Bewerbungsbogen. Antrag um die Sanierungsunterstützung durch die Fanta Spielplatz-Initiative 100 Spielplätze in 100 Tagen

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1 Bewerbungsbogen Antrag um die Sanierungsunterstützung durch die Fanta Spielplatz-Initiative 100 Spielplätze in 100 Tagen Die Fanta Spielplatz-Initiative setzt sich für deutsche Spielplätze ein und schafft Raum für kreatives und sicheres Spielen. In diesem Rahmen vergibt die Initiative in 2013 eine Fördersumme von insgesamt EUR für die Unterstützung von 100 Spielplatz-Sanierungen, mit dem Ziel, diese Spielplätze a) sicherer und b) kreativer i.s.v. Ermöglichung von freiem, kreativem Spiel zu machen. [Förderunterstützung Plätze 1-20: je EUR, Plätze : Auswahl eines von vier Modulen für freies, kreatives Spiel oder je EUR in bar; Auslobung erfolgt durch öffentliches Online-Voting] Sorgfältiges und vollständiges Ausfüllen ist Bedingung für die Teilnahme! Wir unterstützen Sie gern beim Ausfüllen der Formulare. Einzureichen bis einschließlich 05. April 2013 unter: Ergänzenden Unterlagen einzureichen bei: Deutsches Kinderhilfswerk e.v., Leipziger Str , Berlin, bzw. per an Telefon für Rückfragen: +49 (0) für Rückfragen: oder Angaben zum Zuwendungsempfänger Antragsteller Ich habe mich über die Teilnahmebedingungen der Fanta-Spielplatzinitiative informiert und akzeptiere diese Vorname: Nachname: Telefon: Straße/Nr: PLZ/Ort: Spielplatzname: Spielplatz-Anschrift (Straße, PLZ, Ort): Bundesland: Kontoverbindung Kontoinhaber: Kontonummer: 1

2 Bankleitzahl: Bank: Erweiterte Angaben zum Zuwendungsempfänger Träger des Spielplatzes: Organisationsform (Initiative, Verein, Staatlich oder GmbH): Straße/Nr: PLZ/Ort: Straßenzusatz: Bundesland: Ansprechpartner beim Träger des Spielplatzes Vorname: Nachname: Namenszusatz: Position: Telefon: Bitte senden Sie uns ergänzend per als Initiative /Verein eine Kopie des Personalausweises des Antragstellers als Verein Ihre Satzung und den Freistellungsbescheid als Initiative / Verein die unterschriebene, offizielle Einverständniserklärung des Trägers als GmbH Ihren Eintrag in das Handelsregister Das Formular zur Auswahl des Kreativmoduls. zu. Projektbeschreibung - Teil 1 Allgemein Projekttitel (max. 50 Zeichen): Kurzbeschreibung (Ist-Zustand und Sanierungsziele des Spielplatzes oder eines spezifischen Abschnitt dessen, max. 550 Zeichen): Projektzeitraum: (das Sanierungsprojekt oder der spezifische Abschnitt dessen darf noch nicht begonnen haben und muss bis zum 30. April 2014 umgesetzt sein) von bis Projektbeschreibung - Teil 2 Ziel und Durchführung Angaben zum Sanierungsvorhaben (max Zeichen): 2

3 Bitte beachten Sie, dass die Gewinner eines Sanierungszuschuss gewährleisten müssen, dass die Sicherheitsnorm nach EN eingehalten wird. Welche Module für freies und kreatives Spielen gemäß den Beispielen des Deutschen Kinderhilfswerks (vgl. auch sollen umgesetzt werden? Zielstellung (max Zeichen): Gibt es hierzu besondere Ideen? Für die finanzielle Zuwendung muss mindestens ein Modul realisiert werden. Bei mehreren Modulen bitte Priorisierung angeben. (max. 100 Zeichen): Bild(er) des Spielplatzes Bitte senden Sie uns drei aussagekräftige Bilder zum Projekt zu (mind. 400 KB, max. 5 MB, jpg-format; Angabe des Spielplatznamen in Dateibenennung) Gesamtgelände Ist-Zustand: Bild 1 Bild 2 (optional) Sanierungsvorhaben: Bild 1 Bild 2 Bild 3 (optional) Projektbeschreibung - Teil 3 Zielgruppe Angaben zum Antragsteller (max. 500 Zeichen): Bedeutung des Projektes für die Kinder und Jugendlichen (max. 500 Zeichen): Beteiligung von Kindern und Jugendlichen an Planung, Umsetzung und Auswertung (max Zeichen): Wie soll das Projekt dokumentiert und in der Öffentlichkeit präsentiert werden (max. 500 Zeichen): 3

4 Finanzierung Hinweis: Bitte füllen Sie den Finanzierungsplan für eine Förderhöhe von EUR aus (Plätze 1-20 im Online-Voting). Projektkosten veranschlagt davon Förderbedarf für Honorarmittel (maximal 50% des Gesamtbetrages)* für Sachmittel* für Öffentlichkeitsarbeit* Summe * hier bitte kurze Aufzählung der einzelnen Positionen (max EUR) Für den Fall, dass Sie im Online-Voting auf einen der Plätze kommen, tragen Sie bitte hier Ihren gewünschten Förderpreis ein: a) eines der vier zur Auswahl stehenden Kreativmodule gemäß des Formulars Gewinnauswahl Plätze im Wert von je EUR (Bitte entsprechenden Modulnamen 4

5 angeben. Spätester Liefertermin der Module für freies und kreatives Spiel ist der 31. März 2014.) oder b) EUR zur Sanierung als Barzahlung. (max Zeichen): Wir nehmen zur Kenntnis, dass die volle Auszahlung der Fördersumme in Höhe von EUR erst erfolgt, wenn 1. die entsprechenden Kostenbelege, 2. mindestens zwei Bilder der sanierten Geräte/Fläche sowie 3. ein Projektbericht von Zeichen beim Deutschen Kinderhilfswerk e.v. eingereicht worden sind. Nutzungsrechte* Wir (der Antragsteller) sind damit einverstanden, dass die eingereichten Unterlagen, insbesondere das Bildmaterial, zu Veröffentlichungszwecken vom Deutschen Kinderhilfswerk e. V. und der Fanta Spielplatz-Initiative in Print-, Online-, Radio- sowie TV-Medien zeitlich und räumlich uneingeschränkt genutzt werden können. Die Fanta Spielplatz-Initiative garantiert, dass das Material ausschließlich in den Publikationen zur Fanta Spielplatz-Initiative und nicht in einem anderen Zusammenhang verwendet wird. Für die eingereichten Bilder liegen uns (dem Antragsteller) die Nutzungsrechte vor. Die auf den Bildern abgebildeten Personen haben in die Verwendung der Bilder durch die Fanta Spielplatz-Initiative eingewilligt. (Insbesondere für den Fall, wenn Kinder auf den Fotos abgebildet sind) Datenschutz Die mitgeteilten Daten werden im Rahmen der Fanta Spielplatz-Initiative gespeichert. Die Weitergabe erfolgt zwecks Durchführung der Aktion lediglich an die beteiligten Unternehmen/Partner. Eine darüber hinausgehende Nutzung erfolgt nicht. 5