An: München Klinik Harlaching Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Sanatoriumsplatz München

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1 An: München Klinik Harlaching Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Sanatoriumsplatz München 0

2 1 München Klinik Harlaching Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Sanatoriumsplatz 2 Tel. (089) München Fax (089) psychosomatik.kh@muenchen-klinik.de Liebe Patientin, lieber Patient, Anmeldebogen um Ihre Behandlung in unserer Klinik so gut wie möglich vorbereiten zu können, brauchen wir Ihre Unterstützung. Daher bitten wir Sie, sich Zeit zu nehmen und diesen Fragebogen vollständig zu beantworten. Selbstverständlich werden Ihre persönlichen Daten vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Name, Vorname Geburtsdatum PLZ Ort Straße Haus-Nr. Telefon privat Mobil Staatsangehörigkeit: -Adresse Eine Aufnahme ist für mich möglich ab sofort erst ab dem (Grund: ) Gesetzliche Krankenkasse Versicherungsnummer Private Krankenkasse Ggf. Beihilfe Versicherungsnummer Versicherungsnummer Ich möchte als Privatpatient folgende Leistungen in Anspruch nehmen: Ein-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Privatärztliche Behandlung (Chefarzt) Für welche Behandlungsform suchen Sie einen Therapieplatz? [ ] nur vollstationär [ ] nur tagesklinisch [ ] ambulant (psychosomatische Institutsambulanz) [ ] nach Empfehlung der Klinik [ ] Setting für Ängste, Depressionen, Körperbeschwerden etc. [ ] Setting für Essstörungen (nur vollstationär) [ ] Setting für Traumafolgestörungen (nur vollstationär) [ ] Setting für Junge Erwachsene (18-28 Jahre; nur vollstationär) [ ] nach Beratung der Klinik Falls nur tagesklinisch bitte die Gründe hierfür angeben: Bitte beachten Sie, dass in unserer Tagesklinik an Werktagen eine tägliche Anwesenheit zu folgenden Zeiten erforderlich ist: Montag Mittwoch 08:00 16:00 Uhr und Donnerstag & Freitag 08:00 15:00 Uhr Können Sie dies organisatorisch umsetzen? ja

3 1 1. Alter: Jahre 2. Geschlecht: männlich weiblich 3. Wie ist Ihre derzeitige Partnersituation? kein fester Partner fester Partner/getrennt lebend fester Partner/ zusammen lebend 4. In welchem Haushalt leben Sie? im eigenen (mit Partner/Familie) bei den Eltern Wohngemeinschaft sonstiges 5. Haben Sie Kinder? ja: wie viele? 6. Welchen (höchsten) Schulabschluss haben Sie? noch in der Schule Sonderschulabschluss Hauptschulabschluss Realschule/Mittlere Reife Abitur/Fachhochschulreife ohne Schulabschluss sonstiges 7. Welchen (höchsten) Berufsabschluss haben Sie? noch in Berufsausbildung als Lehre Meister/Fachschule Fachhochschule/Universität ohne Abschluss sonstiges 8. Wie sind Sie zurzeit beschäftigt? 9. Derzeitiger bzw. zuletzt ausgeübter Beruf? 10. Sind Sie zurzeit krankgeschrieben? ja, seit 11. Wie lange bestand Arbeitsunfähigkeit während der letzten 12 Monate? Wochen 12. Streben Sie eine Berentung an oder gibt es ein laufendes Rentenverfahren? Berentung wird angestrebt Rentenantrag bereits gestellt Rentenstreit/Sozialgerichtsverfahren Zeitrente bewilligte dauerhafte Rente 13. Schildern Sie bitte in Stichworten Ihre aktuellen psychischen Beschwerden oder Probleme, die Sie am stärksten belasten (Gefühle, Gedanken, körperliche Reaktionen): 14. Wie wirken sich diese Beschwerden auf Ihre private oder berufliche Alltagsbewältigung und auf den Bereich Selbstfürsorge aus?

4 2 15. Wie wirken sich Ihre Beschwerden im zwischenmenschlichen Bereich aus? 16. Seit wann bestehen die Beschwerden bzw. seit wann hat sich Ihr Leidensdruck merklich erhöht? 17. Bitte nennen Sie drei konkrete Ziele, die Sie durch die beantragte Behandlung erreichen möchten: Welche Problembereiche sollten in Ihrer Behandlung Berücksichtigung finden? Depressionen Ängste / Panik Umgang mit Anspannung / Stress Zwänge Berufliche Schwierigkeiten Mobbing Partnerschafts- / Beziehungsprobleme Burnout Körperliche Beschwerden ohne somatischen Befund Chronische Schmerzen Selbstablehnung Kritikfähigkeit Umgang mit überschießender Wut / Aggression Essverhalten Suizidalität Selbstverletzungen Umgang mit traumatischen Erinnerungen Finanzielle Schwierigkeiten 19. Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein? Medikament Dosierung Medikament Dosierung 20. Waren Sie jemals stationär in einer psychiatrischen oder psychosomatischen Einrichtung? (einschließlich Sucht- und Entzugsbehandlungen oder Reha-Behandlungen)

5 3 ja, nämlich: Jahr Einrichtung Aufnahmegrund Dauer ca. Bitte legen Sie die Berichte unbedingt bei oder veranlassen Sie die Übersendung an uns. Ohne diese wird die Bearbeitung Ihres Fragebogens / Ihre Behandlung eventuell verzögert. Vielen Dank! 21. Sind Sie derzeit in ambulanter Psychotherapie? ja, seit (Monat/Jahr) Bisherige Stundenzahl Art der Therapie? Tiefenpsychologie Psychoanalyse Verhaltenstherapie andere Name Therapeut/ in 22. Ist ihr Psychotherapeut/-in über ihren Behandlungswunsch bei uns informiert? ja 23. Waren Sie früher in ambulanter Psychotherapie? ja: Art der Therapie von - bis aufgrund (Diagnose) Gesamtstund enzahl ca. 24. Wie hilfreich waren Ihre bisherigen ambulanten oder stationären Psychotherapien? 25. Wurden bei Ihnen früher bereits psychiatrische oder psychosomatische Diagnosen gestellt? ja, nämlich: 26. Litten Sie einmal an einer Psychose oder einer Manisch-depressiven Störung? ja 27. Haben Sie zurzeit eine akute oder chronische körperliche Erkrankung? ja, nämlich 28. SARS-CoV-2: Sind Sie geimpft/genesen? ja erste Impfung: zweite Impfung: dritte Impfung: vierte Impfung: genesen: seit

6 29. Besteht eine körperliche Behinderung? ja, nämlich 30. Benötigen Sie pflegerische Hilfe (beim Waschen, Ankleiden, Essen oder Trinken?) ja, nämlich 31. Haben Sie Unverträglichkeiten / Allergien, die bei der Klinikernährung Berücksichtigung erfordern? ja, nämlich 32. Bestehen Erbrechen, Heißhungerattacken oder gezielte Maßnahmen zur Gewichtsregulation? ja, nämlich 33. Gewicht: kg Größe: cm 34. Schnarchen Sie? ja (wenn ja: benutzen Sie ein cpap-gerät? ja) 35. Trinken Sie Alkohol (einschließlich Bier oder Wein)? ja, selten (< 6x / Monat) ja, regelmäßig (mehrfach / Woche) ja, täglich 36. Sind Sie damit einverstanden, im Vorfeld der Aufnahme bzw. während des Klinikaufenthaltes, vollständig auf Alkohol/ Drogen zu verzichten? Ja Ich bin mir nicht sicher Nein 37. Haben Sie Drogen konsumiert? ja, innerhalb der letzten 6 Monate ja, im Alter von bis Jahren Wenn ja, welche? 38. Leiden Sie unter Gedanken, sich das Leben zu nehmen? ja 39. Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen? ja (wann fand der letzte Versuch statt (Monat/Jahr)? ) 40. Haben Sie sich irgendwann in Ihrem Leben selbst verletzt oder sich selbst absichtlich Schmerzen zugefügt? ja, aktuell ja, im Alter von bis Jahren 41. Bestehen Vorstrafen oder gibt es eine gerichtliche Therapieauflage? ja 42. Haben Sie jemals körperliche Gewalt erlebt? ja (Fühlen Sie sich hierdurch heute noch in Ihrem Alltag beeinträchtigt? ja) 43. Gab es sexuelle Übergriffe in Ihrer Biografie? ja (Fühlen Sie sich hierdurch heute noch in Ihrem Alltag beeinträchtigt? ja) 4

7 5 44. Wie sind Sie auf unsere Klinik aufmerksam geworden bzw. wer hat Ihnen unsere Klinik empfohlen? 45. Möchten Sie uns von sich aus noch etwas mitteilen? Um Sie dem richtigen Behandlungssetting zuordnen zu können, beantworten Sie bitte folgende Fragen: 46. Wie stark fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 4 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Nicht beeinträchtigt Wenig beeinträchtigt Stark beeinträchtigt a. Bauchschmerzen b. Rückenschmerzen c. Schmerzen in Armen, Beinen oder Gelenken (Knie, Hüften usw.) d. Menstruationsschmerzen oder andere Probleme mit der Menstruation e. Schmerzen oder Probleme beim Geschlechtsverkehr f. Kopfschmerzen g. Schmerzen im Brustbereich h. Schwindel i. Ohnmachtsanfälle j. Herzklopfen oder Herzrasen k. Kurzatmigkeit l. Verstopfung, nervöser Darm oder Durchfall m. Übelkeit, Blähungen oder Verdauungsbeschwerden 47.. Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Überhaupt nicht An einzelnen Tagen An mehr als der Hälfte der Tage Beinahe jeden Tag a. Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten b. Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit c. Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen oder vermehrter Schlaf d. Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu haben e. Verminderter Appetit oder übermäßiges Bedürfnis zu essen f. Schlechte Meinung von sich selbst; Gefühl, ein Versager zu sein oder die Familie enttäuscht zu haben 33. g. Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren, z.b. beim Zeitung lesen oder Fernsehen h. Waren Ihre Bewegungen oder Ihre Sprache so verlangsamt, dass es auch andren auffallen würde? Oder waren Sie im Gegenteil zappelig oder ruhelos und hatten dadurch einen stärkeren Bewegungsdrang als sonst? i. Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder sich Leid zufügen möchten

8 Fragen zum Thema Angst. Nein Ja a. Hatten Sie in den letzten 4 Wochen eine Angstattacke (plötzliches Gefühl der Furcht oder Panik)? Wenn Nein, gehen Sie bitte weiter zu Frage 48. b. Ist dies bereits früher einmal vorgekommen? c. Treten manche dieser Anfälle völlig unerwartet auf, d.h. in Situationen, in denen Sie nicht damit rechnen, dass Sie angespannt oder beunruhigt reagieren? d. Empfinden Sie diese Anfälle als stark beeinträchtigend, und/oder haben Sie Angst vor erneuten Anfällen? 49.. Denken Sie bitte an Ihren letzten schlimmen Angstanfall Nein Ja a. Bekamen Sie schlecht Luft? b. Hatten Sie Herzrasen, Herzklopfen oder unregelmäßigen Herzschlag? c. Hatten Sie Schmerzen oder ein Druckgefühl in der Brust? d. Haben Sie geschwitzt? e. Hatten Sie das Gefühl zu ersticken? f. Hatten Sie Hitzewallungen oder Kälteschauer? g. Wurde Ihnen übel, hatten Sie Magenbeschwerden oder das Gefühl, Sie würden Durchfall bekommen? h. Fühlten Sie sich schwindelig, unsicher, benommen oder einer Ohnmacht nahe? i. Spürten Sie ein Kribbeln, oder hatten Sie ein Taubheitsgefühl in Teilen Ihres Körpers? j. Zitterten oder bebten Sie? k. Hatten Sie Angst, Sie würden sterben? 50. Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Überhaupt nicht An einzelnen Tagen An mehr als der Hälfte der Tage Beinahe jeden Tag a. Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung b. Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren c. Übermäßige Sorgen bezüglich verschiedener Angelegenheiten d. Schwierigkeiten zu entspannen e. Rastlosigkeit, sodass Stillsitzen schwer fällt f. Schnelle Verärgerung oder Gereiztheit 33. g. Gefühl der Angst, so als würde etwas Schlimmes passieren

9 7 51. Wer sind Ihre behandelnden Ärzte? Einweisende/r Ärztin/Arzt Name/Vorname Tel.: PLZ/Ort Straße/Nr. Hausarzt/-ärztin Name/Vorname Tel.: PLZ/Ort Straße/Nr. Psychiater/-in bzw. Nervenarzt/-ärztin Name/Vorname Tel.: PLZ/Ort Straße/Nr. Psychotherapeut/-therapeutin Name/Vorname Tel.: PLZ/Ort Straße/Nr. Schweigepflichtentbindung: Hiermit entbinde ich o.g. Ärzte/Therapeuten sowie die behandelnden Ärzte/Therapeuten der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Klinikum Harlaching von der ärztlichen Schweigepflicht bezüglich meiner aktuellen Behandlung Datum Name Unterschrift Hinweis zum Datenschutz: Wir verarbeiten Ihre hier erhobenen Daten grundsätzlich nur, soweit dies zur Entscheidung über Ihre stationäre Aufnahme erforderlich ist. Die Angaben aus diesem Fragebogen werden gelöscht, sobald der Zweck der Speicherung entfällt, spätestens nach 6 Monaten. Wenn wir Sie (teil-)stationär/ambulant aufnehmen, wird dieser Fragebogen Teil Ihrer Behandlungsakte und unterliegt den hierfür geltenden gesetzlichen Bestimmungen. Ausführliche Informationen zum Datenschutz und unsere Privacy Policy finden Sie im Internet unter