Referenzbericht GFO Kliniken Troisdorf

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1 2019 Referenzbericht Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2019 Übermittelt am: Automatisch erstellt am: Layoutversion vom: Version erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA gemäß 136c Absatz 4 SGB V B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Anästhesie, St. Johannes B-2 Allgemein- und Visceralchirurgie, St. Johannes B-3 Gynäkologie und Geburtshilfe, St. Johannes B-4 Innere Medizin, St. Johannes B-5 Neurologie, St. Johannes B-6 Orthopädie und Unfallchirurgie, St. Johannes C Qualitätssicherung 84 C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Frau Jennifer Benner Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Herr Bertin Blömer Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Weiterführende Links Link zur Internetseite des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Hospitalstr Troisdorf Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 URL: Telefon: 02241/801-0 Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Betriebsstätte St. Josef Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Gerd Lümmen Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Kffr. (FH) Maria Misz Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Position: stv. Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Diplom-Pflegewirt (FH) Mitja Miesen Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Verwaltungsleitung Position: kfm. Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl-Kfm. Bertin Blömer Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Position: kfm. Direktor seit Titel, Vorname, Name: Herr Philipp Heistermann Telefon: 02241/ Standort dieses Berichts Krankenhausname: Hausanschrift: Wilhelm-Busch Str Troisdorf Institutionskennzeichen: Standortnummer: 02 URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Gerd Lümmen Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Dipl. Kffr. (FH) Maria Misz Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Position: stv. Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Diplom-Pflegewirt (FH) Mitja Miesen Telefon: 02241/ Verwaltungsleitung Position: kfm. Direktor Titel, Vorname, Name: Dipl-Kfm. Bertin Blömer Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Position: kfm. Direktor seit Titel, Vorname, Name: Herr Philipp Heistermann Telefon: 02241/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Gemeinnützige Gesellschaft der Franziskanerinnen zu Olpe mbh (GFO) freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Nein Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP01 Akupressur In der Geburtshilfe MP02 Akupunktur In der Geburtshilfe MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare z.b. Familiale Pflege, Angehörigengruppe Demenz MP04 Atemgymnastik/-therapie Physiotherapeutische Abteilung MP05 MP06 MP09 MP10 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik z.b. Babymassage, Babyschwimmen MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie z.b. Lungensport MP12 MP13 MP14 MP15 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetikerinnen und Diabetiker Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP16 MP17 MP19 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Kein Primary Nursing MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie In der Geburtshilfe MP31 MP32 MP33 MP35 MP36 MP37 MP39 MP40 MP41 MP42 MP43 MP44 MP45 MP47 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot von Hebammen/Entbindungspflegern Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik z.b. Stomatherapie, Sturzprophylaxe, Demenzberatung z.b. Wassergeburten MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Fango MP50 MP51 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Adipositas-Selbsthilfegruppe und Schlaganfall- Selbsthilfegruppe am Haus etabliert, weitere können vermittelt werden. MP53 Aromapflege/-therapie MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Physiotherapeutische Abbteilung MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z.b. Informationsveranstaltung, Führungen im Kreißsaal, Schlaganfalltag MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien z.b. Still-Cafe MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen z.b. Schlucktherapie, F.O.T.T. A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Besondere Ausstattung des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Link Kommentar NM69 Information zu weiteren nicht-medizinischen Leistungsangeboten des Krankenhauses (z. B. Fernseher, WLAN, Tresor, Telefon, Schwimmbad, Aufenthaltsraum) Individuelle Hilfs- und Serviceangebote Nr. Leistungsangebot Link Kommentar NM07 NM09 NM40 Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Empfangs- und Begleitdienst für Patientinnen und Patienten sowie Besucherinnen und Besucher durch ehrenamtliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote NM42 NM49 NM66 Seelsorge/spirituelle Begleitung Informationsveranstaltungen für Patientinnen und Patienten Berücksichtigung von besonderen Ernährungsbedarfen Patientenzimmer Nr. Leistungsangebot Link Kommentar NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM02 Ein-Bett-Zimmer NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM10 Zwei-Bett-Zimmer A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Herr Herbert Schwarz Telefon: 02241/ A-7.2 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF15 BF16 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF06 BF08 BF09 BF10 BF11 BF33 BF34 Zimmerausstattung mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen) Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und Besucher Besondere personelle Unterstützung Barrierefreie Erreichbarkeit für Menschen mit Mobilitätseinschränkungen Barrierefreie Erschließung des Zugangs- und Eingangsbereichs für Menschen mit Mobilitätseinschränkungen Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße oder massiver körperlicher Beeinträchtigung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF17 BF18 BF19 BF20 BF21 BF22 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße OP-Einrichtungen für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Röntgeneinrichtungen für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungseinrichtungen/-geräte für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße elektrisch verstellbare Betten, auch für schwergewichtige Patienten Patientenlifter, Hilfsmittel für adipöse Patienten z.b. Spezialstühle Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF26 BF32 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patientinnen oder Patienten mit schweren Allergien Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF24 Diätische Angebote Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Sehbehinderungen oder Blindheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF04 BF05 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und kontrastreicher Beschriftung Leitsysteme und/oder personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB07 Gesundheits- und Krankenpflegerin und Gesundheits- und Krankenpfleger Operationstechnische Assistentin und Operationstechnischer Assistent (OTA) Das St. Johannes Krankenhaus ermöglicht zusammen mit dem St. Josef Troisdorf praktische Einsätze für Auszubildende dieses Ausbildungsganges. Die Karl Borromäus Schule für Gesundheitsberufe ggmbh (KaBo) Bonn bildet in diesem Bereich aus. seit 2020 Ausbildung zur Pflegefachfrau/ Pflegefachmann Die Karl Borromäus Schule für Gesundheitsberufe ggmbh (KaBo) Bonn bildet in diesem Bereich aus. Das St. Johannes Krankenhaus beteiligt sich zusammen mit dem St. Josef Troisdorf an der Ausbildung der operationstechnischen Assistenten. Derzeit gibt es 7 Auszubildende in beiden Häusern. HB10 Hebamme und Entbindungspfleger Es bestehen Kooperationen mit der Hebammenschule der Universität Bonn. HB17 Krankenpflegehelferin und Krankenpflegehelfer Die Karl Borromäus Schule für Gesundheitsberufe ggmbh (KaBo) Bonn bildet in diesem Bereich aus. 28 Ausbildungsplätze für Krankenpflegeassistenten werden vom St. Johannes Krankenhaus und dem St. Josef Troisdorf vorgehalten. HB18 Notfallsanitäterinnen und sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A-9 Anzahl der Betten Betten: 220 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärztinnen und Ärzte Ärztinnen und Ärzte insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 71,51 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 71,51 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 71,51 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 davon Fachärztinnen und Fachärzte (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 37,26 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 37,26 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 37,26 Belegärztinnen und Belegärzte Anzahl 0 Ärztinnen und Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 2,79 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,79 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,79 Radiologie davon Fachärztinnen und Fachärzte (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger Anzahl (gesamt) 116,79 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 116,79 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 116,79 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 16,45 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 16,45 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 16,45 Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer Anzahl (gesamt) 25,32 inklusive Mitarbeiter OP, Ambulanz, PDL, TK Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 25,32 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 25,32 (Gesundheits- und Krankenpflegeassistenten) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 2,33 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,33 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,33 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 12,51 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 12,51 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 12,51 Hebammen und Entbindungspfleger, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 1,49 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,49 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,49 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 10,39 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10,39 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 10,39 Operationstechnische Assistenz, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 10,39 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 10,39 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 10,39 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP04 Diätassistentin und Diätassistent Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP14 Logopädin und Logopäde/Klinische Linguistin und Klinischer Linguist/Sprechwissenschaftlerin und Sprechwissenschaftler/Phonetikerin und Phonetiker Anzahl (gesamt) 2,52 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,52 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,52 SP17 Oecotrophologin und Oecothrophologe (Ernährungswissenschaftlerin und Ernährungswissenschaftler) Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 SP21 Physiotherapeutin und Physiotherapeut Anzahl (gesamt) 8,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8,30 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 8,30 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 SP25 Sozialarbeiterin und Sozialarbeiter Anzahl (gesamt) 1,89 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,89 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,89 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 6,42 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,42 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 6,42 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 3,08 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,08 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,08 SP55 Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin und Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent (MTLA) Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 SP56 Medizinisch-technische Radiologieassistentin und Medizinisch-technischer Radiologieassistent (MTRA) Anzahl (gesamt) 5,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,70 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 5,70 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Frau Jennifer Benner Telefon: 02241/ Fax: 02241/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Beteiligte Abteilungen/ Funktionsbereiche: Verwaltungsdirektion, Pflegedirektion, Ärztlicher Direktor andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Leitung Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Frau Jennifer Benner Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Beteiligte Abteilungen/ Funktionsbereiche: Verwaltungsdirektion, Pflegedirektion, Ärztlicher Direktor andere Frequenz A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Organisationshandbuch vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Organisationshandbuch vom RM05 Schmerzmanagement Organisationshandbuch vom RM06 Sturzprophylaxe Organisationshandbuch vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Organisationshandbuch vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Organisationshandbuch vom RM09 RM10 RM12 RM13 RM15 RM16 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Organisationshandbuch vom Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Organisationshandbuch vom Organisationshandbuch vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Organisationshandbuch vom RM18 Entlassungsmanagement Organisationshandbuch vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Maßnahmen: Ja quartalsweise Es konnten diverse Maßnahmen eingeleitet werden, die sich auf Änderungen organisatorischer Abläufe beziehen. Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja bei Bedarf Nr. EF06 A-12.3 Erläuterung CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Herr Prof. Dr. med. Gerd Lümmen Telefon: 02241/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygienikerinnen und Krankenhaushygieniker 3 Im Verbund der GFO 3,2 für alle Krankenhäuser zuständig. Hygienebeauftrage Ärztinnen und hygienebeauftragte Ärzte 6 aus allen Fachbereichen Hygienefachkräfte (HFK) 2 1,5 VK + 2 ABS-Experten Hygienebeauftragte in der Pflege 19 von allen Stationen und Funktionsbereichen A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 40,00 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 125,00 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 A Hygienebezogenes Risikomanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS OP-KISS STATIONS-KISS SARI ITS-, OP- und Stations(MRE)- KISS wird analog gemacht, ausgewertet und krankenhaushygie nisch bewertet Antibiotika- Surveillance über AVS Berlin HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Name: MRE-Netz Regio rhein-ahr 2. MRE Siegel 3. MRE-Siegel 2019/2020 in Arbeit ebenfalls mit voller Punktzahl erreicht HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Zertifikat Bronze jährliche Veranstaltung "Tag der Hände und Hygiene", Darstellung der Auswertung Händedesinfektio nsverbrauch, regelmäßige Schulungen mit UV-Box HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten zentrale ZSVA ausgelagert Überprüfung der Aufbereiutng der Endoskope nach RKI Vorgaben Es finden jährliche Begehungen in der Abteilung der Sterilgutaufbereitu ng statt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen HM09 A-12.4 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Durch die Hygienefachkräfte werden regelmäßige Schulungen zu hygienebezogene n Themen wie zum Beispiel Infektionsprophyla xen, hygienischer Umgang mit Medizinprodukten und Händehygiene durchgeführt. Prozessbeobacht ungen und eine mitarbeiterbezoge nes online Modul zum Thema runden das Thema ab. Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert ja ja ja ja ja Kommentar / Erläuterungen (u.a. Kontinuierliche Patientenbefragung) Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden ja Anonyme Beschwerden können über den Patientenfragebogen eingereicht werden. Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt ja nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: QMB bis 3/2020 Titel, Vorname, Name: Frau Svetlana Zec Telefon: 02241/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: Ansprechpartner ab 4/2020 QM der Häuser Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Frau Petra Nürnberg Telefon: 02241/488-0 Fax: 02241/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird. A Verantwortliches Gremium AMTS Name des verantwortlichen Gremiums oder der verantwortlichen Arbeitsgruppe: Beteiligte Abteilungen/ Funktionsbereiche: GFO Arzneimittelkommission Medizinische Fachabteilungen aller Kranknehaäuser der GFO. Tagung zweimal jährlich mit Austausch zum Thema Arzneimittelsicherheit. A Verantwortliche Person AMTS Die Verantwortlichkeit für das Gremium bzw. für die zentrale Arbeitsgruppe zur Arzneimitteltherapiesicherheit wurde keiner konkreten Person übertragen. A Pharmazeutisches Personal Anzahl Apotheker: 10 Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal: 26 Erläuterungen: A Die Leitung der GFO informiert und berät das Krankenhauspersonal, insbes. auch über zweckmäßige und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie. Im Notfall ist die Beratung jederzeit unverzüglich möglich. Die Leitung der Zentralapotheke hat den Vorsitz der Arzneimittelkommission. Instrumente Maßnahmen AMTS Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikations-prozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Allgemeines AS01 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Aufnahme ins Krankenhaus AS03 Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese im KIS: "Medizinische Dokumentation/ Anamnese" Erläuterungen Elektronische Arzneimittelanamnese im Krankenhausinformationssys tem Aufnahme ins Krankenhaus AS04 Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen) Medikationsprozess im Krankenhaus AS05 Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese Verordnung Patienteninformation Arzneimittelabgabe Arzneimittelanwendung Dokumentation Therapieüberwachung Ergebnisbewertung) siehe Kommentar Erläuterungen diverse Prozessbeschreibungen: "Organisationshandbuch/ Schutz-und Sicherheitssysteme/ Arzneimittelsicherheit" und im "GFO-Portal/.../Apotheke Medikationsprozess im Krankenhaus AS07 Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware) Medikationsprozess im Krankenhaus AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe, ifap klinikcenter, Gelbe Liste, Fachinfo-Service ) Medikationsprozess im Krankenhaus AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen Nach Möglichkeit Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln. In der Zentralapotheke Zubereitung von TPN für die Neonatologie. Im GFO-Intranet diverse Informationen der Zentralapotheke zu Arzneimitteln: Teilbarkeit, Suspendierbarkeit, Interaktionen, Haltbarkeit von Injektabilia, Tropfen, Salben. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Medikationsprozess im Krankenhaus AS11 Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln Medikationsprozess im Krankenhaus AS12 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel ) 4-Augenprinzip beim Stellen der Medikamente, Vermeidung von "Look a like Packungen" beim Einkauf der Medikamente Entlassung AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen Aushändigung des Medikationsplans bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten Strukturiertes Entlassmangement, u.a. zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimittelversorgung nach Entlassung aus der Behandlung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA08 Computertomograph (CT) (X) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen ja AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung nein (X) AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/- unterstützung ja Beatmungsgerät (X) AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik keine_angab e_erforderlic h AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) (X) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder ja AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung keine_angab e_erforderlic h Harnflussmessung AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen (X) Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck ja AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potenziale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden keine_angab e_erforderlic h Messung feinster elektrischer Ströme im Muskel AA47 Inkubatoren Neonatologie (X) Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) ja Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung keine_angab e_erforderlic h A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA gemäß 136c Absatz 4 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet, dass Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen an eine von drei Notfallstufen erfüllen, durch Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden. Krankenhäuser, die die Anforderungen an eine der drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System von Notfallstrukturen teil und gewährleistet es nicht eine spezielle Notfallversorgung, sieht der Gesetzgeber Abschläge vor. A-14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe Das Krankenhaus ist einer Stufe der Notfallversorgung zugeordnet: Basisnotfallversorgung (Stufe 1) Erfüllung der Voraussetzungen der jeweiligen Notfallstufe gemäß Abschnitt III - V der Regelungen zu den Notfallstrukturen des G-BA. Ergänzende Angaben zu den Umständen, die zu der Zuordnung des Krankenhauses zur angegebenen Notfallstufe führen: Es handelt sich hierbei eine Selbsteinschätzung des Hauses. Die Erfüllung der Voraussetzungen der Basisnotfallversorgung wird durch eine entsprechende Checkliste belegt. Die Verhandlungen mit den Kostenträgern zur Entgeltvereinbarung 2019 stehen kurz vor dem Abschluss. A-14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-14.4 Kooperation mit Kassenaerztlicher Vereinigung Das Krankenhaus verfügt über eine Notdienstpraxis, die von der Kassenärztlichen Vereinigung in oder an dem Krankenhaus eingerichtet wurde: NEIN Die Notfallambulanz des Krankenhauses ist gemäß 75 Absatz 1 b Satz 2 Halbsatz 2 Alternative 2 SGB V in den vertragsärztlichen Notdienst durch eine Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung eingebunden: NEIN Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Anästhesie, St. Johannes B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesie, St. Johannes" Fachabteilungsschlüssel: 3600 Art: Anästhesie, St. Johannes Ärztliche Leitung Chefärztin oder Chefarzt: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Thomas Trapp Telefon: 02241/ Fax: 02241/ Anschrift: Wilhelm-Busch Str Troisdorf URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Zielvereinbarungen geschlossen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte in sonstigen medizinischen Bereichen Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VX00 VX00 VX00 VX00 Allgemein- und Teilnarkosen aller Art mit Behandlung von Begleiterkrankungen und operationsbedingten Störungen der Vitalfunktionen Anlage von zentralen Venenkathetern zur perioperativen medikamentösen Therapie und Ernährung auf der Normalstation Ausbildung von Fachpflegepersonal und Rettungsdienstpersonal Durchführung des perioperativen Bluttransfusionswesens Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Versorgungsschwerpunkte in sonstigen medizinischen Bereichen VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 VX00 B-1.5 Festlegen des individuell angepassten Anästhesiverfahrens und Prämedikation Kombinationsanästhesieverfahren mit Regionalanästhesie Konsiliarische Schmerztherapie, z.b. bei Tumorpatienten Palliative Konsile Perioperative Schmerztherapie oral, intravenös, percutan oder mit verschiedenen Katheter-Techniken Persönliche Betreuung und Informationsgespräche mit unseren Patienten Postanästhesiologsiche Visite Postoperative Überwachung und Therapie in unserem Aufwachraum, insbesondere postoperative Schmerztherapie, Ausgleich von Blutverlust, Kreislauftherapie Präanästehesiologische Betreuung des Patienten, d.h. Voruntersuchung, Erfassung von Begleiterkrankungen Präoperative Erfassung des Operations- und Narkoserisikos Ultraschallgesteuerte Punktion zentraler Gefäße Ultraschallgesteuerte Regionalanästhesie Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Keine Hauptdiagnosen erbracht B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Keine Prozeduren erbracht B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanz Dr. med. M. Borner Ambulanzart: Kommentar: Privatambulanz(AM07) Anästhesiologische Behandlung auf Vereinbarung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 Anästhesiologische Prämedikations- und Schmerzambulanz Ambulanzart: Kommentar: B-1.9 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Prämedikation für ambulante Patienten aus den Bereichen Gynäkologie/Geburtshilfe und Chirurgie; Die Schmerzambulanz kann konsiliarisch genutzt werden. Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ärztin oder Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärztinnen und Ärzte Hauptabteilung: Ärztinnen und Ärzte insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 7,12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,12 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 7,12 Fälle je Vollkraft 0,00000 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2019 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

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