WUNDFIBEL. Das moderne Wundmanagement. Arbeitskreis der Wundambulanzen Herausgeber: Dr. med. J. Dissemond

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1 WUNDFIBEL Das moderne Wundmanagement Arbeitskreis der Wundambulanzen Herausgeber: Dr. med. J. Dissemond

2 VORWORT Die Therapie von Wunden und insbesondere von chronischen Wunden stellt sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung von Patienten oft ein Problem dar. Einerseits entspricht das Wissen der Patienten und des medizinischen Personals und die daraus resultierende Erfahrung im Umgang mit Wunden oft nicht dem aktuellen Stand der Wissenschaft, andererseits führen kurzsichtige wirtschaftliche Überlegungen zu einem eingeschränkten Einsatz suffizienter Wundheilungsstrategien. Eine insuffiziente Wundbehandlung führt jedoch zu längeren Therapieintervallen und kann somit zur weiteren Kostenexpansion beitragen. Die Zahl der in Deutschland an einer chronischen Wunde leidenden Patienten wird auf mindestens 2,4 Millionen Menschen geschätzt. So werden beispielsweise mindestens 0,6 Milliarden Euro jährlich für ambulante Leistungen in der Therapie des Ulcus cruris im Rahmen der Versorgung durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ausgegeben. Einschließlich der Ausgaben für den stationären Bereich kostet die Versorgung des Ulcus cruris die GKV mindestens eine Milliarden Euro jährlich. Entsprechend der steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung werden diese Zahlen in den kommenden weiter zunehmen, wenn nicht prophylaktische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen optimiert werden. Die vorliegende Wundfibel soll die grundsätzlichen interdisziplinär relevanten Prinzipien im praktischen Umgang mit akuten und chronischen Wunden im Rahmen eines modernen Wundmanagements darstellen. Das Ziel der hier beschriebenen an den Phasen der Wundheilung orientierten Anleitung für eine feuchten Wundbehandlung ist es, unter Kosten-optimierten Aspekten eine möglichst rasche, einfach durchzuführende und für den Patienten weitestgehend schmerzfreie Therapie zu ermöglichen. Das Konzept einer Wundfibel soll neben einem kurzen Überblick über Pathomechanismen von Wundheilung und Wundheilungsstörungen in erster Linie der praktischen Anleitung im täglichen Umgang mit Wunden dienen und keinesfalls den Anspruch erheben ein Lehrbuch zu ersetzten. Bei der Planung dieser Wundfibel habe ich mich bei den meisten Kapiteln an der Wundfibel des Arbeitskreises des Universitätsklinikums Essen orientiert, die mir zu diesem Zweck zur Verfügung 2

3 gestellt worden ist. Ich möchte daher an dieser Stelle allen meinen Mitstreitern in diesem Arbeitskreis für die Überlassung des grundsätzlichen kreativen Gerüstes für die Erstellung auch dieser Wundfibel danken. Nach Erstellung eines ersten Konzeptes wurde die nun vorliegende Form der Wundfibel durch zahlreiche kompetente Anregungen von Mitarbeitern mehrerer Wundambulanz ergänzt. Diese Wundfibel wird ebenso wie die Wundtherapie immer wieder auf einen neuen Wissensstand gebracht werden müssen. Ich wäre den Lesern auch weiterhin für konstruktive Rückmeldungen bezüglich Ergänzungen, Aktualisierungen oder zur Beseitigung von formalen Fehlern dankbar. Essen, den Dr. med. Joachim Dissemond, Oberarzt Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr Essen Tel.: 0201/

4 INHALT 1. Genese chronischer Wunden Wundheilungsstörungen Ernährung Dekubitus Das diabetische Fußsyndrom Das Ulcus cruris 9 2. Die optimierte Wundbehandlung Therapieziel Kausale Überlegungen Wundreinigung Exsudative Phase - Inflammation Proliferative Phase - Granulation Reparative Phase - Epithelisierung Der Verbandswechsel Vorbereitung Der schmerzhafte Verbandswechsel Kompressionsverbände Hautpflege Bei der Wundbehandlung sind zu meiden Lokale Anwendung von Antibiotika/Farbstoffe Desinfektion Trockene und unphysiologische Wundbehandlung Wundauflagen und Verbandsmittel Voraussetzung für eine ideale Wundauflage Alginate Aktivkohleverbände Naßtherapeutika Hydrogele Hydrocolloide Hydropolymer-Verbände Offenporige Schaumstoffkompressen Geschlossenporige Schaumstoffkompressen Imprägnierte Gazen Kompressen Semipermeable Wundfolien Hyaluronsäure Antiseptika Proteolytische Enzyme Osmotisches Debridement 30 4

5 6. Therapieoptionen Vakuumversiegelung Biochirurgie Ultraschall Hyperbare Sauerstofftherapie Perspektive MRSA Kolonisation versus Infektion Maßnahmen bei MRSA Therapie von MRSA Gefäßsport Anhang Kürzelverzeichnis und Anschrift der Herstellerfirmen Institutionen Literatur 41 5

6 1. Genese chronischer Wunden 1.1. Wundheilungsstörungen Eine Wunde steht immer im Zusammenhang mit dem Gesamtorganismus. Die Beseitigung aller die Wundheilung hemmenden Faktoren ist eine grundlegende Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung von Wunden. Lokale Faktoren der Wundheilungsstörung sind: - verbliebener Fremdkörper, Infektion, Hämatom - zu hohe Nahtspannung, schlecht durchblutete oder nekrotische Wundränder - Austrocknung und Unterkühlung der Wunde - Bewegung im Wundgebiet - Vorschädigung des Gewebes beispielsweise durch Bestrahlung Zusätzlich sind folgende systemische Faktoren zu bedenken: 1. Ernährung, z. B. Mangelernährung oder Flüssigkeitsmangel 2. Stoffwechselstörungen, z. B. Diabetes mellitus, Leberfunktionsstörungen, Immundefizienz, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa 3. Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, z. B. periphere arterielle Verschlußkrankheit (pavk), chronische venöse Insuffizienz (CVI), Gerinnungstörungen, Anämie 4. Wundheilungsstörende Medikamente, z. B. Cortison, Rheumamedikamente, Zytostatika, Immunsupressiva 5. Genetische Defekte, z. B. Klinefelter-Syndrom, Prolidase-Mangel, Hämophilie Als chronisch wird eine sekundär heilende Wunde bezeichnet, die trotz kausaler und sachgerechter lokaler Therapie innerhalb von 3 Monaten keine Tendenz zur Heilung zeigt beziehungsweise nach 12 Monaten nicht spontan abgeheilt ist Ernährung Obwohl eine echte Mangelernährung eher selten vorliegt, steht der Ernährungszustand der Patienten in engem Zusammenhang mit der Wundheilung und insbesondere mit dem Auftreten von Druckgeschwüren. Ein ausgeprägter Gewichtsverlust führt zur Abnahme des Unterhautfettgewebes, wodurch der lokale Druck auf das Gewebe steigt und sich die Durchblutung verschlechtert. Insbesondere geriatrische Patienten sind häufig mangel- oder fehlernährt. Wesentliche Ursache für eine Mangelernährung ist die zu geringe und/oder falsche Nahrungsaufnahme. So begünstigt ein Eiweißmangel eine Immunschwäche, einen verzögerten Gewebeneuaufbau und Eiweißmangelödeme, die eine weitere Ursache von Druckgeschwüren sein können. Besonders bei älteren Menschen ist die oftmals ungenügende Flüssigkeitsaufnahme eine zusätzliche Ursache für Durchblutungsstörungen. Auch Vitamin- und Spurenelementmangel können zu Enzymdefekten und somit zu Wundheilungsstörungen führen. Die Ernährungsanamnese, das heißt die Beobachtung was, wie viel und warum zu wenig gegessen wird, stellt die Grundlage der Prävention dar. 6

7 Tipps zur Förderung des Essverhaltens besonders bei älteren Menschen: - eine angenehme Essensatmosphäre schaffen - viele kleinere Mahlzeiten anbieten (5-8), Spätmahlzeit reichen - vertraute- oder Lieblingsgerichte erfragen und anbieten - fremde Speisen meiden - Schwerverträgliches vom Speiseplan streichen - erkaltete Speisen wieder aufwärmen - süße Zwischenmahlzeiten reichen (cave - Diabetes) - auf Milchprodukte ausweichen, falls Fleisch als Eiweißquelle nicht akzeptiert wird - Desserts und süße Suppen mit Eiweißkonzentraten anreichern Industriell hergestellte Trink- und Sondennahrungen stellen sinnvolle Ergänzungen dar, wenn Patienten nicht ausreichend essen können. Häufig wird durch den vorübergehenden Einsatz von ergänzender Trinknahrung auch die normale Nahrungsaufnahme wieder gesteigert. Für Patienten, die z. B. aufgrund von Kau- oder Schluckstörungen keine Trink- oder Zusatznahrung zu sich nehmen können, ist eine Sondenernährung oft unumgänglich. Auch bei dieser Form der Ernährungstherapie sollten die individuellen Stoffwechselanforderungen der Patienten berücksichtigt werden. Bei Dekubitus- Patienten besteht ein erhöhter Energie- und Eiweißbedarf. Unsachgemäß angewendete Sondenernährung kann jedoch zu Diarrhöen führen, die die Dekubitusproblematik verschlechtern können. Der rechtzeitige Einsatz von Trink- und Sondennahrung kann Wundheilungsstörungen vermeiden helfen Dekubitus Ein Dekubitus entsteht durch eine erhöhte Druckbelastung des Gewebes, die eine verminderte lokale Durchblutung bedingt. Dadurch werden die Zellen nicht mehr ausreichend mit Energie, Nährstoffen und Sauerstoff versorgt und sterben ab und Nekrose entsteht. Ein Dekubitus kann je nach Lage überall dort entstehen, wo eine relativ hohe Druckbelastung über eine relativ lange Zeit besteht, besonders wenn über dem Knochen nur dünne Weichteilschichten sind, wie beispielsweise im Bereich von Fersen, Hüfte, Steiß, Rücken, Schultern, Ellbogen, Hinterkopf oder Ohren. Immobile und bettlägerige Patienten sind besonders gefährdet, einen Dekubitus zu entwickeln. Stadien des Dekubitus: - Stadium 1 scharf begrenzte Rötung, Blasenbildung - Stadium 2 oberflächliche Gewebszerstörung (Erosion) - Stadium 3 Gewebszerstörung (Ulcus) - Stadium 4 tiefe Gewebszerstörung, Nekrosen und/oder fibrinöse Beläge Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus: - reduzierter Allgemeinzustand, Kachexie - Immobilität bei postoperativen Zuständen, Hemiplegie - arterielle-verschlusskrankheit von Bauch-, Becken- oder Beinarterien - Katecholamintherapie (Durchblutungsstörungen) - Sensibilitätsstörungen, z. B. durch diabetische Neuropathie, Alkohol - Stoffwechselerkrankungen, z. B. Diabetes, Anämie - Harn- oder Stuhlinkontinenz, Fieber, Schwitzen - prädisponierende Hauterkrankungen, Ödeme 7

8 Prophylaxe und Therapie: - Mobilisierung und Krankengymnastik - Druckentlastung gefährdeter Körperstellen durch Lagerung - vermeiden von verbleibender Feuchtigkeit am Patienten - optimierte Hautpflege (W/O Emulsionen, Verbände) - Infektionsmanagement - bedarfsgerechte Ernährung und Flüssigkeitsbilanzierung Erste Priorität hat weiterhin die Dekubitusprophylaxe ohne technische Hilfsmittel. Regelmäßige Lagerung wird nicht durch eine Auflage ersetzt, kann aber durch eine solche ergänzt werden. Patienten, die gedreht oder mobilisiert werden können, benötigen nicht zwingend Antidekubitusmatrazen. Auch bei immobilen bettlägerigen Patienten ist Krankengymnastik hilfreich. Falls andere Maßnahmen nicht ausreichen kann durch eine Superweichlagerung und die 30 Schräglagerung die Dekubitushäufigkeit gesenkt werden. Um die Gefahr von Druckgeschwüren und Hautreizungen zu vermindern, müssen hohe Ansprüche an die Inkontinenzhilfsmittel, die Bettausstattung und Kleidung gestellt werden. Nässestauende oder faltige Unterlagen haben sich als zusätzliches Problem erwiesen. Inkontinenzhilfsmittel sollen erprobt sein, dem Patienten passen und einen hohen Rücknässeschutz gewähren. Bei Dauerproblematik ist im Sinne von Infektionsmanagement eine suprapubische Blasenfistelung geeigneter als ein Dauerkatheter, bei persistierenden Diarrhöen empfiehlt sich der Einsatz eines Fäkalkollektors. Gesunde Haut lässt sich auch mit Externa nicht widerstandsfähiger machen. Man kann ihre physiologische Struktur und Widerstandsfähigkeit jedoch durch hygienische Maßnahmen und Pflege unterstützen. Bevorzugt sollten zur Hautpflege W/O Emulsionen, ggf. O/W Emulsionen mit hohem Fettgehalt verwendet werden. Hautpflege sollte nach jedem Waschen erfolgen. Grundsätzlich zu meiden sind austrocknende Maßnahmen wie Alkohol, Kälte oder Wärme Das diabetische Fußsyndrom Jede Verletzung am Fuß eines Diabetikers entspricht potentiell einem diabetischen Fußsyndrom (DFS). Am DFS ursächlich beteiligt sind neben einem oft relativ geringfügigem initialem Trauma insbesondere eine symetrische, sensible Polyneuropathie. Zusätzlich besteht oft eine Osteoarthropathie ( Charcot-Fuß ) und eine Retinopathie, so dass die Patienten die nicht schmerzhaften Wunden visuell nicht richtig einschätzen können. Die wichtigste aller therapeutischen Maßnahmen bei Diabetikern ist die suffiziente Einstellung des Diabetes mellitus (Kotrolle über HbA1c). Die lokale Wundtherapie beim diabetischen Fußsyndrom folgt prinzipiell den allgemeinen Prinzipien der feuchten Wundbehandlung. Zusätzlich ist unbedingt auf eine konsequente Druckentlastung zu achten, die insbesondere in der Akutphase der Osteoarthropathie durch Bettruhe oder entsprechende Orthesen beispielsweise in Form einer Zweischalenorthese oder eines Orthesenschuh erforderlich ist. 8

9 Angesichts des hohen Amputationsrisikos bei Diabetikern mit DFS sind präventive Maßnahmen von größter Bedeutung. Entscheidend hierfür sind: Patientenschulung tägliche Inspektion der Füße und Fußsohlen (Spiegel) durch den Patienten oder Angehörige bzw. das Pflegepersonal (bei jeder Fußverletzung umgehende ärztliche Konsultation!) konsequente und richtige Fußpflege: tägliche Fußwaschung mit lauwarmem Wasser, aber nicht länger als 3 min., Fußpflege mit rückfettenden Salben Pediküre - Zehennägel gerade feilen, nur Kanten zur Nachbarzehe gering abrunden, gegebenenfalls von ausgebildetem Fußpfleger(in) durchführen lassen Vermeidung feuchter Kammern zwischen den Zehen durch Tragen atmungsaktiver Materialien, wie Lederschuhe, Baumwoll- bzw. Wollsocken, evtl. auch Mull zwischen die Zehen einlegen Behandlung von Fuß- und Nagelpilz durch einen Hautarzt Druck-entlastendes orthopädisches Schuhwerk, Schuhe vor dem Anziehen auf Druckstellen oder Fremdkörper überprüfen Alle Diabetiker sollten ihr Schuwerk mehrfach täglich wechseln Neue Schuhe abends kaufen (Füße dicker!) und genügend lange anprobieren; besser durch einen diabetologischen Schuhmacher individuell anfertigen lassen nie ohne Schuhwerk gehen regelmäßige ärztliche klinische und apparative Kontrolle des ossären, vasculären, und neurologische Status Durch obige vorbeugende Maßnahmen konnte in einzelnen Zentren eine Senkung der Amputationsrate von Diabetikern um 80% erreicht werden Das Ulcus cruris Das Ulcus cruris bezeichnet das Auftreten von Geschwüren am Unterschenkel. Beim Ulcus cruris unterscheidet man das Ulcus cruris venosum, arteriosum, microangiopathicum, haematopathogenicum, exogenicum, infectiosum, metabolicum, neurotrophicum, neoplasticum und mixtum. Die häufigsten Ursache für das Auftreten eines Ulcus cruris ist eine chronische venöse Insuffizienz, die sowohl auf dem Boden einer primären Varikose der oberflächlichen Venen als auch nach einer tiefen Venenthrombose im Sinne eines postthrombotischen Syndroms entstehen kann. Der erste Schritt in der Behandlung eines Ulcus cruris sollte immer mit der Abklärung der Ursachen des Ulcus beginnen. Die Behandlung eines Ulcus cruris venosum beruht neben der lokalen feuchten Wundtherapie auf der Verminderung der ambulatorischen venösen Hypertonie durch eine geeignete Kompressionstherapie, die eine Verminderung des erhöhten Gewebedrucks, eine Entstauung und die Verbesserung der Mikrozirkulation erzielen soll. Es sollte auch immer die Indikation zur operativen Sanierung des Venenschadens erwogen werden. 9

10 2. DIE OPTIMIERTE WUNDBEHANDLUNG 2.1. Therapieziel 1. Ziel) Erkennung und Beseitigung der Wundheilung-behindernden Faktoren, Minimierung von Risikofaktoren 2. Ziel) Schmerzbekämpfung 3. Ziel) Wundsäuberung/Debridement Verminderung bakterieller Kolonisationen, Therapie und Prophylaxe von Infektionen 4. Ziel) Granulation 5. Ziel) Epithelisierung/Wundverschluss 2.2. Kausale Überlegungen Vor Beginn jeder Behandlung von Wunden sollten Überlegungen über die Genese und die Wundheilung behindernden Faktoren angestellt werden. Wann immer möglich müssen initial die kausalen Faktoren eleminiert oder zumindest verbessert werden. Erst im Anschluss kann eine moderne Wundtherapie versuchen, eine Wundheilung suffizient zu unterstützen. Als diagnostische Ansatzpunkte sollen hier exemplarisch die Untersuchung des Gefäßstatus, Mobilisierung, Druckentlastung oder Ernährung genannt werden. Die primäre Wundheilung mit glatten, dicht aneinanderliegenden Wundflächen verläuft in der Regel problemlos. Die sekundäre Wundheilung bei großen Gewebsverlusten oder zerklüfteten Wundrändern verläuft wesentlich prolongierter. Sie kann dadurch gefördert werden, dass ein dem jeweiligen Heilungsstadium entsprechendes Wundmilieu geschaffen wird. Je geeigneter das Wundmilieu, desto rascher die Induktion und der Ablauf der Wundheilungsphasen. Durch die richtige Wundauflage kann das Wundmilieu entscheidend beeinflusst werden Wundreinigung Bei jeder Erstvorstellung eines Patienten mit einer chronischen Wunde oder bei Verdacht auf eine Wundinfektion ist die Durchführung eines bakteriellen Abstriches indiziert. Im Vordergrund steht meist ein chirurgisches Debridement. Dabei werden avitale Bestandteile wie Fremdkörper, nekrotisches Gewebe und Fibrinbeläge entfernt, Wundtaschen werden wenn nötig eröffnet, und es werden saubere und glatt begrenzte Wundränder geschaffen. Beispielsweise kann eine enzymatische Wundreinigung ein chirurgisches Debridement ergänzen, meist aber nicht ersetzen. Soll die Wunde während des Verbandswechsels gereinigt werden, ist das vorsichtige Abtupfen oder Spülen mit Ringerlösung oder physiologischer Kochsalzlösung das Mittel der Wahl. Evtl. kann beim Verbandswechsel auch mit nicht-zytotoxischen Antiseptika gespült werden. 10

11 Optimal ist die Verwendung körperwarmer Lösung, da auch bei Spülung mit raumtemperierter Lösung die an der Wundheilung beteiligten Zellen wie Makrophagen, Granulozyten und Fibroblasten temporär geschädigt werden können. Duschen und Baden Bei der Wasserqualität unseres Trinkwassers bestehen keine grundsätzlichen Bedenken, Wunden zu duschen um sie zu reinigen. Dem Duschen ist gegenüber dem Baden der Vorzug zu geben, da evtl. kontaminiertes Wasser abfließt und ersetzt wird. Beim Baden (auch mit Desinfektionszusatz) wird eine Verunreinigung nur verdünnt und Wund- und Hautkeime werden gleichmäßig verteilt. Beim Ausduschen oder Baden hat im Wesentlichen der mechanische Reinigungseffekt Bedeutung, jedoch können harte Wundränder oder Hyperkeratosen aufgeweicht und somit leichter abgetragen werden Exsudative Phase - Inflammation Ausdruck der körpereigenen, aktiven Wundreinigung (Autolyse) ist die Entstehung eines Wundödems durch eine gesteigerte Gefäßpermeabilität. Die daraus resultierende starke Exsudatbildung unterstützt die Wundsäuberung durch Ausschwemmung von gelöstem Wundschorf, Zelltrümmern, Fremdkörpern und Bakterien. Die Thrombozytenaggregation führt zur Blutstillung, die in das Wundgebiet einwandernden Granulozyten, Monozyten und Makrophagen dienen u. a. der Infektabwehr und der Freisetzung von Wachstumsfaktoren. In dieser Phase muss der geeignete Wundverband sehr saugfähig sein. Exsudate müssen rasch aufgenommen werden können. Mazerationen sollen vermieden werden. Dennoch soll die Wundoberfläche gleichzeitig feucht gehalten werden. Die optimale Wundauflage sollte maximal einmal täglich gewechselt werden müssen Proliferative Phase - Granulation Nach Abschluss der Reinigungsphase beginnt die eigentliche Reparaturphase. Aus dem gesunden umgebendem Gewebe sprossen neue Gefäße in das Wundgebiet ein. Fibroblasten und Endothelzellen proliferieren, der Wundgrund füllt sich mit Granulationsgewebe. In dieser Phase darf die Wunde nicht austrocknen. Der sich bildende Wundschorf würde die nachfolgende Epithelisierung verzögern. Die optimale Wundabdeckung muss daher vorhandenes Wundsekret aufsaugen können und gleichzeitig ein Feuchthalten der Wundoberfläche gewährleisten. Gleichzeitig muss ein Wasserdampf- und Sauerstoffaustausch gewährleistet sein sowie die Wunde vor eindringenden Keimen geschützt werden. Ein Anhaften während des Verbandswechsels sollte vermieden werden. Verklebt die Auflage mit dem Wundgrund, wird beim Wechseln frisch gebildetes Granulationsgewebe unnötig traumatisiert. Eine vermehrte Granulation über Hautniveau hinaus kann den Eintritt in die Epithelisierungsphase behindern und benötigt eine eigene geeignete Therapie beispielsweise mit einem topisch zu applizierenden Glukokortikoid. Die Verbandswechsel sollten alle 1-5 Tage durchgeführt werden. 11

12 2.6. Reparative Phase - Epithelisierung Die Fibroblasten bilden vermehrt Kollagen und Proteoglykane für den Aufbau des Epithels und des Narbengewebes. Die Wundkontraktion setzt ein. Vom Wundrand, bei flachen Wunden auch vom Wundgrund aus, wandern die Epithelzellen konzentrisch zur Mitte hin in die Wunde ein. Wenn keine Hauttransplantation durchgeführt werden soll, stellt die spontane Neubildung der Epidermis den Abschluss der Wundheilung dar. In diesem Stadium hat die Wundabdeckung die Aufgabe, das empfindliche neugebildete Gewebe zu schützen. Verbände können bis zu einer Woche auf den Wunden verbleiben. 12

13 3. DER VERBANDSWECHSEL 3.1. Vorbereitung Vorbereitung des Materials Reihenfolge der (stationären) Patienten festlegen: 1. aseptische Wunden (primär verschlossene Wunden nach OP) 2. kontaminierte Wunden (alle offenen Wunden ohne Infektion) 3. infizierte Wunden Werden die Verbandswechsel (VW) am Krankenbett vorgenommen, sollten die Materialien für diesen Verbandswechsel auf einem Tablett zurechtstellt werden (inclusive: Hände-, Haut- und Schleimhautdesinfektionsmittel). Vorbereitung des (stationären) Patienten - Fenster und Türen verschließen. Besucher warten auf dem Flur - es werden keine sonstigen Tätigkeiten (z. B. Betten des Nachbarpatienten) im Zimmer durchgeführt (zeitlicher Abstand zur Raumpflege > 30 min.) - Information des Patienten - der Patient wird so wenig wie möglich, aber doch so weit wie nötig entkleidet Personal - der VW wird nach Möglichkeit von 2 Personen durchgeführt. Reihenfolge beachten - Händedesinfektion vor und nach dem VW - Schutzkittel beim Verbandswechsel von septischen Wunden tragen. Kittelwechsel bei Zimmerwechsel (cave - Kreuzkontamination mit MRSA). Haarschutz und Mundschutz bei großflächigen Wunden (z. B. Verbrennung) tragen Durchführung - Materialtablett und Abwurf für gebrauchtes Material bereitstellen. - bei Durchführung des Verbandswechsel von einer Person muss eine sterile Arbeitsbzw. Ablagefläche geschaffen werden - zügig arbeiten, Wunde nicht auskühlen lassen - den alten Verband mit Einmalhandschuhen abnehmen und im Abwurf ablegen - Handschuhwechsel - Wunde und Umgebung z. B. mit Ringerlösung reinigen - Wundumgebung desinfizieren mittels steriler, getränkter Kompresse (aseptische Wunden von innen nach außen, kontaminierte Wunde von außen nach innen) - neuen Verband anlegen no-touch Technik Maßnahmen nach dem VW - Hautpflege der umliegenden Hautareale - bettlägerige Patienten entsprechend den Bedürfnissen lagern und zudecken - gebrauchte Materialien umgehend aus dem Zimmer entsorgen - gebrauchte Instrumente im Zimmer in geeigneten Abwurf und zeitnah aufbereiten - der Abfallbeutel wird im Zimmer verschlossen und aus dem Zimmer entfernt - Tablett und/oder Instrumententisch desinfizieren - abschließende Händedesinfektion - Dokumentation der Behandlung und des Heilungsverlaufs 13

14 3.2. Der schmerzhafte Verbandswechsel Viele Patienten mit chronischen Wunden klagen über Schmerzen, die sowohl dauerhaft als auch durch die Verbandswechsel bedingt verstärkt auftreten können. Es sollte daher bei jedem Patienten mit schmerzhaften Wunden überlegt werden, ob eine kontinuierliche Schmerztherapie entsprechend dem Stufenschema der Weltgesundheits-Organisation (WHO) eingeleitet werden sollte. Oft ist es zusätzlich hilfreich weitere Maßnahmen zu ergreifen, wenn sich die Verbandswechsel als schmerzhaft erweisen. Lokale Therapie - festhaftende Verbände lösen sich weitestgehend schmerzfrei, wenn sie zuvor mindestens 30 min. mit z. B. Ringerlösung getränkt wurden - sollten Krusten das Lösen des Verbandes oder die Beurteilung der Wunde beeinträchtigen, so können diese mit Olivenöl getränkten Kompressen über 1 Stunde aufgeweicht und anschließend atraumatisch abgetragen werden - Lokalanästhetika in Form von Salben wie beispielsweise Emla-Salbe eignen sich zur unterstützenden lokalen Anwendung. Die Salbe sollte mindestens für min. auf eine Wunde aufgetragen werden bevor beispielsweise eine Wundsäuberung erfolgt. Die Wirksamkeit der Salbe kann durch die okklusive Applikation mittels semipermeabler Wundfolie oder Frischhalte-Folie verstärkt werden - Lokalanästhetika wie Mepivacain oder Lidocain-Lösungen eigen sich zur cutanen Injektion. Muss ausschließlich bis in die Dermis injiziert werden (Ausbildung einer Quaddel) tritt die Wirkung unmittelbar ein, sollte bis zur Subcutis injiziert werden ist mit dem Eintritt der Wirkung erst nach 20min. zu rechnen. Die Injektion von Lokalanästhetika sollte invasiveren Eingriffen, wie beispielsweise dem chirurgischen Debridement vorbehalten bleiben Systemische Therapie - vor der Gabe von Schmerzmitteln ist eine u. U. bereits vorbestehende dauerhafte Schmerztherapie zu erfragen und entsprechend zu berücksichtigen - orale und nicht-retardierte Zubereitungen von Analgetika sollten bevorzugt werden - mit dem Wirkungseintritt ist frühestens nach 30 min., dem Wirkungsmaximum erst nach 1 Stunde zu rechnen - als Nicht-Opioidanalgetika eignen sich beispielsweise Paracetamol, Metamizol oder nicht-steroidale Antirheumatica, wobei jeweils nur eine Substanz zur Anwendung kommen sollte - als Opioid-Analgetika sind sowohl die schwach als auch die stark wirkenden Opioide einsetzbar. Hierbei ist jedoch eine vorbestehende Schmerzmedikation sowohl bzgl. der Auswahl des Medikamentes (Beispiel: ist ein Patient bereits auf ein stark wirkendes Opioid eingestellt, benötigt er auch ein solches zur Linderung der akuten Schmerzen) als auch bei der Festlegung des Dosis (Beispiel: 1/6 der Tagesdosis des Retard-Morphins entspricht der Dosis der Bedarfsmedikation eines normal freisetzenden Morphins) zu berücksichtigen - in Ausnahmefällen kann es notwendig sein einen Verbandswechsel oder eine Wundsäuberung in Voll- oder Teilnarkose durchzuführen 14

15 3.3. Kompressionsverbände Für das korrekte Anlegen eines Kompressionsverbandes gelten folgende Grundregeln: 1) Die Fußsohle muss beim Anwickeln im rechten Winkel zur Wade positioniert werden 2) Der Unterschenkel (und Oberschenkel) wird lückenlos mit Ausnahme der Zehen und Zehengrundgelenke verbunden 3) Der Kompressionsdruck muss von distal nach proximal nachlassen Für ein optimales Ergebnis ist nicht die spezielle Verbandstechnik, sondern vielmehr die Erfüllung obiger Kriterien entscheidend. Kontraindikation: Arterielle Verschlusskrankheit Stadium II-IV (nach Fontaine) mit einem Knöchelarteriendruck unter 60-80mmHg Praktische Hinweise: Das Bein wird rund gemacht, indem alle anatomischen Kulissen (z. B. hinter den Knöcheln) mit Verbandswatte oder Schaumstoff ausgepolstert werden. Anwickeln von Kompressions-Kurzzugbinden vom Vorfuß (Beginn am Zehengrundgelenk mit Binde von 8 cm Breite) bis zum Oberschenkel (10 cm Breite) in zirkulären Touren unter Ausnutzung der gesamten Dehnbarkeit der Binde. Die Bindentouren haben folgende Abstände Fuß: 1 - fingerbreiter Abstand Unterschenkel: 2 - fingerbreiter Abstand Oberschenkel: 3 - fingerbreiter Abstand Hierdurch wird eine gleichmäßige Kompressionsabnahme von distal nach proximal erzielt ( graduierte Kompression ). Ein Verrutschen der Binden wird durch längsgeklebte Pflasterstreifen verhindert. Alternativ können auch andere Kompressionstechniken z. B. nach Pütter oder Sigg angewendet werden werden. Kompressionsstrümpfe: Für die Versorgung im ambulanten Bereich ist es auch sinnvoll, auf Kompressionsstrümpfe zurückzugreifen. Oft wäre die Verordnung einer Kompressionsklasse III oder bei Lymphödem sogar IV sinnvoll. Aus Überlegungen der Durchführbarkeit und der Akzeptanz durch den Patienten wird jedoch meist die Kompressionsklasse II verordnet. Darüber hinaus existieren auch Strumpfsysteme für Patienten mit Ulcus cruris, wie beispielsweise Tubulcus (Innothera), Ulcertec (Bauerfeind)) die gleichzeitig mit Wundverbänden verwendet werden können. Kompressionsklasse Druck (mm Hg) Indikation Klasse I Thromboseprophylaxe Klasse II CVI Grad II (Widmer) Klasse III CVI Grad III (Widmer) Klasse IV 60 Lymphödem 15

16 3.4. Hautpflege Neben der grundsätzlich zu beachtenden Hautpflege von Patienten bedarf die Haut unter Verbänden oft einer zusätzlichen Pflege, da es hier zur verstärkten Austrocknung oder durch einen Sekretstau zu einer Mazeration kommen kann. Massiv mazerierte Wundränder stellen sich weißlich dar und können therapeutisch mit weicher Zinkpaste abgedeckt werden. Allerdings lässt sich dann der Wundrand optisch nur erschwert beurteilen und Verbände können eventuell schlechter fixiert werden. Alternativ stehen transparente Präparate wie beispielsweise Cavilon Hautschutz oder Chiron-Schutzcreme zur Verfügung. Eine sehr trockene Haut kann beispielsweise 2 x täglich mit 5-10% Urea haltigen Salben behandelt werden. Es ist bekannt, dass Patienten mit chronischen Wunden vermehrt zur Ausbildung von Typ IV-Sensibilisierungen und nachfolgend zur Induktion von Kontaktekzemen neigen. Bei Auftreten von Ekzemen ist daher eine dermatologische Vorstellung und ggf. die Einleitung einer allergologischen Testung anzustreben. 16

17 4. BEI DER BEHANDLUNG CHRONISCHER WUNDEN SIND ZU MEIDEN 4.1. Lokale Gabe von Antibiotika/Farbstoffe Topische Anwendung von Antibiotika wirken nur oberflächlich, nicht in der Tiefe Gefahr der Selektion resistenter Bakterienstämme Induktion von (Kontakt-) Sensibilisierungen Wundheilungshemmung ist möglich bedingte Ausnahmen: Metronidazol Gel (NRF 11.65) bei fötiden malignen Wunden Merbromin-Lösung wirkt ausschließlich bakteriostatisch, ist zytotoxisch kann Quecksilber freisetzen (toxische Nebenwirkungen, ökologische Probleme) gerbt die Wunde und behindert die Epithelisierung behindert durch Färbung die Wundbeobachtung Ethacridinlactat-Lösung wirkt nur bakteriostatisch potentes Allergen Wäscheverfärbung führt zu hohen Folgekosten Kühlung wird leichter durch feuchte Umschläge erreicht Farbstoff-Lösung, z. B. Gentianaviolett, Methylviolett, Brilliantgrün, Pyoktanin wirkt zytotoxisch, kann Nekrosen induzieren weißt große antibakterielle Wirkungslücken auf behindert durch Färbung die Wundbeobachtung 4.2. Desinfektion Besonders problematisch in der Granulationsphase Wasserstoffperoxid-Lösung (H 2 O 2 ) nur geringer antiseptischer Effekt kann vitales Gewebe schädigen wird durch Antiseptika inaktiviert kann bei Anwendung in Wundhöhlen durch Freisetzung von Sauerstoff zu Luftembolien oder Hautemphysemen führen Polyvinyl-Pyrrolidon (PVP)-Jod wird durch Blut, Eiter und Wundexsudat inaktiviert potentes Allergen zytotoxisch 17

18 Chlorit-Peroxid-Reaktionsprodukthaltige-Lösung die postulierte gesteigerte Immunantwort ist unbewiesen oxidierende Chlorverbindungen sind je nach Dosis zytotoxisch ungünstiges Kosten/Nutzen Verhältnis 4.3. Trockene und unphysiologische Wundbehandlung Für die Behandlung von chronischen Wunden ist eine trockenen Behandlung prinzipiell als kontraproduktiv anzusehen. Puder trocknen die Wunde aus, wirken der Granulation entgegen lassen sich nur schwer entfernen Salben (sogenannte Wund- und Heilsalben) Salben verhindern den freien Abfluss von Wundsekret unter einer Fettschicht bildet sich eine feuchte Kammer (Okklusionseffekt) aus, die infektionsgefährdend sein kann Salben können jedoch Wundränder vor Mazeration schützen Direktes Aufbringen von Verbandsmull oder Gaze aufreißen des neu gebildeten (Granulations-) Gewebes beim Wechseln, daher sehr schmerzhafter Verbandswechsel Gazefasern können sich lösen und in der Wunde verbleiben Offenporige Schaumstoffkompressen Traumatisierung des neu gebildeten Gewebes beim Wechseln durch Einsprossen von Kapillaren in den Schaum, daher sehr schmerzhaft propagierter Proliferationsreiz ist fraglich Ausnahme: Wundgrundkonditionierung vor Spalthauttransplantation Auskühlung der Wunde unnötig häufige Verbandswechsel vermeiden. Tägliche Inspektion der Wunde ist nicht immer notwendig, oft reicht die Überprüfung von Sitz und Beschaffenheit der Wundauflage zügige Durchführung der Verbandswechsel nach Eröffnung Spüllösungen möglichst körperwarm anwenden 18

19 5. WUNDAUFLAGEN UND VERBANDSMITTEL 5.1. Voraussetzungen für die ideale Wundauflage Wunden sollten Phasen-adaptiert behandelt werden. Die spezifischen physiologischen Vorgänge der einzelnen Wundheilungsphasen können durch adäquate Wundauflagen unterstützt werden. Beim Übergang in andere Heilungsphasen müssen die Wundauflagen-Typen evtl. gewechselt werden. - physiologische und Phasen-adaptierte positive Beeinflussung der Wundheilung - Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus - Aufrechterhaltung des Gasaustausches - ausreichende Exsudataufnahme zur Vermeidung einer feuchten Kammer oder Mazeration der Wunde bzw. Wundränder - Aufrechterhaltung einer für die Wundheilung optimalen Temperatur - kein Anhaften an den Wundgrund (atraumatischer Verbandswechsel) - kein Abgeben von Fasern, Partikeln oder zytotoxischen Substanzen in die Wunde - Verwendung möglichst hypoallergener Materialien - mechanischer Schutz der Wunde - Inspektion der Wunde ohne Verbandswechsel möglich - möglichst wenig Einschränkung der Mobilität des Patienten - Verband in geeigneten Größen und Formen lieferbar, ansonsten schneidbar - angemessenes Preis- Leitungsverhältnis 5.2. Alginate Beispiele: Algosteril Trionic (J+J), Sorbalgon (Ha), Algosorb (L+R), Algisite M (S+N), Comfeel Alginat (Co), Kaltostat (CT), Melgisorb (Mö), Seasorb (Co), Sorbalgon (Ha), Sorbsan (Br), Tegagen (3M) Variante - Hydrofaser: Aquacel (CT) Beschreibung: Alginat-Kompressen stellen einen lockeren Faserverband aus Calciumalginat-Fasern dar, dadurch lassen sich die Kompressen auch zum Tamponieren verwenden und gut in tiefe und zerklüftete Wunden einbringen. Calciumalginat-Fasern wandeln sich im Kontakt mit Natriumsalzen, die im Blut und Wundsekret vorhanden sind, unter Quellung in ein feuchtes Hydrogel um. Dabei werden Keime und Zelltrümmer in die Gelstruktur eingeschlossen. Das Ausmaß und die Geschwindigkeit der Gelbildung ist abhängig von der absorbierten Sekretmenge und von der Webart der Fasern. Indikationen: Alginat-Kompressen sind ideal zur Behandlung von stark sezernierenden, nässenden Wunden und in der Reinigungsphase. Sie eignen sich für verschmutzte und infizierte Wunden, auch mit zerklüftetem Wundgrund. Sie sind ebenfalls geeignet zur Behandlung von blutenden Wunden einschließlich Schnitt- und Rißwunden und zum Abstillen blutender Kathetereinstichstellen. 19

20 Kontraindikationen: Alginat-Kompressen sollten nicht bei trockenen Wunden angewendet werden. Hydrofaserverbände haben nur ein begrenztes sinnvolles Einsatzgebiet bei tiefen, stark sezernierende Wunden. Mit Alginaten oder Naßtherapeutika bieten sich ansonsten preiswertere Alternativen an. Anwendung: Je nach Art der Wunde und Menge des Exsudates wird die Alginat-Kompresse trocken oder z. B. mit Ringerlösung angefeuchtet aufgebracht. Tiefe Wunden oder Wundtaschen werden mit mehrfach gefalteten Kompressen ausgelegt oder locker austamponiert. Bei stark sezernierenden Wunden empfiehlt sich als Abdeckung eine saugfähige Kompresse, bei nachlassendem Exsudat dient eine nicht mit der Wunde verklebende Auflage oder ein semipermeabler Folienverband zur Fixierung. Das Entfernen der Alginatfasern bei nicht stark sezernierenden Wunden wird durch Spülung mit Ringerlösung erleichtert. Verbandswechsel: Bei klinisch infizierten Wunden erfolgt der Verbandswechsel täglich. Ansonsten wird je nach Exsudatmenge im Abstand von 2-4 Tagen der Verband erneuert. Gelrückstände oder am Wundrand festklebende Alginatfasern können mit Ringerlösung abgewaschen werden. Dennoch in der Wunde verbleibende Fasern sind biologisch abbaubar und unbedenklich Aktivkohleverbände Beispiele: Acticoat (S+N), Askina Carbosorb (Br), Carbonet (S+N), Carboflex (CT), Vliwaktiv (L+R) Variante Activkohleverband + Silber: Actisorb Silver (J+J) Hydrokolloid mit Aktivkohle: Contreet (Co) Beschreibung: Die Kompressen bestehen aus Fasern, die in einem spezifischen Prozess verkohlt werden und von einer Vliesschicht umhüllt werden. Die Kompressen wirken Geruchabsorbierend, bakterizid und nehmen Endotoxine auf. Indikationen: - stark sezernierende Wunden - infizierte und infektionsgefährdete Wunden - übelriechende Wunden - exulzerierte Malignome Anwendung: Die Kompressen werden in die Wunde eingelegt und mit weiteren Kompressen fixiert. Die Verbände dürfen nicht zerschnitten werden (Ausnahme - Carbonet). Der Verband muss ggf. regelmäßig angefeuchtet werden. Wenn sich der Verbandswechsel aufgrund des Anhaftens des Verbandes als schmerzhaft erweist, kann der Wundgrund auch vor Einlage eines Aktivkohleverbandes mit Fettgaze abgedeckt werden. Verbandswechsel: Der Verbandswechsel sollte alle 1-3 Tage erfolgen. 20

21 5.4. Naßtherapeutika Beispiel: Tenderwet 24 (Ha) Beschreibung: Mehrschichtige, kissenförmige Wundauflage in äußerem Hüllgestrick mit zentralem Saugkörper aus superabsorbierenden Polyacrylat. Das Kissen wird mit der entsprechenden Menge Ringerlösung aktiviert. Die gespeicherte Ringerlösung wird freigesetzt und Wundexsudat aufgenommen (höhere Affinität des Absorbers zu proteinhaltigen- als zu salzhaltigen-lösungen). Durch diesen Spüleffekt können Nekrosen aufgeweicht und abgelöst werden. Indikationen: Reinigungsphase: - bei fibrinös belegten Wunden - bei klinisch infizierten Wunden Kontraindikationen: - tiefe zerklüftete Wunden (Kontakt zum Wundgrund erforderlich) - späte Phasen der Wundheilung (längere Wundruhe wünschenswert, andere Wundauflagen sind dann eher geeignet und preiswerter) Anwendung: Vor Gebrauch in der Peel-Packung mit der auf der Packung angegebenen Menge Ringerlösung aktivieren, 2-3 min. quellen lassen, steril einbringen (Kontakt mit dem Wundgrund erforderlich), den Wundrand überlappend, in tiefere Wunden einlegen. Fixierung mit Pflaster, Klebevlies oder Schlauchverband. Wundauflagen sind nicht schneidbar, nicht modellierbar. Verbandswechsel: Je nach Wundtyp nach Stunden, evtl. vor dem Verbandswechsel nochmals mit Ringerlösung tränken Hydrogele Beispiele: Askina Gel (Br), Intrasite Gel (S+N), Normigel (Mö), Opragel (L+R), Purilon Gel (Co), Urgo Hydrogel (Ur), Varihesive Hydrogel (CT) Variante Gel-Kompresse: Geliperm (Ya), Hydrosorb (Ha), Suprasorb G (L+R) Hydrogel mit Alginat: Nu-Gel (J+J) Beschreibung: Angeboten werden Hydrogele als Gel-Kompressen oder als Gel in Tuben bzw. Balgflasche zum Einbringen in tiefere Wunden. Die Wundauflagen bestehen aus einer semipermeablen Folie, auf die ein Polyacrylamid-Agar-Gel mit einem hohen Wasseranteil aufgebracht ist. Das Gel kann sowohl Feuchtigkeit an die Wunde abgeben als auch überschüssiges Wundexsudat aufnehmen. Indikationen: 21

22 Trockene, mit Schorf bedeckte Wunden, Spalthautentnahmestellen, Schürfwunden. Zum Aufweichen von Schorf und zum Ablösen von Fibrinbelägen. Leicht bis mittelstark sezernierende Wunden (Granulations-/Epithelisierungsphase). Kontraindikationen: - infizierte Wunden - stark sezernierende oder blutende Wunden - der kühlende Effekt ist bei Ulcus cruris arteriosum unerwünscht Anwendung: Das Gel wird in einer Schichtdicke von 2-5 mm aufgetragen oder in tiefe Wunden eingebracht und mit Kompressen oder semipermeablem Folienverbänden bedeckt. Die Gelplatten werden auf die Wunde gebracht und fixiert. Auflagen mit selbsthaftendem Rand müssen ausreichend groß gewählt werden, jedoch nicht zu groß, um gesundes Gewebe nicht zu sehr zu mazerieren. Verbandswechsel: Die Transparenz des Verbandes erlaubt eine ständige Wundbeobachtung. Ein Verbandswechsel ist erforderlich, wenn sich unter dem Verband eine Blasenbildung in Größe der Wunde zeigt. Bei stark nässenden Wunden einmal täglich. Nach Beginn der Granulation genügt meist ein Wechsel alle 2-3 Tage. Das Gel kann bis zu 3 Tagen auf Wunden verbleiben, Reste lassen sich mit Ringerlösung entfernen Hydrocolloide Beispiele: Askina Biofilm (Br), Cutinova (S+N), Comfeel (Co), Suprasorb H (L+R), Tegasorb (3M), Varihesive (CT) Variante Hydrokolloidpaste: Comfeel Paste (Co) Hydrocolloid mit Silber: Contreet (Co) Beschreibung: Hydrocolloid-Verbände bestehen aus einem Polyurethanfilm oder einem Schaumstoff, auf dem eine selbstklebende Masse aufgebracht ist. Diese Masse enthält eingebettet in eine Trägersubstanz aus Elastomeren und Klebstoffen stark quellende Partikel wie Gelatine oder Pektine. Unter Aufnahme von Wundexsudat verflüssigt sich die Hydrocolloidmasse und bildet ein visköses, gelbliches Gel. Die Hydrokolloidmasse kann auch separat als Paste erworben werden und eignet sich so als Kombinationspräparat mit anderen Wundverbänden. Indikationen: Entsprechend ihres Exsudataufnahmevermögens sind die verschiedenen Verbände für leicht bis stark sezernierende Wunden insbesondere in der Granulationsphase geeignet. Ihr Einsatz ist auch als vorübergehender steriler Wundverschluss von nicht primär schließbaren Wunden sinnvoll. Durch ihre hydroaktiven Eigenschaften sind die Hydrocolloide auch in der Lage, fibrinöse Beläge aufzuweichen und abzulösen. Kontraindikationen: Klinisch infizierte Wunden, ischämische Ulcera, tiefe schlecht zugängliche Wunden, Wunden mit freiliegenden Sehnen oder Knochen. 22

23 Anwendung: Der selbsthaftende oder mit Kleberändern versehene Verband wird nach dem Entfernen der Schutzfolie vorsichtig der Form der Wunde entsprechend angedrückt. Um ein Undichtwerden des Verbandes zu vermeiden, sollte er möglichst faltenfrei aufgebracht und den Körperformen entsprechend anmodelliert werden. Außerdem sollte der Verband wenigstens 3 cm die Wundränder überlappen, um eine ausreichende Haftung zu gewährleisten. Ist eine zusätzliche Pflasterfixierung notwendig, sollte diese nur an den Rändern der Wundauflage erfolgen. Hydrocolloide verflüssigen sich durch Kontakt mit Wundexsudat und bilden ein visköses Gel. Dieses Gel kann je nach Wundbedingungen ein gelbes bis bräunliches Aussehen annehmen und unangenehm süßlich riechen. Es sollte nicht mit Eiter verwechselt werden. Eine Beurteilung der Wundverhältnisse kann erst nach Abspülen des Gels z. B. mit Ringerlösung erfolgen. Verbandswechsel: Das sich auf der Wunde bildende Gel ist durch das Verbandmaterial hindurch als Blase sichtbar. Erreicht die Blase Wundgröße, muss der Verband gewechselt werden. Bei stärker sezernierenden Wunden kann dies täglich notwendig werden, bei mäßig sezernierenden Wunden erfolgt der Wechsel in Abständen von bis zu 5 Tagen. Zu vermeiden ist eine Mazeration des Wundrandes, die bei zu seltenen Verbandswechsel resultiert Hydropolymer-Verbände Beispiele: Tielle (plus/packing) (J+J) Beschreibung: Diese Produkte bestehen meist aus einer semipermeablen Folie, die mit einer Hydropolymer-Schicht bedeckt sind. Diese Schicht ist sehr saugfähig, quillt nach Applikation auf, passt sich der Wundtiefe an und bleibt dabei strukturbeständig. Indikationen: - Wunden mit mäßiger bis starker Sekretion, - vorübergehender steriler Wundverschluss Kontraindikationen: - infizierte Wunden - ischämische Wunden - Wunden mit freiliegenden Sehnen oder Knochen Anwendung: Entsprechend der Form und Größe der Wunde wird der Verband geformt oder kann in der Sonderform Packing zugeschnitten und auf oder in die Wunde eingelegt werden. Danach wird mit einer semipermeablen Folie oder einer Kompresse fixiert. Verbandswechsel: Verbandswechsel alle 2-7 Tage. 23

24 5.8. Offenporige Schaumstoffkompressen Beispiele: SYSpur-derm (Ha) Beschreibung: Schaumstoffkompressen bestehen aus chemisch und biologisch reizlosem Polyurethan-Schaum. Sie besitzen eine hohe Exsudataufnahmefähigkeit, halten die Wundoberfläche feucht und ermöglichen einen freien Luft- und Wasserdampfaustausch. Die offenporigen Kompressen haften durch Einsprossung von Kapillaren in den Schaum in der Granulationsphase am Wundgrund. Beim meist schmerzhaften Verbandswechsel wird neben dem Wundsekret auch ein Teil des frischen Granulationsgewebes entfernt. Somit soll aus einer chronischen Wunde eine akute Wunde entstehen. Indikationen: - mäßig sezernierende Wunden - präoperative Wundgrundkonditionierung Kontraindikationen: - trockene Wunden - infizierte Wunden Anwendung: Die Auflage wird der Wundform entsprechend mit einer sterilen Schere zugeschnitten, auf die Wunde aufgebracht und mit einer Kompresse oder Mullbinde fixiert. Verbandswechsel: Der Verbandswechsel sollte alle 1-2 Tage erfolgen, um ein zu starkes Einwachsen des Schaumstoffes zu vermeiden. Dennoch kann sich der Verbandswechsel sehr schmerzhaft gestalten Geschlossenporige Schaumstoffkompressen Beispiele: Allevyn (S+N), Biatain (Co), Mepilex (Mö) Beschreibung: Geschlossenporige Schaumstoffkompressen bestehen aus reizlosem Polyurethan- Schaum. Die Oberflächen sind entweder mit Silikon beschichtet oder thermisch geglättet um einen möglichst atraumatischen Verbandswechsel zu ermöglichen Indikationen: - mäßig sezernierende Wunden - temporärer Hautersatz, Förderung der Epithelisierung - Besonderheit: Tracheostomaabdeckung mit Allevyn Tracheostoma Anwendung: Die Auflage kann zugeschnitten werden und sollte den Wundrand mindestens 2 cm überlappen. 24

25 Kontraindikationen: - trockene Wunden - infizierte Wunden Verbandswechsel: Je nach Exsudatmenge erfolgt der Wechsel der Wundauflage täglich oder erst nach einem Zeitraum von bis zu 7 Tagen Imprägnierte Gazen Beispiele: Adaptic (J+J), Atrauman (Ha), Grassolind (Ha), Jelonet (S+N), Mepitel (Mö), Tegapore (3M) Beschreibung: Mit Salben, Fetten oder Silikon imprägnierte Gaze oder hydrophobe Netze, deren durchbrochene Struktur einen Sekretabfluss erlaubt. Die Imprägnierung verhindert ein Verkleben der Auflagen. Wirkstoffhaltige Produkte mit Antiseptika oder Antibiotika sind in der Therapie chronischer Wunden zu meiden. Indikationen: - Spalthautentnahmestellen - Schürf- oder Verbrennungswunden - Abdeckung bei Vessel-Loops in der Granulationsphase - Vermeidung des Verklebens der Wundoberfläche mit anderen Verbandsmaterialien Kontraindikationen: - klinisch infizierte Wunden - stark sezernierende Wunden - tiefe, zerklüftete Wunden Anwendung: Orientiert an der Menge der Sekretion mit Mull oder Saugkompresse abdecken. Nicht als alleinige Wundauflage verwenden. Bei Applikation von mehreren Gazen entsteht eine feuchte Kammer, die zumeist unerwünscht ist aber auch gezielt als okklusiver Verband eingesetzt werden kann. Verbandswechsel: Bei stärkerer Sekretion oder zur Wundbeobachtung nur die Kompresse wechseln. Salbenkompressen müssen nach Abtrocknen alle Stunden gewechselt werden. Mepitel darf bis zu 7 Tagen belassen werden Kompressen Beispiele: Askina Pad (Br), Comprigel (Ha), Fil-Zellin (Ha), Melolin (S+N), Mesorb (Mö), Mull- und Saugkompressen (Ur), Oprasorb (L+R), Steripad (J+J), Surgipad (J+J), Zetuvit (Ha) Beschreibung: Kompressen aus Baumwolle oder Polyestervlies, die bei Saugkompressen schichtweise aus unterschiedlichen Materialien aufgebaut sind. 25

26 Indikationen: - mechanische Reinigung von Wunden vor Verbandsapplikation - Erstversorgung von verschmutzten, blutenden oder stark sezernierenden Wunden - frische OP Wunden, Sickerblutungen - Abdeckung von Wundauflagen, die Exsudat abgeben - Polsterung Kontraindikationen: - Granulations- und Epithelisierungsphase - Verwendung als Dauerverband Anwendung: Zur Entwicklung der Saugwirkung ist der Kontakt mit dem Wundgrund oder der Wundauflage erforderlich. Kompressen können auch mit (antiseptischen) Lösungen getränkt werden. Verbandswechsel: Nach 1-24 Stunden Semipermeable Wundfolien Beispiele: Askina Derm (Br), Bioclusive (J+J), Hydrofilm (Ha), Mefilm (Mö), Opraflex (L+R), Opsite flexigrid (S+N), Tegaderm (3M) Beschreibung: Selbsthaftende, transparente Polyurethan-Folien, die durchlässig für Luft und Wasserdampf aber undurchlässig für Bakterien und Flüssigkeit sind. Die Folien sind mit einem hypoallergenem Acrylatkleber beschichtet, die nur auf trockener Haut, nicht aber auf feuchten Wundoberflächen haften. Indikationen: - trockene, primär heilende Wunden - Fixierung von Kathetern, Kanülen oder Wundverbänden - Schutz der Haut vor Reibung oder Feuchtigkeit (Inkontinenz, Duschen) - Oklussionsverband Kontraindikationen: - klinisch infizierte, blutende oder sezernierende Wunden - nekrotische oder tiefe Wunden - ekzematisierte oder mazerierte Haut - bekannte Typ IV-Sensibilisierung gegenüber Acrylaten Anwendung: Die Haut sollte trocken und fettfrei sein. Der Folienverband sollte etwa 2 cm den Wundrand überlappend angelegt werden. Die Folien bei Verbandswechsel nicht abreißen, sondern an einer Ecke anheben und parallel zur Hautoberfläche dehnen und vorsichtig abziehen. Die meisten von den Patienten als Pflasterallergie fehlgedeuteten Hautirritationen beruhen auf einer mechanischen Verletzung der Haut beim Lösen festhaftender Verbände. 26

27 Verbandswechsel: Verbände können1-5 Tage belassen werden Hyaluronsäure Beispiele: Hyalofill (CT) Variante - Hyaluronsäure und Alginat: Hyalogran (CT) Beschreibung: Das Mucopolysaccharid Hyaluronsäure kann in Form eines Microgranulats oder als Faserkompressen direkt auf die Wunde aufgebracht werden und ggf. auch als Tamponade verwendet werden. Bei Kontakt mit dem Wundsekret bildet sich ein hydrophiles Gel aus. Indikationen: - sezernierende Wunden - Förderung der Granulation - Förderung des autolytischen Debridements Kontraindikationen: - trockene Wunden Anwendung: Je nach Art der Wunde und Menge des Exsudates wird das Hyaluronsäure-haltige Präparat trocken oder mit Ringerlösung angefeuchtet aufgebracht. Für die Freisetzung der Hyaluronsäure ist die Ausbildung eines Gels unbedingt erforderlich, daher muss bei zu trockenen Wundverhältnissen ein Anfeuchten stattfinden. Bei stark sezernierenden Wunden empfiehlt sich als Abdeckung eine saugfähige Kompresse, bei nachlassendem Exsudat dient beispielsweise eine nicht mit der Wunde verklebende Auflage zur Fixierung. Verbandswechsel: Der Verband kann bis zu 3 Tage belassen werden Antiseptika Beschreibung: Die effektivsten Hautdesinfektionsmittel sind Alkohole. Als Antiseptika in der Therapie von Wunden werden jedoch meist Präparate auf wässriger Basis angewandt. Polyvinyl-Pyrrolidon-Jod (PVP-Jod): beispielsweise Betaisodonna Indikationen: - Desinfektion von intakter Haut und Schleimhaut - antiseptische Behandlung infizierter oder verschmutzter Wunden - Nachweis von Pilzen, Viren und Bakterien (incl. MRSA) 27

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