Protokoll Abstimmungsgespräch zu Verbeamtung und Adipositas am 29.April 2009 in der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf

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1 Protokoll Abstimmungsgespräch zu Verbeamtung und Adipositas am 29.April 2009 in der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf Anwesend: Frau Dr. Barth (Neumünster), Frau Dr. Burrichter (Recklinghausen), Frau Dr. Groschopp (Heinsberg), Herr Dr. Hilbert (Bremen), Frau Dr. Lange (Chemnitz), Herr Dr. Lange (Mettmann), Frau Dr. Meissner (Hamburg), Herr Dr. Müller (Akademie für öffentliches Gesundheitswesen, Düsseldorf), Herr Dr. Oertel (Tübingen), Herr Dr. Schmitz-Beuting (Düsseldorf), Herr Dr. Schröer (München), Frau Dr. Wiemer (Akademie für öffentliches Gesundheitswesen, Düsseldorf) Protokollführerin: Frau Dr. Wiemer 1. Bundesweite Umfrage Aufgrund der hohen Adipositasprävalenz und der mit der Adipositas einhergehenden Komplikationen und Komorbiditäten ist die Begutachtungspraxis ein viel diskutiertes Thema. Herr Müller hat daraufhin gemeinsam mit Herrn Hilbert eine Befragung der Gesundheitsämter bundesweit zum Thema Begutachtungspraxis bei Adipositas und Verbeamtung angeregt mit einer hohen Teilnahmequote (Rücklauf von 28 Beiträgen aus fast allen Bundesländern). 2. Darstellung der Ergebnisse der Umfrage durch Frau Wiemer: Die einzelnen Beiträge wurden von Herrn Hilbert und Frau Wiemer erfasst nach der einreichenden Stelle, der Aufführung von Quellen, der Beschreibung der Begutachtungspraxis sowie der Angabe von Untersuchungen. Die Auswertung ergab: a. Von wenigen Ausnahmen abgesehen wird ab einem Body maß Index (BMI) von 35 kg/m 2 * keine Verbeamtung mehr empfohlen b. Für den Bereich 30 < BMI < 35 existieren unterschiedliche Vorgehensweise bei der Bewertung von Risikofaktoren und Komplikationen der Adipositas. Dabei wurden für die Risikofaktoren häufig die Art der Bestimmung, Gewichtung und die Literaturangaben nicht aufgeführt. Sehr häufig wurde als Risikokonstellation das metabolische Syndrom genannt. c. Bei einem BMI > 30 werden häufig Bedenken geäußert und achtmal wird explizit eine Nachuntersuchung empfohlen * aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im folgenden Text auf die Angabe der Maßeinheiten verzichtet

2 3. Erläuterung der Begutachtungskonzepte und Diskussion: Diskussionsbeitrag 1: Jörg Schmitz-Beuting; Diskussionsbeitrag 2: Peter- Joachim Oertel; Diskussionsbeitrag 3: Cornelia Groschopp, Rudolf Lange 4. Diskussion mit dem Ziel ein gemeinsames Begutachtungskonzept zu entwickeln (Moderation Herr Müller): Auf medizinisch-wissenschaftlicher Grundlage werden gemeinsam folgende Grundsätze für die Begutachtung der Adipositas erarbeitet: 1) Messinstrument Der Body maß Index wird als valides Messinstrument für das Gewicht bei Adipositas anerkannt. Kommentar: Es wird dabei methodenkritisch darauf hingewiesen, dass bei einer sehr großen Körpergröße der BMI verzerrt sein könnte (Hinweis auf den sog. Ponderal-Index). Außerdem wird darauf hingewiesen, dass die Werte für das BMI bei intensivem Kraftsport (tägliches Gewichtheben, tägliches Body building) erhöht sein können. 2) Definition der Adipositas In Orientierung an die Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI (nach WHO, 2000 EK IV) wird BMI 25-29,9 als Präadipositas BMI 30-34,9 als Adipositas Grad I BMI 35-39,9 als Adipositas Grad II definiert. 3) Definition der Risikofaktoren Die Risikofaktoren (wie z.b. das metabolische Syndrom) sind wissenschaftlich durch zahlreiche Studien gut begründet (siehe Literaturliste, Leitlinien zu Adipositas). 4) Methodisches Vorgehen: a) Bildung eines Scores für die Risikofaktoren oder nicht? Eine Gewichtung der Risikofaktoren im Sinne einer Scorebildung ist wissenschaftlich nicht ableitbar und wird daher allgemein abgelehnt.

3 b) BMI-Bereiche und deren Bewertung Eigentlich liegt bei der Ausprägung der Adipositas ein Kontinuum vor. In Anlehnung an die Definition der WHO und den Lancet Artikel (2009) wurde ein Stufenmodell gewählt, wobei ab dem BMI von 30 eine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegt. Für die Begutachtung folgt man vereinfacht betrachtet - einem sog. Ampelprinzip: Bewertungsschema nach BMI (Ampelprinzip): BMI <30 grüner Bereich, keine Bedenken gegen die Verbeamtung BMI gelber Bereich: Bedenken, Berücksichtigung von Risikofaktoren und Komorbiditäten, Formulierung von Auflagen Begründung: 1. Das Gewicht in diesem Bereich ist gut beeinflussbar ist (theoretisch und praktisch Gewichtsreduktion in vertretbarer Zeit möglich), 2. laut WHO BMI >30 Behandlungsbedürftigkeit, da medizinische Probleme sofort oder später drohen BMI >35 roter Bereich: in der Regel keine Verbeamtung Begründung: 1. Adipositas ist allein schon ein Risiko für Folgeerkrankungen. 2. Nach Lengerke (2005) werden ab diesem Adipositasgrad ambulante und stationäre Hilfen vermehrt in Anspruch genommen Kommentar: Bis auf Baden Württemberg einheitliches Vorgehen; dort existiert der Cutt-off Wert von BMI 35 nicht. Ergänzung von Frau Dr. Barth: In Bayern und in Schleswig Holstein (seit über zehn Jahren) wird die Cut-off-Linie bei einem BMI von 30 problemlos praktiziert. c) Ergänzende Bewertungshilfen: 1. Als ergänzende Bewertungshilfe im Sinne einer Selbstüberprüfung (Checkliste) und/oder um die Transparenz des Vorgehens gegenüber Dritten zu erhöhen wird die differenzierte Tabelle zu Risikofaktoren empfohlen (siehe Tabelle, Begutachtungskonzept Baden Württemberg). 2. Größenadaptierter BMI Ergänzungsvorschlag von Frau Dr. Barth: 3. Hip-to-waist-Ratio

4 5. Weitere Diskussionspunkte a) Offene Frage: Herr Schmitz-Beuting fragt nach, wie man bei einer Adipositas Grad I ohne Risikofaktoren in der Begutachtung vorgehe. Geht man davon aus, dass die medizinisch-wissenschaftlichen Ergebnisse (die sich meist nur auf die Mortalität beziehen) nicht ausreichend seien für die Einzelprognose, sei eine Grundlage für Auflagen (z.b. Gewichtsreduktion) nicht gegeben, allerdings sei auf das statistisch erhöhte Risiko von Folgeerkrankungen hinzuweisen. Argumentiert man hingegen mit den Angaben der WHO, dass bei der Adipositas Grad I ein behandlungsbedürftiger Zustand vorliegt und das Risiko von Komplikationen und Folgeerkrankungen bereits erhöht ist, könnte man daraus eine Auflage zur Gewichtsreduktion ableiten. In diesem Zusammenhang wandte Frau Barth ein, dass in Schleswig Holstein oberhalb eines BMI von 30 grundsätzlich Bedenken gegen eine Verbeamtung geäußert würden und dies im gesamten Bundesland so problemlos praktiziert werde. Diese Frage konnte nicht abschließend beantwortet werden und wird weiter diskutiert. b) Mögliche weitere Diskussionspunkte: - Übernahme der Liste der Komorbiditäten und Komplikationen von Übergewicht und Adipositas (siehe Seite 7,8 der Leitlinie) als ergänzende Bewertungshilfe? - Einheitliche Formulierungsvorschläge für die verschiedenen BMI- Kategorien (siehe 4b)? - Nähere Angaben zur Beurteilung von Risikofaktoren und Komorbiditäten für die Kategorie BMI 30-35? c) Dieser Zwischenstand unseres Abstimmungsgespräches wird von Frau Wiemer am 9.Mai 2009 auf dem ÖGD-Kongress in Bielefeld vorgestellt. d) Nächstes Treffen: Am 26.Oktober 2009 ab in unserer Akademie in Düsseldorf.

5 e) Vereinbarung für das nächste Treffen mit allen Teilnehmerinnen und Teilnehmern: Bitte recherieren Sie, mit welcher Fachliteratur die Empfehlung zur Begutachtung der Adipositas Grad I ohne Risikofaktoren medizinisch-wissenschaftlich begründet werden kann. Düsseldorf, (Frau Dr. Wiemer)