Art is I, Science is We. Multimodale Schmerztherapie bei degenerativen WS Erkrankungen

Transkript

1 Art is I, Science is We Multimodale Schmerztherapie bei degenerativen WS Erkrankungen München, 20. November 2010 Dr. Ulrike Hamann Fachärztin für Anästhesiologie Spezielle Schmerztherapie, Palliativmedizin & Psychotherapie

2 Schmerz und Wirbelsäule Duell oder Interdisziplinarität?

3 If the only tool you have is a hammer, you tend to see every problem as a nail. A. Maslow, Komunikationswiss., , USA

4 Es wird scharf geschossen.eine Baustelle sind die Wirbelsäulenoperationen. Ordentliche Studien zeigen: die Operationen sind mit Vorsicht zu genießen, erfreuen sich in Deutschland aber großer Beliebtheit mit Steigerungsraten im zweistelligen Prozentbereich pro Jahr. Wie sind negative Evidenz und zunehmende Anwendung kompatibel? Es mag im Einzelfall so sein, dass es einigen Anbietern nur ums Geld geht Es ist ein Problem, dass Überzeugungen und persönliche Erfahrungen in der Regel von vielen Ärzten noch wichtiger genommen werden, als evidenzbasierte Studienbewertungen Prof. Dr. J. Windeler, Leiter des IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, im Gespräch mit dem deutschen Ärzteblatt, 09/2010

5 Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 2009 invasive und operative Verfahren gebunden an den Nachweis einer spezifischen Ursache Abkehr von invasiven Maßnahmen bei chronischem unspezifischen Kreuzschmerz frühzeitige kompetente Diagnostik von yellow flags Abschätzung der Notwendigkeit verhaltenstherapeutischer Maßnahmen Einbeziehung schmerztherapeutischer Kompetenz bei schwierigen, analgetischen Einstellungen Einsatz starker Opioide im Rahmen von multimodalem Setting frühzeitige Einschätzung potentiell chronischer Verläufe.

6 Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 2009 invasive und operative Verfahren gebunden an den Nachweis einer spezifischen Ursache Abkehr von invasiven Maßnahmen bei chronischem unspezifischen Kreuzschmerz frühzeitige kompetente Diagnostik von yellow flags Abschätzung der Notwendigkeit verhaltenstherapeutischer Maßnahmen Einbeziehung schmerztherapeutischer Kompetenz bei schwierigen, analgetischen Einstellungen Einsatz starker Opioide im Rahmen von multimodalem Setting frühzeitige Einschätzung potentiell chronischer Verläufe. Von bisheriger organisch - reparierenden Zielsetzung abkehren und Expertise für die multimodale Diagnostik und Therapie des Schmerzes frühzeitig hinzuziehen B. Arnold, DGSS 2010

7 Das Schmerzerleben des Menschen ist generell inoperabel, denn

8 Schmerz ist eine Sache des Kopfes, religiöse Riten, Thaipusamfest der Hindus

9 Schmerz braucht keine Gewebeschädigung, Ferdinant Hodler, Enttäuschte Seele 1891

10 Schmerz ist komplex und multidimensional... typischer Schmerzpatient

11 Schmerz ist durch f-mrt in seiner Komplexizität darstellbar

12 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F im ICD 10, Version 2009) 1.) Auslösender somatischer Faktor wurde diagnostiziert 2.) Aufrechterhaltende psychische Faktoren wie Schmerz bezogene Angst ( fear avoidance ) zunehmende Passivität und sozialer Rückzug Schon- und Fehlhaltung mit folgender körperlicher Dekonditionierung ausgeprägte emotionale Belastungen Familiäre, soziale und existenzielle Konsequenzen maladaptive Kognition: - katastrophisieren - gedankliche Einengung auf das Schmerzerleben - rigide Attribution auf organische Faktoren

13 Team der multimodalen Schmerztherapie Orthopäden & Neurochirurgen Schmerztherapeuten Psychotherapeuten / Psychologen Physiotherapeuten (mit MTT) Ergotherapeuten (Arbeitsplatztraining) Feldenkrais Therapeuten (Entspannungsverfahren, Körperwahrnehmungstraining) Kunsttherapeuten Sozialarbeiter.

14 Das Ziel der multimodalen Schmerztherapie ist nicht primär die Schmerzreduktion

15 obwohl, Es gibt keine Körperhöhle, die nicht mit einer 14er Kanüle und einem sicheren, starken Arm erreicht werden kann. Samuel Shem, House of God

16 auch Medikamente alleine sind nicht die Lösung... Wir sind Opfer eines Zeitgeistes, der hilflos versucht das Vorhandensein der Seele zu ignorieren Damien Hirst Museum Brandhorst München

17 Geben oder nicht geben, das ist hier die Frage Titel des Editorials Der Schmerz 10/09 LONTS (DGSS S3 Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen) nur marginale Schmerz lindernde Wirkung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen für den Zeitraum 3-13 Wochen nachgewiesen... deshalb fokussiert LONTS auf Vermeidung von unterwünschten Arzneimittel Nebenwirkungen und Arzneimittelmissbrauch sowie auf einen konsequent multidisziplinären Ansatz für die Behandlung chronischer Schmerzen.

18 Geben oder nicht geben, das ist hier die Frage Titel des Editorials Der Schmerz 10/09 LONTS (DGSS S3 Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen) nur marginale Schmerz lindernde Wirkung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen für den Zeitraum 3-13 Wochen nachgewiesen... deshalb fokussiert LONTS auf Vermeidung von unterwünschten Arzneimittel Nebenwirkungen und Arzneimittelmissbrauch sowie auf einen konsequent multidisziplinären Ansatz für die Behandlung chronischer Schmerzen.

19 Das Ziel der multimodalen Schmerztherapie: Vermeidung einer möglichen Chronifizierungskarriere Förderung der Eigenverantwortlichkeit und Eigeninitiative des Patienten Edukation des Patienten Verbesserung der körperlichen Funktionalität und Abbau von Schonhaltung Ermöglichung eine schmerzfreien / reduzierte Physiotherapie soziale und berufliche Reintegration Maladaptive, behaviorale Faktoren identifizieren und beeinflussen.

20 Zusammenfassung Schmerz findet im Kopf statt von der rein mechanistische Schmerzdeutung hin zur komplexen Interpretation und Therapieplanung Interdisziplinäre, multimodale Therapie von Beginn an Yellow flags als Chronifizierungshinweise frühzeitig erkennen Strenge Indikationsstellung zur OP bei degenerativen WS Erkrankungen Individualisierte Planung der Medikamentengabe Mechanismen orientiert Vermeidung von Chronifizierungsprozessen.

21 Art is I, Science is We Claude Bernard, 1850 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

22 Chronischer Schmerz als bio-psycho-soziale Störung ist zur eigenständigen Krankheit geworden ist multidimensional und umfasst Veränderungen auf physischer, psychischer und sozialer Ebene... zeigt strukturelle Umbauvorgänge im Gehirn kann als neurogenerative Erkrankung gedeutet werden ( Neuroplastizität )