Vorwort Einleitung Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... A-0 Fachabteilungen...

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2 INHALTSVERZEICHNIS Vorwort... 1 Einleitung... 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 2 A-0 Fachabteilungen... 2 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 2 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 3 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 3 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 3 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 4 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 6 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 7 A-9 Anzahl der Betten... 7 A-10 Gesamtfallzahlen... 7 A-11 Personal des Krankenhauses... 8 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GBA gemäß 136c Absatz 4 SGB V B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Neurologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[1].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung... 25

3 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1Ärzte und Ärztinnen B-[1].11.2Pflegepersonal B-[2] Neurologie/ohne Differenzierung nach Schwerpunkten (III) B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[2].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].9.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 41

4 B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1Ärzte und Ärztinnen B-[2].11.2Pflegepersonal B-[2].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik... B-[3] Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[3].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].9.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1Ärzte und Ärztinnen B-[3].11.2Pflegepersonal B-[4] Intensivmedizin/ohne Differenzierung nach Schwerpunkten (III) B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[4].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

5 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].9.1 Ambulante Operationen, 4-stellig, Print-Ausgabe B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1Ärzte und Ärztinnen B-[4].11.2Pflegepersonal B-[4].11.3Angaben zum ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik... C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen - Begründungen bei Nichterreichen der Mindestmenge... C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Abs. 1 Satz 1 Nr SGB V... C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 66 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V... C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr

6 Vorwort Einleitung Verantwortliche: Verantwortlicher: Name/Funktion: Für die Erstellung des Qualitätsberichts Kathrin Bergmoser, Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon: Fax: Verantwortlicher: Name/Funktion: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht: Krankenhausleitung Johannes Bracht, Geschäftsführer Telefon: Fax: Links: Link zur Internetseite des Krankenhauses: Stand Seite 1 von 66

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-0 Fachabteilungen ABTEILUNGSART SCHLÜSSEL FACHABTEILUNG 1 Hauptabteilung 2800 Neurologie 2 Hauptabteilung 2891 Neurologie/ohne Differenzierung nach Schwerpunkten (III) 3 Hauptabteilung 3628 Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurologie 4 Hauptabteilung 3691 Intensivmedizin/ohne Differenzierung nach Schwerpunkten (III) A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: PLZ: Ort: Straße: Kipfenberg Konrad-Regler-Straße Hausnummer: 1 IK-Nummer: Standort-Nummer: 0 Telefon-Vorwahl: Telefon: 1750 Krankenhaus-URL: A-1.1 Leitung des Krankenhauses/Standorts Leitung: Name/Funktion: Verwaltungsleitung Johannes Bracht, Geschäftsführer Telefon: Fax: johannes.bracht@vamed-gesundheit.de Leitung: Name/Funktion: Ärztliche Leitung Prof. Dr. med. Dennis A. Nowak, Ärztlicher Direktor/Chefarzt Telefon: Stand Seite 2 von 66

8 Fax: Leitung: Name/Funktion: Pflegedienstleitung Yves Frömme, Pflegedirektor Telefon: Fax: A-1.2 Weitere Institutionskennzeichen des Krankenhauses Die folgenden IK-Nummern der VAMED Klinik Kipfenberg beziehen sich auf den neurologischen Reha-Bereich ( ), auf die orthopädische Anschlussheilbehandlung ( ) und auf den Reha-Sport ( ). INSTITUTIONSKENNZEICHEN A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Klinik Kipfenberg GmbH privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus: Trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein Stand Seite 3 von 66

9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT 1 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare 2 Atemgymnastik/-therapie 3 Basale Stimulation 4 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung 5 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden 6 Bewegungsbad/Wassergymnastik 7 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) 8 Diät- und Ernährungsberatung 9 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege 10 Ergotherapie/Arbeitstherapie 11 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege 12 Fußreflexzonenmassage 13 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining 14 Kinästhetik 15 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung 16 Manuelle Lymphdrainage 17 Massage 18 Medizinische Fußpflege 19 Musiktherapie 20 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie 21 Physikalische Therapie/Bädertherapie 22 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie 23 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Im Rahmen des Angehörigenprogramms 24 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) 25 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst 26 Redressionstherapie 27 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik 28 Schmerztherapie/-management 29 Sozialdienst 30 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit 31 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Stand Seite 4 von 66

10 MEDIZINISCH-PFLEGERISCHES LEISTUNGSANGEBOT 32 Spezielle Entspannungstherapie 33 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen 34 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen 35 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot 36 Sporttherapie/Bewegungstherapie 37 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie 38 Stomatherapie/-beratung 39 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie 40 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik 41 Wärme- und Kälteanwendungen 42 Aromapflege/-therapie 43 Wundmanagement 44 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/ Kurzzeitpflege/Tagespflege 45 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses LEISTUNGSANGEBOT 1 Ein-Bett-Zimmer im Bereich der Intensivstation 2 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle im Bereich der Anschlussheilbehandlung, FR- Stationen 3 Zwei-Bett-Zimmer 4 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 5 Rooming-in 6 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) nicht auf der Intensivstation möglich 7 Seelsorge/spirituelle Begleitung 8 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen 9 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen 10 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsbedarfen 11 Abschiedsraum Stand Seite 5 von 66

11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung Name/Funktion: Thomas Karsten, Medizincontrolling und imedone-administrator Telefon: Fax: A-7.2 Aspekte der Barrierefreiheit ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT 1 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und kontrastreicher Beschriftung 2 Leitsysteme und/oder personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen 3 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen 4 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen 5 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen) 6 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen 7 Besondere personelle Unterstützung 8 Übertragung von Informationen in leicht verständlicher, klarer Sprache 9 Arbeit mit Piktogrammen 10 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung 11 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung 12 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) 13 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten 14 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter 15 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe 16 Diätetische Angebote 17 Dolmetscherdienst 18 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal 19 Aufzug mit Sprachansage und/oder Beschriftung in erhabener Profilschrift und/oder Blindenschrift/Brailleschrift Stand Seite 6 von 66

12 ASPEKTE DER BARRIEREFREIHEIT 20 Barrierefreie Erschließung des Zugangs- und Eingangsbereichs für Menschen mit Mobilitätseinschränkungen 21 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße 22 Ausstattung von Zimmern mit Signalanlagen und/oder visuellen Anzeigen 23 Kommunikationshilfen 24 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung Kapelle A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre AKADEMISCHE LEHRE UND WEITERE AUSGEWÄHLTE WISSENSCHAFTLICHE TÄTIGKEITEN 1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten 2 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten 3 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien 4 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher 5 Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen AUSBILDUNGEN IN ANDEREN HEILBERUFEN 1 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten Anzahl Betten: 145 davon: 20 Betten Intensivmedizin, 5 Betten Parkinsonkomplexbehandlung zuzüglich: 72 Betten zur Neurologischen und Orthopädischen Rehabilitation nach 111 SGB V; diese zählen nach Bayerischem Versorgungsrecht nicht zum Krankenhaus. Stand Seite 7 von 66

13 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 800 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten 40 PERSONAL ANZ. MIT BV OHNE BV AMB. STAT. Anzahl Ärztinnen und Ärzte insgesamt ohne Belegärzte 22,60 22,60 0,00 0,00 22,60 - davon Fachärztinnen und Fachärzte 9,20 9,20 0,00 0,00 9,20 Abkürzungen: Anz.=Anzahl, Wö. AZ=Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten, BV=Beschäftigungsverhältnis, Amb.=ambulante Versorgung, Stat.=stationäre Versorgung A-11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten 40,00 PERSONAL / OHNE FA-ZUORDNUNG ANZ. MIT BV OHNE BV AMB. STAT. Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger (Ausbildungsdauer 3 hre) in Vollkräften 87,80 0,00 87,80 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 87,80 0,00 Altenpflegerinnen und Altenpfleger (Ausbildungsdauer 3 hre) in Vollkräften 17,30 0,00 17,30 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 17,30 0,00 Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer (Ausbildungsdauer 1 hr) in Vollkräften 17,30 0,00 17,30 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 17,30 0,00 Pflegehelferinnen und Pflegehelfer (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften 24,70 0,00 24,70 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 24,70 0,00 Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 hre) in Vollkräften 16,70 0,00 16,70 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 16,70 0,00 Abkürzungen: Anz.=Anzahl, Wö. AZ=Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten, BV=Beschäftigungsverhältnis, Amb.=ambulante Versorgung, Stat.=stationäre Versorgung Stand Seite 8 von 66

14 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik PERSONAL ANZ. MIT BV OHNE BV AMB. STAT. Abkürzungen: Anz.=Anzahl, Wö. AZ=Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten, BV=Beschäftigungsverhältnis, Amb.=ambulante Versorgung, Stat.=stationäre Versorgung A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal PERSONAL ANZ. MIT BV OHNE BV AMB. STAT. Diätassistentin und Diätassistent 0,40 0,00 0,40 0,40 0,00 Ergotherapeutin und Ergotherapeut 22,20 22,20 0,00 0,00 22,20 Logopädin und Logopäd/Klinischer Linguistin und Klinische Linguist/Sprechwissenschaftlerin und Sprechwissenschaftler/Phonetikerin und Phonetiker Masseurin/Medizinische Bademeisterin und Masseur/Medizinischer Bademeister Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) und Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik Medizinisch-technische Radiologieassistentin und Medizinisch-technischer Radiologieassistent (MTRA) 7,20 7,20 0,00 0,00 7,20 2,70 2,70 0,00 0,00 2,70 0,70 0,70 0,00 0,00 0,70 2,20 2,20 0,00 0,00 2,20 Musiktherapeutin und Musiktherapeut 0,90 0,90 0,00 0,00 0,90 Physiotherapeutin und Physiotherapeut 36,70 36,70 0,00 0,00 36,70 Podologin und Podologe (Fußpflegerin und Fußpfleger) Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe 0,30 0,30 0,00 0,00 0,30 5,60 5,60 0,00 0,00 5,60 Sozialpädagogin und Sozialpädagoge 1,50 1,50 0,00 0,00 1,50 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,00 1,00 0,00 0,00 1,00 2,00 2,00 0,00 0,00 2,00 Abkürzungen: Anz.=Anzahl, Wö. AZ=Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten, BV=Beschäftigungsverhältnis, Amb.=ambulante Versorgung, Stat.=stationäre Versorgung Stand Seite 9 von 66

15 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name/Funktion: Kathrin Bergmoser, Qualitätsmanagementbeauftragte, Leitung Rezeption Telefon: Fax: A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht: Wenn ja: Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Geschäftsführung, Medizin, Therapie, Pflege, Datenschutz, Hygiene, QM, Risikomanagement, Betriebstechnik monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Für das klinische Risikomanagement verantwortliche Person: eigenständige Position für Risikomanagement Kontaktdaten: Name/Funktion: Peter Kugler, Prozessmanagement / Risikomanagementbeauftragter Telefon: Fax: peter.kugler@vamed-gesundheit.de Stand Seite 10 von 66

16 A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht: ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement A Instrumente und Maßnahmen INSTRUMENT BZW. MAßNAHME 1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Verfahrensbeschreibung Qualitätsmanagement Letzte Aktualisierung: Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen 3 Klinisches Notfallmanagement Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: KHAEP, Anlage C.22 - stationäres Notfallmanagement Letzte Aktualisierung: Schmerzmanagement Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Handlungsempfehlung Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten und chronischen Schmerzen Letzte Aktualisierung: Sturzprophylaxe Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Beschluss der FG Pflege Sturzprophylaxe Letzte Aktualisierung: Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. "Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege") Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Beschluss der FG Pflege Dekubitusprophylaxe Letzte Aktualisierung: Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: VA Freiheitsentziehende Maßnahmen Letzte Aktualisierung: Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Verfahrensstandard Umgang mit Produktproblemen (ZD Einkauf) Letzte Aktualisierung: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen 10 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen 11 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Stand Seite 11 von 66

17 INSTRUMENT BZW. MAßNAHME 12 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP- Schritte, OP-Zeit- und erwartetem Blutverlust Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Konzernregelung zum verbindlichen Einsatz der Checklisten PRÄ und PERI Letzte Aktualisierung: Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Konzernregelung zum verbindlichen Einsatz der Checklisten PRÄ und PERI Letzte Aktualisierung: Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Konzernregelung zum verbindlichen Einsatz der Checklisten PRÄ und PERI Letzte Aktualisierung: Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: NEWS vor Verlegung / Wissensziel 2019 Letzte Aktualisierung: Entlassungsmanagement Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: VB Sozialdienst Letzte Aktualisierung: Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen: þ þ þ þ Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Andere: interdisziplinäre Verlaufsteams und Visiten A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Wird in der Einrichtung ein internes Fehlermeldesystem eingesetzt? Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: INSTRUMENT BZW. MAßNAHME 1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Letzte Aktualisierung: Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Stand Seite 12 von 66

18 INSTRUMENT BZW. MAßNAHME Intervall: monatlich 3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Intervall: jährlich Details: Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet: Wenn ja, Tagungsfrequenz des Gremiums: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: monatlich 1. eindeutige Beschilderung der Patientenzimmer 2. Anbringen von Bücherregalpostern an Treppenhaustüren, um ein Erkennen als Tür von weglaufgefährdeten Patienten zu verhindern. Gleichzeitiges schwergänger Machen von Türen, um eine Öffnung von Rollstuhlfahrern zu verhindern. 3. farbige Markierung des Endes der Treppenstufen im dunklen Treppenhaus A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident Reporting System/CIRS): Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Genutzte Systeme: BEZEICHNUNG 1 EF00: CIRSmedical Gremium zur Bewertung der gemeldeten Ereignisse: Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet: Nein Stand Seite 13 von 66

19 A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A Hygienepersonal PERSONAL ANZAHL Krankenhaushygienikerinnen und Krankenhaushygieniker 1 Hygienebeauftragte Ärztinnen und hygienebeauftragte Ärzte 1 Hygienefachkräfte (HFK) 2 Hygienebeauftragte in der Pflege 10 A Hygienekommission Wurde eine Hygienekommission eingerichtet? Wenn ja, Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden: Name/Funktion: Prof. Dr. med. Dennis A. Nowak, Ärztlicher Direktor/Chefarzt Telefon: Fax: dennis.nowak@vamed-gesundheit.de A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor: Auswahl: Der Standard thematisiert insbesondere: OPTION AUSWAHL 1 Hygienische Händedesinfektion 2 Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Stand Seite 14 von 66

20 OPTION AUSWAHL 3 Beachtung der Einwirkzeit Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: OPTION AUSWAHL 1 Sterile Handschuhe 2 Steriler Kittel 3 Kopfhaube 4 Mund-Nasen-Schutz 5 Steriles Abdecktuch Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor: Auswahl: Der Standard (Liegedauer) wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie OPTION 1 Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor. 2 Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst. 3 Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert. A Stand Seite 15 von 66

21 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor: Auswahl: Der Standard thematisiert insbesondere: OPTION 1 Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe 2 Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) AUSWAHL 3 Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der "WHO Surgical Checklist" oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft: Auswahl: Nein Kein OP vorhanden. A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor: Auswahl: Der interne Standard thematisiert insbesondere: OPTION 1 Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) 2 Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) AUSWAHL Stand Seite 16 von 66

22 OPTION 3 Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden 4 Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage 5 Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion AUSWAHL Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert: Auswahl: A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde auf allen Allgemeinstationen erhoben: Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen (Einheit: ml/ Patiententag): Angabe des Händedesinfektionsmittelverbrauchs auf allen Intensivstationen: Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen (Einheit: ml/patiententag): Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen: Auswahl: A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) OPTION 1 Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillinresistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/ Netzwerke_node.html). AUSWAHL Stand Seite 17 von 66

23 OPTION 2 Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSAbesiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) AUSWAHL Umgang mit Patienten mit MRE (2): OPTION 1 Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen. 2 Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen AUSWAHL A Hygienebezogenes Risikomanagement INSTRUMENT BZW. MAßNAHME 1 Teilnahme an der (freiwilligen) "Aktion Saubere Hände" (ASH) Details: Zertifikat Bronze 2 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten 3 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen wöchentlich 4 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen 5 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten Link zu öffentlich zugänglicher Berichterstattung zu Infektionsraten: mein-standort/krankenhaushygiene/hygienedaten-inok-inab/?clinic= &chash=60bfeedfafb3a917ac1a486a50737c46 Stand Seite 18 von 66

24 Zu HM02: Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen: þ þ þ þ þ AMBU-KISS CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS ONKO-KISS OP-KISS STATIONS-KISS SARI A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement LOB- UND BESCHWERDEMANAGEMENT 1 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. 2 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. 3 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). 4 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. 5 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. 6 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. 7 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. ERFÜLLT? 8 Einweiserbefragungen 9 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden 10 Patientenbefragungen Stand Seite 19 von 66

25 Ansprechperson mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben: Name/Funktion: Johannes Bracht, Geschäftsführer Telefon: Fax: Name/Funktion: Kathrin Bergmoser, Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon: Fax: Patientenfürsprecher mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben: Name/Funktion: Karin Pflaum, Patientenfürsprecherin Telefon: Fax: A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) A Verantwortliches Gremium Art des Gremiums: Arzneimittelkommission A Verantwortliche Person Wurde eine verantwortliche Person festgelegt? ja eigenständige Position AMTS Kontaktdaten: Name/Funktion: Dr. Christoph Sturm, Leitung Apotheke Helios Amper-Klinikum Dachau, Fachapotheker für klinische Pharmazie Telefon: Fax: Stand Seite 20 von 66

26 A Pharmazeutisches Personal Anzahl Apotheker: 0 Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal: 0 A Instrumente und Maßnahmen INSTRUMENT BZW. MAßNAHME 1 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen 2 Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese- Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen) 3 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe, ifap klinikcenter, Gelbe Liste, Fachinfo-Service ) 4 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln 5 SOP zur guten Verordnungspraxis Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: ST Medikamente Letzte Aktualisierung: Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern 7 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung Zu AS09: Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln: þ þ þ Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung Zubereitung durch pharmazeutisches Personal Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen Sonstiges Zu AS12: Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern: þ þ þ Fallbesprechungen Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung) þ Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel ) þ Andere Stand Seite 21 von 66

27 Zu AS13: Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung: þ þ þ Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen Aushändigung des Medikationsplans bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten Sonstiges A-13 Besondere apparative Ausstattung APPARATIVE AUSSTATTUNG 1 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen UMGANGSSPRACHLICHE BEZEICHNUNG Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck 24H VERFÜGBAR für die Beatmung im Rahmen der Frührehabilitation von Erwachsenen 2 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Befundung über Teleradiologie 3 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung 4 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP 5 Uroflow/Blasendruckmessung/ Urodynamischer Messplatz Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Harnflussmessung Stand Seite 22 von 66

28 A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GBA gemäß 136c Absatz 4 SGB V Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet, dass Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen an eine von drei Notfallstufen erfüllen, durch Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden. Krankenhäuser, die die Anforderungen an eine der drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System von Notfallstrukturen teil und gewährleistet es nicht eine spezielle Notfallversorgung, sieht der Gesetzgeber Abschläge vor. A-14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe Notfallstufe vereinbart: Nein A-14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung A-14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung Voraussetzungen des Moduls der Spezialversorgung: Erfüllt: Nein A-14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung (gemäß 6 Abs. 3 der der Regelungen zu den Notfallstrukturen) Das Krankenhaus verfügt über eine Notdienstpraxis, die von der Kassenärztlichen Vereinigung in oder an dem Krankenhaus eingerichtet wurde. Die Notfallambulanz des Krankenhauses ist gemäß 75 Absatz 1 b Satz 2 Halbsatz 2 Alternative 2 SGB V in den vertragsärztlichen Notdienst durch eine Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung eingebunden. Nein Nein Stand Seite 23 von 66

29 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Die Klinik Kipfenberg verfügt über je eine Abteilung für neurologische Frührehabilitation, für Weiterführende neurologische Rehabilitation, für neurologische Anschlussheilbehandlung sowie für orthopädische Anschlussheilbehandlung. Die Intensivstation und die Station für die Behandlung von Patienten mit Querschnittsyndromen zählen zur neurologischen Frührehabilitation. Wir stellen im Folgenden nur die Abteilungen für Frührehabilitation und Intensivmedizin dar, weil nur hier eine Krankenhausbehandlung im Sinne des Sozialgesetzbuches durchgeführt wird. Die übrigen Abteilungen bieten keine Leistungen der Krankenhausbehandlung, sondern der Rehabilitation im engeren Sinne an, auf die sich der Qualitätsbericht primär nicht bezieht. B-[1] Neurologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Abteilungsart: Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung: Straße: Hauptabteilung Neurologie Konrad-Regler-Straße Hausnummer: 1 PLZ: Ort: URL: Kipfenberg B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel FACHABTEILUNGSSCHLÜSSEL 1 (2891) Neurologie/ohne Diff. nach Schwerpunkten (III) 2 (2800) Neurologie Stand Seite 24 von 66

30 B-[1].1.2 Name des Chefarztes/des leitenden Belegarztes Namen und Kontaktdaten der Chefärztin/des Chefarztes: Name/Funktion: Prof. Dr. med. Dennis A. Nowak, Ärztlicher Direktor/Chefarzt Telefon: Fax: Adresse: Konrad-Regler-Straße 1 PLZ/Ort: URL: Kipfenberg B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG vom 17. September 2014 nach 135c SGB V: Mit den leitenden Ärzten und Ärztinnen wurden Zielvereinbarungen entsprechend Empfehlungen der DKG vom 17. September 2014 nach 135c SGB V geschlossen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE 1 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 2 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) 3 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen 4 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen 5 Endoskopie 6 Palliativmedizin 7 Transfusionsmedizin 8 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen 9 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen 10 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen 11 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden 12 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns 13 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns 14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute 15 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation Stand Seite 25 von 66

31 MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE 16 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen 17 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen 18 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems 19 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems 20 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus 21 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems 22 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels 23 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen 24 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin 25 Neurologische Frührehabilitation 26 Schmerztherapie in Kooperation mit Dr. med. Weeß 27 Diagnostik und Therapie von Arthropathien 28 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens 29 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien 30 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 31 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln 32 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen 33 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes 34 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien 35 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes 36 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane 37 Konventionelle Röntgenaufnahmen in Kooperation mit Prof. Dr. Conrad, Diagnosticum Ingolstadt 38 Native Sonographie 39 Eindimensionale Dopplersonographie 40 Duplexsonographie 41 Sonographie mit Kontrastmittel 42 Computertomographie (CT), nativ 43 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel 44 Computertomographie (CT), Spezialverfahren 45 Teleradiologie Stand Seite 26 von 66

32 MEDIZINISCHE LEISTUNGSANGEBOTE 46 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen 47 Neuro-Urologie in Kooperation mit Prof. Dr. Manseck, Klinikum Ingolstadt 48 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes 49 Urodynamik/Urologische Funktionsdiagnostik in Kooperation mit Prof. Dr. Manseck, Klinikum Ingolstadt 50 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 51 Physikalische Therapie 52 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen 53 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 630 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL 1 G62.80 Critical-illness-Polyneuropathie I63.4 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien 81 3 I61.0 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal 40 4 I63.5 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien 40 5 G93.1 Anoxische Hirnschädigung, anderenorts nicht klassifiziert 31 6 I63.3 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien 29 7 S06.5 Traumatische subdurale Blutung 25 8 S06.21 Diffuse Hirnkontusionen 17 9 I61.6 Intrazerebrale Blutung an mehreren Lokalisationen S06.31 Umschriebene Hirnkontusion 9 11 I60.1 Subarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehend 8 12 S06.33 Umschriebenes zerebrales Hämatom 7 13 I61.5 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung 6 14 I61.2 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet 6 15 I63.0 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien 6 16 I61.4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn 5 Stand Seite 27 von 66

33 ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL 17 G82.49 Spastische Tetraparese und Tetraplegie: Nicht näher bezeichnet 5 18 I61.1 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal 5 19 G20.11 Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung: Mit Wirkungsfluktuation 5 20 G81.1 Spastische Hemiparese und Hemiplegie 5 21 G40.2 Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen 22 I60.2 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehend I61.3 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm 4 24 I60.3 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans posterior ausgehend < 4 25 S06.6 Traumatische subarachnoidale Blutung < 4 26 G20.21 Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung: Mit Wirkungsfluktuation < 4 27 G61.0 Guillain-Barré-Syndrom < 4 28 C79.3 Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute < 4 29 I63.1 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien < 4 30 I60.5 Subarachnoidalblutung, von der A. vertebralis ausgehend < 4 B-[1].6.1 Hauptdiagnosen 3-stellig ICD BEZEICHNUNG FALLZAHL 1 G62 Sonstige Polyneuropathien I63 Hirninfarkt I61 Intrazerebrale Blutung 78 4 S06 Intrakranielle Verletzung 65 5 G93 Sonstige Krankheiten des Gehirns 32 6 I60 Subarachnoidalblutung 25 7 G20 Primäres Parkinson-Syndrom 14 8 G40 Epilepsie 7 9 G82 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie 7 10 I62 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung 6 Stand Seite 28 von 66

34 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL Lagerungsbehandlung: Therapeutisch-funktionelle Lagerung auf neurophysiologischer Grundlage Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop Native Computertomographie des Schädels Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden) Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 56 Behandlungstage Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit: Mindestens 21 Behandlungstage Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage b Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes: Ohne kontinuierliche reflektionsspektrometrische Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 28 bis höchstens 41 Behandlungstage Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Bei normalem Situs Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit flexiblem Instrument: Ohne weitere Maßnahmen Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße: Legen Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG): Durch Fadendurchzugsmethode Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes e Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 362 oder mehr Aufwandspunkte Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2 60 Stand Seite 29 von 66

35 OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 72 bis 100 Aufwandspunkte Zystostomie: Perkutan Beatmungsentwöhnung [Weaning] bei maschineller Beatmung: Mindestens 11 bis höchstens 20 Behandlungstage Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 217 bis 245 Aufwandspunkte Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187 Aufwandspunkte Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage c0 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 3 41 B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe OPS BEZEICHNUNG FALLZAHL Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Lagerungsbehandlung Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop Native Computertomographie des Schädels Pflegebedürftigkeit Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Elektroenzephalographie (EEG) Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) 189 Stand Seite 30 von 66

36 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt- Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Nein B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen PERSONAL ANZ. MIT BV OHNE BV AMB. STAT. FÄLLE/ ANZ. Anzahl Ärztinnen und Ärzte insgesamt ohne Belegärzte 17,80 17,80 0,00 0,00 17,80 35,4 - davon Fachärztinnen und Fachärzte 6,30 6,30 0,00 0,00 6,30 100,0 Abkürzungen: Anz.=Anzahl, Wö. AZ=Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten, BV=Beschäftigungsverhältnis, Amb.=ambulante Versorgung, Stat.=stationäre Versorgung, Fälle/Anz.=das Verhältnis der unter B-[X].5 angegebenen vollstationären Fallzahl der Organisationseinheit/Fachabteilung zu den Vollkräften bzw. Personen B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Abteilung FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UND SCHWERPUNKTKOMPETENZEN) 1 Allgemeinmedizin 2 Innere Medizin 3 Innere Medizin und Kardiologie 4 Laboratoriumsmedizin in Kooperation mit dem Klinikum Ingolstadt 5 Neurochirurgie 6 Neurologie 7 Physikalische und Rehabilitative Medizin 8 Psychiatrie und Psychotherapie Stand Seite 31 von 66

37 FACHARZTBEZEICHNUNG (GEBIETE, FACHARZT- UND SCHWERPUNKTKOMPETENZEN) 9 Radiologie in Koopertation mit dem Klinikum Ingolstadt 10 Transfusionsmedizin in Kooperation mit Synlab 11 Urologie in Kooperation mit dem Klinikum Ingolstadt B-[1] Zusatzweiterbildung ZUSATZ-WEITERBILDUNG 1 Betriebsmedizin in Kooperation 2 Notfallmedizin 3 Palliativmedizin in Ausbildung 4 Psychotherapie - fachgebunden - 5 Rehabilitationswesen 6 Sozialmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten 40,00 PERSONAL ANZ. MIT BV OHNE BV AMB. STAT. FÄLLE/ ANZ. Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger (Ausbildungsdauer 3 hre) in Vollkräften Altenpflegerinnen und Altenpfleger (Ausbildungsdauer 3 hre) in Vollkräften Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer (Ausbildungsdauer 1 hr) in Vollkräften Pflegehelferinnen und Pflegehelfer (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 hre) in Vollkräften 69,20 69,20 0,00 0,00 69,20 9,1 13,60 13,60 0,00 0,00 13,60 46,3 13,60 13,60 0,00 0,00 13,60 46,3 19,40 19,40 0,00 0,00 19,40 32,5 13,20 13,20 0,00 0,00 13,20 47,7 Stand Seite 32 von 66