Innovative strahlentherapeutische Konzepte des primären. ren Prostatakarzinoms

Transkript

1 Innovative strahlentherapeutische Konzepte des primären ren Prostatakarzinoms Hans Theodor Eich Klinik für f r Strahlentherapie & Radioonkologie Universitätsklinikum tsklinikum MünsterM

2 Einteilung in Risikogruppen Lokal begrenztes Prostata-Ca: S3-Leitlinie Niedrig Mittel Hoch PSA < 10ng/ml PSA > 10ng/ml PSA > 20ng/ml oder oder Gleason < 6 Gleason = 7 Gleason > 7 oder oder Stadium T1c T2a Stadium T2b Stadium T2c

3 Therapieverfahren Operation (radikale Prostatovesikulektomie) OP Perkutane Radiotherapie (RT) 3D-konformale perkutane Radiotherapie RT 3D-RT Perkutane RT + Brachytherapie mittels Afterloading RT-AL Brachytherapie mit Seed-Implantation Seeds

4 Therapieverfahren Operation (radikale Prostatovesikulektomie) OP Perkutane Radiotherapie (RT) 3D-konformale perkutane Radiotherapie RT 3D-RT Perkutane RT + Brachytherapie mittels Afterloading RT-AL Brachytherapie mit Seed-Implantation Seeds

5 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Empfehlungen und Statements S3 Leitlinien 2009 / 2011 Die perkutane Strahlentherapie ist eine primäre Therapieoption beim lokal begrenzten Prostatakarzinom Bessere Tumorkontrolle durch Dosiserhöhung Pat. mit niedrigem Risikoprofil sollten mind.72 Gy erhalten

6 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Empfehlungen und Statements S3 Leitlinien 2009 / 2011 Basis der Strahlentherapie ist immer die 3D konformale RT Patienten eines mittleren Risikoprofils sollten 2-3 Mo. eine adjuvante Hormontherapie erhalten Bei Pat. mit hohem Risikoprofil sollte diese Hormontherapie mindestens 2-3 Jahre betragen

7 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Empfehlungen und Statements S3 Leitlinien 2009 / 2011 Patienten mit einem lokal begrenztem oder fortgeschrittenen Prostatakarzinom sollten neben einer Prostatektomie und Lymphadenektomie auch immer über eine Strahlentherapie und zeitlich begrenzten Hormontherapie aufgeklärt werden

8 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Empfehlungen und Statements S3 Leitlinien 2009 / 2011 Bei der Niedrigrisikogruppe zeigten sich hinsichtlich der 5-7 Jahresfreiheit vom biochemischen Rezidiv keine Unterschiede zwischen Radikaler Prostatektomie Radiotherapie > 72 Gy

9 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Empfehlungen und Statements S3 Leitlinien 2009 / 2011 Bei Patienten des mittleren Risikos : 73.8 Gy 3D konformal Mind. 2-3 Monate antihormonelle Therapie Beginn der Strahlentherapie im PSA-Nadir Verbesserung des RfÜ von 43% auf 64% nach 5 J. (Bolla 2002, Roach 2007)

10 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Empfehlungen und Statements S3 Leitlinien 2009 / 2011 Bei Patienten des hohen Risikos : 76,5 Gy 3D konformal Mind. 2-3 Jahre antihormonelle Therapie (nach RTX) Beginn der Strahlentherapie im PSA-Nadir Bedeutung der RT der LAW unklar (Seaward 1998, D Amico 2007)

11 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Dosiseskalations-Studie (MD Anderson, Texas) Ergebnisse (5 Jahre Überleben ohne Rezidiv) Dosis unter 70 Gy versus Dosis über 75 Gy PSA>10: 48% versus 75% (p<0.05) PSA<10: 80% versus 80% (p>0.05) T1/2/PSA>10: 55% versus 95% (p<0.05) Höhere Dosis eindeutig besser Pollack et al., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 45, 1999 Pollack et al., J.Clin. Oncol.18, 2000

12 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Dosiseskalation - Zusammenfassung Eine Dosiserhöhung von 5 Gy könnte eine Verbesserung der lokalen Kontrolle in bestimmten Untergruppen von 15-45% erbringen. Die einzelnen Zentren sollten dazu kommen Gy sicher in 3-D Technik applizieren zu können. Hanks et al., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 46, 2000

13 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Pinover et al., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 47, 2000

14 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Empfehlungen und Statements S3 Leitlinien 2009 / 2011 Pat. mit pt3 Tumoren und/oder positivem Schnittrand sollte eine postoperative Radiotherapie empfohlen werden. Hinsichtlich des biochemischen Rezidivs resultiert beim positivem Schnittrand eine Risikoreduktion von 62% (Kwast et al.)

15 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Empfehlungen und Statements S3 Leitlinien 2009 / 2011 Die perkutane Salvageradiotherapie sollte nach radikaler Prostatektomie und PSA-Anstieg durchgeführt werden Die Therapie sollte bei einem PSA-Anstieg von < 0,5 ng/ml beginnen

16 Prostata-Karzinom

17 Aktuelle Geräte am UKM Clinac 1997 Tomotherapie 2010 TrueBeam TrueBeam Klinische Erfahrungen mit TrueBeam am Universitätsklinikum Münster 17

18 Das Prostata-Karzinom IMRT

19 Das Prostata-Karzinom Bei der Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) wird die Dosis innerhalb des Strahlenfeldes moduliert. Damit werden auch ganz irreguläre Felder homogen von der Dosis erfasst.

20 56-jähriger Pat. mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom 20

21 Intensitätsmodulierte Strahlentherapie Spätfolgen Rektum IMRT 3 Jahre 2% vs. 14% Dosis signifikanter Prognosefaktor IMRT Ergebnisse stehen aus Zelefsky et al., J. Urol 166, 2001

22 Intensitätsmodulierte Strahlentherapie Probleme offene Fragen Therapeutischer Gewinn möglich Studienbedingungen Organbeweglichkeit Nachbeobachtungszeit nicht ausreichend Präzision der Lagerung KEINE ROUTINETHERAPIE!

23 Therapieverfahren Operation (radikale Prostatovesikulektomie) OP Perkutane Radiotherapie (RT) 3D-konformale perkutane Radiotherapie RT 3D-RT Perkutane RT + Brachytherapie mittels Afterloading RT-AL Brachytherapie mit Seed-Implantation Seeds

24 Strahlentherapie des Prostata- Karzinoms Empfehlungen und Statements S3 Leitlinien 2009 / 2011 Bei der Niedrigrisikogruppe zeigten sich hinsichtlich der 5-7 Jahresfreiheit vom biochemischen Rezidiv keine Unterschiede zwischen Radikaler Prostatektomie Radiotherapie > 72 Gy und interstitieller Brachytherapie (D Amico 1998, Beyer 2000, Kupelian 2004, Sharkey 2005)

25 S3-Leitlinie: LDR-Brachytherapie 5.24 Die interstitielle LDR-Monotherapie ist eine primäre Therapieoption zur Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit niedrigem Risikoprofil. Statement, LoE 2+ Gesamtabstimmung: 97 % Literatur: [118; 284; ] 5.25 Patienten mit einem Prostatakarzinom hohen Risikos sollen keine LDR-Monotherapie erhalten. Empfehlungsgrad A, LoE 2+ Gesamtabstimmung: 100 % Literatur: [118; 284; ] 5.26 Die Kombination der LDR-Brachytherapie mit der perkutanen Radiotherapie und/oder der hormonablativen Therapie für Patienten mit einem Prostatakarzinom hohen Risikos soll kontrollierten Studien vorbehalten sein. Empfehlungsgrad A, LoE 2+ Gesamtabstimmung: 95 % Literatur: [309; 310] Statement A A

26 Brachytherapie des PCa LDR (Low dose rate): permanente Seedimplantation mit Iod-125 oder Palladium-103 HDR (High dose rate): Afterloading

27 Moderne Ära 1995, Permanente Iod-125 Seed Implantation für das lokal begrenzte Prostatakarzinom begann in Europa zu expandieren. 1998, 3 Zentren etablierten in Deutschland die Seedimplantation mit RAPID Strand. Heute: Seedimplantation ist eine Standardmethode für die PCa-Therapie; Implantationszentren flächendeckend in Deutschland

28 Permanente Seed-Implantation Besteht aus 10 Strahlenquellen OncoSeed und 11 absorbierbaren Abstandshaltern (Spacern), die sich in einem absorbierbarem Nahtmaterial befinden, das verstärkt und mit Ethylenoxid sterilisiert wurde.

29 Kontraindikationen für die Seedimplantation Prostatavolumen > 55ml ( pubic arch phenomenon ) ungünstiger Ausgangs-IPSS prominenter Mittellappen großes Gewebedefizit nach TURP bei kleinerer Defekten ist Seedimplantation möglich! Höhere Inkontinenzrate? geplanter proktologischer Eingriff Lebenserwartung < 10 Jahre

30 Volumenbestimmung Die Prostata wird in 5mm Abständen dreidimensional mit dem transrektalen Ultraschall vermessen und das Volumen individuell bestimmt.

31 Dosisplanung Konturierung der Prostata in jedem Schichtbild Einzeichnung der Urethra und des Rektums und exakte Bestimmung der Anzahl und Lage der Seeds (einer bestimmten Aktivität)

32 Implantation

33 Implantation Entsprechend des Dosisplans werden die Hohlnadeln über den Damm (perineal) unter Ultraschallkontrolle eingeführt und die Seeds abgelegt.

34 Post-Plan (Qualitätskontrolle) Nach 4-6 Wochen: Durchführung eines CT oder MRT Die Lage jedes einzelnen Seed wird erfasst und mit dem Dosisplan verglichen und dokumentiert.

35 Dosimetr. Parameter des Dosisplans gemäß ESTRO/EAU/EORTC-Empfehlungen (2007) Zielvolumen: - V 100 > 95% der CTV möglichst >99% - V 150 < 50% der CTV - D 90 > 100% der Verschreibungsdosis Risikoorgane: Primäre Parameter: - D max -Rektum < 160 Gy - D max -Urethra < 220Gy

36 Vorteile der Seedimplantation Minimal invasive Therapie Der einzige Eingriff dauert ca Stunden und kann auch ambulant durchgeführt hrt werden. Exzellente Wirksamkeitsdaten nach 15 Jahren. Die Risiken wie Inkontinenz und Impotenz können k deutlich vermindert werden. Hohe Strahlendosen im gewünschten Bereich. Umliegende Organe und Gewebe werden weitgehend geschont. Nach der Implantation müssen m keine langen Schonzeiten eingehalten werden. Nach wenigen Tagen kann der Alltag wieder aufgenommen werden.

37 Zusammenfassung Allgemein: Unterschiedliches Nebenwirkungspektrum von RT und OP; Interdisziplinäre Therapieentscheidung Frühstadium (geringes Risiko) : Alle Bestrahlungsverfahren und OP gleichwertig Mittleres Risiko: Dosiseskalation mittels 3D-Technik (IMRT) oder Brachytherapie erforderlich Hohes Risiko: zusätzliche Hormontherapie bei Bestrahlung