Usertag Aug 2015 Michael Oliveri
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- Sophia Junge
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1 Motivierende Gesprächsführung Prinzipien der Kommunikation Motivierende Gesprächsführung Michael Oliveri Erstausgabe Wie erreiche ich Verhaltensänderung beim Patienten? Ich erkläre, was er im Interesse seiner Gesundheit verändern sollte/könnte. Ich gebe Ratschläge und überzeuge ihn, was er verändern muss. Ich warne vor neg. Folgen, wenn er nichts ändert. Die Erfahrung zeigt, dass so die Veränderungsmotivation nicht aktiviert wird. 3 4 «Spirit» der Motivierenden Gesprächsführung Kollaborativ Von Zusammenarbeit geprägte Partnerschaft, kollaborativer Entscheidungsfindungsprozess. Nicht: Therapeut/Arzt als Experte leitet den passiven Patienten an. Evokativ MI versucht, beim Patienten selbst zu aktivieren, was er schon hat. z.b. Gründe für Veränderung aus ihm hervorlocken Nicht: dem Patienten etwas zu geben. (Medi s, Wissen, Rat, Fertigkeiten) 5 Autonomie des Patienten respektieren Es liegt in der Natur des Menschen sich zu wehren, wenn er genötigt wird, etwas zu Bestimmtes zu tun. Merkwürdigerweise macht oft ausgerechnet das Anerkennen des Rechts und die Freiheit des anderen, sich nicht zu verändern, Veränderung überhaupt möglich. 6 1
2 RULE - Die 4 Grundprinzipien 1) Widerstehe (Resist) dem Reflex, den Patienten zu korrigieren 2) Verstehe (Understand) und erforsche die Motivation des Patienten 3) Höre (Listen) dem Patienten empathisch zu 4) Befähige (Empower) den Patienten und fördere bei ihm Hoffnung und Optimisums 7 1) Resist Widerstehe dem Reflex, den Patienten zu korrigieren Wenn Sie selber die Argumente für eine Veränderung vorbringen und der Patient darauf reagiert, indem er Gegenargumente anführt, dann befinden Sie sich in der falschen Rolle, weil Sie die «gute» Seite des inneren Konflikts des Patienten vertreten. Überlassen Sie es dem Patienten selbst, die Argumente vorzutragen, die für eine Veränderung sprechen. 8 1) Resist Die Motivierende Gesprächsführung versucht, dem Patienten diese Argumente zu entlocken, und um das zu können, muss man unterdrücken, was einem selbst als das einzig Richtige erscheint: den Reflex, den Patienten zu korrigieren. 2) Understand Motivation verstehen Die Gründe, die der Patient selbst hat, sich zu verändern, nicht Ihre, führen bei ihm wahrscheinlich zu einer Verhaltensänderung. Man muss sich für die Sorgen, Werte und Motivationen des Patienten interessieren ) Listen gut zuhören 4) Empower Den Patienten befähigen Wenn es um Verhaltensänderungen geht, dann ist die Antwort sehr wahrscheinlich im Patienten selbst zu suchen, und um sie zu finden, muss man zuhören können. Man hilft dem Patienten zu erforschen, wie er selbst seine Gesundheit positiv beeinflussen kann. Die eigenen Gedanken und Ressourcen des Patienten sind das Entscheidende. z.b. wie er ein Training am sinnvollsten ins Alltagsleben integrieren könnte
3 Drei Kommunikationsstile Lenkend Folgen Gleicher Meinung sein, Aufmerksamkeit schenken, annehmen, vertrauen auf, erkunden... Lenken, direktiv Managen, führen, das Heft in die Hand nehmen, dirigieren, bestimmen, den Weg weisen,... Geleiten = Mittelweg Begriff geleitetes Entdecken Kollaborativ Evokativ MI versucht, beim Patienten selbst zu aktivieren, was er schon hat. z.b. Gründe für Veränderung aus ihm hervorlocken Nicht: dem Patienten etwas zu geben. (Medi s, Wissen, Rat, Fertigkeiten) Autonomie des Patienten respektieren Kunst: Flexibel und angepasst zwischen diesen drei Kommunikationsstilen zu wechseln Drei Kommunikationsfertigkeiten Fragen Fragen Zuhören Informieren Fragen können eine folgende, lenkende oder geleitende Funktion erfüllen. Wieviel rauchen Sie pro Tag? = lenkend (Der Arzt als Experte sammelt Informationen, um dann zu beurteilen und Massnahmen zu empfehlen) Was würde Sie vom Rauchen abbringen? = geleiten Zuhören Informieren Botschaft: Was du sagst, ist mir wichtig. Ich möchte mehr darüber hören. Wichtig: Zusammenfassungen Zum Zuhören gehören auch immer wieder Zusammenfassungen des Besprochenen, mit Schwerpunkt auf die Change-talk-Punkte. Auch informieren kann lenkende oder geleitende Funktion erfüllen. Es ist für Ihre Gesundheit wichtig, dass Sie Ihr Gewicht reduzieren = lenkend Ihr Gewicht zu reduzieren und die Ernährung zu verändern wäre medizinisch sinnvoll, aber können Sie sich das vorstellen? = geleitend
4 Change-talk Die Kunst des geleitenden Entdeckens Das Gespräch durch das Wechseln zwischen Informationen Fragen Info Fragen etc. so zu steuern, dass der Patient selber seine ihm passenden Argumente findet und äussert. Genau dies ist der entscheidende Motivationsmotor! Ambivalenz Ambivalente Gefühle gegenüber gesundheitsfördernde Veränderungen sind normal! Ich muss ein wenig abnehmen, aber ich hasse Körpertraining. 21 Beispiel: Wenn Sie intensiv trainieren würden, würde sich Beweglichkeit und Kraft sowie Ihre Beschwerden verbessern Ja, aber = Ambivalenz, Widerstand Der Patient macht sich gegen Veränderung stark und redet sich die Notwendigkeit der Veränderung buchstäblich aus. Ziel ist jedoch: Patient sollte sich in die wichtige Veränderung selbst hineinreden. Change-talk statt Widerstand hervorrufen 22 Change-talk fördern Wenn man dem Patienten helfen will, selbst die Argumente für eine Veränderung zu finden, dann muss man Change-talk erkennen können, sobald man ihn hört. Change-talk fördern Patient: Ich sollte vielleicht meinen Rücken trainieren. Was wäre nun eine weitere lenkende Gesprächsführung?
5 Change-talk fördern Patient: Ich sollte vielleicht meinen Rücken trainieren. Was wäre nun eine weitere geleitende Gesprächsführung? Ich sollte vielleicht meinen Rücken trainieren. Lenkend-direktive Gesprächsführung Ja, das ist wichtig. Wir könnten gleich damit beginnen. (Motivation des Patienten aber sicher noch schwach) Geleitende (evokative) Gesprächsführung Warum denken Sie, dass Sie trainieren sollten? Wie stellen sie sich so ein Training vor? Wo/Wie oft könnten Sie das machen? Argumente des Patienten hervorlocken und so die Motivation verstärken! Arten von Change-talk 1) Wunsch Ich will Ich würde gerne 2) Fähigkeit Ich kann Ich könnte Ich wäre in der Lage 3) Gründe Ich könnte wieder arbeiten, wenn ich 4) Bedürfnis, Ich sollte Ich muss Notwendigkeit 1-4 = Change-talk noch ohne Selbstverpflichtung zur Veränderung 5) Selbstverpflichtung 6) Schritte einleiten Ich werde Ich will Ich beabsichtige Diese Woche habe ich angefangen zu Umgang mit Ambivalenz Ich möchte ja gerne trainieren, aber es tut so weh. Was würden Sie nicht dazu sagen?
6 Umgang mit Ambivalenz Ich möchte ja gerne trainieren, aber es tut so weh. Was würden Sie dazu sagen? Ich möchte ja gerne trainieren, aber es tut so weh. Lenkende Gesprächsführung: Ja, am Anfang sind die Schmerzen halt oft stärker, bis der Rücken sich wieder an mehr Bewegung gewöhnt hat. Sie sollten dennoch trotz Schmerz trainieren, damit der Rücken beweglicher und die Muskeln kräftiger werden. Mit der Zeit werden dann die Schmerzen abnehmen. (Information des Experten) Ja, am Anfang sind die Schmerzen halt oft stärker, bis der Rücken sich wieder an mehr Bewegung gewöhnt hat. Sie sollten dennoch trotz Schmerz trainieren, damit der Rücken beweglicher und die Muskeln kräftiger werden. Mit der Zeit werden dann die Schmerzen abnehmen. Diese Informationen kann/soll man mal einflechten lassen, sie alleine bringen aber erfahrungsgemäss meistens nicht die gewünschte Motivation Ich sollte möchte ja gerne trainieren, aber es tut so weh Geleitende Gesprächsführung: Warum möchten Sie gerne trainieren? Was meinen Sie: Ginge es Ihnen vielleicht besser, wenn Ihr Rücken beweglicher und kräftiger wäre? Ich sollte möchte ja gerne trainieren, aber es tut so weh Wie könnte man das erreichen? Mehr Bewegung bringt mehr Schmerz. Wie ist es dann genau für Sie, wenn es viel mehr weh tut? Geht der vermehrte Schmerz bei mehr Bewegung jeweils wieder zurück? Könnten Sie sich vorstellen, diesen stärkeren Schmerz bei einer Trainingsübung jeweils einen kurzen Moment auszuhalten? Was meinen Sie: Würde es Ihnen besser gehen, wenn Sie es schaffen könnten, dass Ihr Rücken beweglicher und kräftiger wird? Weitere Fragen stellen, um genau zu verstehen, was der Patient meint und empfindet, und um ihm auch das Vertrauen geben, dass man sich für ihn und seine Situation wirklich interessiert. Fragen ernsthaft-zurückhaltend und interessiert stellen: Dem Patient das Gefühl vermitteln, dass jeweils auch eine negative Antwort möglich sind und keine rhetorische Fragen gestellt werden!
7 Wenn der Patient von sich aus wenig einbringt Wie könnte man eine Besserung erreichen? Weiss nicht. Wie würden Sie nun das Gespräch fortsetzen? Wenn der Patient von sich aus wenig einbringt Option 1 Wie könnte man eine Besserung erreichen? Weiss nicht. Informationen über eine Möglichkeit geben und dies verbinden einer Change-talk-Frage: Aus medizinischer Sicht wäre ein Training wahrscheinlich hilfreich. Könnten Sie sich vorstellen, ein solches Training durchzuführen? Wie müsste ein solches Training aussehen, damit es für Sie gut wäre? Oder eine Möglichkeit als Frage ansprechen: Haben Sie auch schon einmal daran gedacht, ein Training zu machen? Ja, ich hatte schon Training, aber das hat nichts gebracht. War mit dem Training etwas nicht gut? Wie lange Training?... Wie oft pro Wo?... Was für Übungen?... Zu viel Gewichte?... Keine Übung für den Rücken?... Wie gut betreut? Hätte das Training vielleicht mehr gebracht, wenn Wenn der Patient von sich aus wenig einbringt Option 2 Wie könnte erreichen? Weiss nicht. Informationen über eine Auswahl von Möglichkeiten geben und dies verbinden einer Change-talk-Frage: Aus medizinischer Sicht gäbe es da folgende Möglichkeiten: Training im Fitnesszentrum; täglich 20 Min Heimübungen; Übungsgruppen (Rheumaliga);... Welche dieser Möglichkeiten könnten Sie sich am ehesten vorstellen? 40 Wenn der Patient von sich aus wenig einbringt Option 3 Wie könnte man... erreichen? Weiss nicht. Im Moment nur Information: Verschiedene Möglichkeiten erklären. Ziel ist noch nicht Change-talk. Nur nachfragen, ob Patient die Information verstanden hat. Weiterer Gesprächstermin abmachen. Beim nächsten Mal gleiche Frage erneut stellen: Hat nun der Patient etwas davon in seine eigene Argumentation aufgenommen?
8 Metapher für Change-talk Fallbeispiel Lektüre Fall 3: Eine Herzenssache aus: Stephen Rollnick et al: Motivierende Gesprächsführung in den Heilberufen. Core-Skills für Helfer. Probst Verlag, 2012 S Gewaltfreie Kommunikation (M.B. Rosenberg) in Konfliktsituationen: Nicht urteilen Nicht bewerten was richtig oder falsch oder was gut oder schlecht ist Nicht beschuldigen und sich rechtfertigen Stattdessen wahrnehmen und verstehen der eigenen Gefühle und Bedürfnisse und der Gefühle und Bedürfnisse des anderen. Wenn ich dich kritisiere oder beschuldige, wirst du oft versuchen dich zu rechtfertigen und mir klarzumachen, dass diese Kritik oder Schuldzuweisung nicht gerechtfertigt ist. Und so geht das dann hin und her Gewaltfreie Kommunikation (M.B. Rosenberg) Wenn ich hingegen einen Sachverhalt ohne zu urteilen anspreche, und Vier Schritte der Kommunikation: statt Kritik und Beschuldigung mein Gefühl und mein Bedürfnis äussere, kann das Gespräch einen konstruktiveren Verlauf nehmen. 1. Beobachten ohne zu bewerten 2. Fühlen ohne zu interpretieren 3. Bedürfnisse statt Strategien 4. Bitte - statt fordern
9 1) Beobachten ohne zu bewerten Im ersten Schritt sage ich, was genau der Anlass ist, weshalb ich dieses Gespräch beginne. Wichtig ist, dass ich keine Bewertung in meine Aussage hineinmische. Was genau war der Auslöser, auf den ich reagiert habe? Was habe ich gesehen oder gehört? Ich habe festgestellt, dass Sie letzte Woche das Trainingsziel nicht erreicht haben. 49 2) Fühlen ohne zu interpretieren Im zweiten Schritt spreche ich mein Gefühl an. Ich kann z.b. ängstlich sein, froh, betroffen, besorgt, frustriert, berührt oder traurig. Ich mache mir deshalb Sorgen, ob Sie das gemeinsam festgelegte Ziel für die Reha erreichen werden. Nicht: Ich habe das Gefühl, dass Sie im Training zu wenig leisten. = Interpretation, Qualifikation/Kritik ( zu wenig ) 50 4) Bitten statt fordern 3) Bedürfnisse statt Strategien Im dritten Schritt sage ich, welches Bedürfnis hinter diesem Gefühl liegt, das mich bewegt, z.b. das Bedürfnis nach Zugehörigkeit, Freiheit, Sicherheit, Autonomie, Sinn. Es liegt mir viel daran, dass Sie von der Reha profitieren, dass Sie Erfolg haben. 51 Und im vierten Schritt schliesslich äussere ich eine Bitte, in der ich sehr konkret sage, was ich jetzt gerne möchte. Ich würde mich sehr freuen, wenn Sie bis in einer Woche Ihr Wochenziel erreichen könnten. Oder: Wäre es für Sie o.k. wenn wir nun gemeinsam versuchen herausfinden, was Ihnen beim Training helfen könnte, Ihre Ziele zu erreichen? Was denken Sie, was man verbessern könnte, dass es im Training besser läuft ART Kurs Weiter 2014 Motivierende Gesprächsführung 52 Literatur S. Rollnick, W.R. Miller, C.C. Butler: Motivierende Gesprächsführung in den Heilberufen. Core-Skills für Helfer. Originaltitel: «Motivational Interviewing in Health Care». C.P. Probst Verlag, M.B. Rosenberg: Gewaltfreie Kommunikation. Eine Sprache des Lebens. Junfermann Verlag, 2011 Serena Rust: Wenn die Giraffe mit dem Wolf tanzt. Vier Schritte zu einer einfühlsamen Kommunikation. Angelehnt an die vier Schritte der Gewaltfreien Kommunikation nach M.B. Rosenberg. Koha Verlag
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