Antrag auf Stundung. Abwasserzweckverband Leisnig Ringstr Leisnig. Tel.:.

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1 Absender (Antragsteller):... Tel.:. Abwasserzweckverband Leisnig Ringstr Leisnig Antrag auf Stundung Ich/wir¹ bitte/n¹ um Stundung für das Grundstück Kundennummer / Buchungszeichen: für mich/uns¹ für die/den¹ Zahlungspflichtige/n¹: Name, Vorname Anschrift Art der Schuld Gesamtbetrag in Euro Stundung mit Wirkung von bis Begründung des Stundungsantrages (Voraussetzung für eine Stundung gem. 222 AO 1977 u. 3 Abs. 1 Ziff. 5 SächsKAG ist, dass der Einzug der Forderung am Fälligkeitstag mit einer erheblichen Härte für den Schuldner verbunden ist und der Anspruch nicht gefährdet wird. Der Antrag muss daher sorgfältig begründet werden.) Eine erhebliche Härte ist gegeben, weil Für den genannten Betrag beantrage(n) ¹ ich/wir¹ Stundung wie folgt: Raten in Höhe von fällig monatlich zum. Diese Raten leiste/n¹ ich/wir¹ neben den laufenden Fälligkeiten. Folgende Einkommensnachweise und Nachweise über derzeitige monatliche Belastungen lege(n) ¹ ich/ wir¹ bei: Ort, Datum Unterschrift ¹ Nichtzutreffendes bitte streichen Öffnungszeiten: Bankverbindung: Telefon: ( ) Montag Uhr BLZ: Telefax: ( ) Dienstag Uhr u Uhr Kontonr: Internet: Mittwoch geschlossen Kreissparkasse Döbeln Donnerstag Uhr IBAN: DE Freitag Uhr BIC: SOLADES1DLN

2 Absender (Antragsteller):... Tel.:. Fragebogen zur Ergänzung des Stundungsantrages (Bitte die angekreuzten Fragen beantworten; Ergänzungen ggfs. auf gesondertem Blatt. Die vollständige Beantwortung liegt in Ihrem eigenen Interesse, um die zügige Bearbeitung Ihres Antrages zu gewährleisten.) 1. Warum war es nicht möglich, sich auf die zu erwartende Zahlung einzustellen? Antwort: 2. Bei welchem Kreditinstitut und wann (genaue Datumsangabe) wurde ein (Dispositions-) Kredit zur Begleichung des Schuldbetrages beantragt? Wann wurde ggf. der Kreditantrag abgelehnt? (Zum Nachweis bitte Kreditantrag und Ablehnungsschreiben der Bank beifügen). Wie hoch ist der eingeräumte (Dispositions-) Kreditrahmen? Falls kein Kredit beantragt wurde, bitte Gründe angeben. Antwort: 3. Bankverbindung: BLZ Kto.-Nr. IBAN BIC. 4. Bei gewerblichen Einkünften bitte angeben und Belege vorlegen: Privatentnahmen ( Durchschnitt der letzten 12 Monate) Euro Bilanz zum ( mit Angabe der Verkehrswerte des Anlagevermögens) BWA der letzten 2 Quartale Vereinfachter Finanzstatus nach dem Stand vom (z.b. flüssige Mittel, Forderungen, Bankguthaben, Verbindlichkeiten); Erklärung darüber, welche größeren Neuanschaffungen seit für den Betrieb gemacht wurden; Finanzplan für die nächsten 6 Monate (voraussichtliche Einnahmen und Ausgaben einschließlich Kreditmittel und -tilgungen).

3 5. Aufstellung über die monatlichen Einnahmen (auch steuerfreie und ausländische) und Ausgaben: (Die nachstehend vorgenommene Aufzählung ist nur beispielhaft und deshalb von Ihnen den tatsächlichen Verhältnissen entsprechend zu ergänzen.) Ergänzungen ggfs. auf einem gesondertem Blatt anfügen. Einnahmen mtl. (Belege sind in Kopie beizufügen) Nettolohn Ehemann * Euro Ausgaben mtl. (Belege sind in Kopie beizufügen) Miete (Kopie vollständiger Mietvertrag) Euro Nettolohn Ehefrau * Heizung aus selbständiger Arbeit/ Gewerbebetrieb/ Land- und Forstwirtschaft Rentenbezüge Strom Gas Wasser Abwasser Vermietung und Verpachtung Kraftfahrzeugkosten Kapitalvermögen Versicherungen (detaillierte Aufstellung) Kindergeld Arbeitslosengeld oder hilfe Wohngeld Bausparkassenbeiträge (Angabe der Bausparkasse + Ort) Unterhaltszahlungen (auch für Kinder) Einzahlungen und Sparverträge Einnahmen nach dem BAFÖG Darlehenszinsen und tilgungen (Angabe Kreditinstitut) Unterhaltszahlungen Sonstiges (z.b. Schornsteinfeger, Telefon) Zwischensumme Einnahmen Zwischensumme Ausgaben Zwischensumme Ausgaben verbleibender Betrag * nach Abzug der Lohnsteuer und der Sozialversicherungsbeiträge Besteht Anspruch auf Sondervergütungen (z.b. Weihnachtsgeld, Tantieme, Urlaubsgeld)? Antwort: Ja Nein Falls ja: Art, Zeitpunkt und Höhe des Anspruchs

4 6. Welches Vermögen / welche Verbindlichkeiten (auch im Ausland) sind vorhanden (ohne Grundbesitz / Hypotheken und Grundschulden)? (Die nachstehend vorgenommene Aufzählung ist nur beispielhaft und deshalb von Ihnen den tatsächlichen Verhältnissen entsprechend zu ergänzen, ggfs. auf gesondertem Blatt beifügen.) Vermögen (Belege sind in Kopie beizufügen) Betrag Fälligkeit Verbindlichkeiten (Belege sind in Kopie beizufügen) Bargeld 4 kurzfristige Bankschulden Betrag Fälligkeit Bankguthaben 4 langfristige Bankschulden Spareinlagen 4 Steuern Bausparguthaben 4 Angabe der Bausparkasse Abzahlungsgeschäfte³ Darlehnsforderungen Sonstige ³ Wertgegenstände ² Wertpapiere Forderungen gegen welche Versicherungen (insb. Lebensvers.) Versicherungssumme Rückkaufswert Sonstige Forderungen ¹ ¹ Auch Steuererstattungsansprüche ² z.b. Kraftfahrzeuge, technisches Gerät, Schmuck, Edelmetalle, Edelsteine, Gemälde, Antiquitäten, Sammlungen, Teppiche usw. ³ z.b. Ratenkredite für den Kauf von PKW, Möbel usw.; bei Leasingverträgen Leasingfirma angeben 4 Angaben über das Kreditinstitut, Jahreskontoauszug bzw. Kontoauszüge der letzten 6 Monate und Sparunterlagen sind vorzulegen

5 7. Welche Grundstücke oder grundstücksgleichen Rechte sind vorhanden (auch Beteiligungen und im Ausland gelegener Grundbesitz)? Ergänzungen ggfs. auf gesondertem Blatt beifügen Lage / Eigentümer / Anteil am Eigentum geschätzter Verkehrswert eingetragene Belastungen seit Restschuld per Tilgung (Beginn) Kapitaldienst (aktuell) 8. Sind Teile des Arbeitslohnes oder anderer Ansprüche 8.1. an Dritte abgetreten (wenn ja: wann, an wen und in welchem Umfang)? Antwort: Ja, am : _ in Höhe von. Nein Name und Anschrift des Abtretungsempfängers: 8.2 von Dritten gepfändet (wenn ja: von wem; Höhe der der Pfändung zugrunde liegenden Forderungen)? Antwort: Ja, am in Höhe von. Nein Name und Anschrift des / der pfändenden Gläubiger (s): 8.3 Sind Zahlungsvereinbarungen mit anderen Gläubigern getroffen worden? Antwort: Ja, am in Höhe von. Nein Name und Anschrift des / der Gläubiger (s), Art der getroffenen Vereinbarung: 9. Welche Sicherheiten werden angeboten? Gesetzlich vorgesehene Sicherheitsleistungen ( 241 AO) sind unter anderem Hinterlegung von Zahlungsmitteln, Verpfändung von Wertpapieren und Spareinlagen und Bestellung einer erstrangigen Hypothek. Falls solche nicht vorhanden sind, kann der AZV Leisnig auch andere Sicherheiten nach Ihrem Ermessen annehmen ( 245 AO). Vorzuziehen sind Vermögensgegenstände, die größere Sicherheit bieten oder bei Eintritt auch außerordentlicher Verhältnisse ohne erhebliche Schwierigkeit und innerhalb angemessener Frist verwertet werden können. Antwort: (bei Sicherungsübereignung auch Verkehrswert der Sache; ggf. schätzen) Ich versichere hiermit, dass meine Angaben vollständig und wahr sind. Anzahl Belege füge ich bei. Ort und Datum Unterschrift