Bewerbung um Ingenieurleistungen gemäß 53 HOAI Anlagengruppen 4 und 5 und 55 HOAI in Verbindung mit Anlage 15 HOAI (Fachplanung Technische Ausrüstung)

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1 Bewerbungsformular zum Teilnahmeantrag Verhandlungsverfahren zur Vergabe öffentlicher Dienstleistungen gemäß Vergabeordnung für freiberufliche Leistungen (VOF) Neubau Gemeinschaftsschule Wenigenjena Bewerbung um Ingenieurleistungen gemäß 53 HOAI Anlagengruppen 4 und 5 und 55 HOAI in Verbindung mit Anlage 15 HOAI (Fachplanung Technische Ausrüstung) 13/T/FWN/ B-4

2 Aufkleber für den Umschlag BITTE NICHT ÖFFNEN! Bewerbungsunterlagen VOF-Verfahren: Neubau Gemeinschaftsschule Wenigenjena Ingenieurleistungen gemäß 53 HOAI Anlagengruppen 4 und 5 und 55 HOAI in Verbindung mit Anlage 15 HOAI (Fachplanung Technische Ausrüstung) Empfänger Stadt Jena Eigenbetrieb Kommunale Immobilien Jena Postfach D Jena Absender

3 Vorbemerkungen zum Bewerbungsformular 1. Das Bewerbungsformular ist vollständig ausgefüllt und rechtsverbindlich unterschrieben zusammen mit den geforderten Anlagen und gegebenenfalls weiteren Bewerbungsunterlagen fristgerecht beim Auftraggeber einzureichen. Als fristgerechter Eingang zählt der Posteingang beim Auftraggeber. Teilnahmeanträge, die nach Ablauf der Eingangsfrist beim Auftraggeber eingehen, werden nicht berücksichtigt. 2. Der Auftraggeber stellt das Bewerbungsformular digital als Download zur Verfügung. Das Bewerbungsformular ist als Teilnahmeantrag für die Bewerbung um die ausgeschriebenen Planungsleistungen zwingend zu verwenden. Als gültiger und allein verbindlicher Teilnahmeantrag gilt ausschließlich das unterzeichnete Bewerbungsformular in Papierform. Bewerber, die Teilnahmeanträge ohne Bewerbungsformular abgeben, werden von der weiteren Wertung ausgeschlossen. Zusätzlich bittet der Auftraggeber die Bewerber um Rücksendung eines Datenträgers mit einer ausgefüllten EXCEL-Datei. Die Übergabe der digitalen Bewerbungsdaten ist freiwillig und stellt keine Mindestanforderung dar. 3. Grundlage für die Bewertung der Bewerbung sind die Angaben im Bewerbungsformular in Verbindung mit den dazugehörigen Anlagen. Fehlende Unterlagen, Erklärungen, Nachweise oder Eintragungen werden nicht nachgefordert. Bewerber, die unvollständig ausgefüllte Bewerbungsformulare abgeben oder bei denen geforderte Erklärungen beziehungsweise Nachweise fehlen, werden von der weiteren Wertung ausgeschlossen. Für ein vollständig ausgefülltes Bewerbungsformular müssen in allen Pflicht Eingabefeldern (hellgelb hinterlegt) Angaben gemacht worden sein. Pflicht - Eingabefelder sind hellgelb hinterlegt Bedarfsfelder sind grün hinterlegt 4. Bei Bietergemeinschaften muss durch jedes Mitglied der Bietergemeinschaft ein Bewerbungsformular ausgefüllt und unterschrieben werden. Entsprechend sind die geforderten Anlagen dem Bewerbungsformular beizufügen. Weiterhin ist durch Bietergemeinschaften die Erklärung zur Rechtsform der Bietergemeinschaft mit Benennung des bevollmächtigten Vertreters, unterzeichnet von allen Bietern, hinzuzufügen. 5. Es erfolgt eine Auswertung und Wichtung der Angaben, Erklärungen und Nachweise zur Technischen Leistungsfähigkeit unter folgenden Kriterien: Personal (Wichtung 30), Referenzen (Wichtung 60), Gesamteindruck der Bewerbung (Wichtung 10). Die Angaben werden den nachfolgenden Eintragungen entnommen. Nur die dort vom Auftraggeber mit (W) gekennzeichneten Abfragen werden bei der Wertung berücksichtigt. Die maximal erreichbare Punktzahl und die Bedingungen für Punktabzüge sind dem entsprechend benannt. Es werden nur Referenzen gewertet, für die vollständige Angaben im Bewerbungsformular gemacht wurden. Referenzen ohne Angaben gemäß Bewerbungsformular werden nicht gewertet. 6. Allgemeine Anforderungen an das Kriterium Personal Der Auftraggeber legt besonderen Wert auf: - Benennung des gesamten vorgesehenen Projektteams mit Projektleiter und Stellvertreter, - Beteiligung des vorgesehenen Projektleiters und dessen Vertreters an den in den Referenzen genannten Projekten, - Projektleiter und stellvertretende Projektleiter mit ausreichend Berufserfahrung. Anmerkung: Diese Hinweise sind keine Mindestanforderungen.

4 7. Allgemeine Anforderungen an das Kriterium Referenzen Der Auftraggeber legt besonderen Wert auf: - Referenzen die sich möglichst schon in der Ausführungsphase befinden oder bereits an den Nutzer worden übergeben sind, - Referenzen, die annähernd die Größe des geplanten Vorhabens aufweisen, - einen effektiven und verantwortungsvollen Umgang mit den öffentlichen Geldern, - die Erbringung des vollen Leistungsbildes der HOAI durch den Bewerber an den benannten Referenzen und - gute Funktionalität. Anmerkung: Diese Hinweise sind keine Mindestanforderungen. 8. Der Auftraggeber legt besonderen Wert auf einen guten Gesamteindruck der Bewerbung. Anmerkung: Diese Hinweise sind keine Mindestanforderungen. 9. Punktematrix Punkte max Wichtung Wertung Personal Referenzen Gesamteindruck maximal erreichbare Punkte

5 Name des Bewerbers/ der Bietergemeinschaft Rechtsform: Bietergemeinschaften haben mit ihrem Angebot eine von allen Mitgliedern unterzeichnete Erklärung zur Rechtsform, gesamtschuldnerischen Haftung und unter Benennung eines bevollmächtigten Vertreters vorzulegen (siehe letzte Seite Bewerbungsformular). Bewerbendes Büro/ Bewerbende Niederlassung: Name: Straße: PLZ: Ort: Bundesland: Land: Telefon: Fax: Ansprechpartner: Bürogründung im Jahr:

6 Angaben zur bewerbenden Niederlassung (gemäß Bekanntmachung Teil III) Alle nachfolgenden Angaben sind für die bewerbende Niederlassung anzugeben. III.2.1 Persönliche Lage des Wirtschaftsteilnehmers Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen gemäß 4 (2) VOF: Antwort: ja/nein wenn ja: welche Liegen Ausschlusskriterien gegen Sie bzw. Ihr Unternehmen gemäß 4 (6) a)-g) und 4 (9) a)-d) VOF vor? Antwort: ja/nein III.2.2 wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit Bestehende Berufshaftpflichtversicherung gemäß 5 (4) a) VOF und gemäß Bekanntmachung III.1.1) mit folgenden Deckungssummen: Personenschäden: Sach- und Vermögensschäden: Für den Fall, dass die Deckungssummen der bestehenden Berufshaftpflichtversicherung des Bewerbers nicht den geforderten Mindestdeckungssummen entsprechen, ist durch den Bewerber zu erklären, dass im Falle der Auftragserteilung eine mit Unterzeichnung des Vertrages sofort wirksame Haftpflichtversicherung mit den geforderten Mindestdeckungssummen abgeschlossen wird. Der Bewerbung ist eine verbindliche und unbedingte Erklärung des Versicherers beizufügen, worin der Versicherer erklärt, bei Auftragserteilung die Haftpflichtversicherung mit den geforderten Mindestdeckungssummen abzuschließen. Bei Bietergemeinschaften ist der Nachweis für die Berufshaftpflichtversicherung für ein Mitglied ausreichend. Gesamtumsatz pro Jahr: Honorare in Umsatz für Ingenieurleistungen gemäß 53 HOAI Anlagengruppen 4 und 5 und 55 HOAI in Verbindung mit Anlage 15 HOAI (Fachplanung Technische Ausrüstung) pro Jahr: Honorare in

7 III.2.2 Technische Leistungsfähigkeit 1. Angaben zum Personal jährliches Mittel an Beschäftigten in den letzten drei Jahren: Beschäftige gesamt Anzahl der Mitarbeiter mit einem Hochschulabschluss als Ingenieur für Elektrotechnik bzw. Informationstechnik (Bachelor / Master / Dipl.Ing.) Namen und berufliche Qualifikationen der Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen sollen gemäß 4 (3) VOF und berufliche Befähigung des Bewerbers gemäß 5 (5) a) VOF: Benennung des vorgesehenen Projektteams mit Projektleiter (PL) und stellvertretendem Projektleiter (SPL) Lfd. Nummer der Personen im Projektteam (W) Funktion Name Berufsabschluss / Qualifikation Berufserfahrung in Jahren (W) Freier/ fest Angestellter Mitarbeiter (W) 1 PL 2 SPL Lfd. Nummer der Personen im Projektteam (W) Mitarbeit an Referenz 1 als PL/SPL (W) Mitarbeit an Referenz 2 als PL/SPL (W) Mitarbeit an Referenz 3 (W) 1 2 maximal erreichbare Punktzahl Personal für 30 a b c d e f Berufserfahrung PL Berufserfahrung SPL Mitarbeit an Referenz Neubau einer Schule Mitarbeit an Referenz Neubau einer Sporthalle Anteil fest Angestellte im Projektteam Anzahl Personen Projektteam

8 Es erfolgt ein gestaffelter Punktabzug zu Personal: a. wenn die Berufserfahrung PL geringer als 10 Jahre ist, b. wenn die Berufserfahrung SPL geringer als 10 Jahre ist, c. wenn PL und/oder SPL keine Mitarbeit an einem Neubau einer Schule nachweisen können, d. wenn PL und/oder SPL keine Mitarbeit an einem Neubau einer Sporthalle nachweisen können, e. wenn Personen des Projektteams freie Mitarbeiter sind und/oder f. wenn für das Projektteam weniger als 3 Personen vorgesehen sind. 2. Technische Leitung Die zeitliche Verfügbarkeit der Projektleiter wird abgesichert. wenn zutreffend, mit ja bestätigen Die Sicherung der Bauüberwachung vor Ort wird abgesichert. wenn zutreffend, mit ja bestätigen 3. Technische Ausrüstung und Maßnahmen zur Kosten und Qualitätssicherung Der Bewerber verfügt über folgende technische Grundausstattung: PC-Arbeitsplätze Internetanschluss, E- Mail-Kontakt, Office-Anwendungen, Kopiergerät und Drucker, CAD-Programm mit dwg-schnittstelle, AVA- Programm mit GAEB-Schnittstelle, Programm für das Terminmanagement, Programm für die Kostenkontrolle, PDF-Reader, Erzeugung von PDF-Dateien aus allen EDV-Anwendungen wenn zutreffend, mit ja bestätigen Der Bewerber verfügt ein qualifiziertes Qualitäts -,Termin-, und Kostensicherungsmanagement. wenn zutreffend, mit ja bestätigen Der Bewerber besitzt Erfahrung in der Anwendung der für das Bauvorhaben erforderlichen Vorschriften, insbesondere mit Landesbauordnung, Arbeitsstättenrichtlinie, Unfallverhütungsvorschriften, VOB, VOL, DIN 276, DIN 277 und zur Umsetzung erforderlicher technische Normen. wenn zutreffend, mit ja bestätigen Der Bewerber besitzt Erfahrungen bei Aufmaß, Abrechnung, Kostenkontrolle und Terminplanung mittels EDV und nutzt diese für die Bearbeitung seiner Planungsaufgaben. wenn zutreffend, mit ja bestätigen Der Bewerber verfügt einen Mitarbeiter mit Zertifizierung für Brandmeldeanlagen und Sprachalarmanlagen (BMA+SMA) nach DIN Ein Nachweis hierfür ist in Kopie dem Teilnahmeantrag beizufügen. wenn zutreffend, mit ja bestätigen

9 4. Referenzen Nr. 1 1: Planungsleistungen zu Elektrotechnik, Sicherheitstechnik und Kommunikationstechnik für einen Neubau einer allgemeinbildenden Schule Bezeichnung: Anschrift: Auftraggeber: Ansprechpartner: Telefon: Hauptcharakteristik der Maßnahme (Neubau, Erweiterung eines Gebäudes): Planungsbeginn (W): Nutzungsaufnahme (W): Tag / Monat / Jahr Tag / Monat / Jahr Angaben gemäß DIN 277: Angaben gemäß DIN 276: (Brutto) Bruttogeschossfläche BGF (W): m² Nutzfläche NF: m² Typ Kosten* KB oder KF Kosten der Kostengruppen 200 bis 700 Kosten der Kostengruppe Kosten KG( )/BGF (W) *) wenn vorliegt Kostenfeststellung (KF), ansonsten Kostenberechnung (KB) /m2 Erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß 53 HOAI Anlagengruppen 4 und 5 und 55 HOAI in Verbindung mit Anlage 15 HOAI (Fachplanung Technische Ausrüstung) (W): ja/nein Wurden Leistungen an Nachunternehmer vergeben?: ja/nein Angabe der an den Nachunternehmer vergebenen Leistung: Arbeitsprobe (W), Anlage Nr.: maximal erreichbare Punktzahl zu Referenz 1: 35 a b c d e f Planungsbeginn Nutzungsauf BGF / Erbrachte Arbeitsprobe nahme BGF LPH Es erfolgt ein gestaffelter Punktabzug zu Referenz 1: a. wenn Planungsbeginn nach dem liegt, b. wenn Nutzungsaufnahme vor dem liegt, c. wenn die BGF kleiner als m² ist, d. wenn das Verhältnis von KG ( ) zu BGF größer als 100 EUR/m2 BGF ist, e. wenn nicht das gesamte Leistungsbild der HOAI erbracht wurde und/oder f. in Abhängigkeit vom Grad der funktionalen Qualität der Referenz.

10 4. Referenzen Nr. 2 2: Planungsleistungen zu Elektrotechnik, Sicherheitstechnik und Kommunikationstechnik für einen Neubau einer Sporthalle Bezeichnung: Anschrift: Auftraggeber: Ansprechpartner: Telefon: Hauptcharakteristik der Maßnahme (Neubau, Erweiterung eines Gebäudes): Planungsbeginn (W): Nutzungsaufnahme (W): Tag / Monat / Jahr Tag / Monat / Jahr Angaben gemäß DIN 277: Angaben gemäß DIN 276: (Brutto) Bruttogeschossfläche BGF (W): m² Nutzfläche NF: m² Typ Kosten* KB oder KF Kosten der Kostengruppen 200 bis 700 Kosten der Kostengruppe Kosten ( )/BGF (W) *) wenn vorliegt Kostenfeststellung (KF), ansonsten Kostenberechnung (KB) /m2 Erbrachte Leistungsphasen (LPH) gemäß 53 HOAI Anlagengruppen 4 und 5 und 55 HOAI in Verbindung mit Anlage 15 HOAI (Fachplanung Technische Ausrüstung) (W): ja/nein Wurden Leistungen an Nachunternehmer vergeben?: ja/nein Angabe der an den Nachunternehmer vergebenen Leistung: Arbeitsprobe (W), Anlage Nr.: maximal erreichbare Punktzahl zu Referenz 2: 35 a b c d e f Planungsbeginn Nutzungsauf BGF / Erbrachte Arbeitsprobe nahme BGF LPH Es erfolgt ein gestaffelter Punktabzug zu Referenz 2: a. wenn Planungsbeginn nach dem liegt, b. wenn Nutzungsaufnahme vor dem liegt, c. wenn die BGF kleiner als m² ist, d. wenn das Verhältnis von KG ( ) zu BGF größer als 100 EUR/m2 BGF ist, e. wenn nicht das gesamte Leistungsbild der HOAI erbracht wurde und/oder f. in Abhängigkeit vom Grad der funktionalen Qualität der Referenz.

11 4. Referenzen Nr. 3 3: Planung von programmierbaren Installationssystemen KNX Bezeichnung: Anschrift: Auftraggeber: Ansprechpartner: Telefon: Hauptcharakteristik der Maßnahme (Neubau, Erweiterung eines Gebäudes): Planungsbeginn (W): Nutzungsaufnahme (W): Tag / Monat / Jahr Tag / Monat / Jahr Angaben gemäß DIN 277: Angaben gemäß DIN 276: (Brutto) Bruttogeschossfläche BGF (W): m² Nutzfläche NF: m² Typ Kosten* KB oder KF Kosten der Kostengruppen 200 bis 700 Kosten der Kostengruppe Kosten ( )/BGF (W) *) wenn vorliegt Kostenfeststellung (KF), ansonsten Kostenberechnung (KB) /m2 Erbrachte Leistungsphasen (LPH) (W): ja/nein Wurden Leistungen an Nachunternehmer vergeben?: ja/nein Angabe der an den Nachunternehmer vergebenen Leistung: Arbeitsprobe (W), Anlage Nr.: maximal erreichbare Punktzahl zu Referenz 3: 35 a b c d e f Planungsbeginn Nutzungsauf BGF / Erbrachte Arbeitsprobe nahme BGF LPH Es erfolgt ein gestaffelter Punktabzug zu Referenz 3: a. wenn Planungsbeginn nach dem liegt, b. wenn Nutzungsaufnahme vor dem liegt, c. wenn die BGF kleiner als m² ist, d. wenn das Verhältnis von KG ( ) zu BGF größer als 100 EUR/m2 BGF ist, e. wenn nicht das gesamte Leistungsbild der HOAI erbracht wurde und/oder f. in Abhängigkeit vom Grad der funktionalen Qualität der Referenz.

12 5. Beabsichtigter Auftragsanteil für Weitervergabe: Angabe des / der Auftragsanteils/-anteile, für den der/die Bewerber einen Unterauftrag zu erteilen beabsichtigt/-en Antwort: vorgesehenes Unternehmen: vorgesehener Leistungsanteil: ja/nein Bei beabsichtigter Erteilung eines Unterauftrages Angaben zu Referenzobjekten und Projektleiter des Nachunternehmers 6. Beschreibung des Leistungsanteils, den der Bewerber erbringt: (Nur von zu Bietergemeinschaften gehörenden Bewerbern auszufüllen.) 7. Gesamteindruck: maximal erreichbare Punktzahl 30: Es erfolgt ein gestaffelter Punktabzug, in Abhängigkeit vom Grad der Darstellungsqualität und Aussagekräftigkeit der Bewerbungsunterlagen und/oder bei unübersichtlichen Bewerbungsunterlagen.

13 Anlagen Anlagen (bei Bedarf ausfüllen) Unterschrift Ich versichere mit der Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben: Ort, Datum Unterschrift

14 Erklärung der Bietergemeinschaft Bezeichnung der Bietergemeinschaft: Mitglieder der Bietergemeinschaft Mitglied 1 Mitglied 2 Mitglied 3 Mitglied 4 Mitglied 5 Mitglied 6 Die Mitglieder der oben genannten Bietergemeinschaft erklären: Wir gewährleisten eine uneingeschränkte gesamtschuldnerische Haftung der Beteiligten, auch über die Auflösung der Bietergemeinschaft hinaus. Als bevollmächtigter Vertreter wird benannt: Unterschriften zur Erklärung der Bietergemeinschaft Datum Unterschrift 1 Datum Unterschrift 2. Mit nachfolgender Unterschrift bestätigen wir das. Datum Unterschrift 3 Datum Unterschrift 4 Datum Unterschrift 5 Datum Unterschrift 6