Fragebogen zur Ernährungsberatung für Katzen

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Kilian Pfaff
vor 7 Jahren
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1 Fragebogen zur Ernährungsberatung für Katzen Tierbesitzer_in: Vor- und Nachname: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon: Beratungsgrund: Futterumstellung: Individuelle BARF-Rezepte: Diätberatung: Rationsüberprüfung: Gewichtsprobleme: Futteranpassung bei Erkrankung: Beratung zur Ausschlussdiät: Angaben zum Tier (wenn möglich bitte eines oder mehrere Fotos beifügen oder per Mail zusenden): Name der Katze: Rasse: Alter (wenn bekannt Geburtsdatum): Geschlecht: weiblich männlich Kastriert: ja nein Aktuelles Gewicht: Idealgewicht: Aktivität: sehr aktiv normal ruhig sehr ruhig Freigänger: ja nein Tierarzt oder Tierheilpraktiker: 1

2 Erkrankungen: Ist Ihre Katze im Moment akut erkrankt? Wenn ja, welche Beschwerden hat sie: Leidet Ihre Katze an chronischen Erkrankungen? Wenn ja, an welcher oder welchen und seit wann: Bei Futtermittel-Allergikern: Wurde eine Ausschlussdiät durchgeführt? ja nein Gegen welche Futterbestandteile / welche Fleischsorten ist Ihre Katze allergisch?: Medikamente: Erhält Ihre Katze Medikamente und wenn ja, welche und in welcher Dosierung?: 2

3 Labor, Untersuchungsbefunde und Operationen: Liegen aktuelle oder älere Blutwerte von Ihrer Katze vor? Wenn ja, von wann? (bitte in Kopie beifügen) Liegen sonstige Untersuchungsergebnisse (Ultraschall, Röntgen etc.) vor? Wenn ja, von wann? (bitte in Kopie beifügen) Wurde Ihre Katze operiert? Wenn ja Diagnose, Datum der Operation und Tierklinik (Befundberichte bitte in Kopie beifügen) Futter: Welches Futter erhält Ihre Katze: Trockenfutter: ja nein Marke: Menge / Tag: Feuchtfutter: ja nein Marke: Menge / Tag: Selbsthergestelltes Futter welcher Art und Menge? (z.b. Rohfütterung nach der BARF-Methode, selbstgekochtes Futter, Mischform usw.) (Bitte Rezepte beifügen) 3

4 Welche Leckerlies geben Sie Ihrer Katze?: Was erhält Ihre Katze außerdem? (z.b. Milch, Ei, Sahne, Käse etc.) Wenn das Futter der Katze umgestellt werden soll bzw. muss, welche Marke oder Zubereitungsart würden Sie bevorzugen? Was mag Ihre Katze besonders gerne? Bei Beratung bzw. Umstellung auf die BARF-Methode: Frisst Ihre Katze rohes Fleisch und wenn ja, welche Sorten? Möchten Sie (zunächst) für den Einstieg Fertigmischungen verwenden? Ja nein 4

5 Bevorzugtes Produkt: Können / möchten Sie mit Blut supplementieren? Ja nein Folgende Beratungsleistung(en) möchte ich in Anspruch nehmen: Die Auswertung des Fragebogens ist bei allen Angeboten inklusiv, eine kurze schriftliche Beurteilung, eine Gesprächszusammenfassung bzw. eine ausführliche Beratungsdokumentation können Sie auf Anfrage gerne zusätzlich (gegen Gebühr) erhalten Rationsüberprüfung (per Mail) mit Beurteilung (15 Minuten) Basisberatung telefonisch oder per Mail (15 Minuten) Basisberatung vor Ort mit Beurteilung des Allgemeinzustandes der Katze - auf Wunsch Erstellung von drei individuellen BARF-Rezepten Beratung zur Futterumstellung (telefonisch, per Mail oder vor Ort) - auf Wunsch mit Erstellung von drei individuellen Rezepten Beratung bei chronisch kranken Katzen mit Erstellung von Diätplänen und Rezepten (vor Ort mit Allgemeinuntersuchung und Beurteilung vorliegender Befundberichte) Beratung zur Durchführung einer Ausschlussdiät Beratung zur Gewichtsreduktion (angepasst an das jeweils aktuelle Gewicht der Katze Beratung bei Trächtigkeit und Laktation Beratung in der Entwöhnungsphase zur Umstellung auf Rohfütterung von Kitten Beratung für Katzen-Senioren : 5

6 Grundpreis: 45,- Euro pro Stunde (inkl. 19 % MwSt.) Jede weitere Anschlussberatung (telefonisch, per Mail) 15,- Euro 3 individuelle Rezepte 20,- Euro - Jedes weitere Rezept 5,- Euro Kosten der Anfahrt (Umkreis Stuttgart bis 50 km): 0,50 Euro pro gefahrenem KM Weitere tierheilkundliche Behandlungen werden gesondert nach dem Gebührenverzeichnis der Tierheilpraktiker berechnet. Hiermit erteile ich Ihnen den Auftrag zur Ernährungsberatung. Bezahlung erfolgt vorab per Überweisung oder Paypal, bei Hausbesuchen in Bar. Ort, Datum Unterschrift SEPA-Basis-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme 6

7 Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger) Petra von Quillfeldt Tierheilpraxis Felis Uhlbacher Str Stuttgart Wiederkehrende Zahlungen/ Recurrent Payments SEPA-Basis-Lastschriftmandat Ich/Wir ermächtige(n) [Name des Zahlungsempfängers] Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von [Name des Zahlungsempfängers] auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber /Zahlungspflichtiger (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Kreditinstitut BIC1 IBAN DE 1 Hinweis: Ab kann die Angabe des BIC entfallen, wenn die IBAN mit DE beginnt. Ort, Datum Unterschrift (Zahlungspflichtiger) 7

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