Kinder- und Jugendpsychiatrie

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1 Kinder- und Jugendpsychiatrie Chefärztin Dr. med. Denise Rosaro Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie KJPIA St. Canisius Beratungsstellen, Heugenstraße 1, Schwäbisch Gmünd Sprechstunden nach Vereinbarung Durchwahl: 07171/ Telefax: 07171/ Sehr geehrte Eltern, mit diesem Schreiben erhalten Sie einen Fragebogen unserer Institutsambulanz. Bitte senden Sie uns den vollständig ausgefüllten Fragebogen zusammen mit folgenden Unterlagen zurück: Kopien von früheren Untersuchungen und Behandlungen (z.b. vom Kinder- und Jugendpsychiater, Psychotherapeut, Kinderarzt, Ergotherapeut, Kliniken usw.), Kopien sämtlicher Schulzeugnisse sowie der Empfehlung zum Besuch einer weiterführenden Schule Kopien von Berichten von Beratungsstellen, Jugendamt oder Jugendhilfeeinrichtungen Für Rückfragen sind wir unter der o.g. Telefonnummer zu erreichen. Mit freundlichen Grüßen Sekretariat

2 Seite: 2 Fragebogen Kinder- und jugendpsychiatrische Institutsambulanz - Außenstelle Schwäbisch Gmünd - in den Canisius-Beratungsstellen - Heugenstraße Schwäbisch Gmünd Sehr geehrte Familie, bitte senden Sie diesen Fragebogen schnellstmöglich an uns zurück. Alle von Ihnen gemachten Angaben unterliegen der Schweigepflicht und sind freiwillig. 1. Name des Kindes/ Jugendlichen:... geb. am: in: Wohnort/PLZ/Einrichtung: Straße: Tel., Fax:. Schule/Kindergarten:.. Staatsangehörigkeit:.Krankenkasse:... Versichert bei Mutter/ Vater:. Sorgerecht: Mutter und Vater Mutter alleine Vater alleine Sonstige Name der leiblichen Mutter:. Geburtsname: geb. am: in:.... Anschrift/ Telefon (wenn von der des Kindes abweichend): Schulabschluss:... Beruf:.jetzige Tätigkeit:..

3 Seite: 3 3. Name des leiblichen Vaters: Geburtsname:.. geb. am:..in: Anschrift / Telefon (wenn von der des Kindes abweichend): Schulabschluss:... Beruf: jetzige Tätigkeit: leibliche Eltern: leben zusammen getrennt/ geschieden durch Tod getrennt nie zusammen gelebt Bei Trennung/ Scheidung Name des/ der jetzigen Lebenspartner(in): 1). geb. am:.in:. Schulabschluss:... Beruf:.jetzige Tätigkeit:.. 2).. geb. am..in:. Schulabschluss:.. Beruf:.jetzige Tätigkeit:. 5. Geschwister (Name, Geburtsdatum):

4 Seite: 4 6. Entwicklung des Kindes/Jugendlichen: Alter der Mutter bei der Entbindung:... Komplikationen/ Risikofaktoren: im Schwangerschaftsverlauf.. im Geburtsverlauf.. in der Zeit nach der Geburt.... Entwicklungsdaten: Beginn des Laufens im Alter von.. Erste zielgerichtete Worte im Alter von..jahren; trocken im Alter von. Jahren Schwere Krankheiten während der Kindheit: Verhalten in Kindergarten/ Schule/ andere Einrichtung:.. aktuelle Größe:.aktuelles Gewicht:... Einschulung: zeitgerecht vorzeitig zurückgestellt Kindergarten-/Schulart: Klasse:..... Schulabschluss:...Klassenlehrer/Tel.:.. Beratungslehrer/ Tel.: Wer hat die Vorstellung in der Ambulanz angeregt? 8. Überweisender Arzt (Name, Anschrift, Tel.): 9. Jugendamt (Name, Anschrift, Tel.):...

5 Seite: Grund der Vorstellung (Welche Sorgen und Probleme bereitet Ihnen Ihr Kind, seit wann?): 11. Welche diagnostischen/ therapeutischen Maßnahmen haben Sie hinsichtlich dieser Probleme bei Ihrem Kind zu welchem Zeitpunkt veranlasst? Bisherige Medikation: Angenehme und positive Eigenschaften Ihres Kindes: 13. Erkrankungen in der Familie:

6 Informationspflicht bei Vorliegen des gemeinsamen bzw. alleinigen Sorgerechts Seite: 6 Laut Gesetzgeber müssen beide sorgeberechtigten Elternteile über eine Vorstellung ihres Kindes / Jugendlichen in unserer psychiatrischen Institutsambulanz informiert und damit einverstanden sein. Wir benötigen daher nicht nur im Fall von Trennung bzw. Scheidung, sondern auch bei verheirateten Eltern beide Unterschriften. Ferner benötigen wir das Einverständnis der / des Sorgeberechtigten, wenn das Kind von nicht sorgeberechtigten Personen oder Institutionen (z.b. Wohngruppe, SPFH) vorgestellt wird. Die Sorgeberechtigten sind mit der Vorstellung / Diagnostik / Therapie ihrer Tochter / ihres Sohnes (lt. Angaben unter 1., Seite 2 des Anmeldebogens) in der Außenstelle der kinder- und jugendpsychiatrischen Institutsambulanz (KJPIA) der St. Anna- Virngrund-Klinik Ellwangen einverstanden Unterschrift der sorgeberechtigten Mutter Unterschrift des sorgeberechtigten Vaters Ort und Datum Ort und Datum (Rückfragen hierzu können beim Ersttermin geklärt werden.) Vielen Dank für Ihre Mühe.

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