zur Teilnahme der Diabetischen Fußambulanz an dem Vertrag über die integrierte Versorgung Diabetisches Fußsyndrom gemäß 140 a d SGB V

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1 KVSH Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg Tel.: 04551/ / -453/ -326/ -280 Fax: 04551/ / -7453/ -7326/ Arbeitsgemeinschaft der Diabetes-Schwerpunktpraxen Schleswig-Holsteins e.v. Antrag zur Teilnahme der Diabetischen Fußambulanz an dem Vertrag über die integrierte Versorgung Diabetisches Fußsyndrom gemäß 140 a d SGB V Hiermit beantrage ich die Genehmigung zur Teilnahme an dem Vertrag über die integrierte Versorgung Diabetisches Fußsyndrom gemäß 140 a d SGB V und mache dazu folgende Angaben: Die Leistungen werden in der Hauptbetriebsstätte ja nein und/oder in weiteren Betriebsstätten (siehe Seite 2) ja nein durchgeführt. Name: Facharzt für: LANR: Privatanschrift Ort: Straße: Telefon: Hauptbetriebsstätte BSNR: Ort: Straße: Telefon:

2 2 Vertragsärztliche Tätigkeit ja nein Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Zulassung im Rahmen der Anstellung ja nein Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des MVZ, bei GmbH vom Geschäftsführer des MVZ bzw. vom anstellenden Arzt zu stellen. Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxisgemeinschaft mit Medizinisches Versorgungszentrum Sonderbedarfszulassung als weitere Betriebsstätten Nebenbetriebsstätte in NBSNR: Zweigpraxis in NBSNR. Ausgelagerte Praxisstätte in NBSNR:

3 3 Ich nehme teil am Regionalen Fußnetz (RFN) Ich verpflichte mich, die Inhalte des Vertrages über die integrierte Versorgung Diabetisches Fußsyndrom gemäß 140 a d SGB V zwischen der AOK Schleswig-Holstein - Die Gesundheitskasse -, Kiel und der Arbeitsgemeinschaft der Diabetes-Schwerpunktpraxen Schleswig-Holsteins e.v. einzuhalten. ja nein Ich nehme an dem Vertrag DMP-Diabetes mellitus Typ 1 teil ja nein Ich nehme an den Verträgen DMP-Diabetes mellitus Typ 2 teil ja nein Ich verpflichte mich zur Information und Einschreibung der Versicherten und zur regelmäßigen elektronischen Dokumentation einschließlich der digitalen Fotodokumentation sowie zur koordinierten Behandlung entsprechend der Anlagen 2a und 2b ja nein Ich verpflichte mich zur Teilnahme an mindestens zwei Qualitätszirkeln pro Jahr und zur Teilnahme an interdisziplinären Fallkonferenzen sowie zur Beachtung einer wirtschaftlichen Arznei- und Hilfsmitteltherapie ja nein Ich bin mit der Übermittlung meiner Teilnahmedaten gem. 5 Abs. 4 an die Krankenkasse einverstanden ja nein Ich bin mit der Internet-Veröffentlichung meiner Teilnahmedaten durch die KVSH einverstanden ja nein Fachliche Voraussetzungen Ich bin qualifizierter Diabetologe/-in (mit Erfahrung bei mind. 15 dokumentierten Patienten mit Ulzera/DNOAP im letzten Jahr Nachweis ist beigefügt) und nehme als Koordinationsarzt/-in teil ja nein Ich habe in der Behandlung des diabetischen Fußes eine/-n erfahrene/-n Wundassistentin/-en (mit Nachweis eines 40-Stunden Kurses zum Assistenten der Wundbehandlung des Netzwerkes Diabetischer Fuß Köln und Umgebung oder gleichwertige durch z.b. die DDG zertifizierte Weiterbildung; Nachweis innerhalb eines Jahres) (Nachweis ist beigefügt) ja nein Die Schulung Neuros wurde von mir und meinem nichtärztlichen Personal absolviert (Nachweise sind beigefügt) ja nein Die Schulung Barfoot wurde von meinem nichtärztlichen Personal absolviert (Nachweis ist beigefügt) ja nein

4 4 Räumlich-technische Ausstattung Fußbehandlungsraum mit folgender Ausstattung ist vorhanden: Liege, Lampe, digitale Fotodokumentation (digitaler Fotoapparat und PC mit entsprechender Software), Stimmgabel, Monofilament, Reflexhammer, TipTerm, Oberflächenthermometer, steriles Instrumentarium, Verbandmaterial zur stadiengerechten Wundbehandlung, Entlastungs- und Verbandschuhe (bzw. Orthesen) ja nein Angaben zum Dopplergerät: Gerätetyp: Baujahr: Aushang eines Hygieneplans einschließlich Berücksichtigung des Umgangs mit Trägern multipel resistenter Keime ja nein Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die KVSH im Rahmen der Abrechnung gemäß 12 Abs. 2 des integrierten Versorgungsvertrags zur Versorgung des Diabetischen Fußsyndroms zwischen der AOK NORDWEST und der Arbeitsgemeinschaft der Diabetes-Schwerpunktpraxen Schleswig-Holsteins e.v. ab dem Erteilen meiner Teilnahmegenehmigung den jeweils üblichen satzungsmäßigen Verwaltungskostensatz für Sonderverträge in Abzug bringt. Dieser Abzug bezieht sich auf meine im Rahmen des zugrunde liegenden integrierten Versorgungsvertrags ermittelte quartalsmäßige Honorarsumme. ja nein Ort, Datum Unterschrift und Praxisstempel

5 5 gilt nur bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis: Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ bzw. anstellenden Arztes der Praxis bei GmbH Unterschrift des Geschäftsführers des MVZ Unterschrift ausführender, angestellter Arzt

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