz, 2010, S. 199). Trainingsprogramme zur Verbesserung der psychischen Gesundheit der Betroffenen und deren Familien verringern möglicherweise die Wahrscheinlichkeit von lebensbedrohlichen Verhaltensweisen (vgl. ebd., S. 199f.). Ebenso wird eine größere Akzeptanz und Unterstützung für die Kinder mit TG empfohlen, um Vernachlässigung, sowie körperliche verbale Misshandlungen und die damit verbundenen Folgen zu verhindern (vgl. Koken et al., 2009, S. 853ff.). Diese Personengruppe ist trotz des hohen Selbstwertes innerhalb der Transfrauen in der vorliegenden Befragung im Vergleich zur gesunden Kontrollpopulation eine Risikogruppe. Diese Annahme wird anhand höheren Gesamtsterblichkeit, Suizidgedanken und psychiatrischen Krankenhausaufenthalte erkennbar. Eine Angleichung des Geschlechts ist offenbar nicht ausreichend, um die erforschte hohe Sterblichkeitsrate innerhalb der Personen mit TG zu beheben. Daher werden umfassendere psychische und somatische Betreuungen für Transpersonen und ihren Familien benötigt (vgl. Koken et al., 2009, S. 853ff.; vgl. Dhejne et al., 2011, online). Transpersonen brauchen nicht nur den Schutz vor Risiken und Schäden, sondern ein Leben in Wahrheit, Selbstwertschätzung, sowie soziale Unterstützung für Angehörige. Letztendlich soll eine Balance zwischen Sicherheit und Akzeptanz gefunden werden (vgl. Gupta et al., 2009, online). Basierend auf den gewonnenen Daten und im Hinblick auf die wissenschaftliche Fragestellung werden die Ergebnisse hinsichtlich möglicher Unterschiede der Transfrauen vor und während der Angleichung näher betrachtet: Selbstwertschätzung (MSWS-Gesamt) und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Vor der Geschlechtsangleichung besitzen die Befragten signifikant weniger Selbstwertschätzung als während der Angleichung. Vergleichsstudien, welche im Hinblick auf die psychische Situation von Transpersonen den Zeitpunkt der Angleichung berücksichtigen, konnten nicht recherchiert werden. AutorInnen berichten über jahrelange geschlechtliche Inkongruenz und Dysphorie als Folgeerscheinungen von verzögerten, im späten Erwachsenenalter durchgeführten Geschlechtsangleichungen (vgl. Barišič et al., 2014, online). Die österreichischen Empfehlungen des Bundesministeriums für Gesundheit im Hinblick auf den Behandlungsprozess bei TG fordern, wie im Kapitel 2.2 beschrieben wurde, 161

176 Diskussion weiterführende Behandlungen von PsychiaterInnen, PsychologInnen und PsychotherapeutInnen, falls eine koexistente somatisch, psychische bzw. soziale Problematik erkennbar ist. Rückblickend wurden durchschnittlich hohe Selbstwertschätzungen innerhalb der Befragten gezeigt. Dennoch sind frühzeitige Aufklärungen und Unterstützungen des Umfeldes, sowie der Transkinder, -jugendlichen und -erwachsenen wichtige Maßnahmen zur Verbesserung für dessen gesellschaftlichen Akzeptanz und psychischen Situation. Nachfolgend steht die Betrachtung der Datenlage hinsichtlich der Zufriedenheit mit dem Aussehen im Mittelpunkt Äußeres Erscheinungsbild Einerseits haben 37 % (28 Personen) eher keine bis keine Zufriedenheit mit ihrem Aussehen angegeben, andererseits sind mehr als ein Viertel der Befragten eher bis sehr zufrieden. Zusätzlich wurde erkannt, dass eine hohe Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild mit einem hohen Selbstwert der physischen Attraktivität bzw. einer besseren gesamten Selbstwertschätzung einhergeht. Dies spiegelt die hohe Bedeutsamkeit des Aussehens für das Wohlbefinden innerhalb der Transfrauen wieder. In der Literatur und in Studien, sowie in den Kapiteln 2.2 und werden negative Selbstbilder und starke Gefühle des Unbehagens mit dem eigenen Körper beschrieben. ForscherInnen erkennen bei Transpersonen den Trend einer subjektiven Wahrnehmung von persönlicher Unvollkommenheit, sowie eine erhöhte Selbstbeobachtung und Aufmerksamkeit auf die physischen Aspekte (vgl. Koken et al., 2009, S. 853ff., vgl. Barišič et al., 2014, online). Diese Personengruppe zielt häufig mittels der körperlichen Veränderungen auf die Erreichung einer höheren körperlichen Wertschätzung, sowie auf die Bewältigung von persönlichen Konflikten und Stresssituationen im Zusammenhang mit der TG (vgl. Stieglitz, 2010, S. 199f.). Van Borsel et al. (2001) erkennen, dass die körperliche Erscheinung eine positive Wahrnehmung auf die Weiblichkeit bewirkt (vgl. S. 570ff.). Siehe dazu Kapitel Menschen mit übermäßiger Bewusstheit hinsichtlich sich selbst neigen zu eigenen Schuldzuweisungen. Aufgrund der ständigen Selbstbeobachtung in Bezug auf deren Aussehen bzw. deren Stimme haben sie Schwierigkeiten, sich zu entspannen und in unbekümmerter Weise sie selbst zu sein (vgl. Barišič et al., 2014, online). In den Kapiteln 2.1, und werden ergänzend die Beziehungen zwischen muskulären bzw. psychischen Anspannungen und Stimmbeschwerden beschrieben und die dahingehende Datenlage diskutiert. 162

177 Diskussion Das nächste Kapitel beschäftigt sich mit den Ergebnissen über die Stimmgebung im Zusammenhang mit dem Selbstwert bzw. dem äußeren Erscheinungsbild Stimme und Selbstwertschätzung Tabelle 9 lässt einen signifikanten Zusammenhang der Stimme mit dem Selbstwert innerhalb der Transfrauen erkennen. Eine Vergleichsstudie im Kapitel hat als Erhebungsinstrument den General Health Questionnaire-12 eingesetzt, um psychische Störungen, wie Depressionen und Angstzustände bei weiblichen stimmbelasteten Personen aufzuzeigen. Deren Ergebnisse, welche auch im Kapitel diskutiert wurden, lassen einen signifikanten Zusammenhang von Stimmproblemen und psychischem Stress erkennen (vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.). Eine ebenso positive Korrelation konnte eine Untersuchung im Kapitel betreffend der Lebensqualität, welche mittels des Glasgow Benefit Inventory ermittelt wurde, und der Zufriedenheit mit der Stimme bei zwölf Transfrauen erkennen (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727ff.). Diese Ergebnisse entsprechen im weiteren Sinne der gewonnenen Datenlage: Je höher der Selbstwert der Transfrauen selbst eingeschätzt wird, desto geringer äußern sich Stimmbeschwerden. Je höher die Stimmprobleme empfunden werden, desto niederer ist die Selbstwertschätzung. Feminine Stimmklänge nehmen bei Transfrauen einen bedeutsamen Stellenwert ein. Diese Personengruppe fühlt sich aufgrund der männlichen Stimmen weniger wertgeschätzt (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Hancock et al. (2011) schlussfolgern hingegen im Zuge deren Untersuchung im Kapitel 3.2.1: The relationship between a transgender individual s voice (as rated by others and themselves) and the impact it has on their physical, social, and emotional well-being remains unclear (S. 553). Basierend auf der im vorangegangenen Kapitel dargestellten hohen Bedeutsamkeit des Aussehens innerhalb der Befragten, sowie den unterschiedlichen Erkenntnissen und Annahmen hinsichtlich des Einflusses der Stimme auf das Wohlbefinden bei Transfrauen, interessieren nachfolgend die Ergebnisse über die Beziehungen zwischen der physischen Erscheinung und der subjektiven Stimmgebung Äußeres Erscheinungsbild und Stimme Tabelle 6 zeigt signifikante Zusammenhänge der Zufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild bzw. der physischen Attraktivität und der subjektiven Einschätzung der Stimme. Je zufriedener die Transfrauen mit deren äußerem Erscheinungsbild sind, bzw. je höher die Selbstwertschätzung der physischen Attraktivität ist, desto geringer ist die subjektive Einschränkung der Lebensqualität aufgrund von Stimmbeschwerden. 163

178 Diskussion Diese Ergebnisse können annähernd mit den Erkenntnissen der nachfolgenden Studien verglichen werden. Siehe dazu auch Kapitel und 3.2.1: Van Borsel et al. (2008) schlussfolgern, dass die körperliche Erscheinung ein Faktor in der Interaktion der Geschlechter und der Wahrnehmung der Stimme ist (vgl. S. 384). Die ForscherInnen zeigen eine signifikant höhere Wahrnehmung der Weiblichkeit der Transfrauen im audiovisuellen als im auditiven Modus, wodurch ein Einfluss der physischen Erscheinung auf die Einschätzung der Feminität bei MzF TG ersichtlich wird. Interessant ist, dass Männer die Weiblichkeit der Transfrauen sowohl in der auditiven, wie auch in der audiovisuellen Aufnahme signifikant höher eingestuft haben als Frauen. Die Differenz könnte dahingehend erklärt werden, dass sich Männer und Frauen auf unterschiedliche Merkmale bei der Beurteilung des Geschlechts konzentrieren (vgl. S. 379ff.). In einer weiteren Untersuchung konnte eine Wechselwirkung des körperlichen Aussehens und der Wahrnehmung der Stimme erkannt werden. Ein weniger weibliches Erscheinungsbild wird durch die Stimme kompensiert und umgekehrt (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727f.). Van Borsel et al. (2001) bestätigen ebenso die gegenseitige Beeinflussung des körperlichen Erscheinungsbildes und der Stimme. Die Bewertungen des visuellen Modus der Stimmaufnahmen wurden deutlich höher im audiovisuellen gezeigt, wobei eine feminine physische Erscheinung eher zu einer Akzeptanz als Frau führt, auch mit einer weniger weiblich wahrgenommenen Stimme (vgl. S. 570ff.). Conversely, a female voice does not automatically guarantee that an individual will be accepted as a woman if physical appearance is not acceptable (ebd., S. 574). Dennoch wird wiederholt beschrieben, dass einerseits die physische Erscheinung hinsichtlich Bartwuchs und primärer Geschlechtsorgane mittels Hormontherapien und Genitaloperationen feminisiert werden kann, andererseits stellen maskuline Stimmen für Transfrauen weiterhin große Belastungen dar (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 251). Nach einer operativen Geschlechtsumwandlung besteht bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen oftmals eine Diskrepanz zwischen äußerem Erscheinungsbild und Stimmfunktion, da weder mit Hormonbehandlungen noch mit Logopädie eine dauerhafte Erhöhung der Stimme erreicht werden kann. (Neumann et al., 2003, S. 30) Menschen werden neben dem äußeren Erscheinungsbild auch aufgrund der Stimme, welche als ein wichtiges Kommunikationsmittel und sekundäres Geschlechtsmerkmal beschrieben wird, von den Mitmenschen zu einem bestimmten Geschlecht zugeordnet (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154). A masculine voice cannot be hidden under clothes as the body can be (Neumann et al., 2002, online). Die unverändert männliche Stimme stellt einen Widerspruch mit dem weiblichen Erscheinungsbild dar und ist ein ernsthaftes Hindernis für die volle soziale Integration der transgeschlechtlichen Frau (vgl. 164

179 Diskussion Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Die Stimmsituation bei Transfrauen wurde bereits im Kapitel 2.3 dargestellt. Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse eine im Durchschnitt hohe Selbstwertschätzung, wobei sich die befragten Transfrauen vor der Angleichung signifikant weniger wertschätzen als während der Angleichung. Dies lässt annehmen, dass eine operative und hormonelle Angleichung in der vorliegenden Untersuchung zu einer Verbesserung der psychischen Situation der Befragten beigetragen hat. Dennoch ist, wie im Kapitel dargestellt wurde, die gesellschaftliche Situation in jedem Stadium erschwert. Der Selbstwert beeinflusst das Verhalten, das Erleben und das psychische Wohlbefinden. Durch Krisen und kritische Lebensereignisse kann sich die Selbstwertschätzung verändern (vgl. Leary et al., 1995, S. 404ff.; vgl. Schütz & Sellin, 2006, S. 7ff.). Transpersonen erfahren Nachteile in der Gesundheitsversorgung im Vergleich zu Personen ohne TG. Die Überbrückung dieser Barrieren stellt eine große Herausforderung für Gesundheitsanbieter, der Gesellschaft und der Betroffenen selbst dar (vgl. Makadon, 2011, S. 220). Die erschwerte Integration in die Gesellschaft kann schwere psychische Konflikte zur Folge haben (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Gupta et al, 2009, online). AutorInnen fordern eine bessere soziale Unterstützung für Angehörige, sowie eine höhere Akzeptanz (vgl. Gupta et al, 2009, online; vgl. Koken et al., 2009, S. 853ff.; vgl. Dhejne et al., 2011, online). Einerseits wird hinsichtlich der Modifizierung der Stimme keine zusätzliche persönliche psychiatrische Begutachtung empfohlen (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 251). Andererseits plädieren AutorInnen auf eine Berücksichtigung von psychosomatischen Beschwerden und der Zufriedenheit mit der körperlichen Erscheinung im Rahmen von stimmbezogenen Interventionen (vgl. Van Borsel et al., 2001, S. 570ff.; vgl. Van Borsel et al., 2009, S. 494; vgl. Kramer et al., 2006, online). Die Selbstwertschätzung übt einen Einfluss auf die Einschätzung der Stimmgebung bei Transfrauen aus. Je höher die gesamte Selbstwertschätzung, desto geringer ist die subjektive Einschränkung der Lebensqualität wegen der Stimme. Diese Erkenntnis ist ebenso im Umkehrschluss zu berücksichtigen. Ergänzend dazu ist wesentlich, dass 75% der Befragten eine Stimmproblematik, davon 65% eine hochgradige Einschränkung der Stimme vor der Angleichung angegeben haben. Siehe Kapitel und Abbildung

180 Diskussion Die gewonnenen Erkenntnisse bestätigen die Notwendigkeit einer Verbesserung der psychischen und sozialen Situation dieser Personengruppe, wobei eine Vielzahl von Aspekten berücksichtigt werden müssen. Dies würde möglicherweise zu einer Erleichterung der stimmbezogene Situation bei Transfrauen führen bzw. ist anzunehmen, dass eine verbesserte Stimmgebung das Wohlbefinden der Transfrauen erhöhen kann. Um dahingehend Klarheit zu erlangen, sind weitere zukünftige Forschungsfelder gefordert. Zur Steigerung der stimmlichen Leistungsfähigkeit ist auch das Wissen und die Durchführung von stimmhygienischen Maßnahmen, welche im Kapitel erklärt werden, ein bedeutsamer Aspekt. Im Anschluss stehen die gewonnenen Daten zur Diskussion. 6.4 Stimmhygiene Die Datenlage im Kapitel 5.5 und Tabelle 11 beschreibt den Wissensstand der Transfrauen hinsichtlich der Stimmhygiene. 20 % der TeilnehmerInnen haben zum Untersuchungszeitpunkt vollständig dahingehende Informationen erhalten. Die Vergleichsstudien im Kapitel umfassen nicht Transfrauen als Zielgruppe, sondern Personen, welche wiederholt stimmintensiven Situationen ausgesetzt sind: Preciado-Lòpez et al. (2006) erkennen, dass nur 12 % der Personen mit Stimmbelastungen über ein Wissen hinsichtlich Stimmhygiene verfügen, obwohl 57 % Stimmprobleme empfinden (vgl. S. 489ff.). In der vorliegenden Untersuchung haben im Vergleich dazu drei Viertel der Befragten subjektive Stimmbeschwerden empfunden. Siehe dazu Abbildung 7. Die Erkenntnisse decken sich annähernd mit den gewonnenen Ergebnissen. Die Befragung von Müller und Jung (2009) zeigt, dass 35 % der TeilnehmerInnen mit Stimmbelastungen stimmhygienische Informationen in Anspruch genommen haben (vgl. online). ForscherInnen plädieren für ein umfassenderes Verständnis hinsichtlich der Verwendung einer weiblichen Stimme bei Transfrauen. Dahingehend sind Information über die Stimmgebung und den Umgang bei Stimmbelastungen notwendig (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). Zur Verhinderung und Verminderung von Stimmproblemen wird ein frühzeitiger Einsatz von Präventions- und Behandlungsprogramme bei Personengruppen mit regelmäßigen Sprechbelastungen empfohlen (vgl. Roy et al., 2003, S. 542 ff.; vgl. Müller & Jung, 2009, online). Die Stimmhygiene wird als Vorbeugung von Stimmbeschwerden beschrieben und beinhaltet Maßnahmen zur Erreichung einer leistungsfähigen Stimme, wie Atmung, Artikulation, Körperhaltung, Stimmlautstärke und der Tonhöhe (vgl. Friedrich et al., 2000, 166

181 Diskussion S. 111; vgl. Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 243ff.). Eine Vielzahl von Faktoren führt dazu, dass eine Stimme so klingt, wie sie klingt (Hammer et al., 2009, S. 47). Besonders vor Stimmbelastungen sind stimmliche Aufwärmübungen im Sinne von stimmhygienischen Maßnahmen hilfreich (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 117). Diese umfassen unter anderem Atemtraining, Muskellockerungen und Stimmübungen. Programme im Sinne einer effizienten Stimmhygiene werden von Amon (2008) beschrieben (vgl. S. 48ff.). Die Studienergebnisse von Duffy und Hazlett (2003) konnten einen Erfolg von stimmhygienischen Interventionen nachweisen. Die Maßnahmen haben Informationen über schädliche Stimmgewohnheiten, Physiologie der Stimmproduktion, sowie Lebensweisen und Ernährung umfasst. Des Weiteren wurden den TeilnehmerInnen die Beachtung der Atmung, Resonanz, Körperhaltung, Entspannung und stimmliche Leistungsförderung angeboten (vgl. S. 63 ff.). 50% der Befragten in einer Untersuchung von Yiu (2001) nennen stimmhygische Maßnahmen, sowie Übungen zur Atemtechnik als bedeutsamen Teil eines Präventionsprogrammes für Stimmbeschwerden. Die Stimmhygiene, welche die Stimmleistung unterstützt, umfasst ausreichende Flüssigkeitszufuhr, sanften Stimmgebrauch und akustische Maßnahmen, wie der Gebrauch von Verstärkern. Der Forscher plädiert für einen Wissenstransfer dieser Informationen bei stimmbelastenden Personengruppen, um ein Bewusstsein hinsichtlich des Hintergrundes und der Art des Einsatzes zu schaffen (vgl. Yiu 2001, S. 215 ff.). Prinzipiell gibt es daher die Möglichkeit, entweder die Belastung der Stimme einzuschränken oder die Leistungsfähigkeit z.b. durch eine spezielle Ausbildung zu erhöhen (Friedrich et al. 2000, 120). Im Hinblick auf die wissenschaftliche Fragestellung interessieren die Beziehung zwischen des Umfanges bzw. der Art der Stimmhygiene und dem Stadium der Angleichung: Art der stimmhygienischen Maßnahmen und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Das Stadium der Geschlechtsangleichung wirkt sich, wie in Tabelle 12 ersichtlich ist, signifikant auf den Erhalt bei sieben der acht stimmhygienischen Maßnahmen aus. Transfrauen während der Angleichung erhalten eher Informationen über Folgeerscheinungen eines unökonomischen Stimmgebrauches, Körperhaltung, Mundund Gesichtsmuskulatur, Aussprache, Umweltbedingungen, Psyche, sowie Funktion und Aufbau des Stimmorganes als vorher. Anzahl stimmhygienischer Informationen und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Befragte vor der Angleichung verfügen über signifikant weniger stimmhygienische Informationen, als jene während des Prozesses. Siehe Tabelle

182 Diskussion Im Vergleich dazu ist bei Betrachtung der Daten betreffend der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität aufgrund der Stimmgebung in der Abbildung 9 Nachholbedarf erkennbar: Im Hinblick auf den Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung haben die Transfrauen vorher signifikant stärkere stimmliche Einschränkungen als während der Angleichung empfunden. Daher erscheint vor dem angleichenden Prozess eine Informationstransparenz der Stimmhygiene besonders sinnvoll. Darauf basierend interessieren die Ergebnisse der Art und Anzahl der erhaltenen stimmhygienischen Informationen im Hinblick auf die stimmbezogene Einschätzung: Anzahl der stimmhygienischen Informationen und Stimme (VHI-12) Die Anzahl an erhaltenen stimmhygienischen Informationen übt einen signifikanten Einfluss auf die Kategorien beim VHI-12 aus. Je mehr Wissen über diese Maßnahmen vorhanden ist, desto geringer werden subjektiv Stimmbeschwerden empfunden. Art der stimmhygienischen Informationen und Stimme (VHI-12) Die Ergebnisse in Tabelle 13 lassen erkennen, dass Transfrauen, welche stimmhygienische Informationen erhalten haben, eine signifikant geringere Einschränkung der Lebensqualität wegen Stimmbeschwerden bei allen Maßnahmen empfinden als Personen ohne Informationen. Jede der acht befragten stimmhygienischen Maßnahmen wirkt sich somit positiv auf die Selbsteinschätzung der Stimme aus. Rückblickend hat die gewonnene Datenlage zuverlässige Beziehungen hinsichtlich des Stadiums der Geschlechtsangleichung, der subjektiven Einschränkung der Lebensqualität wegen Stimmbeschwerden und des Erhaltes stimmhygienischer Informationen gezeigt. Ob und in welchem Ausmaß ein verbessertes Angebot an Stimmhygiene bereits vor Beginn des Prozesses eine Verminderung der Einschränkung der Lebensqualität wegen der Stimmsituation bewirken würde, wäre ein interessantes Forschungsthema für zukünftige Untersuchungen. Des Weiteren zeigen die Ergebnisse in Tabelle 11 die Häufigkeit der erhaltenen Informationen. Transfrauen sind über Folgeerscheinung eines unökonomischen Stimmgebrauches, der Beziehung zwischen Stimme und Psyche, sowie über Funktion und Aufbau des Stimmorganes (28 Personen, 39 %) am häufigsten informiert worden. Im Anschluss werden die Daten der einzelnen stimmhygienischen Aspekten näher betrachtet und mit den Studien im Kapitel 3.2 verglichen. 168

183 Diskussion Folgeerscheinung einer unökonomischen Stimme 28 Transfrauen (39 %) wurden über die Folgeerscheinungen eines unökonomischen Stimmgebrauches informiert. Während der Angleichung haben die Befragten signifikant eher diese Information erhalten als vorher. Ein Bedarf, dieses Wissen den Transfrauen anzubieten, besteht anhand der Ergebnisse in der Abbildung 9 bereits vor der Angleichung, da in diesem Stadium die Stimmproblematik zuverlässig höher bewertet wird, als während des Prozesses. Vergleichsstudien konnten bis zum Untersuchungszeitpunkt nicht recherchiert werden. Duffy und Hazlett (2003) schlussfolgern, dass die Prävention von Stimmbeschwerden bereits vor dem Auftreten von Stimmprobleme und deren Folgeerscheinungen durchgeführt werden sollte (vgl. S. 63ff.). Das soziale Leben, die Kommunikation und das psychische Befinden wird durch die Stimmproblematik beeinflusst (vgl. Yiu, 2002, S. 215ff.). In den Kapiteln 6.1.3, 6.3 und 6.7 werden die gewonnenen Daten der Umweltreaktionen, Selbstwertschätzung, sowie privaten und beruflichen Leistungseinschränkungen aufgrund der Stimmgebung diskutiert. Gorham-Rowan und Morris (2006) erkennen, dass Transfrauen eine weiblicher klingende Stimme im Sinne einer erhöhten Tonlage durch eine zunehmende Kehlkopfspannung produzieren. Die ForscherInnen beobachten einen höheren trachealen Druck während der Stimmgebung im Vergleich zu biologischen Frauen. Diese höhere Anspannung könnte ein Produkt des zunehmenden Atemantriebes und der großen Spannung der Kehlkopfmuskulatur und des Vokaltraktes sein. Dadurch wird eine schnellere Geschwindigkeit der Stimmlippen und eine bessere Schließung bewirkt, um somit eine höhere Tonhöhe erzeugen zu können (vgl. S. 251ff.). Im Vergleich dazu konnte in einer weiteren Studie mittels Wahrnehmungsbewertungen bei Personen mit MzF TG trotz erhöhter Tonlage keine stimmliche Belastung und Anspannung dargestellt werden (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). In den Kapiteln und werden die stimmliche Situation von Transfrauen und die Zufriedenheit der Befragten mit der Tonhöhe näher betrachtet. Die Tonhöhe steht in Beziehung zur Spannung, Länge und Dicke der Stimmbänder, so produzieren gespannte und langgezogene Stimmlippen hohe Töne und tiefe Tonlagen werden durch eine Verminderung der Spannung, Masse und Länge ermöglicht (vgl. Amon, 2008, S. 44). Vor allem in stimmbelastenden Situationen können inadäquate hohe Sprechstimmen, harte Stimmeinsätze und damit verbundene Anspannungen beobachtet werden. Diese Anwendungen haben unter anderem eine Einschränkung der Stimmleistung, Geräuschbeimengung oder Heiserkeiten zur Folge (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 86f). Der Anstieg der Sprechtonhöhe wird als ein begleitendes Phänomen einer spontanen 169

184 Diskussion hyperfunktionellen Dysphonie 40 angesehen. Die Produktion einer weiblichen Stimme mit einem männlichen Stimmorgan ist ein potenzielles Risiko für Stimmprobleme, da während der Stimmgebung muskuläre Anspannungen im Hals und in der gesamten Körperhaltung beobachtet werden (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 116; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 189). Eine zu hohe Stimmlage steht in den meisten Fällen mit einem überhöhten Tonus in streckender Muskulatur der gesamten Wirbelsäule im Zusammenhang (vgl. Heptner, 1999, S. 8ff). Ein größeres Abweichen der mittleren Sprechstimmlage - vor allem nach oben - sowie eine eingeschränkte Sprechmelodie sind Folge einer erhöhten Muskelspannung im Kehlkopf und damit Ausdruck einer unökonomischen Stimmgebung. (Friedrich et al., 2000, S. 56) Die erhöhte Spannung der Kehlkopfmuskeln führt zu einer Verengung des Vokaltraktes, sowie zu einer Erhöhung des Zungenbeines (vgl. Yamasaki & Behlau, 2011, S. 745). Bei zunehmender laryngealer Spannung zur Erreichung einer höheren Grundfrequenz können Ödeme entstehen (vgl. Dacakis, 2000, S. 549). Eine dauerhafte Abweichung dieses Bereiches hat eine Stimmbelastung mit möglichen Stimmstörungen zur Folge (vgl. Amon, 2009, S. 32). Die Folgeerscheinungen von längerfristigen muskulären Verspannungen im Kehlkopfbereich sind nicht selten Schädigungen an den Stimmlippen, wie beispielsweise Stimmlippenknötchen, welche als Verdickungen an den Stimmlippenrändern erkennbar sind (vgl. Franke, 1998, S. 200). Zur Erreichung einer höheren Stimme resultiert häufig die Anwendung von unphysiologische Techniken (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 112). Risiken einer logopädisch unbegleiteten Stimmfrequenzerhöhung sind beträchtlich: es drohen vor allem funktionelle Stimmstörungen bzw. Stimmbandschäden, da nur wenige transsexuelle Frauen `von Haus aus` über ausreichende sprech- und stimmtechnische Kompetenzen verfügen. (Haupt 2011, S. 73) Zusätzlich zur Stimmbelastung aufgrund einer inadäquaten hohen Sprechstimme kommt es häufig zu Einflussfaktoren wie unkontrollierte Lautstärkesteigerung, harte Stimmeinsätze und unzureichende Entspannung, welche Stimmbeschwerden forcieren (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 81). Bei falschem Stimmgebrauch und bei Überforderung entsteht die Pressstimme (Nawka & Wirth, 2008, S. 124). Nach außergewöhnlichen Stimmbelastungen, wie zum Beispiel nach sehr lautem Rufen oder nach längerem Sprechen werden Ermüdungserscheinungen des Stimmapparates und häufig auch 40 AutorInnen beschreiben eine zu hohe Spannung im Kehlkopf als hyperfunktionelle Stimmstörung (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 96; vgl. Hacki,1996, S. 261; vgl. Pschyrembel, 2004, S. 805). Siehe Kapitel

185 Diskussion kurzzeitig heisere Stimmklänge beobachtet (vgl. Hacki, 1996, S. 255f.). Des Weiteren ist Flüstern auf längere Sicht für die an der Stimmbildung beteiligten Organe enorm anstrengend, da die Muskulatur sehr angespannt ist. Flüstern bedeutet somit keine Stimmschonung, sondern wirkt - über längere Zeit verwendet - belastend und stimmschädigend und sollte daher vermieden werden (Friedrich et al., 2000, S. 60). Zur Erreichung und Erhaltung einer leistungsfähigen Stimmgebung sind eine individuell angepasste Lautstärke und Sprechtonhöhe wesentliche Kriterien (vgl. ebd., S. 117). AutorInnen empfehlen ausreichende Erholungsphasen, besonders nach Stimmbelastungen, wobei eine körperliche und geistige Ruhe als Voraussetzungen für eine ökonomische Stimmleistung gelten (vgl. Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 244; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 85). Muskuläre Verspannungen, übermäßiges Schreien, Rufen, Räuspern und häufiges Husten sind zu vermeiden, da dies über einen längeren Zeitraum zu erheblichen Kehlkopfbelastungen mit Schädigungen an den Stimmlippen führt (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 117). Rückblickend ist erkennbar, dass bei einer Stimmfeminisierung Folgeerscheinungen auftreten können, die das Stimmorgan nachhaltig schädigen. Darauf basierend ist eine dahingehende Informationsweitergabe an Transfrauen als Schutzmaßnahme für eine beschwerdefreie Stimme wesentlich. Ergänzend wird bei Stress oder hohem Umgebungslärm meist eine zu hohe Sprechstimme beobachtet, was besonders stimmbelastend wirkt. In den Kapiteln 6.1.2, und werden die Ergebnisse hinsichtlich einer hohen Stimmlage, sowie der Risikofaktoren psychische Anspannung bzw. Stress und Lärm diskutiert. Neben Informationen über die Folgeerscheinungen eines unökonomischen Stimmgebrauches ist der Ablauf der Stimmproduktion ein wichtiges Mosaik, um Voraussetzungen für eine leistungsfähige Simmgebung zu schaffen. Das Wissen über die Anatomie und Physiologie der Stimmgebung, welche im nächsten Abschnitt betrachtet werden, stellen dazu hilfreiche Aspekte dar Anatomie und der Physiologie Stimmorganes 28 Transfrauen (39 %) haben bis zum Befragungszeitpunkt Informationen über die Anatomie und Physiologie der Stimmerzeugung erhalten, wobei während der Geschlechtsangleichung eher darüber informiert wurde als vorher. Vergleichbare Studien wurden nicht eruiert. Jedoch ist, basierend auf diverser Fachliteratur, der Stellenwert des Wissens über anatomische und physiologische 171

186 Diskussion Hintergründe des Stimmorganes für die Erzeugung einer ökonomischen Stimme bei Transfrauen ersichtlich: Primär dient der Kehlkopf als Schutz der unteren Luftwege beim Abschlucken, um ein Eindringen von Fremdkörper zu verhindern. Dieses Organ wird beim Schlucken reflektorisch verschlossen und dient sekundär zur Stimmerzeugung und ungehinderten Atmung. Dessen Versorgung erfolgt durch den zehnten Hirnnerv, welcher sich in viele weitere Nervenstränge verzweigt (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 34ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 46ff.). Die am Stimmvorgang beteiligten Organe basieren auf einer komplexen und zusammengeschaltenen Steuerung und Koordination (vgl. Pezenburg, 2007, S. 21f.). Wesentlich sind elastische Bindegewebsfasern zur Verbindung des Knorpelgerüstes und der inneren Kehlkopfmuskeln, sowie für die Öffnungs- bzw. Schließungsphase und der Spannungsregulation. Die äußeren Muskeln dienen der Hebung, Senkung und Fixierung des Kehlkopfes für den Schluckvorgang. Das knorpelige Grundgerüst besteht aus zwei Schildknorpelplatten, einem siegelringähnlichen Ringknorpel, zwei pyramidenförmigen Stellknorpeln, einem Kehldeckel und dem Zungenbein (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 34 ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 30ff.). Operative Erhöhungen der Sprechstimme bei Transfrauen, welche im Kapitel erklärt wurden, zielen auf eine maximale Annäherung des Ring- und Schildknorpels, sowie auf daraus resultierenden Kontraktionen der Stimmbandmuskeln (vgl. Isshiki et al., 1974, S. 451ff.; vgl. Isshiki et al., 1983, S. 336ff.; vgl. Gross, 1998, S. 246; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Gonnermann & Thiel, 2003, S. 89). Das Innere des Kehlkopfes ist mit Schleimhaut ausgekleidet und besteht aus drei Räumen: Der Raum zwischen den zwei Stimmlippen wird als Stimmritze bzw. Glottis bezeichnet. Oberhalb der Glottis befindet sich das Ansatzrohr und unterhalb bis zum Beginn der Luftröhre ist die Supraglottis. Die lufthaltigen Räume oberhalb der Stimmritze umfassen den Rachen, die Mundhöhle, die Nase und Nasennebenhöhlen. Sie dienen der Bildung des Stimmklanges und der Laute, sowie der Tragfähigkeit der Stimme (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 34 ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 30ff.). Diese Resonanzräume sind für eine störungsarme Stimmproduktion von äußerster Wichtigkeit (vgl. Amon, 2008, S. 82). Der Stimm- und Sprechapparat wird als eine Einheit von peripheren Stimmorganen und zentraler Steuerung bezeichnet (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 27). Amon (2009) vergleicht den Kehlkopf mit einem Tonstudio (vgl. S. 27). Ebenso wird das Stimmorgan einem Musikinstrument, wie zum Beispiel einer Orgel gleich gestellt. Der Blasbalg entspricht dabei der Atmung, das Zungenwerk der Orgel bezieht sich auf den Kehlkopf und die Orgelpfeife stellt das Ansatzrohr dar (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 27). Zur Visualisierung der Stimmfunktionen dient eine wehende Fahne als eine weitere Erklärungsmöglichkeit. Die Fahne wird als Stimmlippe betrachtet, der Atem stellt den Wind dar, und die 172

187 Diskussion Fahnenstange spiegelt die Körperhaltung und die Resonanzräume wieder. Eine gewisse Windstärke bewirkt die problemlose und gleichmäßige Schwingung der Fahne, wobei eine senkrecht stehende Fahnenstange eine Voraussetzung dafür darstellt. Einschränkungen der Schwingungen durch ziehende Fäden werden mit angespannten Muskeln verglichen. In den Kapiteln 6.2.3, und stehendie gewonnenen Ergebnisse im Hinblick auf die Risikofaktoren Atembeschwerden und Rückenbeschwerden, sowie der dahingehenden Stimmhygiene näher zur Betrachtung. Eine ärztliche Untersuchung des Kehlkopfes erkennt, ob Transfrauen die optimalen physiologischen Voraussetzungen erfüllen, um in Situationen mit erhöhten stimmlichen Anforderungen eine Stimmleistung ohne Folgeerscheinungen, welche im vorangegangen Kapitel dargestellt wurde, erbringen zu können. Siehe dazu die Beschreibung der Früherkennung, sowie der Ergebnisse über die stimmärztliche Diagnostik in den Kapiteln und Zusammenfassend ermöglicht ein Basiswissen über die Anatomie und Physiologie des Stimmorganes ein verbessertes Verständnis hinsichtlich der Hintergründe vorbeugender Maßnahmen und stellt eine Basis für eine beschwerdefreie Stimme dar. Basierend auf den dargestellten Daten über die Beziehung zwischen der Stimmgebung und der psychischen Situation in den Kapiteln und werden nachfolgend die bis zum Befragungszeitpunkt erhaltenenen Informationen über Stress bzw. psychische Anspannung im Hinblick auf die Stimme beschrieben Stress bzw. psychische Anspannung 28 Transfrauen (39 %) sind über die Wechselbeziehung zwischen Stimme und Stress bzw. psychische Anspannung informiert worden, wobei während der Geschlechtsangleichung eher diese Maßnahme angeboten wurde, als vorher. 68 Befragte (94 %) haben im Vergleich dazu Stress bzw. psychischen Anspannung angegeben. Diese Risikofaktoren üben, wie in Tabelle 8 ersichtlich, einen möglichen Einfluss auf die Stimme bei Transfrauen aus. Zusätzlich zeigen die Ergebnisse in Tabelle 9, dass Befragte mit geringen subjektiven Stimmbeschwerden eine höhere gesamte Selbstwertschätzung aufweisen, als jene mit stärkeren Einschränkungen. Des Weiteren sind signifikante Beziehungen betreffend der Zufriedenheit mit den Umweltreaktionen und der subjektiven Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund einer Stimmproblematik erkennbar. Siehe Tabelle 6 und Kapitel

188 Diskussion Die im Kapitel 3.2 vorgestellten Studienergebnisse, dessen Zielgruppen keine Personen mit MzF TG umfassen, stellen die Häufigkeit der Risikofaktoren Stress, psychische Anspannung bzw. Störungen, sowie Zusammenhänge von Stimmprobleme und psychischen Beschwerden bei Stimmbelastungen dar. Diese Daten wurden bereits im Kapitel den vorliegenden Ergebnissen gegenüber gestellt. Die bisher beschriebenen Erkenntnisse spiegeln die Bedeutsamkeit der psychischen Situation für eine zufriedenstellende Stimmproduktion, sowie des Wissens über die Wechselbeziehung zwischen der psychischen Situation und der Stimme wieder. Vergleichbare Studien im Hinblick auf dahingehende Informationen im Sinne einer Stimmhygiene konnten nicht recherchiert, jedoch nachfolgend anhand der Theorie zusammengefasst werden: Die individuelle Stimme ist durch die allgemeine Lebenssituation im Sinne des körperlichen Allgemeinzustandes, der Gemütslage, sowie durch die momentane Sprechsituation veränderbar (vgl. Hammer et al., 2009, S. 45f.). Der Klang der Stimme offenbart die Tagesverfassung, das tatsächliche Befinden und das innere Empfinden. So können beispielsweise Stress und Unzufriedenheit eine Erregung der Stimmbandmuskeln auslösen, woraus stimmliche Beeinträchtigungen resultieren können (vgl. Amon, 2008, S. 24ff.). Die Stimme spiegelt die Stimmung wieder und kann Emotionen, Empfindungen und Gefühle signalisieren (vgl. Vasiljev, 2002, S. 251). Die Stimme des Menschen lässt hören, welche Seelenkraft er hat (Amon, 2008, S. 218, 251). Mittels des vegetativen Nervensystems vollzieht sich die Steuerung der Kehlkopffunktion sowohl willkürlich, wie auch unwillkürlich. Eine Anregung dieses limbischen Systems führt zu emotionalen Zuständen und zu einer Stimmveränderung (vgl. Hammer et al., 2009, S. 46). Emotionen wie Angst, Wut, Trauer, Freude, Ekel führen zu typischen Veränderungen in der Intonation, in der Intensität und im Rhythmus der Sprache (Schnitzler & Denzinger, 2006, S. 40). Da sich die physische wie psychische Verfassung im Klang der Stimme spiegeln, weisen der Stimmklang, die Intonation und auch die Leistungsfähigkeit der Stimme in gefühlsbetonten Situationen stark individuelle Unterschiede auf (vgl. Hammer et al., 2009, S. 47). Bei Menschen, welche Erschöpfungen und Müdigkeit aufweisen, klingt die Stimme matt und schwach (vgl. Schnitzler & Denzinger, 2002, S. 40). Stresssituationen, belastende Lebensereignisse, Persönlichkeitsauffälligkeiten oder neurotische Fehlentwicklungen können die Entstehung von psychogen bedingten Stimmstörungen bzw. psychogenen Dysphonien beeinflussen (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 98). Einerseits führen Anspannung, Dauerstress, Ängste und Depressionen zu Stimmbeschwerden, andererseits kann sich eine Entfaltung der Stimme in gegenteiligen Situationen und Zuständen rascher entwickeln (vgl. Amon, 2008, S. 24ff.). Lautäußerungen können sowohl direkte Reizantworten als auch Begleitreaktion auf reizinduzierte emotionale 174

189 Diskussion Zustände wie Zärtlichkeit, Jubeln oder Panik sein (Nawka & Wirth, 2008, S. 42). Zur Erhaltung eines beschwerdefreien Stimmklanges sind demnach die Verbesserung der seelischen Stimmung, sowie die Beseitigung von physiologischen Fehlfunktionen empfehlenswert (vgl. Schnitzler & Denzinger, 2002, S. 40) Ein Mensch ist eine Persönlichkeit, wenn er `stimmig` ist, d.h. wenn sein persönliches Verhalten den eigenen Bedürfnissen und den situativen Anforderungen der Umgebung entspricht. (Waibel, 2002, S. 258) Nach Schoenaker (1995) können verschiedenste soziale Verhaltensweisen, einschließlich der psychogenen Stimmproblematik, als ein Ausdruck eines mangelnden Zugehörigkeitsgefühles betrachtet werden. Vorbeugende Interventionen im Hinblick auf seelische Krankheiten sind verstärkte Beziehungen innerhalb der Familie oder zu anderen Gemeinschaften, beispielsweise in der Schule, sowie am Arbeitsplatz (vgl. S. 263f.). Für eine leistungsorientierte Stimme nimmt die Konfliktlösung bei familiären, beruflichen oder anderwertigen Belastungen eine bedeutsame Stellung ein (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 84). Die Durchführung einer kombinierten stimm- und psychotherapeutischen Behandlung ist in diesen Fällen unbedingt angezeigt (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 98). Siehe dazu die in den Kapiteln 2.3 und dargestellte Stimmsituation und Umweltreaktionen bei MzF TG. Kramer et al. (2006) empfehlen im Zuge von stimmpräventiven Maßnahmen eine Berücksichtigung von psychosomatischen Beschwerden (vgl. online). Resümierend werden Defizite innerhalb der befragten Transfrauen gezeigt. Die Gegenüberstellung der gewonnene Datenlage von 94% der Befragten, welche Stress bzw. psychische Anspannung als Risikofaktoren angegeben haben zu lediglich 39% der Transfrauen, welche Informationen über die Wechselbeziehung zwischen Psyche und Stimme erhalten haben, unterstreicht diese Erkenntnis. Im Anschluss werden die Ergebnisse über die Körperhaltung, -spannung und - wahrnehmung, welche ebenso zu ökonomischen Stimmgebungen beitragen, betrachtet Körperhaltung, -spannung und -wahrnehmung 26 TeilnehmerInnen (36 %) haben dahingehende Informationen erhalten. Diese Datenlage steht ebenso in keiner Relation zu den Angaben der untersuchten Transfrauen in Bezug auf die Risikofaktoren Nacken- und Rückenbeschwerden (62 Personen, 86 %). Siehe dazu Kapitel und Tabelle 8. Zusätzlich verfügen Personen während der Angleichung signifikant eher über dieses Wissen als vorher. Studien über die 175

190 Diskussion Körperaufrichtung als stimmhygienische Maßnahme konnten nicht recherchiert werden, dennoch wird diese von AutorInnen berücksichtigt und darüber berichtet: Holmberg et al. (2010) haben in deren Studie eine aufrechte Haltung zur Unterstützung einer ökonomischen Atmung innerhalb der untersuchten Transfrauen vorausgesetzt, um Stimmfeldmessungen durchzuführen (vgl. S. 513). Eine Stimmproduktion unter erhöhten Spannungsverhältnissen führt zu hyperfunktionellen Stimmen mit hohen Sprechstimmlagen (vgl. Heptner, 1999, S. 8). Siehe dazu Kapitel 2.1. Im Gegenzug bewirken gut ausgebildete Muskeln in diesen Gebieten eine Verbesserung der Stimmgebung (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 84f.). Eine richtige Körperhaltung ist Voraussetzung für die Anwendung einer optimalen Sprech- und Singatmung (vgl. ebd., S. 11). Die Muskelaktivität des Zwerchfelles ist bedeutsam für eine ökonomische Stimmgebung, wobei zur Unterstützung der Ein- und Ausatmung auch die umgebende Muskulatur, wie die Zwischenrippenmuskulatur, benötigt wird (vgl. Amon, 2009, S. 17). Der Einsatz von gezieltem Atem- und Sprechtraining unterstützen Personen in stimmbelastenden Situationen (vgl. Hofinger et al., 2000, S. 194). Im Kapitel wird über die gewonnene Datenlage des Risikofaktors Atembeschwerden berichtet. Die Erreichung einer Eutonie, welche als Balance der Körperspannung definiert wird, ist eine wesentlicher Aspekt für eine ökonomische Stimmproduktion (vgl. Amon, 2009, S. 66). Eine optimale Körperhaltung vermeidet Verspannungen und Blockaden, fördert unsere Vitalität (Amon, 2009, S. 61). Ausgebildete und trainierte Muskeln in diesem Bereich bewirken eine Verbesserung der Stimmgebung und deren Leistungsfähigkeit (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 85; vgl. Amon, 2009, S. 17). Zur Erreichung einer guten Körperhaltung und einer widerstandsfähigen Stimmgebung werden Massagen, Entspannungstechniken und körperliche Aktivität empfohlen. Dadurch resultieren verbesserte Körperempfindungen und muskuläre Spannungszustände, sowie Stressabbau (vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 84; vgl. Amon, 2009, S. 62f.). Zusammenfassend wird der Bereich des Beckens als Zentrale hinsichtlich der Wirbelsäulenaufrichtung und der Atmung angesehen. Mit zunehmender Entspannung, dessen Erreichung durch regelmäßige muskelstärkende Aktivität erleichtert wird, steigert sich auch das Stimmvolumen. Die Körperhaltung steht mit den muskulären Spannungszuständen in Verbindung, eine Dysharmonie beeinträchtigt die Atem- und Stimmfunktion. Ausgewogene Gesamtkörperhaltungen sind Voraussetzungen für leistungsfähige Stimmproduktionen. Präventive Interventionen zielen auf ein Verständnis und Berücksichtigung dieser vielfältigen stimmbezogenen Hintergründe. 176

191 Diskussion Im Folgenden wird über die gewonnenen Ergebnisse im Hinblick auf das Wissen über die Muskulatur im Gesichtsbereich und der Aussprache berichtet Artikulation, Mund- und Gesichtsmuskulatur 24 Transfrauen (33 %) haben Informationen über die Aussprache, sowie der Mund- und Gesichtsmuskulatur erhalten. Während der Angleichung werden darauf bezogene Informationen eher übermittelt als davor. Wie in Tabelle 8 ersichtlich, wurden vergleichsweise geringere Sprachprobleme und Zahn-, bzw. Kieferfehlstellungen im Sinne von Risikofaktoren angegeben. Im Hinblick auf die Stimmökonomie der Befragten ist diese Erkenntnis positiv zu betrachten. Die recherchierten Studien im Kapitel 3.2 können zwar nicht direkt mit der vorliegenden Datenlage verglichen werden, jedoch wird wiederholt auf die Bedeutsamkeit der Artikulation und der Mund- bzw. Gesichtsmuskulatur verwiesen: Carew et al. (2007) empfehlen im Zuge einer Stimmbehandlung bei Transfrauen die Berücksichtigung des Sprechtempos, der Intonation, der Silbenbetonung und des Artikulationsmusters der Sprache, welche mit dem Geschlecht korrelieren (vgl. S. 591ff.). Anhand objektiver und subjektiver Daten konnte in einer Studie die Erleichterung der Stimmfeminisierung mittels der Verwendung von niedrigen Intensitäten und der Vermeidung von kurzen Vokalen gezeigt werden (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). Ein gezieltes Sprechtraining bietet eine Unterstützung in stimmintensiven Situationen (vgl. Hofinger et al., 2000, S. 194). Für die Lautbildung bzw. Artikulation oder Aussprache sind die Zunge, die Lippen, der weiche und harte Gaumen, sowie der Ober- und Unterkiefer zuständig, welche sich in der Mundhöhle befinden (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 34ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 30ff.). In diesem Resonanzraum wird der Primärschall zu Lauten, Silben und Wörter umgeformt. Durch eine Koordination der Muskeln, welche an der Sprach- und Stimmproduktion verantwortlich sind, wird eine optimale Stimmleistung ermöglicht (vgl. Amon, 2008, S. 82f.). Das Sprechtempo und die rhythmische Gliederung beeinflussen die Aussprache. Dadurch können ausreichende Atempausen ermöglicht werden (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 114). Die Sprechgeschwindigkeit sollte den ZuhörerInnen ermöglichen, dem Gesagten problemlos folgen zu können (vgl. Amon, 2008, S. 142). Darauf bezugnehmend ist eine Koordination von Artikulation und Atemführung notwendig (vgl. Seidner, 2002, S. 227ff.). Obwohl in der vorliegenden Untersuchung nur eine Transfrau eine Ausspracheproblematik angegeben hat, ist die Berücksichtigung bestimmter Aspekte beim Sprechen bedeutsam, um die Stimmproduktion ökonomisch gestalten zu können, wie dies wiederholt in der Literatur beschrieben wird (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 117; vgl. Seidner, 2002, S. 229). 177

192 Diskussion Nach Betrachtung der gewonnenen Ergebnisse bestehen in diesen Bereichen keine Defizite und kein stimmhygienischer Nachholbedarf innerhalb der Befragten. Fehlhaltungen des Kopfes können jedoch, wie bereits im Kapitel dargestellt wurde, verminderte Resonanzentwicklungen im Mund- und Rachenbereich während der Stimmgebung bewirken. Einschränkungen in diesem Bereich verstärken das Risiko einer Stimmproblematik. Zusammenfassend schafft die Störungsfreiheit der Artikulationsorgane eine wertvolle Voraussetzung für anstrengungsfreies Sprechen und ermöglicht eine verbesserte Verständlichkeit. Weitere Aspekte im Hinblick auf die Stimmhygiene stellen umweltbezogene Informationen dar, dessen Datenlage im nächsten Kapitel näher erläutert wird Umweltbedingungen 35 % (25 Personen) haben Informationen über den Einfluss von Umweltbedingungen auf die Stimmgebung erhalten, wobei dieser Wissenstransfer signifikant eher während als vor der Geschlechtsangleichung stattfindet. Im Vergleich dazu ist in der Tabelle 8 ersichtlich, dass 62 % (45 Personen) klimatisierten Räumen bzw. schlechter Luftqualität, sowie 47 % (34 Personen) Lärm ausgesetzt sind. Diese Ergebnisse werden in den Kapiteln und diskutiert. Wie bei den anderen stimmhygienischen Maßnahmen wurden hier ebenso keine vergleichbaren Untersuchungen gefunden, jedoch wird dessen Bedeutsamkeit in Studien und Theorien thematisiert: Mesquita de Medeiros et al. (2007) berichten über Lärmeinwirkungen am Arbeitsplatz, wobei eine Analyse der Messungswerte die akustischen Empfehlungen der WHO von 38 bis 48 db weit überschreiten. Die Stimmintensität während einer Lärmexposition umfasst 76.5 bis 90.5 db, wobei 90.5 db beim Schreien gemessen werden. Diese Erkenntnisse bestärken die Notwendigkeit, die Umweltbedingungen bei Stimmbelastungen im Sinne einer ökonomischen Stimmgebung zu verbessern (vgl. S. 676ff.). Der Lärmeinfluss und dessen Folgeerscheinungen während der Stimmproduktion sind nicht unwesentlich: Stimmliche Belastungen mit zusätzlichem Lärmeinfluss führen automatisch zu verstärkten Stimmintensitäten und hohen Sprechstimmlagen, woraus Überbelastungen des Kehlkopfes mit möglichen Stimmbandschäden resultieren können (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 250). ExpertInnen plädieren für eine Vermeidung von längerem Sprechen in lauter Umgebung (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 117). Holmberg et al. (2010) haben deren Stimmaufnahmen in einem ruhigen Raum stattfinden lassen (vgl. Holmberg et al. 2010, S. 511ff.). 178

193 Diskussion Bei Lärmexposition wird über unökonomischen Stimmgebrauch, wie starke Kontraktionen der Sprech- und Stimmmuskulatur berichtet (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 189). Ein intaktes Gehör übt, wie im Kapitel diskutiert wird, eine Kontroll- und Steuerfunktion für die Sprech- und Singstimme aus (vgl. Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 243). Die Sprach- und Stimmproblematik bei gehörlosen Personen ist eine Folgeerscheinung aufgrund einer fehlenden Kontrolle und Steuerung über das Hörorgan (vgl. Amon, 2008, S. 44). Die Einwirkung von hoher Lautstärke kann über einen längeren Zeitraum eine vorübergehende, aber auch irreversible Hörverminderung bewirken. AutorInnen plädieren für tägliche Ruhepausen, der Beachtung von Lärmvorschriften, einer Vermeidung von unnötigem Lärm, sowie eine einmal jährliche Hörüberprüfung zur Vorbeugung von Hörproblemen (vgl. Amon, 2009, S. 59). Die Ergebnisse hinsichtlich der Überprüfung des Hörvermögens steht im Kapitel im Sinne der Früherkennung zur Diskussion. Des Weiteren wird bei Umgebungslärm empfohlen, ( ) nahe an den Gesprächspartner herangehen, dass er mit der Hand berührt werden kann (Nawka & Wirth, 2008, S. 85). Zur Verbesserung dieser Umstände wird in Bezug auf die Lärmexposition am Arbeitsplatz wiederholt die Benützung eines tragbaren Lautsprechersystems oder Stimmverstärker empfohlen (vgl. Yiu, 2001, S. 215 ff.; vgl. Roy et al., 2003, S. 542ff.; vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.). ForscherInnen konnten Zusammenhänge von Raumakustik und Stimmqualität belegen und verweisen auf bauliche Maßnahmen hinsichtlich der Akustik in stimmintensiven Situationen (vgl. Kob et al., 2006, online). Ebenso berichten Schneider und Bigenzahn (2007) über die Beeinflussung der Stimmqualität und -leistung durch Raumeigenschaften, wie Nachhallzeit, Absorption und Akustik bestimmter Frequenzbereiche (vgl. S. 51). Zu einer weiteren Umweltbedingung, welche die Stimmleistung beeinflusst, zählt eine herabgesetzte Luftqualität: Siehe dazu Kapitel 6.2.4: Eine Luftfeuchtigkeit unter 30% führt zu Missempfindungen im Halsbereich, wie Trockenheit im Bereich der Schleimhaut und Hustenreiz, wodurch eine Sprechermüdung resultieren kann. Eine dahingehende präventive Maßnahmen wäre, die Luftfeuchtigkeit von 50 % in stimmintensiven Sprechsituationen anzustreben (vgl. Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 244). Nawka und Wirth (2008) empfehlen, die Raumfeuchtigkeit ( ) nicht unter 40 % sinken zu lassen (S. 83). Des Weiteren werden Geräte zur Messung der Luftfeuchtigkeit empfohlen, sowie die Aufstellung von Wasserbehälter oder Zimmerbrunnen, um die Luft ausreichend zu befeuchten (vgl. Amon, 2008, S. 78f.). Umweltbezogene Informationen und in diesem Zusammenhang die Berücksichtigung der Atemfunktion stellen ebenso stimmhygienische Notwendigkeiten dar (vgl. ebd., S. 148f.). Eine ungestörte Atmung ist ein zusätzlicher bedeutsamer Faktor, um die Einatmung einer 179

194 Diskussion guten Luftqualität bestmöglichst zu nutzen. Siehe dazu die gewonnenen Ergebnisse über Atembeschwerden und Allergien in den Kapiteln und Rückblickend entspricht in dieser Forschungsarbeit das Wissen über den Einfluss und den Folgen von Lärm und schlechte Luftqualität bei Stimmbelastung nicht der angegebenen Häufigkeit dahingehender Risikofaktoren. Im Hinblick auf stimmhygienische Informationen besteht aufgrund dieser Defizite Nachholbedarf innerhalb der befragten Transfrauen. Im Folgenden werden die Ergebnisse über die ernährungsbezogene Stimmhygiene beschrieben Diätologie, Ernährungsberatung 29 % (21 Personen) haben bis zum Untersuchungszeitpunkt diätologische Informationen im Hinblick auf die Stimmhygiene erhalten. Vergleichsstudien mit Transfrauen konnten nicht recherchiert werden, dennoch weisen AutorInnen auf den Stellenwert dieser stimmhygienischen Maßnahme hin: Mesquita de Medeiros et al. (2007) konnten signifikante Zusammenhänge von Stimmproblemen und ungesundem Lebensstil feststellen (vgl. Mesquita de Medeiros et al., 2007, S. 676ff.). Siehe Kapitel Holmberg et al. (2010) haben in deren Untersuchung im Kapitel den Transfrauen vor Stimmaufnahmen Wasser zur Verfügung gestellt, um Trockenheit im Mund- und Rachenraum zu vermeiden (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 513). Diätologische Empfehlungen umfassen unter anderem die Vermeidung des regelmäßigen Konsums von stark gewürzten, fetten und sauren Speisen, kohlensäurehaltigen Getränken, Kaffee und Alkohol. Personen mit erhöhten stimmlichen Anforderungen wird angeraten, nur geringe Mengen von Koffein, Tee oder Alkohol zu genießen, da diese Stoffe dem Körper Wasser entziehen und somit erhöhter Bedarf an Flüssgkeit besteht (vgl. Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 244; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 82f). ( ) hydrating the vocal apparatus is an important issue in voice care. The laryngeal tissue viscosity may decrease by drinking water (Timmermanns et al., 2005, S. 140). Ausreichende Flüssigkeitszufuhr in Form von mindestens zwei Liter Wasser täglich ist zur Befeuchtung der Schleimhaut, der Verbesserung der Randkantenbeweglichkeit der Stimmlippen, sowie zur Aktivierung des Immunsystems bedeutsam (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 115; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 82ff.). 180

195 Diskussion Nikotin- und Alkoholgenuss sollten in Maßen genommen werden (also eher `genießen` als `gebrauchen`). Beide Genussstoffe trocknen die Schleimhäute aus, insbesondere das Nikotin, der größte Feind der so wichtigen Zilienfunktion des Schleimhautmantels der oberen Atemwege. (Schlömicher-Thier & Weikert, 2002, S. 244) Ein Verzicht auf Alkohol ungefähr fünf Stunden vor einer stimmlichen Belastung wird empfohlen (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 82f.). In den Kapiteln und werden die Ergebnisse über regelmäßigen Konsum von Alkohol, Nikotin, kohlensäurehaltigen Getränken und stark gewürzten Speisen diskutiert. Wenn Entzündungen im Rachen- und Kehlkopfbereich Folge- oder Begleiterscheinungen einer Refluxerkrankung sind, können Ernährungs- und Verhaltensmaßnahmen die Leistungsfähigkeit der Stimme positiv beeinflussen (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 83). Akute Kehlkopfentzündungen, welche als Risikofaktor im Kapitel diskutiert werden, dauern ein bis zwei Wochen, und die Stimme ist mit einer Heiserkeit gekennzeichnet. In dieser Zeit sind stimmhygienische Maßnahmen, wie allgemeine Infektbehandlung, Hustenlinderung, Verbesserung der Nasenatmung, Stimmschonung, Berücksichtigung der klimatischen Verhältnisse, Vermeidung des Räusperns, keine scharfen, heißen und kalten Getränke, sowie Nikotinkarenz zu beachten (vgl. ebd., S. 219ff.). Sprechbelastungen führen bei bestehenden Entzündungen zu Stimmbeschwerden und können Schleimhautund Muskulaturschäden im Kehlkopfbereich zur Folge haben (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 88). Bei chronischen Kehlkopfentzündungen werden zusätzlich Stimmtherapien empfohlen (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 229). Bei Refluxsymptomen sind internistische Abklärungen und dementsprechend Behandlungen notwendig (vgl. Radü, 2002, S. 133f.). Die Datenlage über die Risikofaktoren Reflux und Sodbrennen werden im Kapitel beschrieben. Dahingehende Verhaltensmaßnahmen sind die Verringerung der Abendmahlzeiten, eine regelmäßige und dem biologischen Rhythmus angepasste Nahrungsaufnahme, sowie Gewichtsreduzierungen (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 83). Ernährungsrichtlinien sind in Kombination mit anstrengungsfreier Atemgebung und Muskelaktivität, sowie einer positiven Lebenseinstellung für den ökonomischen Einsatz der Stimme förderlich (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 115; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 82ff.). Bei zunehmendem Lebensalter kann mittels stimmhygienischer Maßnahmen, sowie ökonomischer Stimm- und Sprechtechniken die Leistungsfähigkeit der Stimme bestmöglichst gewährleistet werden, wobei dies mit dem Gesamtzustand des Organismus in Abhängigkeit steht (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 113f.; vgl. Sendlmeier, 2002, S. 93). Diese Maßnahmen sind trotz der gewonnen Datenlage in der Abbildung 10 auch im fortgeschrittenen Lebensalter bei Transfrauen empfehlenswert. 181

196 Diskussion Im Vergleich zu den 21 Befragten (29 %), welche diätologische Informationen erhalten haben, konsumieren immerhin 64 % der Transfrauen regelmäßig kohlensäurehaltige Getränke (46 Personen) und 28 % (20 Personen) Alkohol, sowie 47 % (34 Personen) empfinden Reflux bzw. Sodbrennen. Des Weiteren lassen die präsentierten Daten bei einem höheren Konsum von kohlensäurehaltige Getränke und Alkohol signifikant stärkere Stimmbeschwerden erkennen. Siehe dazu Tabelle 8 und Kapitel und Angesichts der Gegenüberstellung dieser Ergebnisse besteht hier ein Nachholbedarf an stimmhygienischen Informationen, obwohl diese im Vergleich zu den anderen Maßnahmen bereits frühzeitig in Anspruch genommen werden. Tabelle 12 zeigt, dass Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung zuverlässig mehr dahingehendes Wissen aufweisen als Personen während der Angleichung. Anhand der vorliegenden Ergebnisse und der genannten Literatur nehmen die Diätologie bzw. Ernährungsberatung in der Stimmprävention bei Transfrauen einen wichtigen Stellenwert ein. Resümierend berichten AutorInnen wiederholt über die Notwendigkeit von spezifischen stimmbezogenen Informationen bei Personen mit erhöhten stimmlichen Anforderungen, um einen effizienten Einsatz des Stimmorganes zu ermöglichen und eine Überforderung zu vermeiden (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 115; vgl. Yiu, 2001, S. 215 ff.; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 82ff.). Die Stimme stellt ein komplexes Phänomen dar, dessen Fundament durch ein Zusammenwirken vieler Körper- und Sinnesfunktionen ermöglicht wird. Für Personen mit wiederholenden Stimmbelastungen sollte daher ein Angebot an Stimmhygiene zur Verfügung gestellt werden. Dahingehende Bewussseinsbildung im Sinne von Verhaltens- und Verhältnisprävention bilden den Grundstein einer beschwerdefreien Stimmgebung. Lärmexpositionen und herabgesetzte Luftqualitäten während einer stimmlichen Belastung verlangen verhältnisbezogene Maßnahmen. Die Verhaltensprävention umfasst diätologische Informationen, das Wissen und die Einhaltung einer ökonomischen Stimmproduktion, sowie eine Verringerung bzw. Vermeidung von Stresssymptomen, Rückenbeschwerden und Entzündungen der Atemwege. Siehe dazu Tabelle 3. Im Hinblick auf die vierte Forschungsfrage besteht bei Transfrauen, gestützt durch die vorliegende Datenlage, sowie anhand der recherchierten Studienergebnisse und Theorien ein Handlungsbedarf, Informationen über einen ökonomischen Stimmgebrauch 182

197 Diskussion anzubieten. Ein zusätzlicher Aspekt ist das dahingehende Interesse, welches im Kapitel 6.8 zur Diskussion steht, und eine bedeutsame Rolle für einen sinnvollen und nachhaltigen Einsatz von Präventionsmaßnahmen einnimmt. Im folgenden Abschnitt werden die Ergebnisse über die bis zum Befragungszeitpunkt erhaltenen Früherkennungsverfahren von Stimmbeschwerden diskutiert. 6.5 Früherkennung In Tabelle 14 ist ersichtlich, dass bei mehr als der Hälfte der Transfrauen Hörtests und allergologische Abklärungen durchgeführt wurden. Knapp 40 % haben stimmbezogene Anamnesen, HNO-ärztliche Untersuchungen der Stimmlippen und auditive Stimmbeurteilungen beansprucht. Selbsteinschätzungen der stimmlichen Situation und Stimmbelastungstests wurden selten angewendet. Vergleichbare Studien konnten nicht recherchiert werden. Im Kapitel 3.2 sind jedoch Untersuchungen ersichtlich, welche unter anderem stimmdiagnostische Verfahren als Messmethodik angewendet und eine Notwendigkeit von objektiven und subjektiven Messungen zur Stimmbewertung erkannt haben (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.; vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 63ff.). Im Hinblick auf die wissenschaftliche Fragestellung interessiert, zu welchem Zeitpunkt der Angleichung und welche Art der Messinstrumente in Anspruch genommen wurden: Anzahl von Früherkennungsmaßnahmen und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Die Datenlage in Tabelle 15 zeigt, dass Transfrauen vor der Geschlechtsangleichung signifikant weniger Früherkennungsverfahren beansprucht haben als während der Angleichung. Einzelitems der Früherkennungsmaßnahmen und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung Das Stadium der Geschlechtsangleichung wirkt sich hinsichtlich der Anamnese, der HNOärztlichen Untersuchung, der auditiven Beurteilung der Stimme und dem Hörtest signifikant auf die Durchführung von Früherkennungsmaßnahmen aus. Siehe dazu Tabelle 15. Transfrauen während der Angleichung nehmen diese stimmdiagnostischen Messverfahren eher in Anspruch als vorher, wobei die Untersuchungen vor dem Prozess einen mindestens ebenso wesentlichen Stellenwert einnehmen. Dennoch ist zu bedenken, dass die Durchführung einer Stimmdiagnostik mit sehr viel Aufwand in Verbindung steht. Preciado-Lòpez et al. (2006) haben zur Erhebung der Stimmsituation protokollierte Fragebögen, Videostroboskopien, Untersuchungen der subjektiven 183

198 Diskussion Stimmwahrnehmung, akustische Messungen, sowie die Befragung über das stimmliche Verhalten verwendet. Diese Untersuchungsreihe stellt eine zeitlich, personell und finanziell sehr intensive Methodik dar (vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.). Zusätzlich ist, wie im Kapitel 4.2 berichtet wurde, ein erschwerter Zugang zu dieser Personengruppe erkennbar. Wenn anhand der vorliegenden Arbeit bestätigt wird, dass bestimmte Früherkennungsinstrumente auf die Stimme einwirken, so können aus der Vielzahl an Messverfahren Schwerpunkte gesetzt und somit der intensive Aufwand reduziert werden. Aus diesem Anlass wird untersucht, ob der Einsatz bestimmter Erhebungsmaßnahmen bei Transfrauen einen Sinn macht: Einfluss von Früherkennungsmaßnahmen und VHI-12 Fünf Maßnahmen zeigen signifikante Einflüsse auf die Selbsteinschätzung der Stimme. Siehe Tabelle 16. Bei der Durchführung stimmbezogener Anamnesen, HNO-ärztlicher Untersuchungen, auditiver Beurteilungen, Hörtests und allergologischen Abklärungen wurde eine signifikant geringere subjektive Einschränkung der Lebensqualität wegen Stimmbeschwerden gezeigt als ohne durchgeführter Maßnahme. Im Anschluss werden die erhaltenen Ergebnisse, welche in der Tabelle 14 bis Tabelle 16 und im Kapitel 5.6 präsentiert werden, einzeln diskutiert Hörtest 56 % (40 Personen) haben bis zum Untersuchungszeitpunkt ihr Hörvermögen überprüfen lassen. Diese Maßnahme wird am Häufigsten in Anspruch genommen. Die Befragten mit durchgeführten Hörtests empfinden, wie in Tabelle 16 erkennbar ist, zuverlässig geringere subjektive Stimmbeschwerden als jene ohne Hörtests. Transfrauen während der Angleichung nehmen eher eine Hörüberprüfung in Anspruch als vorher, obwohl vor diesem Prozess der Grad der Stimmproblematik signifikant höher wahrgenommen wurde als während. Siehe dazu Tabelle 15 und Abbildung 9. Ein zu geringer Anteil von Transfrauen, speziell vor der Angleichung, hat eine Hörüberprüfung erhalten. Vergleichbare Studien, welche Beziehungen zwischen der Stimme und der Abklärung des Hörvermögens untersuchen, konnten nicht eruiert werden. Duffy und Hazlett (2003) haben jedoch vor den Stimmuntersuchungen bei den TeilnehmerInnen Hörüberprüfungen durchgeführt, wobei keine Person eine Hörverminderung aufgewiesen hat (vgl. S. 63 ff.). Eine Vielzahl an AutorInnen verweisen, wie dies auch im Kapitel beschrieben wurde, auf den wichtigen Stellenwert der Überprüfung des Hörvermögens bei Personen mit 184

199 Diskussion Sprechbelastungen. Im Falle einer unerkannten Hörminderung wird die Stimme von den betroffenen Personen meist mit erhöhter Lautstärke produziert. Lautes Sprechen über einen längeren Zeitraum kann eine stimmlichen Überbelastung und einen zunehmenden Druckaufbau während des Sprechens bewirken. Die Bewusstheit und das Wissen über derartige Vorgänge steuern einem ökonomischen Stimmgebrauch entgegen. Ein uneingeschränktes Hörvermögen ist für eine beschwerdefreie Stimmproduktion notwendig, daher stellt der Hörtest einen wichtigen Aspekt in der Stimmdiagnostik und Stimmprävention dar. Hier wird ein Nachholbedarf im Sinne eines frühzeitigeren Einsatzes erkennbar. Die allergologische Abklärung, welche im nachfolgenden Kapitel beschrieben wird, übt anhand der gewonnenen Datenlage ebenso einen bedeutsamen Einfluss auf die subjektive Einschätzung der Stimme innerhalb der Transfrauen aus Abklärung Allergien 53 % (38 Personen) haben bis zum Befragungszeitpunkt eine allergologische Diagnostik beansprucht, wobei im Vergleich dazu 44 % (32 Personen) Allergien als Risikofaktor angegeben haben. Siehe dazu Tabelle 8 und Tabelle 11. Dies deutet auf ein hohes Bewusstsein und auf eine große Handlungsbereitschaft der Befragten hin. Dabei ist, wie bereits im Kapitel bemerkt wurde, eine individuelle und gründliche Abklärung notwendig, um eine Überbewertung von allergischen Reaktionen zu vermeiden. Des Weiteren wurde eine signifikante Beziehung zwischen einer dahingehenden Diagnostik und der Stimmgebung erkannt, dies wird in Tabelle 16 dargestellt. Personen mit allergologischen Untersuchungen zeigen geringere subjektive Einschränkungen der Lebensqualität wegen Stimmbeschwerden als jene ohne Abklärungen. Eine Vielzahl an AutorInnen berichtet von Entzündungen der oberen Atemwege, welche durch Allergien hervorgerufen werden. Siehe Kapitel Anhand der vorliegenden Daten resultiert die Erkenntnis, dass allergologische Abklärungen und weiterführende Behandlungen die Stimme positiv beeinflussen. Ebenso wesentlich für eine Stimmprävention ist die Anamnese, dessen Ergebnisse nachfolgend zur Diskussion stehen Anamnese An 27 Transfrauen (37 %) wurden Anamnesen über die Stimmsituation durchgeführt. Des Weiteren haben Befragte mit einer anamnestischen Maßnahme eine signifikant geringere 185

200 Diskussion subjektive Einschränkung der Stimme als die Gruppe ohne Durchführung. Die Datenlage lässt ebenso erkennen, dass Transfrauen vor der Angleichung weniger anamnestische Maßnahmen beansprucht haben als während dieses Prozesses. Anhand der gewonnenen Datenlage in Abbildung 9 über die Selbsteinschätzung der Stimme besteht bereits davor eine Notwendigkeit. Untersuchungen, welche die Häufigkeit der Anwendung, sowie Beziehungen zur Stimmgebung untersuchen, konnten nicht recherchiert werden. Die vorgestellten Studien im Kapitel 3.2 verwenden dieses Messinstrument als Methodik, um zu den erwünschten Forschungsergebnissen zu gelangen: Zwölf Transfrauen haben im Zuge der Untersuchung von Gorham-Rowan und Morris (2006) einen kurzen Fragebogen inklusive Fragen im Hinblick auf die allgemeine Gesundheit, des Tabakkonsums und den momentanen Stand hinsichtlich des Angleichungsprozesses ausgefüllt (vgl. S. 251ff.). 60 Personen mit beruflich bedingten Stimmbelastungen wurden über Stimmausbildungen, Nikotinkonsum und subjektiven stimmlichen Belastungen befragt (vgl. Müller & Jung, 2009, online). Mit Unterstützung einer Anamnese in Form eines Fragebogens und einer Befragung zur Stimmbelastung im Alltag wurden bei 25 Personen in Sprechberufen die Zusammenhänge von Raumakustik und Stimmproduktion erforscht (vgl. Kob et al., 2006, online). Mesquita de Medeiros et al. (2007) haben anhand deren Querschnittstudie bei 2103 weiblichen Personen in Sprechberufen in Belo Horizonte zur Erhebung einen Fragebogen verwendet. Dabei sind soziale und demographische Fakten, der allgemeine, stimmbezogene und psychische Gesundheitszustand, sowie Umweltbedingungen erhoben worden (vgl. S. 676ff.). In einer retrospektiven Studie wurde bei 120 Personen mit regelmäßig erhöhten stimmlichen Anforderungen eine ausführliche Anamnese durchgeführt. Dadurch konnten die am häufigsten angegebenen Begleiterkrankungen, wie Adipositas, Hypertonie, Hypotonie, Infektanfälligkeit, Rückenschmerzen, abdominelle und refluxbezogene Symptome, Erschöpfungen, Depressionen, Ängste und Schlafprobleme erkundet werden (vgl. Kramer et al., 2006, online). Die Studie von Preciado-Lòpez et al. (2006) hinsichtlich der Häufigkeit von Stimmbeschwerden bei Sprechbelastungen hat unter anderem einen protokollierten Fragebogen, sowie die Befragung über das stimmliche Verhalten und der subjektiven Wahrnehmung der Stimme umfasst (vgl. S. 489ff.). Roy et al. (2003) haben mittels eines standardisierten Fragebogens die Auswirkungen von Stimmbeschwerden auf die Leistungsfähigkeit befragt (vgl. S. 542ff.). Den Zusammenhang von Stimmbelastung und Reflux konnten Cammarato et al. (2006) anhand eines strukturierten Fragebogens erforschen (vgl. S. 890 ff.). Zur Unterstützung hinsichtlich der Erfassung der biologischen, psychischen und sozialen Bedingungen wird die Verwendung eines Fragebogens empfohlen (vgl. Nawka & Wirth, 186

201 Diskussion 2008, S. 131f.). Die stimmbezogene Anamnese umfasst unter Anderem die Beobachtung des Stimmklanges, der Körperhaltung, der Atmung und der Artikulation, sowie eine Berücksichtigung der körperlichen, seelischen und sozialen Aspekte. Die Erwartungen und die Wünsche der Personen sollten ebenso in diese Erhebung integriert werden (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 67ff). Mit dessen Einsatz kann der Stimm- und Sprechstatus durch die subjektive Erhebung der Artikulation, der Körperspannung, der Atmung, der Lippen- und Zungenbeweglichkeit, des Sprechtempos, der Prosodie und der Intonation ergänzt werden (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 159). Mögliche Ursachen, Art, Dauer und Verlauf der Beschwerden, sowie Fragen über familiäre Dispositionen, beeinflussende Faktoren und eventuelle stimmliche Belastungen stellen zusätzliche Inhalte einer ausführlichen Anamnese dar (vgl. Nedele, 1996, S. 262). Im Zuge dieses Verfahrens, welches während der Erstvorstellung angewendet wird, erfolgt ein ausführliches Gespräch mit informellen Inhalten. Dadurch können wertvolle Informationen über die Krankheitsgeschichte und der Befindlichkeit eruiert werden. Anhand der Datenlage ist hier, ebenso wie bei der Überprüfung des Hörvermögens im Kapitel 6.5.1, Bedarf ersichtlich. Anschließend erfolgt die nähere Betrachtung der gewonnenen Datenlage über stimmärztliche Untersuchungen Ärztliche Untersuchung des Stimmorganes 37 % (27 Personen) haben ärztliche Stimmuntersuchungen, welche auch als Stroboskopien bzw. phoniatrische Untersuchungen beschrieben werden, in Anspruch genommen. Da in der Literatur wiederholt auf die Bedeutsamkeit dieser Maßnahmen hingewiesen wird und 75 % (56 Personen) eine hochgradige subjektive Einschränkung der Lebensqualität aufgrund von Stimmbeschwerden angegeben haben, ist dieser Anteil als zu gering anzusehen. Transfrauen haben, wie in Abbildung 9 erkennbar ist, vor der Angleichung eine höhere Einschränkung der Stimme, dennoch lassen in dieser Zeitspanne die Befragten eine ärztliche Untersuchung des Stimmorganes seltener durchführen als während des Prozesses. Tabelle 16 zeigt signifikant geringere subjektive Stimmbeschwerden mit ärztlichen Untersuchungen als ohne der Anwendung. Vergleichbare Studien konnten nicht eruiert werden, jedoch verwenden eine Vielzahl an AutorInnen diese Diagnostik als Erhebungsmethode. Siehe dazu auch Kapitel 3.2: An 67 Transfrauen wurden phoniatrische und logopädische Untersuchungen durchgeführt. Dabei konnte präoperativ, postoperativ und ein Jahr nach Stimmoperationen mittels Laryngoskopien, Röntgenbilder und Tomographien eine 187

202 Diskussion detaillierte Stimmdiagnostik präsentiert werden (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Anhand Stroboskopien sind 60 Personen in wiederholenden stimmintensiven Situationen untersucht worden (vgl. Müller & Jung, 2009, online). 25 Personen mit Stimmbelastungen wurden in einer weiteren Studie stimmärztlich untersucht (vgl. Kob et al., 2006, online). Preciado-Lòpez et al. (2006) haben innerhalb einer sprechbelastenden Personengruppe Videostroboskopien durchgeführt. Die ForscherInnen weisen auf die Notwendigkeit dieses diagnostischen Verfahrens bei regelmäßigen Stimmbelastungen hin (vgl. S. 489ff.). Eine Untersuchung in Leipzig hat subjektive und objektive Verfahren an 237 TeilnehmerInnen angewendet. Dazu zählen gastroenterologische, schlafmedizinische und phoniatrische Untersuchungen (vgl. Nazari et al., 2009, online). Zwecks Ausschluss von Kehlkopferkrankungen und zur Erforschung der Wirksamkeit von Stimmtherapien haben Mészáros et al. (2005) stroboskopische Messungen durchgeführt (vgl. S. 111ff.). In zukünftigen Untersuchungen bei Transfrauen wird die Verwendung von Videostroboskopien, welche eine Beobachtung der Stimmlippenbewegungen ermöglichen, empfohlen (vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2005, S. 260f.). Die ärztliche Stimmuntersuchung stellt einen Ausgangspunkt jedes stimmbildnerischen Übungsprozesses dar und sollte sinnvollerweise zu Beginn der Stimmdiagnostik durchgeführt werden (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 251; vgl. Pezenburg, 2007, S. 159). Aus dem Griechischen kommend bedeutet `strobos` rotieren und `scopein` beobachten (Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 78). Der stroboskopische Effekt, anhand dessen die Bewegungen der Stimmlippen im Zeitlupentempo, beziehungsweise stillstehend wahrgenommen werden, basiert auf einer optischen Täuschung (vgl. Wendler et al., 2005, S. 113f.). Dieses Verfahren wird zur Visualisierung der Stimmlippenschwingungen genutzt, die mit bloßem Auge nicht wahrgenommen werden (Gonnermann, 2007, S. 5). Andere AutorInnen beschreiben den weiteren Hintergrund dieses Messinstrumentes (vgl. Wendler et al., 2005, S. 113f.; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 78ff.). Personen mit Stimmbelastungen durchleben oft einen jahrelangen Leidensweg. Aus diesem Grunde nimmt eine ärztliche Untersuchung der Stimmlippen eine hohe Bedeutung ein (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 88). Bei dieser ist zu klären, ob die stimmlichen Parameter in einer angemessenen Relation zum Phänotypus (z.b. Körperbau, sekundäre Geschlechtsmerkmale, Motorik, Gestik etc.) stehen, oder ob eine starke Diskrepanz zwischen äußerem Erscheinungbild und Stimmcharakteristik vorliegt. (Uphaus & Banaski, 1997, S. 251) 188

203 Diskussion Dadurch können Veränderungen des Stimmorganes und Folgeerscheinungen, wie verminderte stimmliche Leistungsfähigkeiten und Stimmbeschwerden erkannt werden (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 88). Die phoniatrische Diagnostik berücksichtigt alle für die Geschlechtszuordnung relevanten Parameter (Uphaus & Banaski, 1997, S. 252). Anhand stroboskopischer Befunde wird die Notwendigkeit von konservativen oder operativen Stimmbehandlungen geprüft, sowie die Verhinderung und Verminderung von Sekundärschäden durch unphysiologische Kehlkopfbelastungen bei erhöhter Stimmlage angestrebt (vgl. ebd., 252). Videlaryngoscopy with continuous and stroboscopic light is, according to Garcia-Tapia and Cobeta, the most useful procedure available to us today in the diagnosis of voice disorders. (Preziado-Lòpez et al., 2006, S. 499) Der bedeutsame Stellenwert dieser Untersuchung wird wiederholt betont (vgl. Wirth, 1995, S. 15; vgl. Lemke, 1999, S. 218; vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 86). Diese Diagnostik, sowie die Verfahren in den Kapiteln 6.5.1, 6.5.3, und sind anhand der gewonnenen Datenlagen sinnvolle Maßnahmen, welche bestimmte fachliche und technische Rahmenbedingungen voraussetzen und Ausgangssituationen für gezielte Interventionen und Präventionen ermöglichen. In den nachfolgenden Kapiteln werden weitere Messinstrumente der Stimme diskutiert Auditive Beurteilung Die auditive Beurteilung der Stimme wurde, wie in Tabelle 14 erkennbar ist, bei 25 Transfrauen (39 %) eingesetzt. Die Befragten nehmen dieses Verfahren während der Angleichung eher in Anspruch als vorher. Des Weiteren haben Personen mit dieser Messung signifikant geringere subjektive Stimmbeschwerden als jene ohne Durchführung. Siehe dazu Tabelle 16. Wie bei den anderen Messinstrumenten konnten keine vergleichbaren Studien innerhalb dieser Personengruppe recherchiert werden. Die auditive Stimmdiagnostik wurde jedoch als Forschungsmethodik in Studien, welche im Kapitel vorgestellt wurden, verwendet: Mittels einer logopädischen Basisdiagnostik und einer Heiserkeitsanalyse bei 25 Personen mit Stimmbelastungen wurden Korrelationen der Raumakustik mit der Stimme erhoben (vgl. Kob et al., 2006, online). Um die Wirkung der Stimmtherapie zu erforschen, haben Mészáros et al. (2005) in deren Studie auditive und akustische Methoden, das 189

204 Diskussion RBH 41 Schema, sowie den Friedrichs Dysphonie Index erforscht. Dadurch wurden Daten hinsichtlich der Stimmqualität, der Sprechstimmhöhe, des Stimmumfanges, der Stimmdynamik und der maximalen Phonationsdauer gewonnen (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 111ff.). Die auditiven Messverfahren werden in der Stimmbeurteilung mit Unterstützung des menschlichen Gehörs durchgeführt (vgl. Wuyts et al., 2000, S. 798). Die auditive Einschätzung der Stimme erfolgt durch den Hörer und ist ein nichtinvasives Verfahren, welches schnell und einfach durchführbar ist (Gonnermann, 2007, S. 11). Dennoch wird wiederholt hingewiesen, dass die auditive Beurteilung subjektiv und in Abhängigkeit zur Erfahrung und Ausbildung der UntersucherInnen steht (vgl. Nedele, 1996, S. 263). Für viele AutorInnen stellt das menschliche Ohr die beste Erhebungsmöglichkeit dar, um zusätzlich zum Stimmklang die Artikulation, die Sprechweise, den Stimmeinsatz, die Sprechatmung und die Singstimme beurteilen zu können (vgl. Nedele, 1996, 262f.). Das sensibelste und letztlich einzig relevante `Messinstrument` dafür ist das geschulte Ohr des Untersuchers. Es ist allerdings schwer, Klangphänomene mit sprachlichen Mitteln unverwechselbar zu definieren. Für die standardisierte Bewertung von Stimmklängen mit dem Gehör hat sich das RBH-Schema bewährt. (Friedrich, 2005, S. 18) Die Stimmbeschwerden werden mit Unterstützung des RBH Schemas nach Schweregrade klassifiziert (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 159). Ergänzungen bei spezielleren Stimmklangveränderungen sind die subjektive Beschreibungen der Stimme, wie gepresst, schwach, rau, diplophon, nasal oder instabil (vgl. Friedrich 2005, 18). Stimmklangveränderungen sind im Sinne der Heiserkeit, Behauchtheit und Rauigkeit, wie bereits im Kapitel 2.1 berichtet wurde, ein Hauptsymptom von Stimmstörungen. Die gewonnene Datenlage bestätigt, wie auch in den Kapiteln 6.5.1, und 6.5.4, den frühzeitigen Einsatz einer auditiven Beurteilung zur Verbesserung der Stimmsituation. Die zukünftige vermehrte Verwendung dieser Verfahren vor der Geschlechtsangleichung ist empfehlenswert. In der Literatur werden weitere auditive Beurteilungsinstrumente beschrieben, welche im Rahmen der vorliegenden Arbeit aus Zeitgründen nicht näher erläutert werden. Im Folgenden stehen die Ergebnisse hinsichtlich apparativer Untersuchungen, welche eine objektive Darstellung der Stimmleistung ermöglichen, zur Diskussion. 41 Rauigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit 190

205 Diskussion Apparative, akustische Messungen Bis zum Untersuchungszeitpunkt haben 26 % der Transfrauen (19 Personen) apparative Stimmuntersuchungen beansprucht, wobei keine signifikante Beziehung im Hinblick auf den Zeitpunkt der Angleichung und der Selbsteinschätzung der Stimme erkannt wurden. Siehe dazu Tabelle 15 und Tabelle 16. Untersuchungen, welche mit den vorliegenden Ergebnissen annähernd vergleichbar sind, konnten ebenso nicht eruiert werden. Nachfolgende Studien, welche in den Kapiteln 3.2.1, und beschrieben sind, verwenden apparative bzw. akustische Verfahren als Erhebungsinstrumente: In der Studie von Carew et al. (2007) wurde vor und nach den Stimmbehandlungen akustische Stimmanalysen, sowie eine Bestimmung der Tonhöhe vorgenommen (vgl. S. 591ff.). Die Stimmleistung und -befindlichkeit konnte in einer Studie mittels Stimmfeldmessungen und Klanganalysen bei 60 Personen mit wiederholenden Stimmbelastungen untersucht werden (vgl. Müller & Jung, 2009, online). Messungen des Stimmfeldes sind in einer Forschungsarbeit zur Erkundung von Beziehungen zwischen der Raumakustik und Stimmbeschwerden integriert worden (vgl. Kob et al., 2006, online). Mittels akustischer Messungen wurden stimmhygienische Programme an 55 TeilnehmerInnen untersucht (vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 63 ff.). Zwecks Erforschung der Prävalenz von Stimmbeschwerden, von Risikofaktoren und dem Vorwissen über die Stimmproduktion innerhalb einer Personengruppe mit beruflich bedingten Stimmbelastungen wurden in einer Studie ebenso apparative bzw. akustische Verfahren verwendet (vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.). Holmberg et al (2010) haben den Nutzen der Stimmfeldmessungen und aerodynamischen Verfahren für Stimmbewertungen bei 25 Transfrauen untersucht. Sie erkennen, dass Stimmfeldaufnahmen nützliche Werkzeuge im Sinne eines visuellen Feedbacks, sowie zur objektiven Dokumentation in Stimmtherapien darstellen und empfehlen eine Anwendung dieser Instrumente bei Personen mit MzF TG (vgl. S. 521). Akustische Messparameter können nicht nur zur Beschreibung stimmlicher Auffälligkeiten (z.b. Heiserkeit), sondern auch zur Beurteilung von `Stimmgüte` und `Stimmqualität` herangezogen werden. (Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 119) Wendler et al. (2005) beschreiben Messungen von stimmlichen Irregularitäten 42, das Heiserkeitsdiagramm und die Klanganalyse bzw. Sonographie (vgl. S. 125ff.). Die objektive Stimmschallanalyse hat in den 90er Jahren durch den Einsatz computerisierender Diagnostikinstrumente zunehmend an Bedeutung gewonnen und 42 Jitter, Shimmer 191

206 Diskussion liefert im stimmdiagnostischen Rahmen wesentliche Informationen im Hinblick auf weitere Vorgehensweisen (vgl. Gonnermann, 2007, S. 17). Sie können das vom Ohr Wahrgenommene objektivieren (Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 119). Die vielfältigen apparativen bzw. akustischen Verfahren in der Stimmdiagnostik werden in der Literatur umfassend beschrieben: Eine objektive Methode, um eine Stimmklangveränderung zu messen, ist der Dysphonie Schweregrad Index (DSI) (vgl. Wendler et al., 2005, S. 129; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 148). Der DSI wird mittels verschiedener Messwerten, wie dem RBH-Schema, dem Stimmumfang, der Stimmdynamik und der Tonhaltedauer in vier Schweregrade eingeteilt (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 148). Dieses Verfahren stellt ein geeignetes Instrument zur Erhebung der individuellen Stimme dar (vgl. Schützenberger, Rosanowski, Eysholdt & Gräßel, 2007, online). Mittels eines zweidimensionalen Stimmfeldes, auch Stimmanalyse genannt, können Stimmumfang und -leistung überprüft werden. Heute folgt man der Bezeichnung Voice range profile aus dem nordamerikanischem Raum, was sich am besten mit dem Wort Stimmumfangprofil wiedergeben lässt (Nawka & Wirth, 2008, S.162). Mit Hilfe dieses Messinstrumentes wird versucht, aus objektiven Messungen quantitative Daten zu erhalten und verschiedene Stimmparameter miteinander zu kombinieren (vgl. Wendler et al., 2005, S. 130ff.; vgl. Gonnermann, 2007, S. 17; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 97). Das Verfahren ermöglicht die Dokumentation der quantitativen Leistungsfähigkeit der Stimme (vgl. Nedele, 1996, S. 263). Eine beschwerdefreie Stimme sollte eine Lautstärke von mindestens neunzig Dezibel und einen Stimmumfang von 24 Halbtöne erreichen können (vgl. Amon, 2009, S. 75f.). Die Stimmdynamik bewegt sich von einer leisen Stimmgebung von cirka 50 db bis maximal 110 db (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 56). Bei Stimmproblemen ist eine eingeschränkte Steigerungsfähigkeit anhand des Stimmfeldes erkennbar (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 167). In addition, the combination of relatively high values of airflow and low values of perceived breathiness suggest that acoustic spectral measurements could add to the understanding of M-F TS attempted female voice. (Holmberg et al., 2010, S. 520f.) Diese grafische Darstellung spiegelt den gesamten Leistungsumfang der Stimme wieder, ohne jedoch dabei die Informationen über die Klangqualität zu berücksichtigen (vgl. Friedrich 2005, 20). Eine Möglichkeit zur objektiven Darstellung der Stimmklangqualität ist das Göttinger Heiserkeitsdiagramm (GHD), womit Irregularitäten und Rauschanteile der Stimme dargestellt werden (vgl. ebd., S. 175). Eine Dokumentation und Bewertung von 192

207 Diskussion Klangeigenschaften der Sprech- und Singstimme kann mittels Spektralanalyse erfolgen (Nawka & Wirth, 2008, S. 172). Mittels dieser Darstellung der Stimmqualität wird eine Visualisierung von Geräuschkomponenten bei Heiserkeiten ermöglicht und zur Verlaufsdokumentation von Stimmbehandlungen verwendet (vgl. ebd., S. 172). Organisch oder funktionell bedingte Atemprobleme können Stimmbeschwerden zur Folge haben. Aus diesem Grunde sind zusätzliche Standardmethoden, wie die Spirometrie, zur Überprüfung der atemmechanischen Komponenten der Lungenfunktion in der Stimmdiagnostik unerlässlich (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 61f.). Die zusätzliche visuelle und palpatorische Untersuchung ermöglicht die Erfassung möglicher Brust- oder Hochatmung, die Atemfrequenz, sowie das Verhältnis zwischen Mund- und Nasenatmung (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 71f). Die Atmung ist, wie bereits im Kapitel diskutiert wurde, eine wichtige Basis für eine leistungsfähige Stimmproduktion. Die spirometrische Erhebung liefert Daten für den Phonationsquotienten, welcher nachfolgend beschrieben wird. Die Lungenfunktionsuntersuchung zählt zu einem wichtigen Bestandteil in der Früherkennung von Stimmbeschwerden. Eine aerodynamische Messung, welche die stimmdiagnostischen Abschnitte ergänzt, stellt die maximale Tonhaltedauer dar. Mittels einer Stoppuhr wird untersucht, wie lange die untersuchte Person den Vokal /:a:/ phonieren kann. Die Dauer einer gesunden Stimme beträgt mindestens zehn bis fünfzehn Sekunden. Eine Lungenerkrankung kann eine verkürzte Stimmgebung zur Folge haben. Mithilfe dieser Tonhaltedauer und bestimmter Lungenfunktionsparameter wird ein weiterer Wert, der Phonationsquotient, berechnet. Erhöhte Werte sind Anzeichen von guten Stimmtechniken (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 67ff.). Resümierend ist eine Vielzahl an apparativen bzw. akustischen Untersuchungsmethoden für die Stimme erkennbar. Technische Grundausrüstungen, Fachpersonal, sowie genügend zeitliche Ressourcen sind für dessen Anwendungen notwendig. Diese Stimmuntersuchungen sind ohne weitere Diagnoseinstrumente nicht sinnvoll. Die genannten Instrumente in den vorgestellten Studien wurden stets in Kombination mit anderen stimmdiagnostischen Verfahren angewendet. Eine generelle Empfehlung zur Anwendung dieser Messverfahren bei Transfrauen im Sinne einer Früherkennung ist aufgrund des erhöhten Aufwandes eher kritisch zu betrachten. In der angeführten Studie von Holmberg et al. (2010) wurde zwar die Sinnhaftigkeit der Durchführung der apparativen bzw. akustischen Untersuchungen bei Transfrauen bestätigt, die gewonnene Datenlage hat jedoch keinen signifikanten Einfluss dieser Anwendung auf die subjektive Stimmgebung gezeigt. 193

208 Diskussion Anhand dieser Überlegungen benötigen diese Diagnoseverfahren noch weitere Forschungen, um die Notwendigkeit eines präventiven Einsatzes bei Transfrauen zu bestätigen. Im Anschluss werden die Daten hinsichtlich der Messung der Stimmleistung diskutiert Stimmbelastungstest Lediglich bei zehn % (7 Transfrauen) wurde die Stimmbelastung überprüft, obwohl mehr als die Hälfte der Befragten eine hohe Unzufriedenheit mit der Stimmleistung angegeben hat. Siehe dazu Kapitel 5.2 und Der Zeitpunkt der Angleichung und die subjektive Selbsteinschätzung der Stimme stehen, wie auch bei den apparativen Untersuchungen, in keinem signifikanten Verhältnis zur Häufigkeit der Durchführung des Tests. Vergleichbare Studien konnten nicht recherchiert werden, jedoch verwenden Müller und Jung (2009) dieses Messverfahren als Erhebungsmethodik. Bei 60 Personen mit stimmintensiven Berufen wurde die Stimmleistung untersucht (vgl. online). 25 Personen mit Sprechbelastungen haben in einer weiteren Untersuchungen Befragungen zur stimmliche Belastung im Alltag erhalten, wurde die Anwendung eines Stimmbelastungstestes nicht mit einbezogen (vgl. Kob et al., 2006, online). Siehe Kapitel Der Stimmbelastungstest erfolgt im Anschluss an die Anamnese, der ärztlichen Untersuchung und der apparativen Begutachtung (vgl. Nedele, 1996, S. 264). Messungen der Stimmleistung erkennen Stimmbeschwerden, die in einer Routineuntersuchung oft nicht verifizierbar sind und gewinnen in der Stimmprävention zunehmend an Bedeutung (vgl. Hanschmann, Wlodar & Berge 2008, online). Dieses Verfahren ermöglicht, kombiniert mit anderen diagnostischen Instrumenten, eine frühzeitige Erkennung von stimmlichen Einschränkungen (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 218f.). Bei Patienten, die einer extremen beruflichen Stimmbelastung ausgesetzt sind, können anhand des Tests die Auswirkungen der täglichen Stimmanstrengung nachvollzogen werden (Hacki, 1996, S. 259). Die Stimmleistung liefert wichtige Hinweise zur stimmlichen Konstitution, Ausdauer- und Belastungsfähigkeit. Die Durchführung dieser Testung verlangt Rahmenbedingungen, wie einen schallgedämmten Raum, konstante Abstände zwischen Mund und Mikrophon, stehende Positionen der ProbandInnen, bestimmte technische Mindestausstattungen und bewährte Softwareprogramme (vgl. Wendler et al., 2005, S. 135; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 105ff.). In der Literatur wird wiederholt hingewiesen, dass eine gesunde und leistungsfähige Stimme ein gewisses Maß an Steigerungsfähigkeit erbringen sollte. Die Dauer einer anstrengungsfreien Stimmleistung wird von AutorInnen mit täglich sechs Stunden beschrieben, wobei die naturgemäße individuelle Variabilität zu berücksichtigen ist (vgl. 194

209 Diskussion Friedrich et al., 2000, S. 86). Die Normwerte einer gesunden Stimme umfassen ein zwanzig Minuten langes Sprechen mit einer Lautstärke von 80 Dezibel, wobei keine Leistungseinschränkung auftreten sollte (vgl. Amon, 2009, S. 75). Eine konstitutionelle Hypofunktion der Stimmlippen ist ein meist nur zufällig erkannter Risikofaktor für Stimmbeschwerden in stimmintensiven Situationen. Eine Stimmproblematik im Sinne einer raschen Stimmermüdung wird erst während einer Sprechbelastung bemerkt (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 218f.). Reduzierte Belastungsfähigkeiten des Stimmorganes können einerseits durch schwach ausgebildete Muskeln oder Fehlbildungen der Stimmlippen begründet sein (vgl. Nawka & Wirth, 2008, S. 188). Rückblickend liefert diese objektive Messmethode die Auskunft, in welcher Zeitspanne dem individuellen Stimmorgan eine stimmbelastende Situation zumutbar ist. AutorInnen empfehlen diese Untersuchung zur Dokumentation im Zuge von Stimmbehandlungen bei Transfrauen (vgl. Nedele, 1996, S. 264; vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). Die Leistungsfähigkeit der Stimme spiegelt, wie im Kapitel 2.1 beschrieben wurde, ein wesentliches Kriterium einer gesunden Stimme wieder. Der Einsatz eines Stimmbelastungstestes ist eine sinnvolle Ergänzung bei allen Personen, welche wiederholt stimmintensiven Situationen ausgesetzt sind, da herabgesetzte Stimmleistungen eine der häufigsten Symptome bei Stimmbeschwerden darstellen. Überbelastungen, wie hohe Tonlagen und Lautstärken, sowie ein zunehmender Druckaufbau während des Sprechvorganges über einen gewissen Zeitraum können zu Schäden am Stimmorgan führen. Transfrauen sprechen häufig aufgrund der Anhebung der mittleren Sprechtonhöhe mit starken stimmlichen Anstrengungen. Siehe dazu Kapitel 2.3. Die Folgeerscheinungen von unökonomischen Stimmproduktionen sind im Kapitel dargestellt. Die Leistungsfähigkeit der Stimme und deren Messbarkeit stellen somit wesentliche Kriterien in der Früherkennung von Stimmbeschwerden dar. Dennoch muss hingewiesen werden, dass in der vorliegenden Datenlage die Durchführung eines Stimmbelastungstests keine verbesserte subjektive Einschätzung der Stimme innerhalb der Befragten gezeigt hat. Des Weiteren wird in der Literatur wiederholt beschrieben, dass dieses Diagnoseinstrument ebenso mit einem relativ großen Aufwand verbunden ist. Hier sind, wie auch bei apparativen bzw. akustischen Untersuchungen, weitere Forschungen innerhalb Transfrauen notwendig, um diese Untersuchung als Früherkennungsmethode von Stimmbeschwerden zu integrieren. 195

210 Diskussion Das nächste Kapitel beschreibt die Ergebnisse hinsichtlich der subjektiven Einschätzung der Stimme Selbsteinschätzung Bis zum Erhebungszeitpunkt haben nur zwei der Transfrauen (3 %) eine Selbsteinschätzung der stimmlichen Situation in Anspruch genommen. Des Weiteren konnte dessen Durchführung ebenso keine zuverlässige Beziehung im Hinblick auf den Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung und den subjektiven Stimmbeschwerden zeigen. Vergleichsstudien konnten nicht recherchiert werden. Stimmbezogene Selbsteinschätzungen wurden in Untersuchungen, wie auch in der vorliegenden Forschungsarbeit als Erhebungsinstrument verwendet. Siehe Kapitel 3.2 und 4.3: Duffy und Hazlett (2003) haben vor und nach stimmhygienischen Programmen unter anderem den VHI als Messinstrument verwendet (vgl. S. 63 ff.). Ebenso wurde in einer weiteren Studie die Selbsteinschätzung von Stimmbeschwerden mittels des VHI erforscht (vgl. Nazari et al., 2009, online). Die subjektiv eingeschätzte stimmbezogene Zufriedenheit, sowie die Wahrnehmung hinsichtlich der gesellschaftlichen Akzeptanz als Frau wurden von Holmberg et al. (2010) befragt (vgl. S. 511ff.). Mészáros et al. (2005) haben mittels einer Selbsteinschätzung die kommunikative Beeinträchtigung der teilnehmenden Transfrauen eruiert (vgl. S. 111ff.). Die subjektive Wahrnehmung der Stimme wurde von Preciado-Lòpez et al. (2006) untersucht, wobei, wie bei Holmberg et al. (2010) und Mészáros et al. (2005), der VHI nicht verwendet wurde (vgl. S. 489ff.). Anamneseerhebungen liefern eine Vielfalt an Hinweisen, jedoch sind standardisierte Fragebögen für interindividuelle Vergleiche oder quantitative Einschätzungen besser geeignet (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 149). Menschen nehmen verschiedene Grade der Beeinträchtigungen wahr, obwohl dieselbe Art von Stimmstörung diagnostiziert wird (vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 66). Selbsteinschätzungen erfassen auch die intrapsychische, kommunikative und soziale Komponente einer Stimmstörung (Friedrich, 2005, S. 149). Die Selbstwahrnehmung liefert wichtige Informationen über die individuelle Einschätzung der Stimme und der damit verbundenen Aspekte. Über bestimmte Parameter, wie zum Beispiel Gefühle, können nur die Betroffenen berichten (vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 66). Der Voice Handicap Index und der Voice Related Quality of Life (V- RQOL) 43 ermöglichen Selbsteinschätzungen der Lebensqualität wegen der Stimme (vgl. Friedrich, 2005, S. 21; vgl. Wendler et al., 2005, S. 135f.; vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 150). Beide Verfahren können Personen ohne Stimmbeschwerden von jenen mit 43 Der V-RQOL wurde 1999 von Hogikyan und Sethuraman entwickelt und stellt einen Fragebogen mit zehn Items dar (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 150). In der Literatur wird über die Struktur, Gültigkeit und Bedingungsfaktoren dieses Messinsrumentes berichtet (vgl. Schützenberger et al., 2007, online) 196

211 Diskussion stimmbezogenen Problemen verlässlich differenzieren (vgl. Günther, Rasch, Klotz, Hoppe, Eysholdt & Rosanowsky, 2005, S. 897ff.). Der Einsatz dieser Messinstrumente liefert im Sinne der gesamtheitlichen stimmbezogenen Betrachtung Aufschluss über die soziale, psychische und physische Situation (vgl. Schneider & Bigenzahn, 2007, S. 150). Transgender individuals perception of their own voice quality is an essential aspect of a successful transition (Hancock et al., 2011, S. 554). Der standardisierte und validierte Fragebogen Voice Handicap Index bietet neben der Anamnese eine Hilfestellung für den Dialog zwischen den BehandlerInnen und den Betroffenen (vgl. Nawka et al., 2003, S. 929; vgl. Strauch & Wanetschtka, 2006, S. 135). Dieses Fragebogeninventar wird von der ELS zur Selbsteinschätzung der Betroffenen empfohlen (vgl. Nawka et al., 2003, S. 921). AutorInnen stellen das subjektive Diagnoseinstrument als ein gültiges Werkzeug dar, welches psychosoziale Einschränkungen aufgrund von Stimmbeschwerden und die lebensqualitative Situation der Befragten bewertet (vgl. Nawka et al., 2003, S. 929; vgl. Böhme, 2006, S. 135; vgl. Hancock et al., 2011, S. 554). Ruotsalainen et al. (2008) betonen, dass Resultate aus stimmbezogenen Interventionen mit einem validierten Fragebogen, wie dem VHI, gemessen werden sollten (vgl. S. 557ff.). It is an important area, as how they perceive their voice difficulty may determine motivation for treatment and the success for the treatment (Duffy & Hazlett, 2003, S. 66). Siehe dazu die Diskussion hinsichtlich des Interesses und der Erwartungshaltung der TeilnehmerInnen im Kapitel 6.8. Diese Messmethodik nimmt in der Stimmdiagnostik einen zunehmend hohen Stellenwert ein. Siehe Kapitel Entsprechend der WHO existieren, wie im Kapitel 2.5 dargestellt wurde, mehrere Parametergruppen im Hinblick auf gesundheitliche Schäden, Beeinträchtigungen und Behinderungen, welche in der ICF beschrieben werden. Mittels Schlüsselbegriffen wird dargestellt, wie Menschen mit einem gesundheitlichen Problem leben. Darauf basierend sollten subjektive Erhebungsinstrumente in der frühen Erkennung von Stimmbeschwerden vermehrt Anwendung finden. Dennoch zeigt in der vorliegenden Untersuchung der Einsatz von Selbsteinschätzungen keinen positiven Einfluss auf die Stimme. Dabei ist anzumerken, dass nur zwei der Transfrauen (3%) eine Selbsteinschätzung der stimmlichen Situation mittels Fragebögen bis zum Befragungszeitpunkt beansprucht haben und daher eine Interpretation dieses Ergebnisses stark eingeschränkt ist. Der VHI-12, welcher im Kapitel 4.3 als Teil des verwendeten Erhebungsinstrumentes vorgestellt wird, bietet nach diesen Überlegungen eine gering aufwendige Methode zur Früherkennung von Stimmbeschwerden und ist eine wertvolle Ergänzung zu einer stroboskopischen Untersuchung. Siehe Kapitel

212 Diskussion Rückblickend nimmt neben der Transparenz von Wissen die frühe Darstellung der individuellen Leistungsfähigkeit des Stimmorganes, sowie die rechtzeitige Erkennung einer Stimmproblematik in der Stimmprävention eine hohe Bedeutung ein. AutorInnen plädieren für Vorsorgeuntersuchungen bei Personen in wiederholenden stimmintensiven Situationen (vgl. Ruotsalainen et al., 2008, S. 557ff.; vgl. Gorham- Rowan & Morris, 2005, S. 260f.). Akustische Analysen, sowie physiologische und aerodynamische Erhebungen stellen geeignete Möglichkeiten dar, um die Stimme bei Transfrauen zu prüfen und zu verstehen (vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 251f.). Eine Kombination von objektiven Messungen und subjektiven Einschätzungen wird empfohlen (vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 63ff.). Zur Verbesserung der Lebensqualität, sowie zur Entwicklung eines standardisierten Konzeptes für Stimmbehandlungen bei Personen mit MzF TG nimmt die prä- und postoperative Diagnostik einen wichtigen Stellenwert ein (vgl. Neumann et al., 2002, online). Eine rechtzeitig durchgeführte Stimmdiagnostik ermöglicht die Erkennung von Stimmbeschwerden bzw. von angeborenen Stimmschwächen, sowie eine Klassifizierung in hyperfunktionelle oder hypofunktionelle Stimmprobleme. Der Einsatz dieser Messinstrumente bietet eine Ausgangssituation für präventive Interventionen und liefert wichtige Informationen über Zustand und Leistungsfähigkeit des Stimmorganes. Im Sinne der Früherkennung und Vorbeugung können längerfristig Folgeerscheinungen verhindert und Behandlungen unterstützt werden. Mittels Anamnesen, HNO-ärztlichen Untersuchungen, auditiver Stimmbeurteilungen, Hörtests, allergologischer Abklärungen, sowie Selbsteinschätzungen wäre eine Einschränkung der Vielzahl an Messverfahren auf jene möglich, welche anhand der gewonnenen Daten einen signifikanten Einfluss auf die subjektive Stimmgebung ausüben. Bezug nehmend auf die Forschungsfrage fünf zeigen die vorliegenden Ergebnisse Defizite hinsichtlich der Anwendung von stimmbezogenen Früherkennungsmaßnahmen bei Transfrauen. Die Notwendigkeit einer Stimmdiagnostik vor der Angleichung wurde erkannt. Dies stellt einen sinnvollen Aspekt einer Stimmprävention bei Transfrauen dar. Im Folgenden werden die im Kapitel 5.7 präsentierten Daten der Stimmbehandlungen mit den Studienergebnissen in den Kapiteln und verglichen. 198

213 Diskussion 6.6 Stimmbehandlung Wie in Tabelle 18 erkennbar, haben 13 Transfrauen (17 %) operative Stimmerhöhungen und Stimmtherapien, sowie 14 (19 %) ausschließlich Stimmtherapien beansprucht. Insgesamt sind somit bei 36 % der Befragten Stimmbehandlungen angewendet worden. Stimmoperationen ohne konservative Behandlungen wurden nicht durchgeführt. Im Kapitel 2.4 werden die Therapien und Operationen zur Stimmfeminisierung beschrieben. Im Vergleich zu den gewonnenen Ergebnissen hat in der Untersuchung von Van Borsel et al. (2001) keine Transfrau eine Stimmoperation beansprucht, wogegen bei fast einem Drittel (5 Personen) der 14 ProbandInnen konservative Stimmbehandlungen eingeleitet wurden (vgl. S. 570ff.). Zwei von dreizehn Transfrauen haben in der Studie von Gorham- Rowan und Morris (2006) eine Stimmtherapie erhalten, Stimmoperationen wurden an keiner Probandin vorgenommen (vgl. S. 251ff.). Carew et al. (2007) konnten bei zehn Personen mit MzF TG den Effekt von konservativen Stimmbehandlungen untersuchen, wobei keine TeilnehmerIn ein chirurgisches Verfahren am Stimmorgan in Anspruch genommen hat (vgl. S. 591ff.). Alle zwölf TeilnehmerInnen im Zuge der Untersuchung von Mc Neill et al. (2008) haben Stimmtherapien und zwei haben krikothyroideale Angleichungen beansprucht (vgl. S. 727). Bei 96 % von 27 untersuchten Transfrauen wurden Operationen durchgeführt und 23 Personen (82 %) haben zusätzlich eine Stimmtherapie erhalten (vgl. Neumann et al., 2002, online). Diese Ergebnisse bestätigen Großteils die gewonnenen Daten im Hinblick auf die Häufigkeit der angewendeten Behandlungen: Kombinierte Stimmbehandlungen im Sinne von konservativen und operativen Maßnahmen werden zwar durchgeführt, jedoch sind vorwiegend Stimmtherapien ohne Operationen zu beobachten. In den vorliegenden Ergebnissen nimmt eine vergleichsweise große Anzahl von Transfrauen Stimmoperationen in Anspruch. Operationen ohne konservative Behandlungen werden, ausgenommen in der Studie von Neumann et al. (2002), weder in der vorliegenden, noch in den anderen genannten Untersuchungen vorgenommen. Diese Erkenntnisse werden in der Literatur unter anderem von Isshiki (1998) bestätigt: Die Wahl der Stimmbehandlung baut sich in erster Linie auf eine Beseitigung der Ursachen auf. Die Alternative wäre eine Veränderung der mechanischen Bedingungen des Kehlkopfes für eine neue Art der Stimmsteuerung. Dies kann durch eine Operation erfolgen, um die konservative Stimmtherapie zu erleichtern und eine zufriedenstellende Stimme zu erreichen (vgl. S. 134). Im Hinblick auf eine Notwendigkeit von Stimmbehandlungen bei Transfrauen vor der Angleichung sind die nachfolgenden Daten interessant: 199

214 Diskussion Stimmtherapie und Zeitpunkt der Geschlechtsangleichung In Tabelle 19 wird dargestellt, dass 26 Personen während der Geschlechtsangleichung und keine der Befragten vorher konservative Stimmbehandlungen erhalten haben. Ebenso wurden in Vergleichsstudien keine Stimmtherapien vor der Angleichung durchgeführt (vgl. Van Borsel et al., 2001, S. 570ff; vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 251ff.; vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727). Carew et al. (2007) hingegen haben den Effekt von konservativen Stimmbehandlungen bei zehn Transfrauen vor dem Geschlechtsangleichungsprozess untersucht (vgl. S. 591ff.). Mc Neill et al. (2008) berichten, dass Transfrauen vor der Angleichung wenig stimmbezogene Maßnahmen erhalten. Die ForscherInnen erkennen Schwierigkeiten, eine Stimmbehandlung innerhalb dieser Personengruppe vom Beginn bis zum Abschluss der Therapie zu beobachten, da die Erreichung einer zufriedenstellenden Stimme sehr zeitaufwendig ist (vgl. S. 727ff.). Stimmtherapien könnten jedoch bereits in den ersten Phasen der geschlechtlichen Angleichung begonnen werden (vgl. Mèszàros et al., 2005, S. 116). Uphaus und Banaski (1997) beschreiben eine Notwendigkeit von stimmbezogenen Behandlungen sowohl vor, als auch während dieses Prozesses (vgl. S. 251). In einer Studie, welche jedoch keine Transfrauen, sondern Personen mit Stimmbelastungen untersucht hat, wurden lediglich 35 % von 60 TeilnehmerInnen hinsichtlich deren Stimme behandelt, obwohl 50 % Stimmbeschwerden angegeben haben. Die ForscherInnen empfehlen ebenso frühzeitige Maßnahmen zur Vorbeugung von Stimmproblemen (vgl. Müller & Jung, 2009, online). Andere AutorInnen befürworten hingegen im Falle einer nicht manifesten Stimmstörung keine Stimmbehandlung vor der Angleichung (vgl. Neumann et al., 2002, online). Ruotsalainen et al. (2008) erkennen in deren systematischen Übersicht keine qualitativ hochwertige Notwendigkeit, Behandlungen zur Vorbeugung eines Stimmproblems anzuwenden. Die Zielgruppen beinhalten keine Transfrauen (vgl. S. 557ff.). Anhand der widersprüchlichen Darstellungen in der Literatur betreffend des Einsatzes und des Zeitpunktes von Stimmbehandlungen wird im Folgenden diskutiert, wie lange sich die Befragten im Angleichungsprozess befinden, bis Behandlungen begonnen werden: Dauer der Geschlechtsangleichung bis Beginn Stimmbehandlungen Innerhalb der insgesamt 27 Personen, welche Stimmoperationen bzw. Stimmtherapien erhalten haben, konnten hinsichtlich der Dauer des Angleichungsprozesses, bis Stimmbehandlungen begonnen wurden, ein Mittelwert von acht Jahren (SD = 4.194) ermittelt werden. 200

215 Diskussion Die Hormonbehandlungen während dieses Prozesses haben nicht nur eine therapeutische Rolle, sondern ist auch ein wichtiges diagnostisches Werkzeug. Die Transpersonen erleben während dieser Behandlung und dem sogenannten Real-Life-Test den Alltag mit dem gewünschten Geschlecht. In dieser Phase haben sie die Möglichkeit, ihre Entscheidung hinsichtlich der irreversiblen Operationen über eine längere Zeit abzuwägen. Aufgrund vieler Unsicherheiten hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit der hormonellen Behandlungen werden vermehrt stärkere Beweise gefordert, um evidenzbasierte Empfehlungen anbieten zu können (vgl. Meriggiola et al., 2010, S. 831f.). Ein verzögerter Beginn der Geschlechtsangleichung kann das negative Selbstbild potenzieren und damit das Risiko von Begleiterkrankungen, insbesondere von Depressionen und suizidalem Verhalten erhöhen (vgl. Barišič et al., 2014). In dieser Zeitspanne bis zum Beginn der operativen Angleichung wäre, nach Betrachtung der bisherigen Erkenntnisse, der Einsatz von konservativen Stimmbehandlungen oder stimmpräventiven Maßnahmen ein möglicher Ansatz, um subjektive Einschränkungen der Lebensqualität aufgrund Stimmbeschwerden zu verringern bzw. zu verhindern. Gross (1998) hat bei Transfrauen mit einem durchschnittlich mehr als zehn Jahre andauernden Angleichungsprozess die Entwicklung von hyperfunktionellen Stimmstörungen erkannt (vgl. S. 247). Im Kapitel 2.3 wurde ausführlich über die Stimmfeminisierung bei Transfrauen mittels unphysiologischen Techniken, welche zu hyperfunktionellen Stimmproduktionen führen, berichtet. Zur Verhinderung dieser Folgeerscheinungen, sowie zur Verringerung der psychischen Belastungen plädieren Mészáros et al. (2005) für einen Einsatz von konservativen Stimmbehandlungen zu einem frühen Zeitpunkt der Angleichung (vgl. S. 112). Dennoch wird auf die bereits genannten kritischen Anmerkungen von Neumann et al. (2002) und Ruotsalainen et al. (2008) im Hinblick auf Stimmtherapien als vorbeugende Maßnahme von Stimmbeschwerden hingewiesen. Über das Ausmaß und Beginn der Stimmtherapien bei Transfrauen sind in der Literatur unterschiedliche Empfehlungen ersichtlich: ForscherInnen zeigen eine Dauer der Stimmtherapien von mindestens drei Monate, welche unmittelbar nach chirurgischen Verfahren begonnen wurden (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 157). Uphaus und Banaski (1997) beschreiben konservative Stimmbehandlungen im Ausmaß von 20 bis 40 Therapieeinheiten für ausreichend, wenn die Erwartungen der Personen mit MzF TG nicht zu hoch angesetzt sind (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 252). Carew et al. (2007) konnten mittels täglicher Trainingseinheiten von mindestens 15 bis 20 Minuten, sowie mittels zur Verfügung gestellter Übungsblätter in nur fünf Therapiesitzungen die Wirksamkeit einer Stimmtherapie darstellen (vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.). Von zwölf TeilnehmerInnen im Zuge der Untersuchung von Mc Neill et al. (2008) haben konservative Behandlungen einen Mittelwert von zwölf Monate 201

216 Diskussion gezeigt. Jedoch konnte kein nachweisbarer Zusammenhang zwischen der Länge der Stimmbehandlung und der Zufriedenheit mit der Stimme bzw. der Selbstwahrnehmung hinsichtlich der Weiblichkeit erkannt werden (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727ff.). Ebenso zeigen Holmberg et al. (2010) keine signifikante Beziehung zwischen dem Erfolg von konservativen Stimmbehandlungen hinsichtlich Weiblichkeit bzw. Tonhöhe und der Anzahl der Therapiesitzungen. Die positiven Beziehungen zwischen der Zufriedenheit mit der Tonhöhe, der Stimme und der Dauer in der Frauenrolle reflektieren möglicherweise, dass die Stimmen der Transfrauen mit der Zeit weiblicher wurden. Jedoch könnten die Ergebnisse auch auf eine Gewöhnung an ihre Stimmen im Laufe der Zeit hinweisen (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). Dacakis (2000) hat im Vergleich dazu in Form von Langzeitbeobachtungen Korrelationen der Anzahl von Therapieeinheiten mit einer anhaltenden Grundfrequenz im femininen Bereich demonstriert (vgl. S. 555). Gemäß einer weiteren Studie fallen einige Transfrauen, sowohl nach der operativen, wie auch nach der konservativen Stimmbehandlung, häufiger in ihre frühere Stimme zurück. Dies könnte durch mangelndes Verständnis bzw. aufgrund einer geringen Durchführung der Stimmübungen erklärt werden. Die ForscherInnen betonen die Notwendigkeit, die Stimmbehandlungen über einen längeren Zeitraum zu erstrecken. Bei erfolgreichen Therapien ist ein Rückfall in die männliche Stimme weniger wahrscheinlich. Dennoch ist eine Vorbereitung auf einen möglichen Rückschritt wichtig (vgl. Neumann et al., 2002, online). Die Ergebnisse der Erwartungen hinsichtlich einer Stimmveränderung werden im Kapitel 6.8 diskutiert. Um zu eruieren, ob und welche der im Kapitel 2.4 beschriebenen Stimmbehandlungen für Transfrauen sinnvoll sind, werden im Folgenden die gewonnenen Daten der Behandlungen in Beziehung zur stimmbezogenen Selbsteinschätzung bzw. Zufriedenheit näher betrachtet Kombinierte Stimmbehandlung und Selbsteinschätzung Die Tabelle 20 lässt erkennen, dass Transfrauen mit Phonochirurgie und Stimmtherapie signifikant weniger stimmliche Einschränkungen aufweisen, als jene mit ausschließlich Stimmtherapien. Diese Datenlage ist jedoch mit Vorsicht zu interpretieren, da das Ergebnis im Zuge einer Bonferroni-Korrektur als statistisch nicht signifikant eingeordnet wird. Siehe dazu Kapitel 5.7 und 7. Die unterschiedlichen Medianwerte deuten jedoch eine praktische Bedeutsamkeit von kombinierten Behandlungen, da der Median der VHI- 12 Kategorien niederer ist als bei konservativen Stimmtherapien. Kombinierte Behandlungen üben nach diesen Überlegungen einen wahrscheinlich eher positiven Effekt auf die subjektive Einschätzung der Stimme aus als ausschließlich Stimmtherapien. 202

217 Diskussion Andere ForscherInnen zeigen ebenso, dass nur durch konservative Therapien bei Transfauen keine dauerhafte Erhöhung der Stimme erreicht werden kann. Die Phonochirugie wird mittels Vergleiche von prä- und postoperativen Parametern als eine risikoarme Maßnahme mit viel Potenzial beschrieben. Nach einer zusätzlichen modifizierten Krikothyroidopexy über Miniplatten konnte bei 28 % der Transfrauen (19 Personen) eine durchschnittliche Erhöhung der Grundfrequenz von etwa fünf Halbtönen gezeigt werden. 38 % haben zumindest eine neutrale Stimmlage empfunden (vgl. Neumann et al., 2002 online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 3ff.; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 165f.). Das Ziel einer Stimmoperation ist die Bereitstellung von Voraussetzungen für eine normale, entspannte Stimmgebung auf einem höheren Frequenzniveau (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 154). Neumann et al. (2003) berichten von einer Erleichterung der sozialen Integration mittels einer operativen Anhebung der Stimme (vgl. S. 31). The expectations of the respondents from a voice operation were definitely better met than their expectations of voice function therapy (Neumann et al., 2002, online). Die Ergebnisse von Gibbins et al. (2011) haben eine sofortige Tonerhöhung ergeben, welche mindestens 34 Monate angedauert hat. Dennoch schlussfolgern die ForscherInnen Unklarheiten hinsichtlich langfristiger Ergebnisse, da das Gewebe aufgrund der Operation einen angespannten Zustand aufweist (vgl. S. 286). Chirurgische Maßnahmen können ausschließlich auf der Basis einer Veränderung der Stimmlippen getätigt werden, um die Grundfrequenz der Stimme zu modifizieren (vgl. Neumann et Welzel 2004, 161). Weitere Untersuchungen demonstrieren einerseits erfolgreiche Approximationen an Transfrauen, andererseits konnte jedoch keine signifikante subjektive Verbesserung der Stimme gemessen werden (vgl. Yang et al., 2002, S. 477ff.; vgl. Soderpalm et al., 2004, S. 18ff.; vgl. Storck et al., 2011 S. 632). Die Anhebung der Grundfrequenz durch die operative Angleichung der Ring- und Schildknorpel ist als wichtigster Abschnitt in einer operativen Stimmfeminisierung bei Transfrauen anzusehen. Dennoch erfolgt dadurch keine Veränderung im Vokaltrakt (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 164). AutorInnen berichten von Unsicherheitsfaktoren, mit welchen die Phonochirurgie bei Transfrauen behaftet ist (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 250). In der Literatur wird wiederholt auf die Risiken der chirurgischen Verfahren am Stimmorgan bei Transfrauen hingewiesen. Siehe dazu auch Kapitel Mc Neill et al. (2008) berichten von postoperativen Hämatomen, was zu anhaltenden Problemen, wie Stimmermüdungen und Beschwerden im Rachenbereich führt (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 730). Weitere Risiken sind Brüche der fixierten Knorpel oder gelockerte Nähte (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 30ff.). In isolierten Fällen heilen die Wunden aufgrund von Infektionen oder Unverträglichkeit des Nahtmaterials schlecht. Ebenso können Narben am Hals entstehen, wenn die Haut mit dem subkutanen 203

218 Diskussion Gewebe zusammenwächst. Dies sind einerseits kosmetische Probleme, andererseits kommt es dadurch zu Schluckbeschwerden. Des Weiteren können Schwellungen, Blutergüsse oder postoperative Emphyseme entstehen, welche meist innerhalb von zwei Wochen vollständig resorbiert werden (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 157). Lediglich eine Transfrau hat in einer offenen Fragestellung der vorliegenden Untersuchung Zweifel in Bezug auf Stimmoperationen geäußert. The main conclusion from this study appears to be that a CA approximation is a variable option to raise the voice pitch in MFTs but that this surgery alone may not be sufficient to create a voice that is perceived as a totally female. (Van Borsel at al., 2008, S. 383) However, we must be very careful about selecting candidats (Isshiki, 1998, S. 136). AutorInnen plädieren vermehrt für kombinierte Stimmbehandlungen im Sinne von Operationen und Stimmtherapien, welche für die Befragten am effektivsten gewesen sind und eine psychische Stabilisierung der Transfrauen begünstigen. Eine kombinierte Behandlung bei Transfrauen wird eher als erfolgreich angesehen (vgl. Isshiki, 1998, S. 134f.; vgl. Neumann et al., 2003, S. 35). Patient consultations to evaluate surgical and logopedic results revealed that combined voicetherapy (surgical therapy and voice training) in male-to-female transsexuals is regarded es beneficial. (Neumann & Welzel, 2004, S. 158) In einer weiteren Untersuchung ist bei 58% der Transfrauen, welche eine phonochirurgische Maßnahme erhalten haben, eine postoperative Stimmtherapie durchgeführt worden. Ein Jahr später wurde erkannt, dass PatientInnen mit Stimmtherapien die Stimmlage leichter im hohen Bereich halten konnten als jene ohne Therapie. Die Identifikation mit der neuen Stimme am Ende der gesamten Behandlungen ist von acht Befragten (30 %) als eher bis absolut bewertet worden (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Before treatment, they had generally felt that their voice was `quite masculine`, whereas they assessed their voices as `quite feminine` after voice treatment (Neumann et al., 2002, online). Weitere ForscherInnen beschreiben eine signifikante Verbesserung der Tonhöhe bei allen TeilnehmerInnen (15 Personen) nach einer Glottoplastik und anschließenden konservativen Stimmbehandlungen, welche zur Veränderung des Stimmverhaltens empfohlen werden (vgl. Remacle et al., 2011, S. 120ff.) In other words, phonosurgery sometimes works as pump-priming to facilitate the voice therapy that follows (Isshiki, 1998, S. 135). Die Stimmtherapie wird als primäre Möglichkeit beschrieben, um die Stimme hinsichtlich einer Geschlechtsidentifikation zu modifizieren, während die 204

219 Diskussion Phonochirurgie sekundär in Betracht gezogen werden soll (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 250). Resümierend wird anhand der gewonnenen Ergebnisse und der widersprüchlichen Recherchen erkannt, dass phonochirurgische Verfahren nur gut überlegt und bei absoluter Notwendigkeit angewendet werden sollten. Die genannten postoperativen Komplikationen geben Anlass, Stimmoperationen bei Transfrauen kritisch zu betrachten. Konservative Stimmbehandlungen werden in den meisten Fällen empfohlen, dennoch muss deren Wirkung genauer untersucht werden. Daher werden nachfolgend die subjektive Einschätzung und Zufriedenheit mit der Stimme nach Stimmtherapien ohne Operationen betrachtet Konservative Stimmbehandlung und Selbsteinschätzung Transfrauen, welche nur Stimmtherapien bzw. konservative Stimmbehandlungen angegeben haben, weisen etwas weniger stimmliche Einschränkungen auf als jene ohne Stimmtherapien. Nach einer Bonferroni-Korrektur kann jedoch von keiner statistischen Signifikanz zwischen den beiden Gruppen ausgegangen werden. Wie im vorangegangenen Kapitel 6.6.1, wird die praktische Bedeutsamkeit der konservativen Stimmbehandlung, unabhängig von der statistischen Signifikanz, im Hinblick auf die unterschiedlichen Medianwerte betrachtet. Siehe Tabelle 21. Diese Werte der stimmlichen Einschränkung sind ohne Stimmtherapie höher als mit Behandlung, was einen Effekt der Behandlungen annehmen lässt. Die vorliegende Datenlage zeigt somit, dass eine Stimmtherapie ohne chirurgische Maßnahme eine Tendenz zu einer verbesserten Stimmgebung bewirkt. Dieses Ergebnis wird mit den Erkenntnissen von Mc Neill et al. (2008) gedeckt. Die meisten Transfrauen haben nach der Stimmbehandlung anhand des VHI eine verbesserte Lebensqualität aufgrund geringerer Stimmbeschwerden angegeben (vgl. S. 730). Im Vergleich dazu haben Soderpalm et al. (2004) in deren retrospektiven Untersuchung keine stimmbezogene Verbesserung nach konservativen Stimmbehandlungen bei Personen mit MzF TG erkannt (vgl. Soderpalm et al., 2004, S. 18ff.). Andere ForscherInnen betonen ebenso, dass Stimmtherapien bei Transfrauen keinen dauerhaften Erfolg garantieren (vgl. Neumann et al., 2002, online). Ruotsalainen et al. (2008) beschreiben in deren systemischer Übersicht aufgrund mangelnder Qualität der Studien, welche jedoch keine Transfrauen untersucht haben, keine Notwendigkeit von konservativen Stimmbehandlungen im Sinne einer Vorbeugung (vgl. S. 557ff.). Gorham- Rowan und Morris (2006) konnten beobachten, dass bei Personen mit hyperfunktioneller Dysphonie unangebrachte stimmbezogene Verhaltensweisen während der Anfangsphase 205

220 Diskussion die konservative Behandlung erschweren (vgl. Gorham-Rowan & Morris, 2006, S. 260.). Dies bekräftigt wiederum einen frühzeitigen Beginn von Stimmtherapien, bevor stimmschädigende Folgeerscheinungen entstehen (vgl. Mészáros et al., 2005, S. 111ff.): Speech therapy must be added to modify the vocal behavior (Remacle et al., 2011, S. 123). Das Design der Stimmtherapie und ihre Ziele müssen individuell abgestimmt werden, wobei in der Literatur wiederholt eine Stimmerhöhung als Schwerpunktsetzung empfohlen wird. Die Verwendung von niedrigen Intensitäten und die Vermeidung von kurzen Vokalen unterstützen ebenso die Erreichung eines femininen Stimmklanges (vgl. Holmberg et al., 2010, S. 511ff.). Obwohl die physikalische Zusammensetzung der Stimmlippen sich nicht ändern kann, können Transfrauen den Mechanismus des Kehlkopfes manipulieren, um eine feminin klingende Stimme zu erreichen. Die Verlagerung der vorderen Zunge kann die Stimmresonanz erhöhen. Diese Manipulation kann zu beobachtbaren Veränderungen hinsichtlich der Steuerung des Luftstroms durch das Stimmorgan führen (vgl. Gorham- Rowan & Morris, 2006, S. 252). Stimmtherapien erreichen im Gegensatz zu chirurgischen Verfahren eine Veränderung des Vokaltraktes (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 161). Siehe dazu die gewonnenen Daten über die Zufriedenheit mit der Tonhöhe und dem Stimmklang, welche im Kapitel beschrieben werden. Rückblickend existieren im Hinblick auf die Sinnhaftigkeit von Stimmtherapien bei Transfrauen Widersprüche in Studien und in der Literatur. Die gewonnenen Daten lassen nur eine begrenzte Empfehlung von Stimmtherapien erkennen. Um dahingehende Klarheit zu erlangen, interessieren in den nächsten zwei Kapiteln die Ergebnisse hinsichtlich der Zufriedenheit mit den Stimmbehandlungen Konservative Stimmbehandlung und Zufriedenheit Personen mit Stimmtherapie zeigen in Tabelle 22 eine höhere Zufriedenheit mit der Stimme, als ohne stimmlicher Maßnahme (Z = , p <.004). Nach einer Korrektur nach Bonferroni ist dieses Ergebnis nicht mehr als statistisch signifikant zu bewerten. Im Hinblick auf den Medianwert wird jedoch eine höhere Zufriedenheit mit Stimmtherapie als ohne Therapie erkannt. Zusätzlich äußern vier Befragte anhand einer offenen Fragestellung hinsichtlich der Erreichung einer verbesserten Zufriedenheit mit der Stimme ein vermehrtes Angebot an konservativen Stimmbehandlungen. Dieser qualitative Aspekt hebt die Bedeutsamkeit von Stimmtherapien für einige Transfrauen hervor. Nachfolgende Untersuchungen entsprechen annähernd diesen Ergebnissen: In einer Vergleichsstudie sind die Selbstbewertungen der TeilnehmerInnen hinsichtlich der stimmbezogenen Zufriedenheit (Z = 1.988, p =.047) zuverlässig höher nach einer 206

221 Diskussion konservativen Stimmbehandlung als vorher gewesen. Bei 70 % der Transfrauen wurde nach den Stimmtherapien eine Steigerung hinsichtlich der Wahrnehmung eines femininen Stimmklanges angegeben. Dabei ist eine Veränderung in der mündlichen Resonanz und eine Erhöhung der Tonhöhe erkannt worden (vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.). Eine Untersuchung von Mészáros et al. (2005) hat gezeigt, dass mittels einer Stimmtherapie die Sprechtonhöhe von Transfrauen in den weiblichen Bereich verschoben wurde. Sowohl die maximale Tonhaltedauer, wie auch die kommunikative Beeinträchtigung haben sich auf eine gut akzeptierte Ebene bei den behandelten Transfrauen entwickelt. Die Stimmen wurden auditiv weiblicher wahrgenommen und die Zufriedenheit hat sich verbessert. Somit konnte die Wirksamkeit der Stimmtherapie angenommen werden (vgl. S. 111ff.). Die recherchierten Studienergebnisse entsprechen annähernd den vorliegenden Daten, obwohl nur unter bestimmter statistischer Berücksichtigung eine höhere Zufriedenheit mit den Stimmtherapien erkannt wurde. Hancock et al. (2011) berichten über die Stimmfeminisierung als ein wichtiges Ziel für viele Transfrauen, wobei eine zufriedene Stimmgebung in jeder Therapie berücksichtigt werden sollte. Eine weibliche Wahrnehmung der Stimme innerhalb dieser Personengruppe verbessert die Lebensqualität. Wenn der feminine Stimmklang mit unangenehmen Tönen gebildet wird, nimmt die gesamte Lebensqualität wegen der Stimmproblematik bzw. der verminderten Zufriedenheit mit der Stimmqualität ab (vgl. S. 554). Die Zufriedenheit mit dem Therapieergebnis steht auch in engem Zusammenhang mit der Motivation für die Ausübung der Stimmübungen und führt eher zu einem positiven Behandlungsergebnis (vgl. Neumann et al., 2002, online). Das Interesse für stimmbezogene Maßnahmen wird im Kapitel 6.8 näher betrachtet. Zusätzlich beeinflusst das körperliche Aussehen die Wahrnehmung der Weiblichkeit bei Transfrauen und in weiterer Folge den Erfolg von Stimmbehandlungen (vgl. Van Borsel et al., 2008, S. 384; vgl. Van Borsel et al., 2009, S. 494). Den StimmbehandlerInnen wird empfohlen, in Therapien auch feminine Merkmale, wie Kleidung und Make-up zu integrieren. Dies scheint in jenen Fällen wesentlich, in denen trotz Anstrengungen der Transfrauen keine Stimmveränderung möglich ist (vgl. Van Borsel et al., 2001, S. 574). Siehe dazu die Diskussion hinsichtlich des äußeren Erscheinungsbildes in den Kapiteln und StimmtherapeutInnen erleichtern den Prozess der Angleichung, indem sie durch eine verbesserte Kommunikation Verhaltensweisen ändern, die inkongruent mit der Rolle des gewünschten Geschlechts stehen (vgl. Carew et al., 2007, S. 591). Die Behandlung richtet sich auf die Entwicklung einer geschlechtsspezifischen Stimme aus, wobei die TherapeutInnen eine wichtige Rolle einnehmen (vgl. Mc Neill et al, 2008, S. 727). Mèszàros et al. (2005) plädieren für ein frühzeitig eingesetztes konservatives 207

222 Diskussion Stimmbehandlungsprogramm, um in manchen Fällen kostenintensive Operationen verhindern zu können (vgl. Mèszàros et al., 2005, S. 117f.). Hancock et al. (2011) betonen dennoch, dass bei anhaltender stimmbezogener Unzufriedenheit beziehungsweise weiterer negativer Prägung der Lebensqualität durch die Stimme eine Veränderung der Stimmtherapie stattfinden soll (vgl. S. 556). Nachfolgend stehen die Daten über die Zufriedenheit mit operativen und konservativen Behandlungen der Stimme im Sinne von kombinierten Stimmbehandlungen zur Diskussion Kombinierte Stimmbehandlung und Zufriedenheit Transfrauen mit erhaltener Stimmtherapie unterscheiden sich hinsichtlich der stimmbezogenen Zufriedenheit nicht von jenen mit kombinierter Stimmbehandlung. Siehe Tabelle 23. Die Befragten mit ausschließlich konservativen Behandlungen sind gleich zufrieden, wie jene mit kombinierten Behandlungen. Dies bedeutet, dass im Bezug auf die Zufriedenheit keine Veränderungen erkennbar sind, wenn zusätzlich zu den Stimmtherapien auch Stimmoperationen durchgeführt werden. Nach Storck et al. (2011) sind 30 % der PatientInnen mit dem chirurgischen Ergebnis nicht zufrieden (vgl. S. 632). Eine weitere Vergleichsstudie hingegen hat gezeigt, dass eher die Erwartungen hinsichtlich der phonochirurgischen Maßnahmen (62 %, 16 Transfrauen) als bezüglich der Stimmtherapie (48 %, 11 Transfrauen) erfüllt wurden. An dieser Stelle muss erwähnt werden, dass einige der Befragten erst kurz nach der Stimmoperation eine Stimmtherapie begonnen haben. Daher wurden einige der Fragen hinsichtlich der konservativen Stimmbehandlung nicht beantwortet und in die Auswertung nicht einbezogen. Die Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Stimmoperation wurde von mehr als der Hälfte der Befragten als zufriedenstellend, wobei 39 % der Fälle mit dem Ergebnis sehr zufrieden gewesen sind. Zehn Transfrauen (15 %) haben sich aufgrund unzufriedener chirurgischer Ergebnisse einer nochmaligen Operation unterzogen. Insgesamt wurden die phonochirurgischen Maßnahmen als erfolgreich mit einem Minimum an Risikofaktoren angesehen. Die ForscherInnen fordern eine Integration der Stimmoperationen in den Angleichungsprozess (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 165f.). Diese Patientinnen zeigten eine hohe subjektive Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis (Neumann et al., 2003, S. 33). Des Weiteren werden konservative Stimmbehandlungen als begleitende stimmbezogene Maßnahmen empfohlen, da operative Stimmangleichungen keine Veränderung im Vokaltrakt ermöglichen (vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 164, vgl. Mészáros et al., 2005, S. 117). 208

223 Diskussion Die immer wieder auftretende Unzufriedenheit der Transfrauen bleibt ein ungelöstes Problem. Dies kann einerseits durch mechanische Faktoren bedingt sein, welche die Stimmerhöhung begrenzen. Andererseits muss berücksichtigt werden, dass das akustische Ansatzrohr bzw. der Kehlkopf geschlechtsbezogene Differenzen aufweist (vgl. Kocak et al., 2010, S. 762f.). The operation on its own can only be part of a whole complex of factors (Neumann et al., 2002, online). Die Erwartungen der Transfrauen überschreiten die chirurgischen und konservativen Möglichkeiten hinsichtlich der Stimmfeminisierung. Die ForscherInnen beschreiben unüberwindbare objektive Grenzen der Stimmangleichung, wie zum Beispiel die geschlechtsspezifischen Unterschiede der Stimme, welche im Kapitel dargestellt werden (vgl. Neumann et al., 2002, online). Anhand der diskutierten Ergebnisse empfinden die Befragten unter bestimmten statistischen Voraussetzungen geringerere Stimmeinschränkungen nach Stimmtherapien. Transfrauen mit Stimmtherapie sind nach Berücksichtigung der Medianwerte zufriedener als jene ohne Behandlung. Dennoch sind Stimmbehandlungen im Sinne einer Vorbeugung kritisch zu betrachten. Zur Erkennung von Dysphonien, welche den Einsatz von Stimmtherapie sinnvoll erscheinen lassen, ist die Durchführung einer Stimmdiagnostik angezeigt. Diese Untersuchungen müssen rechtzeitig im Sinne einer Früherkennung eingesetzt werden, um längerfristige Folgeerscheinungen zu verhindern. Siehe dazu Kapitel 2.5.3, und 6.5. Im Bezug auf die sechste Forschungsfrage bestehen unter Betrachtung der widersprüchlichen recherchierten Studienergebnisse und der im Kapitel beschriebenen Risiken im Hinblick auf die Stimmoperationen noch Unklarheiten über die Notwendigkeit von kombinierten Stimmbehandlungen. Dies sollte in zukünftigen Studien genauer untersucht werden und steht auch im nachfolgenden Kapitel 6.7 zur Diskussion. Zur Vervollständigung werden die im Kapitel 5.8 präsentierten Daten über Leistungseinschränkungen und Krankenstände wegen Stimmbeschwerden betrachtet. 6.7 Leistungseinschränkung In Tabelle 24 und Tabelle 25 ist eine hohe Anzahl von Transfrauen mit Leistungseinschränkungen aufgrund Stimmbeschwerden (87 %, 65 Personen) erkennbar. Dies könnte eine Folge von fehlenden bzw. spät eingesetzten Maßnahmen darstellen, wobei keine zuverlässigen Unterschiede zwischen Transfrauen vor und während der Angleichung gezeigt wurden. 209

224 Diskussion Die Zielgruppen der Vergleichsstudien, welche im Kapitel beschrieben sind, umfassen keine Transfrauen, sondern Personen mit Stimmbelastungen: In einer Fall-Kontrollstudie wurde innerhalb eines Monats bei 28 % von 579 Personen mit regelmäßigen stimmlichen Belastungen eine Beanspruchung von Krankenständen wegen Stimmbeschwerden beobachtet (vgl. Preciado-Lòpez et al., 2006, S. 489ff.). Mesquita de Medeiros et al. (2007) zeigen, dass 30 % von 2103 Frauen mit Sprechbelastungen wegen Stimmproblemen in der Vergangenheit keinen beruflichen Tätigkeiten nachgehen konnten. 46% haben über körperliche Leistungseinschränkungen berichtet (vgl. S. 676ff.). In einer weiteren Studie wird bei 2401 TeilnehmerInnen eine signifikant negative Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit wegen Stimmbeeinträchtigungen beschrieben. Personen mit wiederholenden Sprechbelastungen zeigen ein zuverlässig höheres Risiko für Heiserkeit, Ermüdungserscheinungen oder Veränderungen der Stimmqualität nach kurzem Stimmgebrauch als die Kontrollgruppe. 43 % der Fälle und 16 % der Kontrollen konnten wegen Stimmproblemen bestimmte Aktivitäten für mindestens einen Tag im vergangenen Jahr nicht ausüben (vgl. Roy et al., 2003, S. 542ff.). Die Transfrauen in der vorliegenden Befragung geben im Vergleich zu den genannten Studien höhere private bzw. berufliche Leistungseinschränkungen wegen Stimmbeschwerden an, wobei nur eine Person einen Krankenstand beansprucht hat. Darauf basierend sind die in der Abbildung 5 dargestellten Daten im Hinblick auf die Berufstätigkeit interessant: Zum Befragungszeitpunkt befinden sich 65 % (49 Transfrauen) in der Berufsausübung. Die berufliche Tätigkeit und das Stadium der Angleichung zeigen keine signifikanten Beziehungen. Die Ergebnisse einer recherchierten Studie im Kapitel lassen erkennen, dass 48 % der untersuchten Transfrauen nach der Angleichung die früheren beruflichen Tätigkeiten ausüben (vgl. Neumann et al., 2002, online). Im Vergleich dazu ist ein hoher Anteil an berufstätigen Personen mit MzF TG in der vorliegenden Untersuchung zu beobachten. Ein Großteil der Befragten übt demnach in jedem Stadium der Angleichung die berufliche Tätigkeit aus, obwohl ein noch höherer Anteil (87 %) herabgesetzte Leistungen aufgrund Stimmprobleme angegeben hat. Die Diskrepanz zwischen der transgeschlechtlichen Identität und der Stimme stellt häufig einen Störfaktor für ArbeitgeberInnen dar (vgl. Neumann et al., 2002, online). Eine männliche Stimme bei Transfrauen verursacht besonders in sozialen Situationen, wie beispielsweise im Berufsleben, einen erheblichen Leidensdruck (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 251). Die erhöhten Stimmbelastungen erzeugen in weiterer Folge Stimmbeschwerden mit Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion (vgl. Gonnermann & Thiel, 2007, S. 1). 210

225 Diskussion The voice can be an impediment, a barrier to finding a job because it interferes with passing or because employers could be worried about the discrepancy between the transsexual s gender identity and the voice via telephone. (Neumann et al., 2002, online) AutorInnen weisen wiederholt auf Probleme in der Arbeitssuche innerhalb dieser Personengruppe hin. Nicht selten resultieren Obdachlosigkeit und Inhaftierungen (vgl. Stieglitz, 2010, S. 201f.). In nicht funktionierenden Sozialsystemen kann sogar eine vorübergehende Krankheitsphase mit schweren wirtschaftlichen Härten für den Patienten und seine Familie einhergehen (Ruth et al., 2008, S. 171). In den Kapiteln 2.2 und sind die gesellschaftliche Situation und die Ergebnisse der Umweltreaktionen gegenüber Transpersonen dargestellt. Ruth et al. (2008) plädieren für eine Notwendigkeit der Rehabilitation im Sinne einer Tertiärprävention, wenn die Teilnahme am normalen gesellschaftlichen Leben aufgrund von Beeinträchtigungen eingeschränkt ist (vgl. S. 170f.). Die verschiedenen Einteilungen der Prävention werden im Kapitel 2.5 erklärt. Rückblickend gewinnt die Stimmprävention in sprechintensiven Situationen eine zunehmende Bedeutung (vgl. Friedrich et al., 2000, S. 97; vgl. Hammer et al., 2009, S. 80). Stimmbeschwerden können, wie nach den bisherigen Ausführungen erkannt und im Kapitel 2.1 angeführt wurde, sowohl im privaten Bereich, wie auch in der Arbeitssituation ein Hindernis darstellen und gesamtpolitische Probleme hervorrufen. Darauf basierend stellen stimmbezogene Leistungseinschränkungen bei Transfrauen im Hinblick auf deren Wohlbefinden und der gesellschaftlichen Akzeptanz bzw. Integration einen wichtigen Aspekt dar. Zukünftige Studien können die vorliegenden Ergebnisse als Ausgangspunkt für weitere Untersuchungen nutzen. Im Folgenden wird, anlehnend an Kapitel 6.6, diskutiert, ob sich Transfrauen mit Stimmbehandlungen von jenen ohne Behandlungen im Hinblick auf Leistungseinschränkungen und Krankenstände unterscheiden. Leistungseinschränkungen bzw. Krankenstände und Stimmbehandlungen Die gewonnenen Daten in Tabelle 26 bis Tabelle 29 zeigen keinen Unterschied zwischen Transfrauen mit Stimmbehandlungen und jenen ohne Behandlungen im Hinblick auf Leistungseinschränkungen und der Inanspruchnahme von Krankenständen. Eine Vergleichsstudie hingegen hat bei Transfrauen vor der Stimmtherapie Probleme im Bereich des öffentlichen Lebens, unter anderem auch in der Arbeitssituation, dargestellt. Nach der Stimmbehandlung konnten die Befragten eine größere Akzeptanz als Frau in der Öffentlichkeit wahrnehmen, als vorher (vgl. Neumann et al., 2002, online). 211

226 Diskussion Anhand dieser widersprüchlichen Erkenntnisse steht wiederum die Fragestellung hinsichtlich einer Notwendigkeit von operativen und konservativen Stimmbehandlungen bei Transfrauen zur Diskussion. Um dahingehende Klarheit zu erlangen, soll in zukünftigen Studien dieser Forschungsinhalt vermehrt integriert werden. Bezug nehmend auf die siebente Forschungsfrage würde eine verbesserte Stimmsituation die Leistungsfähigkeit im alltäglichen Umfeld erhöhen. Innerhalb der 49 berufstätigen Transfrauen (65 %) könnte eine verbesserte Zufriedenheit mit der Stimme möglicherweise eine zusätzliche Erleichterung im Zuge der Arbeitausübung bewirken. Zur Klärung dieser Vermutung sind weitere Untersuchungen notwendig. Ebenso bedeutsam für die Umsetzung stimmlicher Interventionen stellt das Interesse und die Erwartungshaltung, dessen Daten im Anschluss betrachtet werden, dar. 6.8 Interesse und Erwartungen 99 % der Befragten (72 Personen) zeigen Interesse hinsichtlich stimmhygienischer Maßnahmen, 95 % (69 Personen) über Risikofaktoren und 60 % (43 Personen) iinteressieren sich für die Anwendung von Früherkennungsinstrumenten. Siehe dazu Tabelle 17. Vergleichsstudien konnten nicht recherchiert werden. UntersucherInnen, deren Forschungsarbeit im Kapitel vorgestellt wurde, haben jedoch erkannt, dass 93 % von befragten Transfrauen Stimmoperationen und 67 % Stimmtherapien durch eigene Initiative in Anspruch genommen haben. Kaum bis keine Unterstützung wurde von Selbsthilfegruppen oder Medien angeboten (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.). Das Interesse hat für die Motivation hinsichtlich der Einhaltung und Durchführung von stimmbezogenen Maßnahmen eine hohe Bedeutung und liefert wesentliche Aspekte für deren Erfolg. Dies stellt einen wichtigen Stellenwert für die Zufriedenheit mit der Stimme dar (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 63ff.; vgl. Neumann & Welzel, 2004, S. 153ff.; vgl. Rosenbrock & Michel, 2007, S. 114). Uphaus und Banaski (1997) fordern sozialmedizinische Kriterien, in welchen unter anderem abgeklärt werden soll, ob Transfrauen zu einer kontinuierlichen stimmbezogenen Mitarbeit motiviert sind (vgl. S. 252). Das hohe Interesse der Befragten in der vorliegenden Untersuchung stellt eine gute Basis für stimmpräventive Maßnahmen dar. Die Motivation, das Interesse und die Zufriedenheit mit den stimmlichen Maßnahmen stehen in engem Verhältnis zur Erwartungshaltung (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. 212

227 Diskussion Remacle et al., 2011, S. 122). Dahingehend wurden die Erwartungen mit der Verbesserung der Stimmsituation untersucht: 63 Transfrauen (84 %) weisen eher bis sehr hohe Erwartungshaltungen auf. In der Literatur werden zum Vergleich ebenso meist hohe Erwartungen der Transfrauen im Hinblick auf Stimmbehandlungen beschrieben (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Remacle et al., 2011, S. 122). Bezug nehmend auf die Phonochirurgie ist die Erwartungshaltung besonders hoch, da die Frequenzen und zugehörigen Obertöne mit einem wohldefinierten Körperbild übereinstimmen sollten (vgl. Kocak et al., 2009, S. 763). Die offene Fragestellung im angewendeten Erhebungsinstrument, welche die Art der Erwartungen hinsichtlich der Verbesserung der Stimmsituation befragt, wurde lediglich von vier Personen beantwortet. Diese beinhalten Wünsche nach zukünftiger logopädischer Unterstützung, eine allgemeine Verbesserung, sowie zufriedenstellende Stimmklänge und Stimmleistungen. Im Kapitel 5.2 wurde im Vergleich dazu präsentiert, dass nur acht Personen (11 %) mit ihrem Stimmklang und nur zwei Personen (3 %) mit der Stimmleistung sehr zufrieden sind. Anhand dieser Erkenntnisse könnten zukünftige Maßnahmen, welche auf eine Verbesserung dieser stimmbezogenen Merkmale zielen, zu möglicherweise höherer Zufriedenheit innerhalb der Transfrauen führen. A possible explanation for this is that higher expectations from logopedic training result in higher motivation and determination from the patients to change their voice. It seems possible that these patients made more effort than those who did not believe in success. (Neumann et al., 2002, online) Carew et al. (2007) stellt vergleichsweise in seiner Studie die Gültigkeit der Selbstbewertungen der Transfrauen hinsichtlich Stimmbehandlungen in Frage. Die ForscherInnen vermuten, dass die TeilnehmerInnen die Therapie mit der Erwartung begonnen haben, ihre Stimme bezugnehmend auf die Weiblichkeit zu erhöhen. Diese vorgefassten Erwartungen könnte nach Meinung der UntersucherInnen eine Beeinflussung der Bewertungen bewirkt haben (vgl. S. 591ff.). Diesbezüglich ist die Beratung ein wesentlicher Aspekt zur Überprüfung, ob die Transfrauen realistische Erwartungen bezüglich ihrer Stimme haben (vgl. Remacle et al., 2011, S. 123). AutorInnen fordern eine Aufklärung der Transfrauen über unüberwindbare objektive Grenzen der Stimmfeminisierung (vgl. Neumann et al., 2002, online). Stimmbezogene Präventionen vor der Geschlechtsangleichung bieten Möglichkeiten, realistische Erwartungen betreffend weiblichen bzw. zufriedenen Stimme anzustreben und die Personen mit MzF TG in ihrem Selbstwert hinsichtlich der Stimmgebung zu stärken. 213

228 Diskussion Abschließend werden die wesentlichsten Inhalte der gewonnenen Erkenntnisse zusammengefasst: Rückblick 56 Transfrauen (75 %) empfinden subjektive Stimmbeschwerden, wobei 35 % (26 Personen) eine hochgradige Stimmproblematik angeben. Vor der Angleichung werden die Beschwerden mit der Stimme häufiger empfunden als während dieses Prozesses. Nur wenige TeilnehmerInnen sind mit der Tonhöhe, dem Stimmklang und der Stimmleistung zufrieden. Je zufriedener die Transfrauen mit der Tonhöhe sind, desto zufriedener sind sie mit der Stimme insgesamt und empfinden dadurch eine geringere Einschränkung der Lebensqualität. Die Zielgruppen der Vergleichsstudien umfassen keine Transfrauen, sondern Personen mit Stimmbelastungen, daher konnten die Erkenntnisse nur bedingt verglichen werden. Dennoch sind Parallelitäten erkennbar, da Transfrauen mit einem männlichen Kehlkopf eine Frauenstimme produzieren, wodurch sich das Stimmorgan in einer ebenso belastenden Situation befindet. Stimmerhöhungen und Behauchtheit werden als gewünschtes Ziel der Stimmfeminisierung bei Transfrauen genannt. Therapeutisch unbegleitete Tonerhöhungen und behauchte Stimmklänge führen jedoch zu Folgeerscheinungen im Sinne von stimmlichen Über- und Fehlbelastungen, sowie Stimmstörungen. Wechselwirkungen zwischen der Zufriedenheit mit der Stimme, zufriedenstellenden Umweltreaktionen und der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität wurden gezeigt. In diesem Zusammenhang weisen knapp die Hälfte der Transfrauen mit der Stimme und beinahe drei Viertel mit den Reaktionen der Umwelt eine geringe bis keine Zufriedenheit auf. Die stimmbezogene Einschränkung wird stärker empfunden, desto mehr Risikofaktoren vorhanden sind: Psychischer Stress, Medikamenteneinnahme und Rückenbeschwerden sind mit 94 % die am häufigsten genannten Faktoren. Je höher der Konsum von Alkohol und kohlensäurehaltigen Getränken, desto signifikant stärker werden subjektive Stimmbeschwerden wahrgenommen. Atemwegsentzündungen, Lärm, Stress und regelmäßiger Nikotinkonsum üben einen wahrscheinlich zuverlässigen Einfluss auf die Stimme aus. Die Transfrauen zeigen ein hohes Interesse (95 %, 69 Personen) an Informationen über stimmbezogene Risikofaktoren. Die Datenlage lässt eine über dem Mittelfeld angesiedelte Selbstwertschätzung der Befragten erkennen. Der überwiegende Anteil ist jedoch mit dem äußeren Erscheinungsbild eher nicht bis nicht zufrieden. Die Zufriedenheit mit dem Aussehen, 214

229 Diskussion sowie die Selbstwertschätzung üben einen positiven Einfluss auf die Selbsteinschätzung der Stimme aus. Dies ist auch im Umkehrschluss anzunehmen: Je geringere Stimmbeschwerden empfunden werden, desto zufriedener sind die Transfrauen mit ihrem Selbstwert und dem physischen Erscheinungsbild. Bis zum Befragungszeitpunkt haben nur ein Viertel der TeilnehmerInnen vollständig Informationen über die Stimmhygiene erhalten, obwohl 72 Transfrauen (99 %) Interesse hinsichtlich Stimmhygiene zeigen. Jede der acht befragten Maßnahmen wirken sich positiv auf die Stimmgebung aus. Je mehr stimmhygienisches Wissen vorhanden ist, desto höher ist die stimmbezogene Lebensqualität. Knapp die Hälfte der Befragten haben Hörtests, allergische Abklärungen, stimmbezogene Anamnesen, ärztliche Untersuchungen der Stimmlippen und auditive Stimmbeurteilungen in Anspruch genommen. Diese Messverfahren wurden während der Angleichung eher durchgeführt als davor und bewirken geringere Stimmbeschwerden. 60 % (43 Personen) interessieren sich für die Anwendung einer Stimmdiagnostik. Konservative Stimmbehandlungen führen zu einer wahrscheinlich verbesserten Stimmsituation. Stimmoperationen sind aufgrund der nicht eindeutig nachgewiesenen höheren Zufriedenheit bzw. Selbsteinschätzung der Lebensqualität, sowie anhand der postoperativen Komplikationen in Frage zu stellen und zukünftig genauer zu untersuchen. Des Weiteren bewirken sowohl operative, wie auch konservative Stimmbehandlungen keine eindeutige Verbesserung der Leistungsfähigkeit. Die bisherigen Erkenntnisse zeigen, dass primäre und sekundäre Stimmpräventionen, im Vergleich zu Stimmbehandlungen im Sinne einer Tertiärprävention, einen wahrscheinlich sinnvollen Ansatz darstellen, um Stimmbeschwerden bei Transfrauen zu verhindern bzw. zu vermindern. 87 % der Befragten empfinden aufgrund der Stimmproblematik eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Beruf und Privatbereich. Der nächste Abschnitt beinhaltet Anmerkungen in Bezug auf die angewendete Methodik. 215

230 Methodenkritik 7. Methodenkritik Im vorliegenden Kapitel werden kritische Anmerkungen betreffend der Untersuchungsmethodik und Aussagekraft der erhobenen Daten präsentiert. Um möglichst viele Personen zu befragen, wurde zur Datenerhebung eine schriftliche Befragung mittels eines Fragebogens gewählt, wobei standardisierte deutschsprachige Vergleichsinstrumente zu einer wesentlichen Unterstützung bei der Konstruktion des Fragebogeninventars beigetragen hätten. Zur Übersetzung der fremdsprachigen Befragungsinstrumente sind jedoch zu geringe zeitliche und fachkundige Ressourcen zur Verfügung gestanden. Zu den Stärken dieser Studie zählen, dass einer Vielzahl an deutschsprachigen Transfrauen die Möglichkeit geboten wurde, über etwaige Stimmbeschwerden zu berichten. Die vorliegende Untersuchung weist im Vergleich zu den Forschungsarbeiten in den Kapiteln 3.2.1, und eine relativ große Gruppe an befragten Transfrauen auf. Dennoch ist eine seriöse statistische Aussagekraft auf Basis einer Repräsentativität begrenzt. Das Grunderfordernis einer Stichprobenerhebung, die Zufallsauswahl, ist nicht gegeben. AutorInnen beschreiben im Kapitel 4.2 mögliche Gründe für die geringe Anzahl von teilnehmenden Transfrauen in den bisherigen Untersuchungen (vgl. Mc Neill et al, 2008, S. 727ff.; vgl. Carew et al., 2007, S. 591ff.). Angesichts der erschwerten Erreichbarkeit der Zielgruppe konnte eine Vollerhebung nicht durchgeführt werden. Die Versorgung von transgeschlechtlichen Personen findet meist in ambulanten und stationären Einrichtungen statt, jedoch konnten nach Anfrage im Herbst 2013 keine zuverlässigen Daten bzw. dementsprechende Melderegister für eine Vollerhebung zur Verfügung gestellt werden. Die Erreichung aller Transfrauen im deutschsprachigen Raum wurde daher nicht gewährleistet. Eine Repräsentativität ist, wie bereits erwähnt, nicht gegeben. Dies ist auch bei einer Vielzahl an Studien über diese Thematik zu beobachten. Die mangelnde Vergleichbarkeit mit anderen Studien ist durch das relativ neue bzw. bisher wenig untersuchte Phänomen der transgeschlechtlichen Stimme zu begründen und kann daher nicht als Schwäche der vorliegenden Forschungsarbeit bezeichnet werden. Die erhaltenen Ergebnisse in dieser Studie basieren auf subjektiven Einschätzungen und Meinungen von Transfrauen über stimmbezogene Situationen, Interventionen und Behandlungen. In der Literatur wird auf die Grenzen von Selbstbeurteilungsskalen hingewiesen, wie beispielsweise eine eingeschränkte Fähigkeit und Bereitschaft der 216

231 Methodenkritik Personen, sich selbst zu beurteilen (vgl. Nisbett & Wilson, 1977, S. 231ff., vgl. Schütz & Marcus, 2004, S. 198ff.). Dennoch sind Selbstbeschreibungsfragebogen nach wie vor (nicht zuletzt aus ökonomischen Gründen) das Instrument der Wahl, wenn von der Fähigkeit und Bereitschaft zur umfassenden und authentischen Selbstbeschreibung ausgegangen wird. (Schütz & Sellin, 2006, S. 14) Die vorliegende Befragung wurde retrospektiv durchgeführt, wobei vor den stimmbezogenen Maßnahmen und vor dem Angleichungsprozess keine bzw. eingeschränkte Daten gewonnen wurden. Wahrnehmungsbeurteilungen der Stimme sollten bereits zu Beginn der stimmlichen Maßnahmen stattfinden, um Unterschiede zwischen Prä- und Interventionen bewerten zu können. Im Hinblick auf die Angaben der Transfrauen über Risikofaktoren, Stimmhygiene, Früherkennungsverfahren, Stimmbehandlungen und Leistungseinschränkungen sind die Antworten beim Erinnerungsvermögen der TeilnehmerInnen gelegen, womit Verzerrungen im Sinne eines Recall Bias nicht auszuschließen sind. Zum Zweck der Bewertung in Bezug auf stimmliche Maßnahmen bei MzF TG würde ein Vergleich mit Kontrollen eine gute Ausgangslage darstellen. Für weitere Forschungsarbeiten wäre eine Ausweitung des Untersuchungsdesigns auf eine Vergleichsstudie mit Transfrauen und Personen mit Stimmbelastungen interessant. Mittels Fall-Kontrollstudien bzw. Kohortenstudien könnte die Stimmsituation von stimmbelasteten Personen ohne TG mit jenen der Testgruppe im Hinblick auf Unterschiede und Zusammenhänge, sowie der Effektivität einzelner Maßnahmen überprüft werden. Eine langfristige bevölkerungsbezogene kontrollierte Studie bietet die Möglichkeit, methodische Mängel zu beheben. Ruotsalainen et al. (2008) plädieren in deren systematischen Übersicht zur Vermeidung von Fehlerquellen die Anwendung von randomisierten Untersuchungen und Nachbeobachtungen, um längerfristige Wirkungen zu erkennen (vgl. S. 557ff.). Darauf Bezug nehmend ist anzumerken, dass standardisierte Effektstärkenmaße für Unterschiedshypothesen in der vorliegenden Arbeit nicht berechnet und angeführt wurden. Effektstärken geben grundsätzlich an, wie stark ein beobachteter Effekt ist (Bühner & Ziegler, 2009, S. 177). Diese können unabhängig von der Maßeinheit der Skala, wie beispielsweise der VHI-12 Kategorien, interpretiert werden. Die Ergebnisse sind dadurch über verschiedene Studien hinweg vergleichbar und die Interpretation der Effektstärke ist zwischen `kleinem`, `mittlerem` oder `starkem` Effekt möglich. Die von Cohen vorgeschlagene Klassifikation stellt jedoch `nur` eine Orientierungshilfe dar. 217

232 Methodenkritik Letztlich entscheidet der jeweilige Untersuchungskontext darüber, was als kleiner oder als großer Effekt zu bezeichnen ist. (Bortz & Döring 2002, S. 611). Die Durchführung eines Pretests vor der Hauptbefragung konnte die eine oder andere Schwachstelle des Instrumentes, wie folgend beschrieben wird, nicht beseitigen: Lediglich eine Transfrau hat Antworten hinsichtlich des Zeitpunktes nach der Geschlechtsangleichung angegeben. Bereits im Pretest ist diese Situation nicht vorgekommen. Möglicherweise hätte man durch zusätzliche Kurzinterviews bereits auf diesen Aspekt aufmerksam werden können. Die Ausgangslage dieser Untersuchung hat sich ursprünglich nach diesem Prozess gestaltet, da recherchierte Studien in den Kapiteln und Daten nach der Angleichung beschreiben (vgl. Mc Neill et al., 2008, S. 727ff.; vgl. Dhejne et al., 2011, online). Die TeilnehmerInnen haben in der Hauptbefragung anhand schriftlicher Zusatzaussagen im Messinstrument mitgeteilt, dass ein Angleichungsprozess nie beendet ist, im Idealfall dauert dieser lebenslang. Die Hinweise der Transfrauen wurden dahingehend berücksichtigt, dass in der Ergebnispräsentation und anschließenden Diskussion ausschließlich die Begriffe vor und während der Geschlechtsangleichung verwendet wurden. Qualitative Interviews könnten zukünftig klären, ob die Aussage nach dem Angleichungsprozess von den Transfrauen eher abgelehnt und in weiteren Studien generell berücksichtigt werden sollte. Mittels der Frage neun wurde erhoben, ob die Befragten bereits eine stimmliche Maßnahme erhalten haben. Dabei wurden jedoch in einer Frage zwei unterschiedliche Aspekte (Operation oder Stimmtherapie) abgefragt, was zu Verzerrungen bei den Antworten bzw. der Antwortinterpretationen führen könnte. Dies hat sich in der darauffolgenden Frage zehn, in welcher dieser Aspekt nochmals, allerdings differenzierter, erhoben wurde, gezeigt. Da die Antworten bzw. gewonnenen Informationen bei Frage neun nicht eindeutig zugeordnet werden konnten, wurde daher der Fokus für die Auswertung bei abweichenden Angaben zwischen diesen beiden Fragen auf die Frage zehn gelegt. Anzumerken ist, dass eine Abweichung der Antworten zwischen den Fragen lediglich bei einem Fragebogen vorgekommen ist. In einem zweiten Bogen wurde die Frage neun nicht beantwortet, sondern nur die Frage zehn. 218

233 Methodenkritik Bei den Items in den Frageblöcken fünf bis sieben wurden bei `Ja` teilweise mehrere Zeitpunkte angeführt. Aus diesem Grunde wurde die Codierung im Zuge der Datenerfassung ausgeweitet bzw. angepasst 44. Hinsichtlich der Frage 20 hat bei der Antwortalternative `davor` der Hinweis gefehlt, dass die folgenden Fragen nicht mehr relevant bzw. zu beantworten sind und die Befragung somit für diese Personen hier endet. Dies hat insgesamt 23 % (17 Personen) der 75 Fragebögen betroffen, die in die Analyse einbezogen wurden. Ein weiterer Kritikpunkt liegt in der teilweise hohen Non-Response Problematik. Bei den verbleibenden 75 Fragebögen wurden fünf (7 %) nur teilweise ausgefüllt und ganze Fragenblöcke sind dadurch unbeantwortet geblieben. Dies hat vor allem die Frage fünf über die Risikofaktoren, die Frage sechs betreffend die Stimmhygiene, die Frage sieben hinsichtlich Früherkennungsverfahren, sowie die Items vom MSWS mit der Frage 16 umfasst. Nachdem der Rücklauf mit lediglich neun Prozent ohnehin nicht sehr hoch gewesen ist, wurden diese Fragebögen jedoch nicht vollständig aus der Auswertung gestrichen. Bei den 32 Items der Frage 16 der MSWS sind die fehlenden Angaben zwischen sieben und elf Prozent gelegen. Vier Personen haben diese Fragen gar nicht beantwortet und drei Personen nur zu knapp einem Drittel. Die Gründe für diese Antwortverweigerungen sind vielfältig. Ein möglicher Grund könnte, wie weiter unten angeführt wird, an der veränderten bzw. versetzten Formatierung und damit unübersichtlichen Computeransicht der Befragten liegen. Die bereits erwähnten Widerstände hinsichtlich Selbstbeurteilungen wäre ein ebenso möglicher Aspekt. Weitere Vermutungen und Erklärungen für die hohe Antwortverweigerung könnte an der im Kapitel 2.2 beschriebenen Abwehr von Transpersonen, die Transgeschlechtlichkeit als eine psychische Krankheit einzustufen, liegen. Um mögliche Verzerrungen bei der Summenbildung durch die fehlenden Antworten zu vermeiden, wurden für die Auswertungen im Zusammenhang mit der MSWS gesamt nur 60 der insgesamt 75 Personen herangezogen. Des Weiteren ist anzumerken, dass aufgrund der Durchführung der Untersuchung bzw. Aussendung der Fragebögen nicht ganz auszuschließen ist, dass einige Personen möglicherweise mehrere Erhebungsbögen ausgefüllt und retourniert haben. Von den insgesamt 78 retournierten Bögen wurden aus diesem Grund drei Exemplare nicht in die 44 Ja, vorher und während. Ja, vorher und nachher. Ja, während und nachher. Ja, vorher, während und nachher 219

234 Methodenkritik weitere Auswertung mit einbezogen, da diese Vermutung durch mehrere idente Anmerkungen bestärkt wurde. Ein formaler Kritikpunkt besteht im Dateiformat der versendeten Fragebögen. Diese wurden als Worddokument und nicht als PDF-File versendet, damit die Befragten die Möglichkeit haben, ihre Antworten direkt ins Dokument einzufügen. Dies hat allerdings teilweise zu entsprechenden Formatierungsveränderungen beim Ausdrucken und bei der Ansicht am Computer geführt. Im Nachhinein wurde daher ersichtlich, dass mit entsprechenden Online-Fragebögen großteils eine Vermeidung von Mehrfachantworten und Nichtbeantworten von ganzen Blöcken, sowie von Formatierungsproblemen stattgefunden hätte. Nach Rücksprachen mit den Kontaktpersonen vor dem Untersuchungsbeginn wurde jedoch aufgrund der eingeschränkten Erreichbarkeit der TeilnehmerInnen keine Online-Befragung in Anspruch genommen. Rückblickend zeigt eine schriftliche Erhebung zwar Vorteile, jedoch auch einige Nachteile, wie Unklarheiten und Unsicherheiten beim Beantworten. Die fehlenden Erklärungsmöglichkeiten durch Interviewerin führen zu vermehrten Missings. Qualitative Designs ermöglichen eine inhaltliche Vertiefung und somit die Erhaltung von zusätzlichen Informationen hinsichtlich des Forschungsthemas. Fragebogenerhebungen gewährleisten in der Regel die Anonymität. So gesehen ist die Wahl des Designs auch vom Forschungsthema und der Zielgruppe abhängig. Das Forschungsdesign unterscheidet sich nach Art der Problem- und Gegenstandsbenennung, nach der Schwierigkeit des Feldzuganges und nach der Komplexität der zu prüfenden Hypothesen (Atteslander et al., 2008, S. 44). Eine Untersuchung mit objektiven und subjektiven Messinstrumenten, sowie qualitative Interviews wären empfehlenswert, konnten aber im Rahmen dieser Untersuchung aufgrund fehlender zeitlicher, finanzieller und personeller Ressourcen nicht durchgeführt werden. Die Gegenüberstellung objektiver Daten vor und nach stimmbezogener Maßnahmen würde eine Beurteilung derer Effektivität ermöglichen. Die aktuelle Studie liefert jedoch nur Informationen in Bezug auf die Stimmgesundheit bei Transfrauen. Umfassende Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der Maßnahmen können, wie im Kapitel 1 beschrieben wurde, nicht gezogen werden. Für zukünfige Forschungsvorhaben wird die Forcierung von Kombinationen der qualitativen und quantitativen Methoden empfohlen. Diese Untersuchung legt zwar keinen Anspruch auf Allgemeingültigkeit, bietet jedoch vorläufige Erkenntnisse und Anregungen für weitere Untersuchungen. 220

235 Methodenkritik Im anschließenden Kapitel werden Schlussfolgerungen anhand der gewonnenen Datenlage auf dem Hintergrund, dass zuzeit kein stimmpräventives Konzept für Transfrauen besteht, abgeleitet. 221

236 Schlussfolgerung 8. Schlussfolgerung Die vorliegende Datenlage präsentiert eine Notwendigkeit an stimmbezogenen Vorbeugungsmaßnahmen innerhalb der befragten Transfrauen in Österreich und Deutschland. Diese Erkenntnis basiert anhand des hohen Anteiles an subjektiver Einschränkung der Lebensqualität und herabgesetzter Leistungsfähigkeit wegen Stimmbeschwerden. Präventionen sind bis zum Befragungszeitpunkt nur in einem geringen Ausmaß angeboten worden, obwohl hohes Interesse erkannt wurde. Welche Bedeutung und welchen Nutzen haben die gewonnenen Ergebnisse für die zukünftige Gestaltung einer strukturierten Stimmprävention bei Personen mit MzF TG? Stimmliche Überbelastungen basieren unter anderem auf einem Informationsdefizit über Einflussfaktoren und Stimmhygiene. Bis zum Erhebungszeitpunkt haben mehr als die Hälfte der TeilnehmerInnen keine dahingehenden Informationen erhalten. Die Befragten haben vor dem Geschlechtsangleichungsprozess weniger Stimmhygiene und Früherkennung beansprucht als während der Angleichung. It can also be assumed that the MtF transsexuals are not aware of the issue of `voice` before the start of sexual reassignment (Neumann et al., 2002, online). Eine Integration dieser Maßnahmen bereits vor diesem Prozess erscheint anhand der gewonnenen Daten als wahrscheinlich sinnvoller Ansatz. Screening-Verfahren in einem frühen Stadium der Angleichung mittels Videostroboskopie bzw. dem VHI-12, sowie einer Befragung über Risikofaktoren würden rasche und kostengünstige Überprüfungen der Stimmsituation und deren Rahmenbedingungen ermöglichen. Ruth et al. (2008) bezeichnen ein Screening als ( ) einen Prozess zur Erkennung einer bestimmten Krankheit bei anscheinend gesunden Menschen mit Hilfe von Reihenuntersuchungen (S. 171). Zusätzliche objektive bzw. subjektive stimmdiagnostische Instrumente bieten weitere Varianten zur Früherkennung von Stimmbeschwerden und stehen für zukünftige Forschungsmethoden innerhalb dieser Personengruppe zur Verfügung. Dennoch ist zu berücksichtigen, dass deren Anwendung ein großes Ausmaß an personellen, zeitlichen und finanziellen Mitteln benötigt. Ein möglicher Grund für die geringe Inanspruchnahme einer Stimmdiagnostik trotz hoher Stimmbeschwerden könnte an einer unzureichenden Aufklärung liegen. Dies führt in weiterer Folge zu einem niederen Bewusstsein über die Notwendigkeit, Stimmprobleme bereits vor der Angleichung zu erkennen. 222

237 Schlussfolgerung StimmbehandlerInnen ermöglichen in einigen Fällen eine Erleichterung der Kommunikation, jedoch bei anhaltender stimmbezogener Unzufriedenheit sollten Veränderungen der Maßnahmen stattfinden. Diese Erkenntnisse unterstreichen die kritische Betrachtung von Stimmbehandlungen bei Transfrauen ohne diagnostizierte Stimmstörungen. Im Hinblick auf den Zeitpunkt und der Anzahl der Stimmtherapien bestehen keine einheitlichen Richtlinien bzw. Empfehlungen. Einerseits müssen die individuellen Bedürfnisse der Transfrauen berücksichtigt werden. Andererseits sind, basierend auf den gewonnenen Daten und den Vergleichsstudien, weitere Untersuchungen mit umfangreicheren Zielgruppen und qualitativen Erhebungsmethoden notwendig. In diesem Zusammenhang sind eine Thematisierung von strukturierten Abläufen und Kosten bei Stimmbehandlungen, sowie die Betrachtung der Sinnhaftigkeit von Stimmoperationen unter Berücksichtigung der Zufriedenheit und Risiken empfehlenswert. Die gewonnene Datenlage zeigt keine eindeutige signifikante Verbesserung der subjektiven Stimmbeschwerden bei der Durchführung nach bzw. während konservativen und operativen Stimmbehandlungen im Sinne von Tertiärpräventionen. Im Vergleich dazu lassen primär- und sekundärpräventive Maßnahmen eine verbesserte Lebensqualität und stimmbezogene Zufriedenheit erkennen. Hurrelmann et al. (2004) beschreiben eine Unterordnung der Prävention hinsichtlich der Kuration und Therapie. Für die Behandlung von bestehenden Krankheiten wird mehr investiert als für vorbeugende Maßnahmen (vgl. S. 14ff.). In der Literatur wird für Präventions- und Behandlungsprogramme bei stimmbelasteten Personen, bevor ein Stimmproblem und deren Folgeerscheinungen auftreten, plädiert (vgl. Duffy & Hazlett, 2003, S. 63ff.; vgl. Roy et al., 2003, S. 542ff.). Bei Verhinderung bzw. Reduzierung von hyperfunktionellen Kompensationen mittels frühzeitiger Stimmprävention werden die finanziell aufwendigen Stimmbehandlungen eventuell weniger häufig angewendet. Durch eine Verbesserung der stimmbezogenen Zufriedenheit und gesellschaftlichen Akzeptanz resultiert möglicherweise eine erleichterte Reintegration in das soziale und berufliche Leben. Diese Themen werden in der vorliegenden Untersuchung nicht erforscht, könnten jedoch Inhalte zukünftiger Forschungsvorhaben darstellen. Die Trennung von Prävention und Behandlung bzw. Therapie ist dennoch schwierig. In der stimmlichen Praxis ist eine Verzahnung von Prä- und Interventionen zu beobachten. Dies wird auch in der Literatur bestätigt und gefordert (vgl. Hurrelmann et al., 2004, S. 82). Das hohe Interesse an stimmbezogenen Maßnahmen bietet eine Ausgangssituation für eine erfolgreiche Stimmprävention. Wiederholt wird über den wichtigen Stellenwert der 223

238 Schlussfolgerung Motivation, sowie der sozialen und psychischen Situation im Hinblick auf die Eigenverantwortung für die individuelle Gesundheit berichtet. Dies stellt eine Basis für die Durchführung und den Erfolg von stimmlichen Maßnahmen dar. Die Zielgruppen sollen als MitakteurInnen agieren (vgl. Uphaus & Banaski, 1997, S. 251; vgl. Rosenbrock & Michel, 2007, S. 114). Zur Reduzierung hoher Erwartungshaltungen und der Verhinderung von Enttäuschungen sind Darstellungen der Grenzen im Hinblick auf die Stimmfeminisierung bedeutsame Aspekte. Die Stimme von Transfrauen erbringt aufgrund der Sprechtonerhöhung mit einem männlichen Kehlkopf Höchstleistungen. Die angelernte Hyperfunktion ist mit einer Leistung im Spitzensport vergleichbar. Daher benötigt diese Personengruppe rechtzeitige stimmbezogene Beratungen. Die Zeitspanne vom Bewusstsein der Transfrau, im falschen Körper zu leben bis zur Geschlechtsangleichung kann genutzt werden, primäre und sekundäre Stimmpräventionen zur Vermeidung von Anspannungen anzubieten. Immerhin befinden sich die Befragten der vorliegenden Untersuchung durchschnittlich acht Jahre im Angleichungsprozess, bis stimmliche Maßnahmen beansprucht wurden. Die gewonnenen Ergebnisse dienen als Anreiz zur Bewusstseinsbildung und fordern eine strukturelle Vereinheitlichung der Präventionen. AutorInnen empfehlen eine Integration der Stimme in die Standards der Behandlung und Begutachtung von Transfrauen (vgl. Neumann et al., 2002, online; vgl. Neumann et al., 2003, S. 31). Ein erfolgreiches stimmpräventives Programm setzt Interdisziplinarität voraus. Dehn- Hindenberg (2008) betont, dass eine transparente Kommunikation und ein Informationsaustausch der Fachrichtungen und Interessensgruppen als Grundvoraussetzung für zielgerichtete Maßnahmen zugunsten der Betroffenen stehen (vgl. S. 153). Wissenstransparenz und -transfer können durch Selbsthilfegruppen, Verbände und BehandlerInnen unterstützt werden. Hurrelmann (2000) beschreibt die Öffentlichkeitsarbeit, wie die Verwendung von Medien und das persönliche Gespräch als eine wesentliche Ergänzung zur Stärkung der Selbstverantwortung (vgl. S. 133ff.). Transparenz und Transfer von Wissen sind in der Stimmprävention bedeutsame Aspekte, um einen bewussten und ökonomischen Umgang mit der Stimme zu ermöglichen. Das Wissen über Hintergründe und ökonomische Stimmtechniken bildet die Grundlage jedes Einzelnen, um sein wichtiges Kommunikationsinstrument Stimme zu schützen und die subjektive Lebensqualität bzw. Zufriedenheit mit der Stimme positiv zu beeinflussen. Angesichts der beträchtlichen gesundheitlichen und sozialen Belastungen durch Stimmprobleme werden Studien über die Wirksamkeit von Prävention und Behandlung 224

239 Schlussfolgerung bei Personengruppen mit erhöhten Stimmleistungen gefordert (vgl. Ruotsalainen et al., 2008, S. 557ff.). Dieser Forschungsinhalt stellt jedoch eine ressourcenintensive Aufgabe dar. Ein Kernproblem der Prävention ist, dass präventive Maßnahmen erst in der Zukunft wirken (Hurrelmann, 2000, S. 143). Nach umfassender Literatursuche konnten betreffend der Art und Effektivität stimmbezogener Prävention bei Transfrauen keine Studien recherchiert werden. Zur Verbesserung der Stimmsituation innerhalb dieser Personengruppe werden sowohl Verhaltens- wie auch Verhältnisprävention, sowie Früherkennung und Informationen benötigt. Dieser Bereich benötigt noch eine Vielzahl an weiteren Untersuchungen. Die vorliegende Studie bestätigt die enge Beziehung zwischen der Stimme und der psychischen Situation. Mittels des Einsatzes der MSWS und dem VHI-12 wurden Zusammenhänge zwischen der Selbstwertschätzung bzw. dem physischen Erscheinungsbild und der subjektiven stimmbezogenen Lebensqualität gezeigt. Die Diskrepanz zwischen dem biologischen Geschlecht und der individuellen Stimme hat einen Mangel an sozialer Akzeptanz zur Folge. Ein Großteil der Befragten in der vorliegenden Forschungsarbeit weist eine geringe bis keine Zufriedenheit mit der Stimme und den Reaktionen aus der Umwelt auf, wobei hinsichtlich der Umweltsituation und dem stimmbezogenen Wohlbefinden Wechselbeziehungen vorhanden sind. Die gesellschaftliche Akzeptanz steht dabei als lösungsorientierte Maßnahme im Mittelpunkt, um eine verbesserte Zufriedenheit und Verringerung der Stigmatisierungen zu ermöglichen. Diese Zielsetzung bestärkt auch die Forderung von verstärkter Informationsweitergabe an Personen im sozialen Umfeld der Transfrauen. Die öffentliche Anerkennung würde möglicherweise zu einer Erleichterung der ohnehin erschwerten privaten und beruflichen Situationen während eines Angleichungsprozesses führen. Personen mit MzF TG befinden sich einerseits aufgrund der Geschlechtsangleichung in einer inneren Spannung, andererseits können Umweltreaktionen zu psychischen Beschwerden führen. Dennoch plädiert diese Personengruppe wiederholt auf eine Abgrenzung der Transgeschlechtlichkeit von psychischen Krankheiten. Zunehmende Veröffentlichungen der transgeschlechtlichen Situation und eine verbesserte Integration in den privaten und beruflichen Bereich werden gefordert. In diesem Zusammenhang ist eine Berücksichtigung der individuellen Stimmsituation wünschenswert. Durch die Darstellung des Stellenwertes der Stimme und der Sensibilisierung dieser Thematik wird ein Beitrag zur verbesserten Zufriedenheit, Lebensqualität und gesellschaftlichen Akzeptanz im sozialen Umfeld für Transfrauen und deren Angehörige geboten. Die gewonnenen Erkenntnisse spiegeln die Defizite im derzeitigen 225

240 Schlussfolgerung Wissensstand über die umfangreiche und komplexe Thematik der Stimme bei Mann zu Frau Transgeschlechtlichkeit wieder. Im Hinblick auf die gesellschaftliche Akzeptanz sind anhand der gewonnenen Erkenntnisse eine Notwendigkeit von stimmbezogener Primärund Sekundärprävention in jedem Zeitpunkt der Angleichung gegeben, wobei besonders vorher dahingehende Aufklärungen stattfinden sollten. Die vorliegende Forschungsarbeit bietet eine Ausgangssituation für Interdisziplinarität, Vorbeugung und eventueller Behandlung von Stimmbeschwerden. Für zukünftige Untersuchungen dienen die Ergebnisse als Basis und Ideenquelle, wobei für eine präsentative Stichprobe ein verbesserter Zugang zu Transfrauen vorausgesetzt wird. Zur Erreichung von realistischen Ergebnissen über die soziale Situation sind qualitative Methoden als zukünftige Erhebungsvarianten empfehlenswert. Basierend auf dieser Forschungsarbeit resultieren weitere offene Fragen: Wie kann die Zufriedenheit und die Lebensqualität bei Transfrauen im Hinblick auf deren Stimme verbessert werden? Führt eine gesellschaftliche Akzeptanz hinsichtlich einer männlichen Stimme im Körper einer Frau zu einer verbesserten Zufriedenheit bei den Transfrauen? Wie können zufriedenstellende gesellschaftliche Akzeptanz und Umweltreaktionen erreicht werden? Würde eine verbesserte Zufriedenheit mit den Umweltreaktionen die Stimmfeminisierung erübrigen? Wird durch die Inakzeptanz der Gesellschaft das Stimmproblem potenziert? Ist die komplizierte Lebenssituation der Personen mit MzF TG auch durch die unerwünschte Stimmgebung begründet? Nimmt die Stimmfeminisierung einen zu hohen Stellenwert bei Transfrauen und StimmbehandlerInnen ein? Haben stimmpräventive Maßnahmen bei Personen mit MzF TG auf längere Sicht eine Verringerung anfallender Kosten zur Folge? 226

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260 Weiterführende Internetquellen Weiterführende Internetquellen gen_transsexualismus_stand13_02_2015.pdf

261 Anhang Anhang Anhang 1 Anhang 2 Anhang 3 Fragebogen Teilnehmende Selbsthilfegruppen und Vereine in Österreich und Deutschland Übersichtstabellen i

262 Anhang Anhang 1 Fragebogen ii

263 Anhang iii

264 Anhang iv

265 Anhang v

266 Anhang vi

267 Anhang vii

268 Anhang viii

269 Anhang ix

270 Anhang x

271 Anhang xi