Max-Planck-Institut für Psychiatrie. Hormonsubstitution bei Hypophysen- Vorderlappen- und Hinterlappeninsuffizienz

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1 Max-Planck-Institut für Psychiatrie Innere Medizin, Endokrinologie und Klinische Chemie Hormonsubstitution bei Hypophysen- Vorderlappen- und Hinterlappeninsuffizienz Süddeutscher Hypophysen- und Nebennierentag Dr. med. Matthias Auer

2 Funktion der hormonellen Achsen Hormonhaushalt Vorderlappen Wasserhaushalt Hinterlappen Steuerhormone Niere Nebenniere Schilddrüse Leber Geschlechtsorgane (Cortisol) T3/T4 IGF-1 Testosteron/Estradiol

3 Rhythmus der Hormone Zirkadianer (tageszeitlicher) Rhythmus Problem bei Gabe von Hormonen: unphysiologische Hormonspiegel, natürlicher Verlauf nicht nachahmbar

4 Begriffe Therapie und Substitution Substitutionstherapie: möglichst "naturgetreuer" Ersatz eines fehlenden Hormons, d. h. in der Menge, in der es vom Gesunden produziert wird Pharmakotherapie Behandlung von Erkrankungen mit unphysiologisch hohen Hormonmengen z.b. Kortison in der Rheumatherapie

5 Hormonsubstitution bei Hypophyseninsuffizienz Hydrocortison L-Thyroxin Sexualhormone Wachstumshormon (Desmopressin) Mehr als ein Stresshormon!

6 Cortisolproduktion - Pharmakokinetik von HC Eigene Cortisolproduktion mg / Tag Interindividuelle Variation!

7 Pharmakokinetik von HC young (30 years; n = 18) elderly (60 years; n= 18) Zirkadianer Rhythmus der Cortisolsekretion und Cortisolspiegel unter Substitution 25mg 12,5mg Cortisone acetate

8 Glukocorticoidsubstitution - Äquivalenzdosen Hydrocortison ( = Cortisol) mg 2-4 / d Prednisolon (4x) 5 mg 1 / d Dexamethason (30x) 0.5 mg 1 / d Plenadren 20 mg (evtl. + 5 mg) 1 / d (hydrocortisone, dual-release tablet) So niedrig wie möglich! So hoch wie nötig. Oft ist noch eine Restaktivität der Hypophyse vorhanden! Überdosierung: Osteoporose Hoher Blutzucker Bluthochdruck Gewichtszunahme Wassereinlagerungen etc.

9 Hydrocortison Dosisanpassung Sportliche Aktivitäten > 20 min mg Infektion, Fieber, kleinere operative Eingriffe (Lokalanästhesie) Operation, Entbindung, Intensivbehandlung mg mg Sepsis (Blutvergiftung) mg Schwangerschaft (3. Trimester) Notfallausweis!!! Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) mg mg

10 Hormonsubstitution bei Hypophyseninsuffizienz Hydrocortison L-Thyroxin Sexualhormone Wachstumshormon Desmopressin

11 Hormonsubstitution bei Hypophyseninsuffizienz TSH Schilddrüse ft4 ft3 (8 Tage im Blut) (8h im Blut) wenig aktiv aktiv

12 Thyroxinsubstitution Therapieeinleitung: Erhebung des Glukocorticoidstatus und ggfs. zuerst Hydrocortisonsubstitution (Schilddrüsenhormone beschleunigen den Abbau von Hydrocortison) Anfangsdosis µg /d individuelle Dosisanpassung bis ca. 150 µg /d Mittlere L-Thyroxindosis: 1.5 ± 0.3 µg / kg T4 Monotherapie oder T4 / T3 Kombinationstherapie (Prothyrid, Novothyral)? Pro: Mögliche Verbesserung von Stimmung / neuropsychologischen Funktionen? Contra: Viele Studien die keinen Vorteil gezeigt haben T3 hat nur kurze Halbwertszeit, eigentlich mehrere Einnahmen/Tag nötig, dann aber Gefahr der Überdosierung

13 Monitoring bei Thyroxinsubstitution Bei Hypophyseninsuffizienz Ziel FT4 niedrig im oberen Normbereich FT3 niedrig bis normal im mittleren Normbereich TSH niedrig bis normal niedrig Nicht nur TSH bestimmen lassen! Bei zentraler Ursache nutzlos für die Therapieüberwachung TSH ft4 ft3

14 Hormonsubstitution bei Hypophyseninsuffizienz Hydrocortison L-Thyroxin Sexualhormone Wachstumshormon Desmopressin

15 Testosteron Haut Haarwachstum, Glatzenbildung, Talgproduktion Leber Bildung von Bluteiweiß Gehirn Libido, Stimmung Muskel Kraftzuwachs und Vergrößerung Knochen Beschleunigtes Wachstum Nieren Männliche Sexualorgane Peniswachstum, Spermaproduktion, Prostatawachstum und - funktion Knochenmark Stimulation der Blutbildung Quelle: Morley JE, et al. Metab. 2000;49: AACE Hypogonadism Task Force Endocrinol Pract. 2002;8:

16 Testosteronsubstitution beim Mann Ziele: Wiederherstellung natürlichen Testosteronspiegel unter Wegfall der Mangelsymptome Gewünschte Effekte Libido / Sexuelle Funktion Energielevel / Motivation Stimmungslage Körperfettmasse Muskelmasse Knochendichte Blutbildung

17 Testosteronsubstitution beim Mann Intramuskulär (= in den Muskel) Menge Anwendung T enanthate (z.b. Testoviron ) 250 mg 2-3 Wochen T undecanoate (z.b. Nebido ) 1000 mg 12 Wochen Transdermal (= über die Haut) T Gel 1% (25)-50 mg täglich (z.b. Testim, Testogel, Tostran, Testotop )

18 Testosteronsubstitution beim Mann Testosteronspiegel im Blut Gleichmäßige Spiegel Hohe Spiegel Flachere Peaks Vor Substitution urologische Untersuchung inkl. digital-rektaler Untersuchung und PSA-Wert zum Ausschluss von Prostataveränderungen!

19 Hormonsubstitution bei Hypophyseninsuffizienz Hydrocortison L-Thyroxin Sexualhormone Wachstumshormon Desmopressin

20 Wachstumshormon Wachstumshormone Leber IGF-1

21 GH-Substitution beim Erwachsenen Dosierung: einschleichende individuelle Dosistitration Startdosis 0,1-0,3 mg /Tag Tägliche Einmalgabe s.c., vor dem zu Bett gehen Erhaltungsdosis 0,2-0,7 mg /Tag Präparate, z.b. Genotropin, Humatrope, Norditropin, Nutropin, Saizen, Omnitrope, Zomacton Therapieziel: IGF-1 Serumspiegel im mittleren alters- / und geschlechtsspezifischen Normbereich Einflußfaktoren auf die GH-Dosierung: weibliches Geschlecht / orale Östrogensubstitution, Pille! Alter

22 Effekte der GH-Substitution beim Erwachsenen Kardiovaskuläre Risikofaktoren Körperzusammensetzung Magermasse Blutfette Körperfettmasse Kardiale Funktion Herzmuskelmasse Masse Pumpleistung Gesamtcholesterin LDL Glukosestoffwechsel Insulin Glukose Diastolischer Blutdruck Falls nach 12 Monaten Substitutionstherapie kein sicherer Benefit nachweisbar -> evtl. Absetzen oder Auslaßversuch und Reevaluierung!!!

23 Hormonsubstitution bei Hypophyseninsuffizienz Hydrocortison L-Thyroxin Sexualhormone Wachstumshormon Desmopressin

24 Vasopressin/ADH Pro Tag werden 120l Urin von den Nieren produziert, aber nur 1,5l ausgeschieden ADH/Vasopressin Für 10% der Wasserrückgewinnung verantwortlich > 10 Liter Wasseraufnahme

25 Desmopressin (Minirin) Substitution Dosierung: differenziert für partiellen / kompletten Diabetes insipidus! Dosisbereich: 1-2 x 2 Hübe (Spray) -> µg x 0.2 ml (Minirin Rhinyle) -> 5-40 µg ½-6 Tabletten (0.1/0.2 mg) -> mg Einleitung abendliche Einzeldosis von 10 µg Minirin intranasal Dosisanpassung an den individuellen Bedarf bei Vermeidung von nächtlichem Wasserlassen nächste Dosis nach dem Einsetzen des vermehrten Wasserlassens Ziel: Minimierung von exzessivem Durst und Wasserlassen unter Berücksichtigung des Wasserhaushalts

26 Minirin-Substitution: Monitoring und Therapieeinstellung Patient: in den ersten 3h nach Minirin keine großen Mengen zu trinken! regelmäßiges Wiegen! Minirin-Überdosierung/ exzessive Flüssigkeitszufuhr Überwässerung & Verminderung der Blutsalze (Gewichtszunahme, Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Krämpfe)

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!