Bedarfsanalyse Krankenvollversicherung Bitte Rückantwort per Fax an Bei Rückfragen wählen Sie bitte

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1 Bedarfsanalyse Krankenvllversicherung Bitte Rückantwrt per Fax an Bei Rückfragen wählen Sie bitte Stammdaten Anrede Frau Herr Vrname Nachname Geburtsdatum Straße PLZ und Whnrt Versicherungsbeginn Berufsstatus Angestellter Angestellter des öffentlichen Dienstes Selbständiger Selbständiger Handwerker Freiberufler Genaue Berufsbezeichnung Familienstand Ledig Verheiratet Geschieden Lebenspartnerschaft Verwitwet Kinder GKV freiwillig versichert GKV pflichtversichert Zusatzversicherung vrhanden PKV Derzeitiger Versicherer Derzeitiger Versicherungstarif Versicherungsscheinnummer Wie lange bei dem Versicherer versichert? Mtiv für einen Wechsel Beitragsersparnis Besserer Versicherungsschutz

2 Kmpakttarife Kmpakttarife Nrmal Kmpakte Nrmal- und Arzt- / Zahnarzttarife Kmpakte Nrmal- und Osttarife Mdultarife Mdulare Tarife Nrmal Mdulare Nrmal- und Arzt-/Zahnarzttarife Krankenhaustagegeld Versichert mit Eur Krankentagegeld Versichert mit Eur mit einer Karenzzeit vn Tagen Versichert mit Eur mit einer Karenzzeit vn Tagen Versichert mit Eur mit einer Karenzzeit vn Tagen Besteht eine Berufsunfähigkeitsversicherung? Ja Nein Selbstbehalt ambulant Tarif Egal Kein SB Bis 250 Eur Bis 500 Eur Bis 750 Eur Bis 1000 Eur Bis 2500 Eur Über 2500 Eur Selbstbehalt Statinär Tarif Egal Kein SB Bis 250 Eur Bis 500 Eur Bis 750 Eur Bis 1000 Eur Bis 2500 Eur Über 2500 Eur Selbstbehalt Zahn Tarif Egal Kein SB Bis 250 Eur Bis 500 Eur Bis 750 Eur Bis 1000 Eur Bis 2500 Eur Über 2500 Eur Kinderalleinversicherung Nur Tarife berücksichtigen, in denen Kinder allein versicherbar sind

3 Wünschen Sie freie Arztwahl der die Erstattung nach dem Primärarztprinzip? Generell freie Arztwahl gewünscht Auch Tarife mit Primärarztprinzip sllen berücksichtigt werden Leistungen für Vrsrgeuntersuchungen Leistungen für Vrsrgeuntersuchungen über das gesetzliche Maß hinaus Vrsrgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Prgrammen reichen aus Art der Heilmitteldefinitin Abschließende Auszählung der Heilmittel gewünscht Offene Aufzählung der Heilmittel gewünscht Welche speziellen Heilmittel sllen versichert werden? Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Ergtherapie Pdlgie Begrenzung der Sitzungen bei ambulanter Psychtherapie Mindestens 40 Sitzungen hne vrherige Zusage des Versicherers Auch Tarife mit weniger als 40 Sitzungen hne vrherige Zusage des Versicherers Welche Heilbehandler sllen bei ambulanter Psychtherapie erstattungsfähig sein? Erstattung auch für andere Heilbehandler, wie psychlgische Psychtherapeuten etc. gewünscht Erstattung für Ärzte reicht aus Art des Hilfsmittelkatalges Geschlssener Hilfsmittelkatalg Offener Hilfsmittelkatalg gewünscht Umfang der Hilfsmittel Orthpädische Hilfsmittel Prthesen, Körperersatzstücke Krankenfahrstühle, Rllatren Lebenserhaltende Hilfsmittel Snstige Hilfsmittel Erstattung für Sehhilfen Erstattung für Brillengestelle, Gläser und Kntaktlinsen Erstattung für Brillengestelle und Gläser reicht aus Erstattung für Brillengestelle reicht aus Sllen Heilpraktiker und alternative Heilmethden erstattungsfähig sein? Erstattung für Heilpraktiker-Leistungen gewünscht Leistung für zusätzliche alternative Heilmethden gewünscht Wünschen Sie die Erstattung vn ambulanten Transprtksten? Ambulante Transprte sllen möglichst umfangreich abgesichert sein Auch eingeschränkte Absicherung ambulanter Transprte reicht aus Wünschen Sie Leistung bei künstlicher Befruchtung? Leistung für künstliche Befruchtung gewünscht Wünschen Sie die Zahlung einer Pauschalleistung bei ambulanter Entbindung? Zahlung einer Pauschalleistung bei ambulanter Entbindung gewünscht

4 Welche Abrechnung nach GOÄ sll erstattungsfähig sein? Erstattung sll auch über die Höchstsätze hinaus erflgen Erstattung bis zu den Höchstsätzen gewünscht Erstattung sll mindestens nach den Regelsätzen erflgen Welche Krankenhausleistungen sllen erstattet werden? Leistung für ein Ein- der Zweibettzimmer und Chefarzt gewünscht Leistung für Zweibettzimmer und Chefarzt gewünscht Leistung für allgemeine Krankenhausleistungen reichen aus Sllen die Ksten eines Belegarztes erstattet werden? Erstattung für Belegarztksten gewünscht Wünschen Sie die Zahlung eines Ersatzkrankenhaustagegeldes? Leistung für Rming-In gewünscht Umfang der statinären Transprtksten Statinäre Transprte sllen möglichst umfangreich abgesichert sein Auch eingeschränkte Absicherung statinärer Transprte reicht aus In welcher Frm sllen Leistungen für gemischte Anstalten erbracht werden? Umfangreiche Erstattung für gemischte Anstalten und Leistung für medizinisch ntwendige Heilbehandlung eines Rheumaleidens in spezialisierten Heilstätten gewünscht Umfangreiche Erstattung für gemischte Anstalten gewünscht Leistung nur nach vrheriger schriftlicher Zusage reicht aus Wünschen Sie Leistung für statinäre Entziehungs- und Entwöhnungsmaßnahmen? Leistung für statinäre Entziehungs- und Entwöhnungsmaßnahmen gewünscht Welche Abrechnung nach GOÄ sll erstattungsfähig sein? Erstattung sll auch über die Höchstsätze hinaus erflgen Erstattung bis zu den Höchstsätzen gewünscht Erstattung sll mindestens nach den Regelsätzen erflgen Wünschen Sie Erstattung vn Zahnbehandlung? 100% Zahnbehandlung gewünscht 80% bis 90% Zahnbehandlung gewünscht 80% der weniger für die Zahnbehandlung Wünschen Sie die Erstattung vn Zahnersatz? 80% bis 100% bei Zahnersatz gewünscht 70% bis 80%für Zahnersatz gewünscht 70% der weniger für Zahnersatz gewünscht Welche Leistungen sllen bei Zahnersatz erbracht werden? Leistung für Prthetik Leistungen für Implantate Leistung für Inlays Leistung für Verblendungen Wünschen Sie die Erstattung vn Kieferrthpädie? 80% bis 100% für Kieferrthpädie gewünscht 70% bis 80% für Kieferrthpädie gewünscht Erstattung auch unter 70% gewünscht

5 Wünschen Sie Verzicht auf Zahnstaffeln? Tarife hne der mit hher Zahnstaffel gewünscht Tarife mit mittlerer Zahnstaffel gewünscht Auch Tarife mit geringer Zahnstaffel berücksichtigen Welche Abrechnung nach GOÄ / GOZ sll erstattungsfähig sein? Erstattung sll auch über die Höchstsätze hinaus erflgen Erstattung bis zu den Höchstsätzen gewünscht Erstattung sll mindestens nach Regelsätzen erflgen Sllen Leistungen bei ambulanter Kur bzw. ambulanter Heilbehandlung in einem Kurrt erstattet werden? Leistung für ambulante Heilbehandlung in einem Kurrt / Heilbad gewünscht Erstattung für ambulante Kur gewünscht Wünschen Sie Leistung bei statinärer Kur / Anschlussheilbehandlung / Rehabilitatin? Leistung bei Kur, Anschlussheilbehandlung und Rehabilitatin gewünscht Leistung für Anschlussheilbehandlung und Rehabilitatin gewünscht Leistung für Anschlussheilbehandlung gewünscht Welchen Geltungsbereich wünschen Sie? Weltweiter Versicherungsschutz gewünscht Schutz in Eurpa und Übersee reicht aus Schutz in Eurpa reicht aus Wie lange sll der Versicherungsschutz im Ausland gewährt werden? Unbefristeter Versicherungsschutz, mindestens 12 Mnate gewünscht Mindestens sechs Mnate gewünscht Auch weniger als sechs Mnate reichen aus Sll der Versicherungsschutz für Rücktransprt und Überführung bestehen? Leistung für Rücktransprt und Überführung gewünscht Leistung für Rücktransprt reicht aus Wünschen Sie den Verzicht auf Wartezeiten? Tarife mit Verzicht auf Wartezeiten gewünscht Tarife mit Verzicht auf Wartezeiten bei Erhöhung des Versicherungsschutzes reichen aus Tarife mit Wartezeiten reichen aus Wünschen Sie das Angebt einer Umstellungsptin? Umstellungsptin in höherwertige Tarife und geringeren Selbstbehalt-Stufen gewünscht Umstellungsptin in höherwertige Tarife reicht aus Umstellungsptin in andere Selbstbehalt-Stufen reicht aus Haben Sie spezielle Wünsche zu Versicherern der Prdukten? Datenschutzerklärung / Weiterleitung / Betreuung Der Kunde willigt ein, dass bei dem Vermittler bzw. dem Vermittlerunternehmen die Inhalte dieser Dkumentatin der Beratung auch in elektrnischer Frm abgespeichert werden. Sweit dies zur weiteren Betreuung des Kunden erfrderlich ist, kann der Vermittler bzw. das Vermittlerunternehmen auf die Inhalte der Dkumentatin zurückgreifen. Der Vermittler bzw. das Vermittlerunternehmen verpflichten sich, die Regeln des Bundesdatenschutzgesetzes zu beachten. Insbesndere stellen sie sicher, dass kein Unbefugter Dritter diese Daten nutzen kann.

6 Kunde und Vermittler bestätigen mit ihrer Unterschrift, dass diese Beratung s stattgefunden hat und die wesentlichen Inhalte krrekt wiedergegeben sind. Dem Kunden ist bewusst, dass der Vermittler nur auf Grund seiner persönlichen Angaben, der festgehaltenen Wünsche und Bedürfnisse, die Beratung durchgeführt und die Angebte unterbreitet hat. Gesprächspartner und weitere Anwesende: Ort des Gespräches und Datum Unterschrift Kunde Unterschrift Makler