Medizinisch beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) Entwicklungen allgemein und im Bereich Rehabilitation Sucht

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1 Medizinisch beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR) Entwicklungen allgemein und im Bereich Rehabilitation Sucht

2 Hintergrund Leistungsträger DRV Ziel der Rehabilitation ist u. a. die Sicherung und Wiederherstellung von Erwerbsfähigkeit Möglichst schnelle Rückkehr in das Erwerbsleben Stärker beeinträchtigte Rehabilitanden stehen dabei vor besonderen Herausforderungen In der vergangenen Dekade wurde versucht, ein strukturiertes und durchgängiges Behandlungsangebot für Rehabilitanden mit erhöhtem Erwerbsrisiko zu entwickeln und implementieren MBOR Konzept zur effektiven Indikation und Behandlung von RehabilitandInnen mit besonderen beruflichen Problemlagen

3 Hintergrund Leistungsträger DRV Eckpunkte arbeitsbezogener Strategien zur medizinischen Reahbilitation (BfA 2003/DRV 2007) Anforderung zur Durchführung der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR somatische Indikationen), Erweiterung Praxishandbuch berufsbezogene Orientierung in der med. Reha (DRV/Uni Würzburg 2010, 2012) Modellprojekt: MBOR Management im Auftrag der DRV Teilnehmer div. Regionalträger und 7 Pilotkliniken 2013 MBOR in allen (stationären) Einrichtungen der DRV und Steuerung von Rehabilitanden mit BBPL in MBOR

4 Quelle: MBOR-Anforderungsprofil der DRV

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6 Entwicklung beim Fachverband BUSS Berufsbezogene Leistungen sind traditionell wichtiger Bestandteil der Reha Sucht 2002 Ausschuss Therapie und Arbeit Arbeitsgruppe Befunderhebung und Dokumentation in der Arbeitstherapie 2002 und 2005 Tagungen Fulda und Kassel zum Thema Therapie und Arbeit, 2011 Arbeitsgruppe Arbeitsmarktintegration Beschreibung von Zielgruppen, deren Integrationspotential sowie Leistungen und Maßnahmen in der Reha Sucht in einer Matrix Dezember 2011: interne Tagung zur Diskussion der Ergebnisse 2012 Arbeitsgruppe Entwicklung MBOR Standard Sucht

7 Arbeitsmarkt: Zielgruppenmatrix Zielgruppe 1 hohes Integrationspotential sicherer Arbeitsplatz besteht oder steht im Anschluss an die Reha konkret in Aussicht Zielgruppe 2 Integrationspotential beschränkt Arbeitslosigkeit, aber keine Vermittlungshemmnisse,..., Zufriedenstellende soziale Einbindung Zielgruppe 3 Integrationspotential gemindert Landzeitarbeitslosigkeit oder Zeitberentung Zielgruppe 4 Geringes Integrationspotential Langzeitarbeitslosigkeit bzw. keine längere Erfahrung im Arbeitsleben Junge und polyvalent Abhängige Arbeitslosigkeit bzw. keine längere Erfahrung im Arbeitsleben

8 Arbeitsmarkt: Zielgruppenmatrix Persönliche Faktoren Perspektive / Rehabilitationsziel Maßnahmen im Rehabilitationsverlauf Weitere Maßnahmen

9 Arbeitsmarktintegration Zusammenhänge zwischen Integrationspotential der Rehabilitanden und psychologischen Diagnostik Ergebnisse einer Untersuchung an der Rehaklinik Birkenbuck

10 Stichprobe der Untersuchung 48 Patientinnen (40 Männer / 8 Frauen) Niveau des Arbeitsmarktintegrationspotentials Das Strukturniveau der Persönlichkeit (OPD) Suchtmittel Psychische Komorbidität nach ICD 10 Entlassmodus MBOR Bausteine

11 Ergebnisse Integration am Arbeitsmarkt 43 % der Patienten sind in Arbeit (Stufe 1 Matrix) 20 % arbeitslos, aber ohne Vermittlungshemmnisse (Stufe 2 Matrix) 27 % Langzeitarbeitslos (Stufe 3 Matrix) 10 % Langzeitarbeitslos und Lebensentwurf nicht an Arbeit ausgerichtet

12 Ergebnisse Integration am Arbeitsmarkt Rehabilitanden mit gutem Integrationspotential (Stufe 1 und 2) werden zu 90 % vollschichtig leistungsfähig für die letzte Tätigkeit entlassen Maßnahmen liegen insbesondere im Bereich Berufsberatung, Betriebskontakte, Arbeitsplatzkonfliktgruppe, seltener Belastungserprobungen, seltener LTA

13 Ergebnisse Integration am Arbeitsmarkt Rehabilitanden mit gemindertem Integrationspotential (Stufe 3) werden zu 50 % vollschichtig leistungsfähig für die letzte Tätigkeit entlassen, aber 95 % vollschichtig für den allgemeinen Arbeitsmarkt Maßnahmen liegen insbesondere im Bereich Berufsberatung, Belastungserprobungen, Arbeitstherapie, Einleitung LTA oder Kontakt Agentur für Arbeit, Adaption, Problem LTA greifen zu Teil nicht mehr

14 Ergebnisse Integration am Arbeitsmarkt Rehabilitanden mit geringem Integrationspotential (Stufe 4) werden zu 90 % vollschichtig für den allgemeinen Arbeitsmarkt entlassen Maßnahmen sind Belastungserprobung und Arbeitstherapie, Berufsberatung, Adaption, i. d. R. keine LTA möglich, Kontakt Jobcenter

15 Fragestellung der Untersuchung Wir hatten uns vorgenommen, die Diagnostik des beruflichen Integrationspotentials anhand der Integrationsmatrix mit der psychodynamischen Persönlichkeitsdiagnostik anhand der OPD zu vergleichen. Dabei haben uns wesentlich auf die Auswertung der Befunde zur Strukturdiagnostik (Achse IV) der OPD konzentriert, die ICD-Diagnosen jedoch mit einbezogen.

16 Ziele der OPD 1. OPD beschreibt psychodynamische Konstrukte, die klinisch relevant sind und beobachtungsnah kategorisiert werden können 2. Die OPD ergänzt die deskriptiven, symptomzentrierten Klassifikationssysteme ICD oder DSM

17 Ziele der OPD Schaffung klinisch-diagnostischer Leitlinien Hilfe zur Weiterbildung (beobachtungsnahe Kriterien, Wahrnehmungseinstellung) Forschungsinstrument (Reliabilität) Verbesserung der Kommunizierbarkeit der psychodynamischen Konstrukte

18 Psychische Einschränkungen im Sinne der OPD überwiegend konfliktbedingte Einschränkungen (bei gutem Strukturniveau); konfliktbedingte, aber durch strukturelle Einschränkungen komplizierte, Beziehungsgestaltung (bei überwiegend mäßigem Strukturniveau); überwiegend strukturelle Einschränkungen (bei überwiegend geringem Strukturniveau).

19 Das Verständnis unbewusster Konflikte in der OPD Konflikt im psychoanalytischen Verständnis bezieht sich auf die nicht gelingende Integrationsleistung zwischen widersprüchlichen intrapsychischen und interpersonellen Motvationssystemen (Wünsche, Interessen, Anforderungen und deren Realisierung). Konflikt als zeitlich überdauerndes Geschehen muss dabei von vorwiegend bewusst erlebter Spannung abgegrenzt werden (nach Cierpka et al, 2012).

20 Klinisch relevante zeitlich überdauernde Konflikte im Sinne der OPD-2 Individuation versus Abhängigkeit, Versorgung versus Autarkie, Unterwerfung versus Kontrolle, Selbstwert, Schuld, ödipale Themen im Sinne der Geschlechtsrollenidentifikation, aktualkonflikthaftes Geschehen.

21 Die Diagnose des Strukturniveaus der Persönlichkeit im Sinne der OPD-2 In der OPD-2 wird das Konstrukt psychische Struktur als Gesamtheit der strukturell verfügbaren psychischen Fähigkeiten und Funktionen verstanden. Im einzelnen gemeint sind damit die Fähigkeit(en) zur: Selbst- und Objektwahrnehmung, Selbstregulierung bzw. der Regulierung des Objektbezuges, Kommunikation nach innen und nach außen, Bindung an innere und äußere Objekte

22 Integrationsniveaus der Persönlichkeit i. S. der OPD das Niveau einer guten psychischen Integration bei der die Steuerungsfähigkeit für Impulse, Affekte und Selbstwert grundsätzlich vorhanden, aber u.u. konflikthaft eingeschränkt ist; das Niveau einer mäßigen psychischen Integration mit dem Alternieren von emotionaler Übersteuerung und punktueller Untersteuerung; das Niveau einer geringen psychischen Integration mit geringer, d.h. generalisierter Untersteuerung von Impulsen, Affekten und Selbstwert; einem desorganisierten psychischen Integration mit massiven Störungen der Selbstregulierung bis hin zur psychotischen Erregung

23 Erwartungen an die Untersuchung Die Erwartung war, dass ein hohes berufliches Integrationspotential einem guten bis mäßigen Strukturniveau der Persönlichkeit korreliert und gemindertes bzw. geringes berufliches Integrationspotential mit einem mäßig bis geringen Strukturniveau. Diese Erwartungen haben sich grundsätzlich bestätigt, wobei auch die Abweichungen davon diagnostisch aufschlussreich sind.

24 Ergebnisse der Untersuchung 70% aller Patienten mit einem hohen Integrationspotential weisen zugleich ein gutes und mäßiges psychisches Strukturniveau im Sinne der OPD auf. 65% der Patienten mit einem gefährdeten Integrationspotential weisen ebenfalls ein gutes bis mäßiges psychisches Strukturniveau auf. 80% der Patienten mit einem geminderten bzw. oder geringem Integrationspotential weisen ein mäßiges bis geringes Strukturniveau nach OPD auf. Nur 20% dieser Patienten weisen ein durchgehend mäßiges Strukturniveau auf.

25 Abweichung von der Erwartung 15% der Patienten mit einem hohen Integrationsniveau weisen ein geringes psychisches Strukturniveau auf. Ein Fallbeispiel.

26 Patient B. 55-jähriger Patient mit langjährig abhängigem multiplen Substanzkonsum von Drogen und Alkohol; früher auch mit intravenösem Konsum von Heroin, Kokain, Codein und Amphetaminen und THC oral. Nach stationärer Drogenentwöhnung dauerhaft abstinent von den erwähnten Drogen, aber weiterhin Konsum von THC. In der Folge beginnender Alkoholmissbrauch in steigender Dosis bis zum abhängigen Trinken. Beruflich: Lehre als Werkzeugmacher, abgebrochen. Hauptschulabschluss in der Haft nachgeholt mit anschließender Schreinerlehre, abgeschlossen. Zehn Jahre im erlernten Beruf gearbeitet, seit 2001 als Gemeindearbeiter in einem Klärwerk gearbeitet. Keinerlei suchtmittelbezogene Auffälligkeit am Arbeitsplatz. Entlassung auf ärztliche Veranlassung nach mehreren Rückfällen mit Medikamenten während Heimfahrten mit starker Verleugnung. Integrationspotential: Hoch OPD-Befund: Multipler Substanzgebrauch auf der Basis einer vorwiegend strukturellen Beeinträchtigung der Persönlichkeit mit durchgehend gering integriertem psychischen Strukturniveau. Der psychische Binnenraum und die psychischen Substrukturen erscheinen wenig entwickelt, regulierende psychische Funktionen sind deutlich reduziert, und Konflikte sind zumeist interpersonell und nicht intrapsychisch. Die Fähigkeit zur Selbst- und Selbstwertregulierung ist stark beeinträchtigt. ICD-Diagnosen: Rezividierende depressive Störung, zuletzt mittelgradige Episode (F33.1), sowie emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (F60.31). Sozialtherapeutische Maßnahmen: Berufliches Diagnosegespräch und Berufsberatung (bei ansonsten minimaler Inanspruchnahme von beruflichen Maßnahmen in der Klinik). Sozialmedizinische Beurteilung: Vollschichtig leistungsfähig für letzte Tätigkeit

27 Zusammenfassung und Ausblick Aufgrund der dargestellten Untersuchung ist davon auszugehen, dass bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen zwischen dem Potential für die Arbeitsmarkintegration und dem psychischen Strukturniveau der Persönlichkeit ein empirisch nachweisbarer Zusammenhang besteht. Von da aus erscheint, die Kombination der Verfahren der psychologischen bzw. psychodynamischen Diagnostik mit denen der MBOR grundsätzlich sinnvoll. Dazu bietet sich die Einrichtung einer institutionellen Schnittstelle zur Zusammenschau der erhobenen diagnostischen Befunde als Ausgangspunkt einer individuell abgestimmten Therapieplanung an.

28 Zusammenfassung und Ausblick In die Therapieplanung einbezogen werden, sollten deshalb auch die spezifischen Arbeitsbedingungen und -anforderungen an die Rehabilitanden. Für die Weiterentwicklung der Integrationsmatrix liefert die Untersuchung deutliche Hinweise darauf, die Gruppe der Migranten als eigenständige Gruppe mit einer spezifischen Problematik zu beschreiben, wobei gerade hier den psychodiagnostischen Befunden eine besondere Bedeutung zukommt, vor allem im Hinblick auf lebensgeschichtliche Traumatisierungen und daraus resultierende Traumafolgestörungen.