Facharztwissen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

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2 Facharztwissen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

3 Astrid Kruse Gujer Christine Jacobsen Klaus W. Grätz (Hrsg.) Facharztwissen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Mit 34 Abbildungen 1 C

4 Herausgeber PD Dr. med. Dr. med. dent. Astrid Kruse Gujer Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH-8091 Zürich Schweiz PD Dr. med. Dr. med. dent. Christine Jacobsen Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH-8091 Zürich Schweiz Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Klaus W. Grätz Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH-8091 Zürich Schweiz ISBN DOI / ISBN (ebook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. SpringerMedizin Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Dr. Klaus Richter, Heidelberg Projektmanagement: Christiane Beisel, Heidelberg Lektorat: Dr. Gaby Seelmann-Eggebert, Limburgerhof; Dr. Karin Mrugalla, Neulingen Projektkoordination: Eva Schoeler, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: Dr.med.Dr. med.dent. Christine Jacobsen, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Zürich Herstellung: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media

5 In Dankbarkeit gewidmet denen, die uns lehrten und denen, die wir lehren. V

6 VII Vorwort Ich habe mich selbst vor einigen Jahren auf die Facharztprüfung auf dem weiten Gebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie vorbereitet. Damals fiel mir auf, dass es zwar für den Studenten ein großes Angebot zur Wissensvermittlung auf diesem Gebiet gibt, jedoch kein entsprechendes Angebot für den Assistenzarzt. Nach bestandener Prüfung fand ich es bedauerlich, dass ich das Wissen, welches ich mir angeeignet hatte, nicht spontan weitergeben konnte. So entstand die Idee für das vorliegende Buch. Dank der hervorragenden Arbeit der vielen erfahrenen Coautoren, die neben ihrer ausfüllenden Klinik- und Praxistätigkeit mitgewirkt haben, konnte dieses Werk realisiert werden. Ziel dieses Werkes ist es, das umfangreiche Wissen auf dem Gebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in kompakter Weise darzustellen. Es soll aber auch Fachärzten und Ärzten benachbarter Fachrichtungen als Nachschlagewerk dienen. Die Kapitel vermitteln in komprimierter Form den aktuellen Wissensstand. Am Ende jedes Kapitels wird auf weiterführende Literatur hingewiesen. Ein ganz besonderer Dank gilt dem Springer-Verlag, insbesondere Herrn Dr. Klaus Richter, Frau Christiane Beisel, Frau Dr. Gaby Seelmann-Eggebert und Frau Dr. Karin Mrugalla. Ohne sie hätte dieses Projekt nicht realisiert werden können. Ich wünsche Ihnen viel Erfolg für Ihre Facharztprüfung und hoffe, dass dieses Buch auch nach der bestandenen Prüfung Ihnen ein Wegbegleiter für die Praxis sein wird. PD Dr. med. Dr. med. dent. Astrid Kruse Gujer Zürich, März 2013

7 IX Inhaltsverzeichnis 1 Chirurgiebezogene Anatomie M. Bredell und M. Vich 1.1 Anatomie des Halses im Rahmen einer Neck Dissection (unilateral) Neck Dissection Nervus facialis im Rahmen einer Parotidektomie und koronarer Zugang Orbita im Rahmen einer Orbitatrümmerfraktur Kiefergelenk im Rahmen einer offenen Gelenkrevision Literatur Bildgebung H-T. Lübbers, B. Schuknecht und T. Hany 2.1 Digitale Volumentomographie (DVT) Prinzip Vor- und Nachteile Spezielle Indikationen Magnetresonanztomographie (MRT) Prinzip der Magnetresonanztomographie (MRT) Vor- und Nachteile der Magnetresonanztomographie Spezielle Anwendungen Computertomographie (CT) Prinzip Vor- und Nachteile der Computertomographie Spezielle Anwendungen Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (PET / CT) Prinzip der Positronen-Emissions-Tomographie Klinischer Einsatz der PET / CT Intraoperative Navigation Prinzip Möglichkeiten und Grenzen Literatur Notfälle in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie B. Stadlinger, G. Damerau und T. O. Kneschke 3.1 Allergische Reaktion Allgemein Auslöser allergischer und toxischer Reaktionen Allergische und toxische Reaktionen auf Lokalanästhetika Nichtallergische Anaphylaxie Herz-Kreislauf-Beschwerden Vasovagale Synkope Hypertensive Krise Tachykardie Bradykardie Angina Pectoris Herzinfarkt Kardiopulmonale Reanimation (Stand November 2010) Basismaßnahmen bei Erwachsenen Anwendung des automatisierten externen Defibrillators (AED) Advanced life support

8 X Inhaltsverzeichnis Versorgung bei return of spontaneous circulation (ROSC) Besonderheiten bei Kinderreanimation Zerebrale Anfallsleiden Apoplex Epilepsie Atemwegserkrankungen Hyperventilationstetanie Asthma bronchiale Störung der Atmung und Atemwegsmanagement Störung der Atemwege Atemwegsmanagement Diabetes mellitus Verbrennungen Literatur Orale Chirurgie M. Locher 4.1 Lokalanästhetika Grundlagen Techniken Mögliche Komplikationen Wurzelspitzenresektion Diagnose Untersuchungen Entscheidungsfindung Operation Prognose Weisheitszahnentfernung Klassifikation Operative Entfernung Literatur Implantologie F. W. Neukam, K. A. Schlegel und R. Lutz 5.1 Ätiopathogenese Zahnverlust Nichtanlage von Zähnen Implantattherapie bei Tumorerkrankungen Implantate im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung Einteilungen und Klassifikationen Klinik Kauvermögen Sprechvermögen Ästhetik Lebensqualität Diagnostik Klinische Diagnostik Bildgebende Diagnostik Evaluation von Risikofaktoren Therapie Aufklärung Planung

9 Inhaltsverzeichnis XI Chirurgische Therapie Erhaltungstherapie Dokumentation Komplikationen Aktuelle Leitlinien Literatur Entzündungen R. Zwahlen 6.1 Ursache und Pathogenese Abszesse Submandibulärer Abszess Paramandibulärer Abszess Perimandibulärer Abszess Mundbodenabszess Peritonsillärer Abszess Pterygomandibulärer Abszess Masseterikomandibulärer Abszess Fossa-Canina-Abszess Retromaxillärer Abszess Antibiotische Therapie Einteilung der Antibiotika Wundlehre Wundheilung Wundheilungsstörungen Arten des Wundverschlusses Literatur Zysten W. Zemann 7.1 Kieferzysten Epitheliale Zysten Nichtepitheliale Zysten Zysten der Kieferhöhle Weichteilzysten Dermoid- und Epidermoidzysten Laterale Halszysten Lymphoepitheliale Zysten Mediane Halszyste (Ductus thyreoglossus Zyste) Anteriore mediane Zungenzyste, Magen-Darm-Schleimhautzysten der Mundhöhle Zystisches Hygrom Nasopharyngeale Zyste Thymuszyste Zysten der Speicheldrüsen (Extravasationszysten, Schleimretentionszysten, Ranula) Literatur Odontogene Tumoren C. Jacobsen 8.1 Epitheliale Tumoren Benigne epitheliale Tumoren Maligne epitheliale Tumoren Gemischte epitheliale und ektomesenchymale odontogene Tumoren Benigne gemischte Tumoren

10 XII Inhaltsverzeichnis Maligne gemischte Tumoren Ektomesenchymale Tumoren Benigne ektomesenchymale Tumoren Literatur Erkrankungen der Mundschleimhaut A. Kruse Gujer 9.1 Entzündliche Erkrankungen Virale Erkrankungen Bakterielle Erkrankungen Pilzerkrankungen Nichtentzündliche Erkrankungen Pigmentierungsstörungen Aphthen Zungenveränderungen Autoimmunerkrankungen Pemphigus vulgaris Bullöses Pemphigoid Lupus erythematodes Lichen ruber planus Präkanzerosen Leukoplakien HPV Prämaligne Konditionen Literatur Tumore K. W. Grätz und A. Kruse Gujer 10.1 Benigne Tumore Fibrom Peripheres Riesenzellgranulom/Epulis gigantocellularis Peripheres ossifizierendes Fibrom Epulis Pyogenes Granulom Intraorales Lipom Neurinom/Schwannom Neurofibromatose Vaskuläre Veränderungen Lymphangiom Maligne Tumore Sarkome Malignes Melanom der Mundschleimhaut Plattenepithelkarzinom Metastasierung Lymphogene Metastasierung Hämatogene Metastasierung Prognostische Parameter Therapie Lymphabflussgebiet Sentinel-Lymphknoten Elektive Neck Dissection Radikale Neck Dissection Modifiziert radikale Neck Dissection (MRND)

11 Inhaltsverzeichnis XIII Selektive Neck Dissection (SND) Extended radical neck dissection (ERND) Spezielle Patientengruppen Immunsupprimierte/organtransplantierte Patienten Ältere Patienten Cancer of unknown primary (CUP) Syndrom im Kopf-Hals-Bereich Strahlentherapie Tumornachsorge Literatur Erkrankungen des Knochens G. Eyrich, A. Kruse Gujer und C. Jacobsen 11.1 Fibroossäre Läsionen (Zemento-)ossifizierendes Fibrom (Zemento-)ossifizierende Dysplasie Fibröse Dysplasie Fibröse Dysplasie in Assoziation mit anderen Erkrankungen Zentrales Granulom des Kiefers und Hyperparathyreoidismus Zentrales Granulom des Kiefers Hyperparathyreoidismus M. Paget Weitere Knochenerkrankungen Echter Riesenzelltumor Langerhans-Zell-Histiozytose (Histiozytose X) Osteomyelitisformen und -therapieoptionen Formen der Osteomyelitis Osteoradionekrose Osteonekrose assoziiert mit knochenresorptionshemmenden Medikamenten Medikamente Bisphosphonatassoziierte Osteonekrose (BRONJ) Literatur Kieferhöhlenerkrankungen C. Jacobsen 12.1 Sinusitis Pilzerkrankungen der Kieferhöhle Syndrom der operierten Kieferhöhle Silent-Sinus-Syndrome Mukozele Sinuszysten Retentionszyste und Pseudozyste des Sinus »Postoperative«bzw.»posttraumatische«Zyste des Sinus maxillaris Neubildungen Literatur Erkrankungen der Speicheldrüsen A. Kruse Gujer 13.1 Allgemein Entzündungen der Speicheldrüsen Sialolithiasis Küttner-Tumor Sialadenosen Xerostomie

12 XIV Inhaltsverzeichnis 13.3 Klinische Syndrome mit Speicheldrüsenbeteiligung Gougerot-Sjörgen-Syndrom Heerfordt-Syndrom Nekrotisierende Sialometaplasie Frey-Syndrom Tumore der Speicheldrüsen Pleomorphes Adenom Zystadenolymphom Hämangiome der Speicheldrüsen Lymphangiome der Speicheldrüsen Maligne Speicheldrüsentumoren Literatur Frakturen R. Zwahlen 14.1 Unterkiefer Korpus Kieferwinkel Kollum / Kondylus Zahnloser atropher Kiefer Mittelgesicht Zentrale Mittelgesichtsfrakturen Laterale Mittelgesichtsfrakturen Zentrolaterale Mittelgesichtsfrakturen Sinus frontalis und Frontobasis Panfaziale Frakturen Frakturen bei Kindern Therapiemöglichkeiten Literatur Erkrankungen und Operationen der Kiefergelenke R. H. Reich 15.1 Diskopathien Hypermobilitätsstörungen Kiefergelenkarthrose Kiefergelenkarthritis Synoviale Chondromatose des Kiefergelenks Ankylose des Kiefergelenks Tumore des Kiefergelenks Kiefergelenkerkrankungen im Kindesalter Aktuelle Leitlinien Literatur Orthognathe Chirurgie J. Obwegeser und P. Metzler 16.1 Dysgnathie Eugnathie Klassifikation Symmetrische Gesichtsskelettanomalien Retromandibulie, Mikromandibulie, mandibuläre Retroalveolie Retromaxillie, Mikromaxillie Antemandibulie, Makromandibulie, mandibuläre Antealveolie Oberkieferhyperplasien

13 Inhaltsverzeichnis XV 16.3 Asymmetrische Gesichtsskelettanomalien Unilaterale Unterkieferhypoplasien Unilaterale Unterkieferhyperplasien Unilaterale Oberkieferasymmetrien Diagnose und Planung Diagnostische Unterlagen Planungsprinzipien Indikation zur interdisziplinären Behandlung Individuelle interdisziplinäre Planung und Behandlungsablauf Operative Verfahren zur Korrektur von Dysgnathien Prinzipielles Eingriffe am Unterkiefer Eingriffe am Oberkiefer und Mittelgesicht Distraktionsosteoneogenese Komplikationsmöglichkeiten der operativen Therapie Rezidive Literatur Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten W. Gnoinski und C. Jacobsen 17.1 Allgemeines Krankheitsbilder Lippen- und Kieferspalten (Spalten des primären Gaumens) Gaumenspalten (Spalten des sekundären Gaumens) Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten Therapieprinzipien Allgemeines Therapieablauf Literatur Kraniofaziale Anomalien J. Obwegeser und P. Metzler 18.1 Kraniosynostosen Krankheitsbilder Hirndruckzeichen Kraniofaziale Fehlbildungen Krankheitsbilder Faziale Fehlbildungen Krankheitsbilder Kraniofaziale Spalten Diagnostik Therapie Operationsplanung Operations-Timing Chirurgische Korrektur des Neurokraniums Chirurgische Korrektur des frontoorbitalen Komplexes Chirurgische Korrektur des Mittelgesichts Chirurgische Korrektur der Mandibula Chirurgische Korrektur des äußeren Ohres Chirurgische Korrektur der Nervus facialis Parese Chirurgische Korrektur von großen Hart- und Weichgewebedefiziten Literatur

14 XVI Inhaltsverzeichnis 19 Rekonstruktion M. Bredell und C. Maake 19.1 Knochenrekonstruktionen Freie Knochen Gestielt Frei vaskularisiert Weichteilrekonstruktion Gestielt Frei Vaskularisiert Intraoraler Weichteillappen Mucosaler oder musculomucosaler Lappen Fett Hautlappen Aspekte der Mikrochirurgie Präoperative Planung Intraoperativ Literatur Nervläsionen und Therapiemöglichkeiten K. W. Grätz, A. Kruse Gujer 20.1 N. alveolaris inferior und N. lingualis Klassifikation der Nervverletzungen Trigeminusneuralgie Facialisparese Periphere Facialisparese Idiopathische Facialisparese (Bell-Parese) Klassifikation der Nervrekonstruktion bei Verletzung des N. facialis Literatur Patientenbetreuung auf einer mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Station H.-T. Lübbers 21.1 Präoperative Maßnahmen Aufnahmeuntersuchung Perioperative Maßnahmen Postoperative Maßnahmen Spezielle Themen Ästhetische Chirurgie Tumorpatienten Orale Antikoagulation Patienten mit Endokarditisprophylaxe Wasser-Elektrolyt-Haushalt Analgesie nach WHO-Schema Antibiotikagabe Präoperative Indikation für EKG und Rö-Thorax Patientenmanagement Literatur Differentialdiagnostik C. Jacobsen 22.1 Enorale Schleimhautschwellung Diagnostik Weiterführende Diagnostik

15 Inhaltsverzeichnis XVII Ursachen für Volumenzunahme der Mundschleimhaut Lymphknotenschwellung Überblick über mögliche Ätiologie Klassifikation Anamnestische Leit- und Risikofaktoren Anamnese Klinische Befunde Erkrankungen differenziert nach Lokalisation der vergrößerten Lymphknoten Vorgehen zur Diagnosefindung Diagnostische Methoden Radiologische, intraossäre Befunde Differentialdiagnose Typische Lokalisationen Erscheinungsbild Literatur Leitlinien A. Kruse Gujer 23.1 Einteilung Evidenzniveau Empfehlungsgrad Relevante Leitlinien für das Fachgebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Angemeldete Leitlinien Literatur Arzt-Patienten-Beziehung und ärztliches Handeln in rechtlicher Perspektive grundlegende Aspekte A. Gujer 24.1 Vorbemerkung Grundverhältnis und Problemfelder Aufklärungspflichten Grundlegendes und Übersicht Urteilsfähigkeit als persönliche Voraussetzung Bei Erwachsenen Bei Kindern und Jugendlichen Verweigerung und Unterlassung des Aufklärungsgesprächs (vgl. 630f Abs. 3 D-BGB) Besonderheit: Aufklärung bei Studien Good Clinical Practise (GCP) Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht Patientenverfügung Vorsorgeauftrag und Vorsorgevollmacht Beweislast und Beweismaß Beweislast im Zivilrecht Gutachten als wesentliches Beweismittel Parallelität des Strafverfahrens Rechtserheblicher Kausalverlauf Natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang Atypischer Kausalverlauf Haftungssubjekt (Wer haftet?) Sorgfaltspflicht grundlegende Aspekte Leitlinien und Richtlinien Besonderheit: Der»voll beherrschbare Bereich« Erscheinungsformen der Sorgfaltspflichtverletzung

16 XVIII Inhaltsverzeichnis Behandlungs- und Therapiefehler Diagnosefehler Übernahmeverschulden Organisationsverschulden Fehler bei der therapeutischen Sicherungsaufklärung Fehler bei telefonischen Auskünften Leistungserbringung durch die Krankenversicherung Grundlegendes zu den Vergütungssystemen Besonderheiten bei der Vergütung von Leistungen im Bereich der Kieferchirurgie (Schweiz) Exkurs: Health Technology Assessments (HTA) Literatur Stichwortverzeichnis

17 XIX Autorenverzeichnis Dr. med. Dr. dent. Marius Bredell Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH-8091 Zürich Dr. med. dent. Georg Damerau Poliklinik für Orale Chirurgie Zentrum für Zahnmedizin der Universität Zürich Plattenstraße 15 CH-8032 Zürich uzh.ch PD Dr. med. Dr. med. dent. Gerold Eyrich Facharzt für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie Oberdorfstraße 41 CH-8853 Lachen ch Dr. med. dent. Wanda Gnoinski Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnheilkunde Zahnärztliches Institut Universität Zürich Plattenstrasse 11 CH-8091 Zürich uzh.ch Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Klaus W. Grätz Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH-8091 Zürich ch RA Dr. iur. LL. M. et VDM Alfred Gujer Advokatur Zelgli Postfach 712 CH-8600 Dübendorf Prof. Dr. med. Thomas Hany MRI Stadelhofen Goethestrasse 18 CH-8001 Zürich Dr. med. Dr. med. dent. Christine Jacobsen Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH-8091 Zürich usz.ch Dr. med. Tim-Oliver Kneschke Institut für Anästhesiologie Universitätsspital Zürich Rämistr. 100 CH-8091 Zürich uzh.ch PD Dr. med. Dr. med. dent. Astrid Kruse Gujer Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH-8091 Zürich Dr. med. Dr. med. dent. Michael Locher Poliklinik für Orale Chirurgie Zentrum für Zahnmedizin der Universität Zürich Plattenstraße 15 CH Zürich uzh.ch PD Dr. med. Dr. med. dent. Heinz-Theo Lübbers Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH-8091 Zürich usz.ch Dr. med. Dr. med. dent. Rainer Lutz Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universität Erlangen-Nürnberg Glücksstraße 11 D Erlangen Prof. Dr. Caroline Maake Anatomisches Institut der Universität Zürich Winterthurerstraße 190 CH-8057 Zürich ch Dr. med. Dr. med. dent. Philipp Metzler Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitatshospital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH Zürich Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Friedrich Wilhelm Neukam Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universität Erlangen-Nürnberg Glücksstraße 11 D Erlangen uk-erlangen.de Prof. Dr. med. Joachim Obwegeser Klinik und Poliklinik für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH-8091 Zürich usz.ch Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Rudolf Hermann Reich Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsklinik Bonn- Venusberg D Bonn

18 XX Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Karl Andreas Schlegel Facharzt für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie, Plastische Operationen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik Glückstrasse Erlangen Prof. Dr. med. Bernhard Schuknecht Bethanien Privatklinik Toblerstraße 51 CH-8044 Zürich PD Dr. med. Dr. med. dent. Bernd Stadlinger Poliklinik für Orale Chirurgie Zentrum für Zahnmedizin Plattenstr. 11 CH-8032 Zürich uzh.ch Dr. med. Magdalena Vich Anatomisches Institut Der Universität Zürich Winterthurerstraße 190 CH-8057 Zürich Dr. med. Dr. med. dent. Wolfgang Zemann Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich Frauenklinikstraße 24 CH-8091 Zürich usz.ch Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Roger Zwahlen Faculty of Dentistry The University of Hong Kong 34 Hospital Road Sai Ying Pun

19 1 1 Chirurgiebezogene Anatomie M. Bredell und M. Vich 1.1 Anatomie des Halses im Rahmen einer Neck Dissection (unilateral) Neck Dissection Nervus facialis im Rahmen einer Parotidektomie und koronarer Zugang Orbita im Rahmen einer Orbitatrümmerfraktur Kiefergelenk im Rahmen einer offenen Gelenkrevision 11 Literatur 13 A. Kruse Gujer et al., (Hrsg.), Facharztwissen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, DOI / _1, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

20 2 Kapitel 1 Chirurgiebezogene Anatomie Anatomie des Halses im Rahmen einer Neck Dissection (unilateral) Vorbereitung und Lagerung 5Überstreckter 5 Kopf Platzierung eines Keils unter den Schultern Nasale Intubation oder Tracheotomie Keine Muskelrelaxantien wegen späteren Einsatzes von Nervenstimulatoren Markierungen Kraniale (superiore) Begrenzung Processus mastoideus Unterkieferrand (Basis mandibulae) aufsteigender Ast des Unterkiefers (Ramus mandibulae) symphyseales Gebiet: Symphysis mandibulae bzw. mentalis beim Erwachsenen nicht mehr vorhanden, da Verknöcherung am Ende des ersten Lebensjahres (Holmes 2008, Robbins et al 2008) Posteriore und inferiore Begrenzung Vorderrand des M. sternocleidomastoideus Incisura jugularis sterni Clavicula 5Schnittführung 5 gebogene Linie in der Hautfalte ca. 4 6 cm unterhalb der Basis mandibulae vom Processus mastoideus ausgehend bis zur Mittellinie des Unterkiefers!! Cave Faden- oder andere Hautmarkierung zur späteren genauen Reposition des Hautlappens Neck Dissection Unterspritzung mittels Lokalanästhesie mit Adrenalinzusatz ca. 1 : : oder nur Na Cl zur Dehnung der Gewebespalte Begrenzung der Neck Dissection im Rahmen eines Dreiecks. Abb. 1.1,. Abb. 1.2: kranial: Unterkieferrand posterior: Vorderrand des M. sternocleidomastoideus anterior: M. omohyoideus, Venter superior und M. digastricus, Venter anterior der Gegenseite (Salgarelli AC et al 2009) Dissektion der kranialen Grenze des Dreiecks Inzision durch die Haut und subkutanes Fettgewebe bis zum Platysma (oberflächlich zur Lamina superficialis der zervikalen Faszie) Darstellung des Platysma mit Faserverlauf von kranial nach kaudal Cave: Anterior und posterior (submental und Mastoidgebiet) Platysma sehr dünn und kaum erkennbar Durchtrennung des Platysma von der Halsmittellinie ausgehend bis über den M. sternocleidomastoideus Identifizierung des N. auricularis magnus und der V. jugularis externa: queren den M. sternocleidomastoideus aufsteigend in Richtung auf den Angulus mandibulae, überqueren Nerv dorsal der Vene Verfolgen des N. auricularis magnus und der V. jugularis externa nach kranial bis zur Glandula parotidea unter Schonung des R. marginalis mandibularis nervi facialis (Nervenstimulator) Identifikation des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus: posteriore Grenze des Dreiecks Dissektion nach kranial unter dem Platysma (dicht unter den Muskelfasern) in der Lamina superficialis fasciae cervicalis bis knapp unter den Unterkieferrand Identifizieren des R. marginalis mandibularis mittels eines Nervenstimulators (stufenweise von kaudal nach kranial, nach Funktionsprüfung des Geräts zunächst Testung auf Muskelfasern): Verlauf in der Lamina superficialis bedeckt vom Platysma, Abgabe einiger kleiner Äste zum Platysma Verlauf R. marginalis mandibularis (mehrere Äste möglich): űű űű űű unterhalb des Unterkiefers in ca. 2 cm Entfernung am tiefsten Punkt oberflächlich der V. facialis (überkreuzt sie) oberflächlich der Glandula submandibularis 5 5 R. marginalis mandibularis kann aus mehreren Ästen bestehen 5 5 Ligatur der V. facialis (meist über Glandula submandibularis) und Klappen der Vene nach kranial, hierdurch Schutz des R. marginalis mandibularis (Verlauf lateral der V. facialis) 5 5 Verlagerung des R. marginalis mandibularis in toto nach kranial 5 5 Druchtrennung des Ramus colli nervi facialis (kaudalster Ast des N. facialis) 5 5 Bei Schwierigkeiten der Indentifikation des R. marginalis mandibularis Verfolgung des R. colli n. facialis nach kranial 5 5 Weitere Dissektion in der Lamina superficialis fasciae cervicalis über Glandula submandibularis und tief vom R. marginalis mandibularis 5 5 Leitstruktur anterior: Venter anterior des M. digastricus

21 1.1 Anatomie des Halses im Rahmen einer Neck Dissection (unilateral) 3 1 V. und A. facialis A. und V. submentalis M. masseter N. lingualis und Ganglion submandibulare A. palatina ascendens V. retromandibularis Venter posterior des M. digastricus M. stylohyoideus N. hypoglossus A. facialis A. lingualis Truncus thyreolinguofacialis (Var.) A. carotis externa Membrana thyreohyoidea und M. thyreohyoideus mit Ramus thyreohyoideus Ramus marginalis mandibulae N. mylohyoideus Rami musculares Venter anterior des M. digastricus M. mylohyoideus und Rami musculares Ductus submandibularis Rami glandulares für die Glandula submandibularis Cornu minus Cornu majus Os hyoideum Venter superior des M. omohyoideus Darstellung der in der Tiefe liegenden Strukturen durch partielle Resektion der Glandula submandibularis. Abb. 1.1 Trigonum submandibulare rechts, Ansicht von lateral Leitstruktur posterior: in der Tiefe von Glandula parotidea Venter posterior des M. digastricus Präparation bis Unterkieferrand unter Schonung der kleineren Äste des R. marginalis mandibularis Ligatur der A. facialis und weiterer Äste der V. facialis Dissektion der submandibulären Lymphknoten (Level I b) A. submentalis (Ast der A. facialis) kranial der Glandula submandibularis und parallel zum Unterkieferrand: Verwendung als Stiel für den submentalen Lappen Digitale Palpation zur Erfassung kranial der Glandula submandibularis gelegener, häufig übersehener Lymphknoten (sog. faziale Lymphknoten) Dissektion der posterioren Grenze des Dreiecks Kraniale Ligatur der V. jugularis externa Klappen der Vene nach kaudal mit Schonung des N. auricularis magnus (evtl. Durchtrennung einiger kleinerer anteriorer Äste) Dissektion des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus vom Processus mastoideus bis zum M. omohyoideus Sorgfältige Hämostase multipler kleiner, zum M. sternocleidomastoideus führender Gefäße Retraktion des M. sternocleidomastoideus nach posterior mit Langenbeck-Haken In der Tiefe auf Höhe des Kieferwinkels findet sich der N. accessorius (Äste zum M. sternocleidomastoideus und M. trapezius), Identifikation mit Nervenstimulator (rasche Schulterhebung) Cave: Bei Verletzung entsteht Störung der Haltung und Bewegung der Scapula mit Folge einer Scapula alata und Behinderung der Elevation des Arms über die Horizontale (90 ) Tiefe Begrenzung: Lamina praevertebralis fasciae cervicalis über dem M. splenius capitis, dem M. levator scapulae und den Mm. scaleni Kraniale Begrenzung: Schädelbasis zwischen dem M. sternocleidomastoideus und dem M. trapezius N. accessorius ist sichtbar, Abgabe eines Asts zum M. sternocleidomastoideus (kann den Muskel auch durchbohren), zieht quer über das Dreieck (Trigonum colli laterale) bis zum M. trapezius Rami ventrales der Spinalnerven von C 2 5 sind zu sehen A. und V. transversa colli, Plexus brachialis sind sichtbar, Lymphknoten kommen hier auch vor (Level V) Anterior, unter dem M. sternocleidomastoideus, sind V. jugularis interna, A. carotis communis und N. vagus sichtbar. In der Tiefe V. jugularis interna Leitstruktur für jugulodigastrische Ketten der Lymphknoten: entlang der V. jugularis interna Level II b und III, posterior Level V (Werner JA 2001)

22 4 Kapitel 1 Chirurgiebezogene Anatomie 1 N. occipitalis minor M. sternocleidomastoideus M. levator scapulae und M. splenius N. accessorius N. dorsalis scapulae M. scalenus posterior M. scalenus medius Ramus muscularis für den M. trapezius N. thoracicus longus A. und V. transversa colli M. omohyoideus A. subclavia A. und V. suprascapularis N. auricularis magnus N. transversus colli Plexus brachialis M. scalenus anterior und N. phrenicus Zwischensehne des M. omohyoideus V. jugularis interna A. und V. cervicalis superficialis M. scalenus anterior Truncus subclavius Der M. omohyoideus sowie das oberflächliche und das mittlere Blatt der Halsfaszie wurden reseziert. Abb. 1.2 Posteriores Halsdreieck rechts Präparation nach posterior entlang des Gefäß- Nerven-Strangs bis zu den Rami ventrales der zervikalen Spinalnerven Unter der Lamina praevertebralis fasciae cervicalis in der Tiefe oft N. phrenicus darstellbar (M. scalenus anterior als Leitmuskel) Vorklappen des Gewebes in einer Schicht nach anterior bis zu A. carotis communis, N. vagus, V. jugularis interna und Ansa cervicalis profunda Ansa cervicalis profunda führt Äste des Plexus cervicalis, kurzer gemeinsamer Verlauf der Radix superior der Ansa cervicalis profunda mit N. hypoglossus Darstellung der Aufteilung der A. carotis communis in A. carotis interna (gibt außerhalb des Schädels keine Äste ab) und A. carotis externa Dissektion über Vena jugularis interna, A. carotis und N. vagus von posterior nach anterior unter Schonung der Ansa cervicalis profunda Auf der linken Halsseite evtl. Ductus thoracicus: von medial aufsteigend bis Höhe des 7. Halswirbels, Drehung nach lateral und kaudal, Unterkreuzen der V. jugularis interna, Senkung von lateral in den Venenwinkel Klappen des Gewebes nach anterior bis zu den anterior verlaufenden Venen (V. facialis, V. thyroidea superior) Identifikation der A. thyroidea superior: kaudalster Ast der A. carotis externa Ausräumung der Lymphknoten in Level II b (Werner JA 2001) unter Schonung des N. accessorius Zug der Glandula parotidea nach kranial zur besseren Darstellbarkeit Begrenzung posterior: M. sternocleidomastoideus Begrenzung anterior: Venter posterior des M. digastricus, in der Tiefe Vena jugularis interna Processus transversus atlantis in der Tiefe palpabel Dissektion der anterioren Grenze des Dreiecks Präparation des Venter superior des M. omohyoideus bis zum Venter anterior des M. digastricus der Gegenseite Ausräumung der submentalen Lymphknoten (Level I a) im submentalen Dreieck (Trigonum submentale) zwischen Venter anterior des M. digastricus beidseits und der Mandibula mit den Mm. geniohyoidei in der Tiefe Anheben der Gewebeschicht von kaudal nach kranial bis Os hyoideum Weitere Präparation über dem Venter anterior und Venter posterior des M. digastricus M. stylohyoideus über dem Venter posterior sichtbar (Verlauf quer über den M. digastricus), N. hypoglossus medial und kaudal dieser beiden Muskeln

23 1.2 Nervus facialis im Rahmen einer Parotidektomie und koronarer Zugang 5 1 Mobilisierung der Gewebeschicht von anterior über Venter anterior des M. digastricus und M. mylohyoideus Durchtrennung von A. und V. submentalis (Ast der A. facialis) und A. mylohyoidea (Ast der A. alveolaris inferior) Darstellung des N. lingualis nach Retraktion des M. mylohyoideus nach anterior und Verlagerung der Glandula submandibularis nach inferior Trennung des Ganglion submandibulare vom N. lingualis peripheres parasympathisches Ganglion funktionell verbunden mit Chorda tympani (Ast des N. facialis) mit parasympathischen und gustatorischen Fasern (Bianchi B et al 2011) Ligatur und Durchtrennung des Ductus submandibularis (kreuzt den N. lingualis) möglichst weit distal Gelegentlich Perforation der Glandula sublingualis durch den M. mylohyoideus sichtbar A. facialis Verbindung des mobilen Gewebepakets mit dem Hals Ligatur und Durchtrennung der A. facialis im posterioren Anteil der Glandula submandibularis z z Wiederholung Innervation der Zunge Motorische Innervation N. hypoglossus (N. XII) Sensible und sensorische Innervation Vordere 2 /3 der Zunge: N. lingualis 5Hinteres 5 1 /3 der Zunge: N. glossopharyngeus (N. IX) Zungenwurzel bis zum Kehlkopf: N. laryngeus superior aus N. vagus (N. X) Besonderheiten Unterschiedliche operative Zugänge mit Vor- und Nachteilen möglich Wahl der Zugänge abhängig von auszuräumenden Lymphknotenlevels, vorbestehenden Narben, Veränderungen durch Narben oder Vorbestrahlungen im Halsbereich und Erfahrung des Operateurs Ausführliche Aufklärung des Patienten über mögliche Verletzungen aller in Frage kommenden Strukturen Bei Patienten nach Bestrahlung gute Hautdurchblutung wichtig, Zugang daher entsprechend wählen und ggf. andere Nachteile in Kauf nehmen Selektive Neck Dissection mit gezielter Entfernung einzelner Levels der Lymphknoten (z. B. Level I III bei supraomohyoidaler Neck Dissection oder Level V bei einzelner Metastase) 1.2 Nervus facialis im Rahmen einer Parotidektomie und koronarer Zugang Anatomie Glandula parotidea 5Insgesamt 5 pyramidenförmig Kraniales Ende: Arcus zygomaticus Posteriores Ende: Meatus acusticus externus, M. sternocleidomastoideus Inferiores Ende: Kieferwinkel (Angulus mandibulae), Lobus colli bis zum Halsgebiet Anteriores Ende: über den M. masseter reichend Tiefer Teil der Drüse in der Fossa retromandibularis gelegen In 20 % anteriore akzessorische Drüse Ductus parotideus (Ausführungsgang der Glandula parotidea): Austritt im oberen Teil der Glandula am vorderen Rand und Verlauf über den M. masseter (ungefähr in der Mitte zwischen Arcus zygomaticus und Mundwinkel) am Vorderrand des M. masseter Drehung nach medial, Verlauf über das Corpus adiposum buccae (Bichat-Fettpropf) Durchbrechen des M. buccinator, Mündung im Vestibulum oris gegenüber dem zweiten oberen Molaren Arterielle Versorgung: Äste der A. carotis externa Venöser Abfluss: V. jugularis externa Lymphknoten: innerhalb der Glandula und oberflächlich davon 5Parasympathische 5 Innervation: präganglionär über N. glossopharyngeus, N. tympanicus, Plexus tympanicus und N. petrosus minor postganglionär nach Umschaltung im Ganglion oticum über N. auriculotemporalis Darstellung Glandula parotidea 5Unterschiedliche 5 Zugangsmöglichkeiten Parotidektomie-Zugang (Facelift-Incision) Zugang nach Blair (Bianchi B et al 2011, Nouraei SAR et al 2006, Upile T et al 2010) posteriorer bzw. retroaurikulärer Zugang Ausdehnung möglich bis zur Jochbeinebene, zum Processus mastoideus und in submandibuläres Gebiet Im subkutanen Gewebe: oberflächliche Faszie A. und V. temporalis superficialis (oft Durchtrennung erforderlich) N. auriculotemporalis Äste des N. auricularis magnus (eher anterior) oberflächliche Lymphknoten (selten sichtbar)

24 6 Kapitel 1 Chirurgiebezogene Anatomie 1 Dissektion bis zur Kapsel (Fascia parotidea) in der Kapsel Äste des N. auriculotemporalis, bei Streckung oder Spannung der Kapsel daher starke Schmerzen möglich (z. B. bei Parotitis) Oberflächliches Blatt der Fascia parotidea: derb und straff Fortsetzung der Lamina superficialis fasciae cervicalis in Kontinuum mit der kranialen Verlängerung des Platysma oder SMAS (superficial muscular aponeurotic system, Nouraei SAR et al 2006, Bonanno PC et al 2000, Meningaud J-P et al 2006) Mediales Blatt der Fascia parotidea: kleidet Fossa retromandibularis aus Verbindung mit den Faszien der benachbarten Muskeln (M. masseter, M. sternocleidomastoideus, M. pterygoideus medialis, Venter posterior des M. digastricus, Stylomuskeln) Darstellung der am Vorderrand der Glandula parotidea austretenden Äste des N. facialis durch oberflächliche Präparation Inferior zwischen M. sternocleidomastoideus, Processus mastoideus und Glandula parotidea N. auricularis magnus aus Plexus cervicalis mit weiteren Nervenästen, möglichst zu erhalten (Hu J et al 2010) > > Schonung der Nervenäste des N. auricularis magnus ist nicht immer möglich, bei Läsion: Taubheitsgefühl im Bereich der Ohrmuschel Aufsuchen N. facialis Weitere Präparation zwischen Meatus acusticus externus (Knorpel) und Glandula parotidea, bis sich am Meatus acusticus ein dreieckiger Knorpelvorsprung, sog. Pointer darstellt (Pereira JA et al 2004) Von inferior Fortführen der Präparation zwischen Glandula parotidea und M. sternocleidomastoideus bis zur Darstellung des Venter posterior des M. digastricus Identifizierung der Fissura tympanomastoidea und des Processus styloideus Austritt des N. facialis aus dem Schädelinnern durch Foramen stylomastoideum, ca. 9 mm entfernt von Venter posterior des M. digastricus, ca. 11 mm inferior des Meatus acusticus externus (Pointer) und 4 10 mm inferior der Fissura tympanomastoidea (Pereira JA et al 2004, Babademez MA et al 2010, Pather N und Osman M 2006). Abb. 1.3 Anatomie N. facialis Abgabe einiger Äste aus dem N. facialis direkt nach Austritt aus Foramen stylomastoideum: N. auricularis posterior nach hinten (Innervation des Venter occipitalis des M. occipitofrontalis) Ramus stylohyoideus nach unten (Innervation des M. stylohyoideus) Ramus digastricus (Innervation des Venter posterior des M. digastricus) Direkt nach Eintritt in die Glandula parotidea Aufteilung in einen temporofazialen und einen zervikofazialen Ast, meist knapp medial der V. retromandibularis (entsteht aus Zusammenfluss der V. temporalis superficialis und der V. maxillaris) > > In diesem Gebiet transparotischer Zugang bei Kiefergelenkfrakturen möglich (Leiggener C et al 2010) Weitere Aufteilung in einen Plexus intraparotideus, verschiedene Varianten möglich In der Regel fünf Hauptäste: Rami temporales bestehend aus mehreren, meist 3 Ästen Verbindung mit R. zygomaticus des N. maxillaris und mit N. auriculotemporalis aus N. mandibularis Rami zygomatici Rami buccales meist Netz von Ästen einer davon häufig benutzt als Anschlussnerv bei Rekonstruktion des N. facialis mittels N. suralis als Donornerv (sog. Cross- Face-Nerve-Transplantat, 7 Kap. 20) Innervation des M. depressor anguli oris Ramus marginalis mandibularis meist 2 Hauptäste Innervation des M. depressor labii inferioris und M. orbicularis oris Ramus colli Teilung der Glandula parotidea durch N. facialis in lateralen und kleineren medialen Teil Lateraler Teil: nur durch den N. facialis abgegrenzt, keine deutliche Schichtung; anterior Ursprung des Ausführungsgangs, Verlauf entlang des R. buccalis Medialer Teil: Lage direkt um den R. mandibulae bis in die Fossa retromandibularis reichend

25 1.3 Orbita im Rahmen einer Orbitatrümmerfraktur 7 1 Rami temporales Rami zygomatici A. und N. supratrochlearis Mm. zygomaticus und levator labii superioris (res.) V. angularis A. und N. infraorbitalis A. transversa faciei Rami buccales Plexus intraparotideus M. masseter Rami marginales mandibulae A. und V. facialis N. hypoglossus Ramus colli N. auriculotemporalis A. zygomaticoorbitalis A. temporalis superficialis A. maxillaris A. auricularis posterior A. stylomastoidea N. facialis N. auricularis posterior Ramus digastricus V. retromandibularis N. auricularis magnus N. accessorius V. jugularis interna A. carotis externa A. carotis interna N. vagus M. sternocleidomastoideus Zur Freilegung Leitungsbahnen in der Fossa retromandibularis wurde die Ohrspeicheldrüse entfernt.. Abb. 1.3 N. facialis: relevante Anatomie in der Fossa retromandibularis!! Cave Normaler Verlauf des N. facialis kann durch den Druck der Tumoren verändert werden. Häufigste Lokalisation von Tumoren ist lateraler Teil der Glandula parotidea Tumoren des medialen Anteils der Glandula parotidea sind oft nur von intraoral sichtbar und palpabel als eine Schwellung in der posterolateralen Rachenhinterwand, lateral vom M. constrictor pharyngis superior Parotislymphknoten kommen oberflächlich oder im Parotisgewebe vor und drainieren präaurikuläres und temporales Gebiet Wenn die normale Funktion des N. facialis erhalten ist, kann der Nerv meistens behalten werden Auf Verhinderung eines aurikulotemporalen Syndroms (Frey-Syndrom) achten (Bonanno PC et al 2000) z z Wiederholung Fossa pterygopalatina (mod. nach Netter. Tab. 1.1) 1.3 Orbita im Rahmen einer Orbitatrümmerfraktur Anatomie Augenlid 5Besteht 5 aus: Haut subkutanem Gewebe Pars palpebralis des M. orbicularis oculi Tarsus mit Glandulae tarsales Septum orbitale Tunica conjunctiva palpebralis Im oberen Augenlid (Palpebra superior) Ansatz der breiten Sehne (Aponeurose) des M. levator palpebrae superioris Tarsale Platte (Tarsus superior und inferior): dichtes fibrotisches Bindegewebe