Medizinische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und Zumutbarkeit- Möglichkeiten und Grenzen

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1 Swiss Insurance Medicine Interessengemeinschaft Versicherungsmedizin Schweiz Communauté d intérêts suisse de la médecine des assurances Comunità d interessi svizzera medicina assicurativa ZAFAS Modul 2 Medizinische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und Zumutbarkeit- Möglichkeiten und Grenzen PD Dr.med. Andreas Klipstein MSc FMH Phys. Medizin & Rehabilitation/ Rheumatologie AEH AG Zürich

2 Inhalt ZAFAS Prinzipien der ärztlichen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und Zumutbarkeit Fallbeispiele

3 AF Assessoren (ZAFAS)- AF Abklärungsstelle (AFAS) Grundversorger Arbeitgeber Versicherer AUF Zeugnis SIM Fachkonsilium AF Assessor Kreisarzt RAD Vertrauensarzt Berat. Arzt AFAS/ Fachvertrauensärztl. Beurt. Gutachten

4 Schadensereignis Früherfassung ZAFAS AFAS Zeitachse- noch relevant? Vorgeschichte Gutachten Wo

5 can 2 can 2 Nerve root compromise L4/L5 Further msd Bsp. Rücken: Relevanz von Beschwerden/ verschiedenen Berufsgruppen auf Befunde can 2 can 2 Weekly working hours Vitality 4 Clinical examination 4 physical workplace factors Active movements restricted can 1 Magnetic resonance imaging 4-2 Frequency of pushing and pulling psychosocial variables End Plate changes L5/S can 1-2 Meaning of work can 1 Schenk et al. (2007) Eur spine J

6 Problemstellung Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Partizipation (Teilhabe) Umweltfaktoren Arbeitsanforderung Personenbezogene Faktoren

7 Patienten ohne Non-organic physical signs (n=132) Test Jahre Jahre g/n F/23 M/46 F/18 M/45 Heben BT 15.4+/ / / /-9.7 Heben H 17.9+/ / / /-9.6 Heben BK 11.1+/ / / /-6.1 Handkraft d 22.7+/ / / /-11.6 Oesch P et al. JoOR 2014

8 Einfluss von Schmerzverhalten (n=198) Test Wneg Wpos Wneg Wpos M M F F HBT 25+/-7 11+/-8 15+/-5 8+/-6 Tragen re 22+/-4 12+/-4 14+/ /-5 Oesch P et al. JoOR, 2013

9 can 2 can 2 Nerve root compromise L4/L5 Further msd Bsp. Rücken: Relevanz von Beschwerden/ verschiedenen Berufsgruppen auf Befunde can 2 can 2 Weekly working hours Vitality 4 Clinical examination 4 physical workplace factors Active movements restricted can 1 Magnetic resonance imaging 4-2 Frequency of pushing and pulling psychosocial variables End Plate changes L5/S can 1-2 Meaning of work can 1 Schenk et al. (2007) Eur spine J

10 BG 9c_492/2014, 3.Juni 2015 «Funktioneller Schweregrad» ICF Funktionsfähigkeit Standardisierung Vergleich zu Anforderung Verbesserungsfähigkeit Ressourcen Normativ «Konsistenz» «subjektiv- objektiv» Verhaltensbeobachtung- «Symptomausweitung» Zeitlicher Verlauf Kohärenz Normativ

11 Gründe für eine Einschränkung Sicherheit Erhöhte Unfallgefahr: Verminderte Konzentration und Fehlleistungen Gesundheit Drohende Schädigung oder Verschlechterung des Zustandes Arbeitsleistung funktionelle Defizite im Vergleich zu den Arbeitsanforderungen Lebensqualität Psychische Dekompensation infolge übermässig

12 Elemente der Beschreibung Belastbarkeitsniveau, Belastungstoleranz Häufigkeit Spezielle Umstände Geeignete Massnahmen zur Umsetzung Arbeitszeit (Präsenzzeit/ Pausen) Arbeitsrelevante zusätzliche Leistungseinbussen im Rahmen der geleisteten Arbeitszeit

13 Sicherheit Mögliche Folgen: Eigen-, Fremdschädigung, Tod, Verletzung, Sachschaden Mögliche Ursache: Ermüdung, Schmerzen, Medikamente, Drogen, neuropsychologischer Defizite, Schwindel, Panikattacken Sonderfall: Strassenverkehr

14 Arbeitsleistung Physische Einschränkungen: klare nachvollziehbare Einschränkungen vs. unklare Einschränkungen (Aktivität) Einfluss wechselhafter Beschwerden (Neuro-)psychologische Beeinträchtigungen (Verlangsamung, Verhalten, Fehler) Erfahrungen aus der beruflichen Eingliederung

15 Lebensqualität Andauernde zermürbende Schmerzen- Plausibilität Sehr hoher Schmerzmittelbedarf, allenfalls mit Nebenwirkungen Reduzierte Lebensqualität durch verminderte Erholung, beeinträchtigtes Freizeitverhalten, Sozialkontakte aufgrund einer erheblichen Beschwerdezunahme im Zusammenhang mit der Arbeit Eigendynamik Klassischerweise bidisziplinär

16 Mitwirkungspflicht Die versicherte Person muss alles Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit zu verringern und den Eintritt einer Invalidität zu verhindern (ATSG Art. 21, Abs.4). Im Rahmen der Revision des 5.IVG spezifiziert: Massnahmen der Frühinterventionen Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung Massnahmen beruflicher Art Medizinischen Behandlungen nach Artikel 25 KVG Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind.

17 Mitwirkungspflicht Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind. Was schadet, was nicht? Was wirkt, was nicht? Beschränkter Stand und Anwendbarkeit von Evidence Based Medicine Relevanz von Expertenmeinungen- Risiko konträrer Ansichten ( Expertenstreit ) Unterschiede lokaler Möglichkeiten (National, International) 5.IVG Revision: zu stark auf das Individuum, kaum auf die Arbeitgeber fokussiert

18 Konklusion Die Beurteilung der Zumutbarkeit beruht auf einem Puzzle von Informationen, Entscheidungsfindung und Begründungen mit einer transparenten Argumentation, der sich an gewissen Grundsätzen orientiert. Schwierigkeiten und Grenzen der ärztlichen Beurteilung finden sich auf der Ebene des Krankheitsmodelles der Validität und Reliabilität objektiver Befunde der zum Teil Kontextfaktoren (Arbeitsumgebung, Haushaltumgebung, Fahrtauglichkeit) mit einbeziehenden Beurteilungen bei limitierten Kenntnissen derselben die relativ limitierten Kenntnisse über Wirksamkeit einzelner Massnahmen betreffend das gesamte Spektrum der Medizin (Stichwort: Evidence Based Medicine) die unterschiedlichen lokalen Voraussetzung bei der Umsetzung solcher Massnahmen das Rollenverständnis der Gesellschaft (und des zu Begutachtenden) von der Medizin und das eigene Rollenverständnis des Mediziners

19 Fallvorstellung 51-jährig, Gebäudereinigung in Spital Portugiese, C-Bewilligung, seit 17 Jahren in der Schweiz Rezidivierende lumbale Rückenschmerzen seit Jahren ohne längere AUF ( degenerative Veränderungen ) Akute Diskushernie L4/5 rechts mit sensiblem Ausfall S. L5 mit DH OP vor 8 Mt.

20

21 Fallvorstellung OP: Ausstrahlungsschmerzen weg, persistierende lumbale Rückenschmerzen Belastungsverstärkte Beschwerden Aktuell Schmerzintensität VAS (0-10: 5 (aktuell)/4 (min.)/8 (max. letzte 7 Tage) Klinisch chronisches Lumbospondylogenes Syndrom/ diskretes sensibles Rest S. L5 rechts AUF 100% für 3 Mte., seither 50% (halbtags, reduzierte Leistung) Zuweisung zur AF Beurteilung/ Reintegrationsmassnahmen

22 Fallvorstellung: Arbeitsanforderungen Reinigung Spital

23 Ergebnisse Standortbestimmung Fähigkeiten Belastungen Balance? Belastbarkeit: Heben bis 15 kg Vorgeneigtes Stehen manchmal Arbeit über Kopf manchmal Leitersteigen manchmal Anforderungen: Heben bis 20 kg Vorgeneigtes Stehen manchmal Arbeit über Kopf oft Leitersteigen oft Es bestehen Defizite, Teileinsatz möglich Arbeit nicht gesundheitsgefährdend

24 Fallvorstellung: zusätzliche Angaben Erfolgreiche 1. Operation, Besserung auch durch die nachfolgende Physiotherapie (abgeschlossen vor 3 Monaten) Arbeitsplatz vorläufig gesichert, sei zufrieden am Arbeitsplatz Keine Rückkehrpläne Erwartet weitere Degeneration, unaufhaltbar Pessimistische Zukunftssicht ( alt, wird ws. schlimmer ) Entlastung hilft am Meisten Ehefrau arbeitslos/ teilberentet, früher am gleichen Arbeitsplatz (Konflikt?)

25 Aufgabenstellung Charakterisierung des medizinischen Problematik Schweregrad und zu berücksichtigende Faktoren Prognose AF angestammte Tätigkeit Vorübergehende AF Allgemeine Zumutbarkeit Reintegrationspotential angestammte Tätigkeit Empfehlungen Massnahmen Marksteine Was, wenn nicht erreicht

26 Reintegration? Rehabilitation? Invalidisierung? Abschätzung der Risiken für eine Chronifizierung teilweise vorhanden Berücksichtigung Anforderungs- Belastbarkeitsprofil Defizit vorhanden, aber kompensierbar Bisherige Behandlungserfahrungen Physiotherapie erfolgreich, Training zu wenig effizient Verfügbarkeit des Arbeitsplatzes Ja, aber langfristig gefährdet, falls nur teilarbeitsfähig Krankheitsverlauf stabil, keine Vorbehalte gegen intensivierte Behandlung

27 Konklusion Fall Teilarbeitfähigkeit teilweise begründet, aber Zeitlicher Umfang = ganztags, vermehrte Pausen (1-2 h) Zusätzliche Leistungsminderung (gering ca. 10%) Entsprechend AUF =30% Langfristig volle AF realistisch Vorübergehende AUF 50%, wegen Erschwerter Umsetzbarkeit Med-theraputischen Massnahmen Im Sinne der Nachhaltigkeit Max. 3 Monate Massnahmen Training zielorientiert Reduktion des Pausenbedarfs und Steigerung Leistungsfähigkeit vorgegeben (zumutbar, nicht Erfolgsabhängig) Erreichen der vollen AF zt. Erfolgsabhängig, nicht Erreichen des zumutbaren AF

28 Zusammenfassung Die Beurteilung der Zumutbarkeit beruht auf einem Puzzle von Informationen, Entscheidungsfindung und Begründungen mit einer transparenten Argumentation, der sich an gewissen Grundsätzen orientiert. Schwierigkeiten und Grenzen der ärztlichen Beurteilung finden sich auf der Ebene des Krankheitsmodelles der Validität und Reliabilität objektiver Befunde der zum Teil Kontextfaktoren (Arbeitsumgebung, Haushaltumgebung, Fahrtauglichkeit) mit einbeziehenden Beurteilungen bei limitierten Kenntnissen derselben die relativ limitierten Kenntnisse über Wirksamkeit einzelner Massnahmen betreffend das gesamte Spektrum der Medizin (Stichwort: Evidence Based Medicine) die unterschiedlichen lokalen Voraussetzung bei der Umsetzung solcher Massnahmen das Rollenverständnis der Gesellschaft (und des zu Begutachtenden) von der Medizin und das eigene Rollenverständnis des Mediziners

29 Danke für die Aufmerksamkeit! 29

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