VON AUTOIMMUNEN SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN

Transkript

1 ZIMCL Zentralinstitut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik LABORDIAGNOSTIK VON AUTOIMMUNEN SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN Andrea Griesmacher Ines Peschel Philipp Würtinger

2 Regulation Schilddrüsen- Hormone Hypothalamus Thyrotropin Releasing Hormone TRH Hypophyse Thyreoidea-stimulierendes Hormon TSH Schilddrüse T4 T4 niedrig T4 hoch

3 Hormonbestimmung TSH Bestimmung (nach TRH-Stimulation) Freies T3, freies T4 (Gesamt T3, Gesamt T4) Eindeutige Funktionszuordnung möglich

4 Hormonbestimmung btsh FT3 FT4 Funktion n/ manifeste Hyperthyreose n n latente Hyperthyreose n n n Euthyreose n n latente Hypothyreose n/ manifeste Hypothyreose

5 Screening Schilddrüsenfunktion ohne entsprechende Anamnese erhöht hypothyrot ft4 TSH normal euthyrot erniedrigt hyperthyrot ft4, ft3 erniedrigt (normal) erhöht (normal)

6 Ursachen: Hyperthyreose Autonomieprozesse Autoimmunprozesse Entzündliche Erkrankungen Überdosierung von SD-Hormonen (iatrogen) Paraneoplasie Hypophysenüberfunktion (TSH- Überproduktion)

7 Symptome Hyperthyreose Eine Schilddrüsenautonomie entwickelt sich langsam über mehrere Jahre und wird aufgrund der initial euthyreoten Stoffwechsellage erst im höheren Lebensalter symptomatisch Knotiges Struma mit Atem- und Schluckbeschwerden Tachykardie Gewichtsverlust Wärmeintoleranz Psychomotorische Unruhe Feinschlägiger Tremor Diarrhoen Zyklusstörungen

8 Ursache: Hypothyreose Angeborene Hypothyreose (Aplasie/Dysplasie) Hormonresistenz wegen T3-Rezeptordefekt Primären Hypothyreose SD-Operation, Radiojodtherapie, Thyreostatika oder extremer Selen- Mangel, Jod-Mangel Autoimmunthyreotitis (M. Hashimoto) Sekundären Hypothyreose (TSH-Mangelt, Hypopituitarismus Tertiäre Hypothyreose (TRH-Mangel)

9 Symptome Hypothyreose Leistungsminderung, Konzentrationsschwäche, Schwäche, Antriebslosigkeit Müdigkeit, Verstopfung, Frieren/Frösteln, Depression Ödematös-teigige Verdickung der Haut (Myxödem) Trockene bzw. raue Haut Raue Stimme Langsame Sprache Schwellungen der Lider/Gesichtes Bradykardie Hypotonie Zyklusstörungen Libidoverlust

10 Screening Schilddrüsenfunktion ohne entsprechende Anamnese erhöht TSH erniedrigt hypothyrot ft4 normal euthyrot hyperthyrot ft4, ft3 erniedrigt (normal) erhöht (normal) Extrathyreoidale Ursachen: andere Erkrankungen (Low T3 / Low T4 Syndrom), Medikamente ft4, ft3 erniedrigt erhöht

11 Freies Trijodthyronin (ft3) und freies Thyroxin (ft4) Veränderung ohne Schilddrüsenerkrankung Jeder Einfluss, der das Bindeverhalten der Bindeproteine verändern kann, kann auch das Ergebnis des ft3 und ft4 Tests beeinflussen (z.b. Drogen, NTIs (Non-Thyroid-Illness) oder Patienten, die an FDH (Familiäre Dysalbuminämische Hyperthyroxinämie) erkrankt sind. cave unter Therapie mit D-T4-haltigen Lipidsenkern kann ft4 nicht bestimmt werden (Therapie 4-6 Wochen vorher absetzen).

12 Freies Trijodthyronin (ft3) und freies Thyroxin (ft4) Veränderung ohne Schilddrüsenerkrankung Schwangerschaft (TBG-Anstieg, Albumin- Abfall): 2. und 3. Trimenom um 20-40% aber meist innerhalb des Referenzbereichs.

13 Freies Trijodthyronin (ft3) und freies Thyroxin (ft4) Veränderung ohne Schilddrüsenerkrankung V.a. Low-T3/T4-Syndrom bei schwerer Allgemeinerkrankung. Im Einzelfall kann dies auch für eine sekundäre Hypothyreose sprechen Peripher hyperthyreote Stoffwechsellage bei normalem TSH, evt. jodinduziert z.b. durch jodhältiges Kontrastmittel, Amiodaron (Sedacoron), etc.

14 Freies Trijodthyronin (ft3) Veränderung ohne Schilddrüsenerkrankung Isoliert erhöhtes ft3: Medikamente (z.b. Rifampicin, Methadon, etc.) Isoliert erniedrigtes ft3: spricht für Low-T3- Syndrom bzw. kann durch Medikamente (Glukokortikoide, Amiodaron, etc.) verursacht sein

15 Freies Thyroxin (ft4) Veränderung ohne Schilddrüsenerkrankung Isoliert erhöhtes ft4 kann durch SD- Hormonsubstitution innerhalb 12 Std. vor Probengewinnung* und/oder durch andere Medikamente (z.b. Heparin, Salizylate, Furosemid, Amiodaron, Methadon etc.) verursacht sein Isoliert erniedrigtes ft4 kann durch Medikamente (z.b. Barbiturate, Rifampicin etc.) verursacht sein *ft3/ft4 zur Therapiekontrolle: 12 bis besser 24h nach der letzten Einnahme

16 Hashimoto vs. Basedow Stassi & De Maria, Nature Reviews Immunology 2002

17 Hashimoto vs. Basedow Stassi & De Maria, Nature Reviews Immunology 2002

18 Thyreoglobulin Thyreoglobulin : Hashimoto-Thyreoiditis Morbus Basedow Schilddrüsenadenom Schilddrüsenkarzinom Thyreoglobulin : Hyperthyreosis factitia durch die Einnahme von Schilddrüsenhormonen in zu hoher Dosis bedingt, genügt zur Behandlung eine kurze Therapiepause beziehungsweise eine Anpassung der Hormondosis.

19 Antikörperbestimmung TSH-Rezeptorantikörper (TR-AK) Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK) Antikörper gegen Thyreoglobulin (TG-AK) Antikörpererhöhung bei Immunthyreopathie

20 TSH-Rezeptor-AK (TRAK) Stimulierende Immunglobuline führen zur Hyperhtyreose (gemeinsam mit inflammatorischen Zytokinen zu metabolischen Veränderungen bei TSH- Rezeptor-positiven Fibroblasten in der Orbita) Blockierende AK -> keine TSH Wirkung -> immunogene Hypothyreose

21 Thyreoglobulin-AK (TGAK) Vorkommen: Autoimmunthyreoiditis (inklusive Hashimoto-Thyreoditis ) ca % Bei Hashimoto + TPO-AK Morbus Basedow bei ca. 30 %.

22 Thyreoidperoxidase-AK (TPO-AK) Vorkommen: Hashimoto-Thyreoditis ca. 90 % Morbus Basedow bei ca. 70 %

23 Häufigkeit der SD-Antikörper Meng Schilddrüsenerkrankungen, Seite 39, 52, 66 Pfannenstiel, 5.Ed., 69, 186f, 242ff, 258 Angaben in % TG-AK TPO-AK TR-AK SD-Hormonlage Mb. Basedow Immunhyperthyreose (Graves' disease) Hashimoto Thyreoiditis Chronische Iymphozytäre Autoimmunthyreoiditis (zuerst hypertroph, im weiteren Verlauf zunehmend atroph) in der Regel hyperthyreot (Ausnahme: Kombination mit Hashimoto Thyreoditis) anfänglich hyperthyreot, später eutyhreot, dann schleichend latent hypothyreot, letztlich manifest hypothyreot; mit Abstand häufigste Ursache für Hypothyreose Funktionelle Autonomie % euthyreot, 25% latent und 25% manifest hyperthyreot lodmangelstruma sehr lange euthyreot, erst bei Dekompensation hypothyreot Schilddrüsen Gesunde euthyreot

24 Die Schilddrüsenfunktion bei M. Hashimoto 1 diffuse lymphozytäre Infiltration 2 Bildung lymphoider Follikel 3 Zerstörung epithelialer Zellen 4 Proliferation von fibrösem Gewebe Nach Auftreten von Antikörpern im Blut verändert sich die Schilddrüsenfunktion. Anfangs besteht eine durch Zellzerfall bedingte passagere Hyperthyreose. Nach einer euthyreoten Phase kommt es meist zu einer therapiepflichtigen Hypothyreose. Unter Behandlung stellt sich wieder eine Euthyreose ein.

25 Fall - 60jährige Patientin Klinik: Difusses Struma Datum Okt 2015 Resultat Referenzbereich Einheit TSH 0,43 0,35-3,50 mu/l ft3 6,5 2,5-6,7 pmol/l ft4 12,1 10,3-21,9 pmol/l TG-AK ku/l TPO-AK ku/l TSH-R-AK <0,9 0 1,22 U/l Chronische Autoimmunthyreoditis (M. Hashimoto)

26 Fall 44 jährige Patientin Klinik: Tachykardie, Gewichtsverlust Datum Okt 2014 Resultat Referenzbereich Einheit TSH <0,01 0,35-3,50 mu/l ft3 12,8 2,5-6,7 pmol/l ft4 25,8 10,3-21,9 pmol/l TG-AK ku/l TPO-AK ku/l TSH-R-AK 4,9 0 1,22 U/l M. Basedow

27 Verlauf Fall 1 Auftreten eines M. Basedow bei einer chron. Autoimmunthyreoditis J. Klin. Endokrinol. Stoffw. Datum ft4 0,5 1,7 ng/dl TSH 0,4 4,0 mu/l TRAK < 10 U/l) ,0 0, >5,0 0, ,1 0, ,4 3,18 > ,8 0,51 > ,8 3,03 > ,69 > ,8 5,49 > ,4 6,56 > ,7 8,3 > ,6 0,9 >405 J. Klein. Endokrinol. Stoffw. 2015: 8 (4) M. Weissel

28 Verlauf Fall 2 Auftreten eines M. Basedow bei einer chron. Autoimmunthyreoditis Datum ft pmol/l TSH 0,27 4,2 mu/l TRAK < 2 U/l) ,3 1, ,4 0, , ,9 1, ,3 0, ,8 0, , ,9 1, ,4 1, ,2 3, ,6 0,9 >405 J. Klin. Endokrinol. Stoffw. 2015: 8 (4) M. Weissel

29 Fall - 40jährige Patientin Klinik: seit ca. 10 Tagen ausgeprägten lokalen Symptomen wie starken Schmerzen in Hals-, Ohr- und Kieferregion und Schluckbeschwerden sowie Allgemeinbeschwerden wie allgemeinem Krankheitsgefühl und Schweissausbrüche, Tachykardie Datum Okt 2015 Resultat Referenzbereich Einheit Leukozyten 11,0 4,0-10,0 G/l Thrombozyten T/l Neutrophile 79, % Lymphozyten 12, % BSG n. 1 h mm/h Fibrinogen mg/dl CRP 18,3 0 0,50 mg/dl Fe µmol/l TRF mg/dl FERRITIN µg/l TRF-Sät %

30 Fall - 40jährige Patientin Klinik: seit ca. 10 Tagen ausgeprägten lokalen Symptomen wie starken Schmerzen in Hals-, Ohr- und Kieferregion und Schluckbeschwerden sowie Allgemeinbeschwerden wie allgemeinem Krankheitsgefühl und Gliederschmerzen einher. Datum Okt 2015 Resultat Referenzbereich Einheit TSH <0,01 0,35-3,50 mu/l ft3 8,35 2,5-6,7 pmol/l ft4 38,1 10,3-21,9 pmol/l TG-AK ku/l TPO-AK ku/l TSH-R-AK <0,9 0 1,22 U/l Subakute Thyreoiditis de Quervain

31 Subakute Thyreoiditis de Quervain Therapie: Symptomatisch NSAR, Glukokortikoide, bei Bedarf später L-Thyroxin (Thyreostatika nicht notwendig, da nur gesteigerte Ausschüttung der Hormone, jedoch keine Produktion

32 A N A L Y T I K P I T F A L L S

33 C, [miu/l] B, [miu/l] Methodenvergleiche TSH (n=50) TSH-Vergleich C-N TSH Vergleich C-B 25,0 4,0 20,0 3,0 15,0 10,0 5,0 y = 0,9639x + 0,0981 R² = 0,9941 TSH Linear (TSH) 2,0 1,0 y = 0,8061x + 0,0578 R² = 0,9912 TSH Linear (TSH) 0,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 N, [miu/l] 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 C, [miu/l] Methodenvergleiche MW (SD) mu/l Methode C 2,31 (3,14) Methode B 1,86 (2,54) Methode N 2,50 (3,32)

34 C, [pmol/l] B, [pmol/l] Methodenvergleiche ft4 (n=50) ft4-vergleich C-N ft4 Vergleich C-B 30,0 30,0 25,0 25,0 20,0 20,0 15,0 FT4 Linear (FT4) 15,0 FT4 Linear (FT4) 10,0 5,0 y = 1,0678x - 3,7092 R² = 0, ,0 5,0 y = 0,6969x - 0,5613 R² = 0,9346 0,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 N, [ng/dl] 0,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 C, [ng/dl] Methodenvergleiche MW (SD) pmol/l Methode C 16,52 (3,75) Methode B 10,95 (2,73) Methode N 18,94 (3,39)

35 C, [pmol/l] B, [pmol/l] Methodenvergleiche ft3 (n=50) ft3-vergleich C-N ft3 Vergleich C-B 7,0 6,0 6,0 5,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 y = 0,9614x - 0,4923 R² = 0,8327 FT3 4,0 3,0 2,0 1,0 y = 0,5706x + 2,0569 R² = 0,693 FT3 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 N, [pmol/l] 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 C, [pmol/l] Methodenvergleiche MW (SD) pmol/l Methode C 4,45 (0,68) Methode B 4,61 (0,46) Methode N 5,14 (0,65)

36 Fallbericht Ergebnisse C N B X TSH (0,90-4,10*) 0,83 1,00 ft3 (4,40-7,00*) 23,11 2,6 9,6 <1,54 ft4 (11,1-20,0*) 3,2 3,3 4,0 *Referenzwerte schwanken Herstellerabhängig Diverse Störfaktoren in Diskussion

37 Fallbericht Mädchen 13a bilateralen spastischen Cerebralparese Medikation: Ca+ i.v. Hüft-O.P geplant Im Vorfeld unter anderem auch SD- Parameter

38 Fallbericht Ergebnisse C N B TSH (0,90-4,10*) 0,83 1, ft3 (4,40-7,00*) 35,3 6,6 6,2 ft4 (11,1-20,0*) 58,2 18,2 17,5 *Referenzwerte schwanken Herstellerabhängig Vermutlich AK gegen Streptavidin od. Ruthenium

39 Zusammenfassung Screening Weiterführende Diagnostik Kenntnisse der verwendeten Methoden (cave Limitationen, etc) Kenntnisse Anamnese/Therapie bei M. Hashimoto und M. Basedow Unplausible Resultate unbedingt hinterfragen