Diabetes und Schwangerschaft. Katharina Rall UFK Tübingen Wintersemester 2011/2012

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1 Diabetes und Schwangerschaft Katharina Rall UFK Tübingen Wintersemester 2011/2012

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3 Immer mehr Schwangere sind zuckerkrank: Verbessertes Screening und zeitnahe Behandlung senkt Risiken für Mutter und Kind Deutsche Diabetes Gesellschaft Die Zahl der Schwangeren mit einem Diabetes mellitus ist in den letzten Jahren stark gestiegen. Insgesamt 4,4 Prozent aller Frauen, die 2008 ein Kind zur Welt brachten, hatten einen Diabetes mellitus. Nur bei wenigen war die Zuckerkrankheit bekannt. In Deutschland werden mehr als 50 Prozent dieser Erkrankungen übersehen...

4 Lernziele Was sind die Gefahren des Diabetes für Mutter und Kind - in der Schwangerschaft - unter der Geburt - nach der Geburt? Wie erkennt man einen Schwangerschaftsdiabetes? Was ist die Therapie der Wahl? Welches sind die häufigsten Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft?

5 Klassifikation Diabetes mellitus Typ 1 absoluter Insulinmangel durch Zerstörung der ß- Zellen infolge Autoimmunprozess Diabetes mellitus Typ 2 relativer Insulinmangel durch periphere Insulinresistenz (Adipositas, gestörte Insulinfreisetzung) Gestationsdiabetes

6 4,5 Mio Diabetiker in Deutschland > 90% Typ 2 Diabetes 5% Typ 1 Diabetes

7 1. Präkonzeptionell bekannter Diabetes mellitus 2008 in Deutschland in 0,9% der SS Anteil Schwangerer mit Typ-2-Diabetes ca. 20 %

8 Schwangerschaft OK? Hochrisiko-Situationen Nephropathie (Albuminscreening jedes Trimenon) CAVE: erhöhtes Präeklampsie- und Frühgeburtsrisiko Retinopathie (4 augenärztliche Untersuchungen) Vaskulopathie!hohe Prävalenz für Autoimmunthyreoiditis!

9 Therapie präkonzeptionell Ernährung (Folsäure- und Jodsubstitution) Insulin Orale Antidiabetika Fertilität bei gut eingestelltem DM kaum vermindert!

10 Gefahren bei vorbestehendem Diabetes Risiko der Kinder für Typ-1-Diabetes: 0,8% nach 5 Jahren 5,3% nach 20 Jahren (Vater zusätzlich: 11%) (Risiko in Allgemeinbevölkerung bis 25. Lebensjahr 0,3%) Frühabortrisiko erhöht (abhängig von Stoffwechseleinstellung) numerische Chromosomenanomalien nicht gehäuft Fehlbildungsrisiko (abhängig von Stoffwechseleinstellung), im Mittel vierfach höher bei 8,8% (Typ1 = Typ2), kein diabetes-spezifischer Fehlbildungstyp, Risiko assoziiert mit Adipositas, mikrovaskulären Komplikationen und unzureichender Folsäuresubstitution

11 Fehlbildungen und HbA1c Normalbevölkerung: < 2 % Diabetikerinnen: HbA1c 6,5 % < 2 % 7,4 % 2 % 8,5 % 4 % 10,5 % 6 %

12 Arten der Fehlbildung Herz (4-fach) Transposition, A.pulm.-Atresie, VSD Nieren Hydronephrose, Nierenagenesie, Ureter duplex ZNS Hydro-/Mikrozephalus, Neuralrohrdefekt (2-3-fach) Kaudales Regressionssyndrom (1,3/1000 diabet. SS)

13 Transposition der großen Arterien meist die dextro-transposition, bei der die Aorta mit dem rechten und die Lungenarterie mit dem linken Ventrikel des Herzens verbunden ist. Daher sind der Lungen- und der Körperkreislauf getrennt und das Krankheitsbild ist, wenn nicht andere Mißbildungen (beispielsweise ein Vorhofseptumdefekt) vorliegen und der Ductus arteriosus Botalli geschlossen ist (geschieht normalerweise in den ersten Lebenstagen), mit dem Leben nicht vereinbar.

14 Kaudales Regressionssyndrom -Dysplasie der Lenden- und/ oder Sakralsegmente mit Rückenmarksanomalien Folge: Bewegungsstörungen bis komplette Paresen der unteren Extremitäten, Blasenentleerungsstörungen

15 Gefahren in der Schwangerschaft - Infektionen des Urogenitaltrakts - Polyhydramnion - vorzeitige Wehen - Frühgeburtlichkeit (5-fach erhöht) - Präeklampsie (8-fach) Eklampsie - Intrauteriner Fruchttod - Vorzeitige Plazentalösung

16 Diabetische Fetopathie

17 Entstehung der diabetischen Fetopathie Insulin wirkt wie Wachstumshormon MAKROSOMIE Glucose Fetales Pankreas schüttet Insulin aus Postpartal fällt Zuckerquelle weg

18 Entstehung der diabetischen Fetopathie Mutter Physiologische Insulinresistenz Insulinwirkung Plazenta Fetus Diabetische Fetopathie Lungenunreife Makrosomie Hyperglykämie Glukoseverwertung Hyperglykämie Insulin Hyperglykämie Modifiziert nach Schäfer-Graf et al, Gyn. u. Geb

19 Merke: Neben fetalem Hyperinsulinismus kommt es in Abhängigkeit vom Schweregrad des (G)DM zu ausgeprägten Plazentaveränderungen (Unreife der Zotten, Gefäßthrombosen etc.), die zu einer Beeinträchtigung der fetalen Nährstoff- und Sauerstoffversorgung führen.

20 Gefahren rund um die Geburt - Makrosomie, Reifungsstörung von Herz/ Lunge/ ZNS - Schulterdystokie, erhöhtes Hypoxierisiko - Postpartale Hypoglykämie, Atemnotsyndrom, Hyperbilirubinämie - höhergradige Geburtsverletzungen - erhöhtes Blutungsrisiko

21 Notfall Schulterdystokie

22 Risiko für Schulterdystokie!! (Langer et al. 1994)

23 Geburtsmanagement bei Diabetikerinnen: Übertragung vermeiden (zumindest bei Insulintherapie) vaginale Entbindung anstreben Kaiserschnitt bei V.a. Makrosomie > 4500g Aufklärung Schulterdystokie (2-3-faches Risiko) Risiko Kaiserschnitt erhöht

24 2. Gestationsdiabetes (GDM) Häufigkeit Westeuropa ca. 3,5% Indien/ Südostasien 8-11-mal häufiger Anstieg in den letzten 20 Jahren um 50%

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27 Definitionen: Gestationsdiabetes mellitus (GDM, ICD-10: O24.4G) ist definiert als eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem 75-g oralen Glukosetoleranztest (ogtt) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glukosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird. Die Diagnose ist bereits mit einem erhöhten Glukosewert möglich.

28 Definitionen: Vor SSW: vorbestehender Diabetes (Typ II) Nach 20. SSW: eher echter Gestationsdiabetes Endgültige Klärung nachgeburtlich

29 Risiken für Gestationsdiabetes Alter >45 Jahre BMI >30 kg/m2 präkonzeptionell Körperliche Inaktivität Eltern oder Geschwister mit Diabetes Angehörige einer ethnischen Risikopopulation (z. B. Asiatinnen, Lateinamerikanerinnen) Geburt eines Kindes >4.500g GDM in der Vorgeschichte Arterielle Hypertonie (Blutdruck >140/90 mmhg) oder Einnahme von Medikamenten zur Therapie der arteriellen Hypertonie Dyslipidämie präkonzeptionell (HDL<35 mg/dl [0,9 mmol/l] und/oder Triglyceride >250 mg/dl [2,82 mmol/l]) Polyzystisches Ovarsyndrom Prädiabetes (IGT/IFG/HbA1c >5,7%) bei früherem Test (unabhängig von einem früherengdm) Andere klinische Zustände, die mit Insulinresistenz assoziiert sind (z.b. Acanthosis nigricans) Vorgeschichte mit KHK, pavk, zerebral-arterieller Durchblutungsstörung

30 Relative Häufigkeiten des Gestationsdiabetes in Deutschland Anstieg um Faktor 2,52!! Aus: Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), 2011

31 Metabolische Veränderungen Früh-Schwangerschaft: HCG Insulinantagonistisch Insulinbedarf Spät-Schwangerschaft: HPL In Kombination mit Estriol, Prolaktin, STH insulinantagonistisch, physiologische maternale Insulinresistenz, bei Übergewicht zusätzlich periphere IR Insulinbedarf um 50-60% im Vergleich zu vor SS Ziel: Sicherstellung der fetalen Versorgung

32 HCG HPL

33 Gestationsdiabetes = Vorbestehende gestörte Glucosetoleranz + HPL (Humanes Plazentares Lactogen)/ Progesteron/ Östrogen/ Cortisol - Wirkung

34 Diagnostik OGTT empfohlen bei allen zwischen SSW, bei anamnestischen Risiken bereits 1. Trimenon) Makrosomie vermehrte Fruchtwassermenge mütterliche Adipositas Cave: Glukosurie ungeeignet, da in SS durch veränderte Nierenschwelle ggf. physiologisch!

35 Diagnostik OGTT 50g = Screening (normal: 1h-Wert <140mg%) OGTT 75g = Diagnose

36 OGTT Nüchtern Körperliche Ruhe Definierte Glukose-Menge Qualitätskontrollierte Messmethode

37 OGTT, 75 g Glukose Als Gestationsdiabetes wird das Erreichen oder Überschreiten von mindestens einem der drei Grenzwerte im venösen Plasma gewertet (siehe Tab.2). Aus: Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), 2011

38 Schulung: Auffälliger OGTT- Empfehlungen Ernährungsberatung BZ-Messgerät, Tagesprofil 1-2 Wochen Bewegung: Aerobes Ausdauertraining leichter bis mittlerer Intensität oder Krafttraining. Als einfachste Art der körperlichen Bewegung ohne Hilfsmittel soll zügiges Spazierengehen von mindestens 30 Minuten Dauer mindestens 3 x wöchentlich durchgeführt werden.

39 Auffälliger OGTT- Wie soll die Schwangere messen? - 4 Blutglukosemessungen pro Tag (Nüchtern und 3 mal postprandial) (Landon 2009 EK Ib) über 2 Wochen, dann Entscheid über Art der Therapie

40 Empfohlene Ernährung Empfohlene Nährstoffverteilung: Kohlenhydrate: % Protein:20 % Fett:30 35% Die Nahrungsaufnahme sollte auf 5 6 Mahlzeiten pro Tag einschließlich einer Spätmahlzeit aufgeteilt werden Die empfohlene Kalorienzufuhr berücksichtigt das aktuelle Körpergewicht vor der Schwangerschaft (BMI), die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft und die körperliche Aktivität und beträgt kcal/kg KG

41 Empfohlener Bereich der Gewichtszunahme während der Schwangerschaft nach den aktualisierten Empfehlungen des Institute of Medicine. Ein erhöhter präkonzeptioneller BMI ist mit dem verstärkten Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen assoziiert: Präeklampsie, Sectiorate, postpartale Hämorrhagien, Makrosomie! In der Schwangerschaft soll auf eine kontrollierte Gewichtszunahme geachtet werden, insbesondere bei übergewichtigen und adipösen Frauen! Aus: Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), 2011

42 Therapie in der Schwangerschaft Ernährung, Bewegung Insulin (kein langwirksames) Orale Antidiabetika: derzeit nein!! Kontraindiziert: ACE-Hemmer, Angiotensin-A1-Antagonisten Cholesterinsenker OK: a-methyldopa (Mittel der Wahl), Dihydralazin, Metoprolol!Interdisziplinär!

43 Zielwerte in der SS BZ nüchtern mg/dl (< 5mmol/l) 1h postprandial < 140 mg/dl (< 7,8mmol/l) 2h postprandial < 120 mg/dl (< 6,7mmol/l) vor dem Schlafen (22-23 Uhr) (<6,6mmol/l) Nachts 2-4 Uhr >60 (>3,3mmol/l) 24h- Mittelwert: mg/dl (4,7-5,8mmol/l) HbA1c < 6% (<6,5 % bereits präkonzeptionell)

44 Zielwerte Aus: Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), 2011

45 CAVE: ab Nüchtern-BZ von 120mg/dl Abortrate 30% und Fehlbildungsrate 8%! mittlere BG-Werte <85mg/dl deuten auf zu straffe Einstellung mit Risiko der Wachstumsretardierung hin! postprandiale Werte nach 1 oder 2 Stunden sind für fetale Prognose bedeutend!

46 Wann ist ein stationärer Aufenthalt indiziert? Indikationen: Schlecht eingestellter Diabetes, der ambulant nicht kontrollierbar ist Abknicken der Wachstumskurve Rückläufiger Insulinbedarf Übertragung

47 Ziel der GDM-Therapie: Angleich der Prävalenzen bis zum Jahr 2020 an die Gruppe Kein GDM! Häufigkeit von Schwangerschaftskomplikationen nach IADPSG-Konsensus

48 Diabetesdiagnostik nach GDM in der Nachsorge BZ Kontrolle Wochenbett bei Insulinpflichtigem GDM Ziel: Nü < 110 mg/dl, 2h pp < 200 mg/dl 75 g ogtt 6 12 Wochen postpartal Diabetesdiagnostik jährlich bei gestörter Glukosetoleranz (IFG/IGT) Allgemeinmaßnahmen (Gewicht, Ernährung, Bewegung) Diabetesdiagnostik alle 2 bis 3 Jahre bei Normalbefund Frühzeitige Hyperglykämie Diagnostik bereits im 1.Trimenon (Erstvorstellung) gemäß vorliegender Leitlinie in jeder weiteren Schwangerschaft

49 Langzeitfolgen

50 a Schwangerschaftsdiabetes Zukünftige Risiken Kind Fetal programming Risiko: Adipositas, IGT, Diabetes Mutter Diabetes-Risiko 5-24 Jahre: % Diabetes-Folgen KHK, AVK, Neuropathie Nephropathie Retinopathie Nach der derzeitigen Studienlage entwickeln % der Frauen nach GDM innerhalb von 10 Jahren eine Glukosetoleranzstörung. In einer Metaanalyse von 20 Kohortenstudien zwischen 1960 und 2009 (Bellamy 2009) fand sich bei Frauen mit Gestationsdiabetes im Vergleich zu Frauen mit normaler Glukosetoleranz in der Schwangerschaft ein mindestens 7-fach höheres Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes. Die Inzidenz eines Typ-1-Diabetes nach einem GDM liegt in überwiegend europäischen Studien nach 5-10 Jahren bei 2,3-10 %

51 a Schwangerschaftsdiabetes- Unabhängige Risikofaktoren für späteren DM -1-Stunden-Blutglukosewert >200 mg/dl (11,1 mmol/l) im Schwangerschafts-oGTT - BMI >30 kg/m 2 - eine GDM-Diagnose <24. SSW - eine Insulintherapie als unabhängige Risikofaktoren Schäfer-Graf (2009 EK III)

52 Wiederholungsrisiko für GDM In der zweiten Schwangerschaft 40% nach einem GDM in der ersten Schwangerschaft In der dritten Schwangerschaft ca. 20% bei GDM in der ersten, aber nicht in der zweiten Schwangerschaft. Rund 50% in der dritten Schwangerschaft nach GDM in der zweiten Schwangerschaft, unabhängig vom Vorliegen oder Fehlen eines GDM in der ersten Schwangerschaft.

53 Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft

54 Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft Inzidenz (USA): 2,2% Hypothyreose 0,2% Hyperthyreose (90% M. Basedow) Physiologische Veränderungen: - Estradiol bedingt Verdopplung der HWZ des TBG (99,9% des T3 und T4 gebunden) vermehrter Bedarf an T3-/T4-Produktion, gesteigerter Jodbedarf (zus. Transport zum Feten und vermehrte Ausscheidung) - HCG im 1. Trimenon thyreotrop Cave: Produktion fetaler SD-Hormone erst ab 10.SSW. Ausreichende Versorgung für neuropsychologische Entwicklung essentiell!

55 Transiente Gestationshyperthyreose - Syndrom der Früh-SS - Definiert wie Hyperemesis zw SSW, Ausmaß korreliert mit hcg-spiegel - hcg thyreotrop (erhöhte ft4-spiegel, erniedrigtes TSH) - Therapie: symptomatisch

56 Hyperthyreose in der SS - Häufigster Grund: M. Basedow - Diagnostik: Nachweis von SD-AK (TSH-Rez. u.a., Sonografie etc. - Therapie: Propylthiouracil (Einstellung hochnormal, um fetale Hypothyreose zu vermeiden)! Hyperthyreose assoziiert mit Präeklampsie, fetalen Fehlbildungen, Frühgeburtlichkeit und geringem Geburtsgewicht!

57 Hypothyreose in der SS - 2,5% der SS latente Hypothyreose, 90% Hashimoto Thyreoiditis - Screening empfohlen - Therapie (auch latente): Thyroxin! Hypothyreose assoziiert mit SIH, IUFT, vorzeitiger Plazentalösung, negativem Effekt auf neuropsychologische Entwicklung des Kindes!

58 Gelerntes Was sind die Gefahren des Diabetes für Mutter und Kind - in der Schwangerschaft Fehlbildungen, Aborte, Frühgeburt, Präeklampsie, Nierenversagen etc. - unter der Geburt? Makrosomie, Schulterdystokie, fetale Unreife, Hypoglykämie Was kann man bei vorbestehendem Diabetes vorbeugend tun? HbA1c<6% Wie erkennt man einen Schwangerschaftsdiabetes? OGTT, Sono/ Klinik Was ist die Therapie der Wahl? Diät, Insulin Welches sind die häufigsten Schilddrüsenerkrankungen in der SS? M. Basedow, Hashimoto

59 Zusammenfassung GDM in 50 % übersehen, steigende Inzidenz Schwangerschaft bei DM birgt Risiken für Mutter und Kind GDM kann Langzeitfolgen für Mutter und Kind verursachen Screening wichtig und sinnvoll Erhöhtes Fehlbildungsrisiko in Abhängigkeit von präkonzeptionellen BZ-Werten SD-Erkrankungen häufig mit DM assoziiert Hypo- und Hyperthyreose gleichermaßen therapiebedürftig

60 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!