Pathophysiologie und Management des Gestationsdiabetes

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1 Pathophysiologie und Management des Gestationsdiabetes Bernhard Ludvik Univ. Klinik f. Innere Medizin III Klin. Abteilung f. Endokrinologie

2 Gestationsdiabetes: Eckdaten Definition: erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung häufigste Erkrankung in der Schwangerschaft: 4-8% häufigste Ursache für eine Totgeburt: Anteil 30%, Rate 10-fach erhöht häufigste Ursache für Geburtskomplikationen Verletzung der Mutter, Schädigung des Kindes (Schulterdystokie) mitverantwortlich für die familiäre Neigung zu Diabetes und Übergewicht

3 GDM (%-Anteil) bei intrauterinem Fruchttod Weiss PAM: Diabetes u. Schwangerschaft. Springer, 2002

4 Entwicklung des Inselorgans prim. α- und β-zellen 6-24 Wo. Woche 6 Inselorgan: - Genese 16 Wo. - Sekretion 20 Wo. - Glukose-abh. Sekretion 28 Wo. Woche 16

5 Pathophysiologie und Prognose des Feten Überangebot an maternaler Glukose perikonzeptionell: Aborte 1. Trim.: Fehlbildungen 2. Trim.: Plazentainsuffizienz 3. Trim.: Hyperinsulinismus

6 Pathogenese des Gestationsdiabetes Die durch eine erhöhte Sekretion von Cortisol, Wachstumshormon, plazentarem Lactogen, Progesteron induzierte Insulinresistenz kann durch einen pankreatischen Sekretionsdefekt nicht kompensiert werden. 10% weisen AK (ICA, GAD IA-2) auf und sind als Typ 1 Diabetikerinnen zu klassifizieren.

7 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes The HAPO Study Cooperative Research Group* N Engl J Med 2008;358:

8 Folgen des Gestationsdiabetes MÜTTERLICHE KOMPLIKATIONEN STOFFWECHSELENTGLEISUNG: HYPOGLYKÄMIE, KETOAZIDOSE PRÄEKLAMPSIE HYPERTONIE INFEKTIONEN (Pyelonephritis) PROGRESSION von SPÄTKOMPLIKATIONEN Retinopathie, Fasting Nephropathie: glucose 1-Hr glucose meist 2-Hr reversibel glucose PLAZENTAINSUFFIZIENZ POLYHYDRAMNION SECTIO KINDLICHE KOMPLIKATIONEN DIABETISCHE EMBRYOPATHIE Abortus, Malformationen DIABETISCHE FETOPATHIE (fetaler Hyperinsulinismus) Makrosomie, Geburtsverletzungen, RDS, neonat. Hypoglykämie, Elektrolytstör., Anpassungsstör.

9 Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes N Engl J Med 2005;352:

10 Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes N Engl J Med 2005;352:

11 A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes N Engl J Med 2009;361:

12 Empfehlungen zum Screening auf Gestationsdiabetes Geringes Risiko: ogtt in der SSW. Hohes Risiko: ogtt sofort SSW.

13 Diagnostik und Management des Gestationsdiabetes Leitlinien der ÖDG

14 Grenzwerte des oralen Glukosetoleranztests (OGGT) mit 75 g Glukose Zeitpunkt Venöses Blut (mg/dl) Nüchtern 1 h 2 h GDM: mind. 2 Grenzwerte erreicht oder überschritten GDM-IGT: mind. 1 Grenzwert erreicht oder überschritten

15 GRAVIDITÄT BEI DIABETIKERINNEN Ziel: Blutglukose (mg/dl) Diabetes mellitus (ideal) + Gestationsdiabetes (1) Nüchtern/präprandial: < 95 (60-90) 1h postprandial: < h postprandial: < 120 Ziel: HbA1c < 6.5% (< 7% (2) ) (1) AMA 2004, ÖDG Leitlinien (2) Diabetes Care 2004, Suppl. 1

16 Internist(in) + Schulungsschwester, Diätassistent(in) 1-3 wöchige Kontrolluntersuchungen Gewichtsverlauf, Blutdruck Harn: Eiweiß, Azeton, Glukose, Sediment Blutglukoseprofile [1(2)h nach Mahlzeiten!] Ernährung Insulin: Adaptation der Algorithmen Spätkomplikationen (1., 2., 3. Trimester, postpartal) - Fundus; Krea-Clearance, Albuminurie Interdisziplinäre Kooperation: - Geburtshelfer, Ophthalmologe, Neonatologe

17 Lebensstilintervention Ernährung: kcal/kg, davon 40-55% KH, 30-35% Fett, 10-20% EW, niedriger glykämischer Index Bewegung: mindestens 30 Min pro Tag

18 Blutzuckerselbstkontrolle Nüchtern, 1 Stunde nach den Hauptmahlzeiten, bei Insulintherapie zusätzlich bei Unsicherheit (Hypo?) und gegebenenfalls vor dem Schlafengehen. BZ-Zielwerte: nüchtern unter 95 mg/dl 1 h postprandial unter 140 mg/dl

19 BLUTZUCKERMESSGERÄTE Vielzahl von Geräten mit unterschiedlichsten Funktionen Alle Geräte haben Messgenauigkeit ±10-15% Alle für den Routinegebrauch zu empfehlen WICHTIG: Individuell passend

20 INSULIN PENS (Novo Nordisk) Insulin-Pens Insulin-Fertigspritzen NovoPen 4 classic FlexPen Insulatard NovoMix 30 NovoRapid NovoPen 4 blau NovoLet NovoRapid InnoLet Mixtard 30 Halbschritte-Insulin-Pens Insulin-Nadeln NovoPen 3 Demi NovoFine 28 G 0,36 mm x 12 mm NovoPen 3 Junior grün NovoFine 30 G 0,3 mm x 8 mm NovoPen 3 Junior gelb NovoFine 31 G 0,25 mm x 6 mm

21 Einfluss von Metformin und Glibenclamid auf maternale Stofwechselkontrolle und neonatale Parameter Kautzky Willer et al, J Klein Endokrinol Stoffw 2009

22 SCHWANGERSCHAFT BEI DIABETES TYP 1 oder TYP 2 Häufigkeit: ~0.5% aller Schwangeren - entsprechend 350 Frauen/Jahr in Österreich Anstieg der Diabetesprävalenz auch bei jüngeren Frauen: USA: : Frauen: Anstieg von 5.6 auf 7.4 % Alter: J.: 1.5 auf 1.6 % J.: 2.1 auf 3.7 % Zunahme der Frauen mit Typ 2 Diabetes und Gravidität!

23 Stoffwechselkontrolle und neonatale Parameter bei Patientinnen mit Typ 1 bzw. Typ 2 Diabetes Bei schlechter im Vergleich zu optimaler Stoffwechselkontrolle finden sich: Eine 3,4 fach erhöhte Malformationshäufigkeit Eine 3-fach erhöhte kindliche Mortalität Die Senkung des HbA1c um 1% reduziert das relative Risiko für Komplikationen um 39-59%

24 PRÄKONZEPTIONELLE BETREUUNG Stoffwechseloptimierung/Stabilisierung bei DM2: ABSETZEN DER OAD bzw. Begleitmedikation!!! UMSTELLUNG auf INSULIN, FIT-Schulung! Screening auf diabet. Spätschäden (potentielle Kontraindikationen: schwere Nephropathie oder unbehandelte Retinopathie, KHK) Bei morbider Adipositas: Gewichtsreduktion vor Schwangerschaftsplanung! RR Stabilisierung (keine ACE-Hemmer, Diuretika) Schilddrüsenfunktion überprüfen Folsäuresubstitution

25 DM 1: ÄNDERUNG DES INSULINBEDARFS (E/24H) IN DER GRAVIDITÄT (Mittelwert + SD, N=18; Ausgangs-HbA1c: 4.8%) Achtung: Hypoglykämiegefahr in Frühschwangerschaft ( SSW) Schwangerschaftsdauer (Wochen)

26 Fallbericht GESTATIONSDIABETES 36 jährige Patientin mit unauffälliger Anamnese BMI 27 kg/m 2 Vorstellung in 27. SSW, Gewichtszunahme 10 kg HbA1C 5,5 % RR 130/75 mmhg ogtt: 97/170/158 (Grenzwerte: 92/180/153)

27 GESTATIONSDIABETES WAS TUN? Diät-Therapie (Ziel: + 3kg bis Geburt) BZ-Profile: 28. SSW (MW) (nü/1h pp HMZ) 34. SSW SSW

28 GESTATIONSDIABETES ERGEBNIS Biometrie immer o.b. Geburt: 39. SSW, spontan GG: 3240g/50cm, keine Kompl. Ko 8 Wochen pp: ogtt: HbA1c: 5,1

29 GESTATIONSDIABETES 32-jährige Patientin mit bisher unauffälliger Anamnese RF: Aetas > 30 J., Adipositas (129 kg, 160 cm), 5 kg Gewichtszunahme bis 26. SSW, SS-Hypertonie 26. SSW: ogtt 105/176/164 HbA1c 5,3 %

30 GESTATIONSDIABETES WAS TUN? Diät-Therapie (Ziel + 1 kg bis Geburt) BZ-Profile 27. SSW (MW) (nü/1 h pp/hmz) Insulin-Therapie WAS TUN?

31 GESTATIONSDIABETES Insulin-Therapie Beginn 28. SSW: IT NR Steigerung ab 31. SSW: IT BZ (MW) NR Steigerung ab 34. SSW: IT BZ (MW) NR Steigerung in 38 SSW: IT BZ (MW) NR

32 GESTATIONSDIABETES ERGEBNIS Geburt: 38. SSW (Einleitung) GG: 2950g/49cm Kontrolle 8 Wochen pp: ogtt: HbA1c: 6,4% TG 250 mg/dl, T-Chol 279 mg/dl Therapie: Reduktionsdiät, Ko in 3 Mo

33 Peri-/Postpartale Betreuung der Mutter Peripartal: Vaginale Entbindung: ab Einsetzen der Wehen nur Normalinsulin zur BZ-Korrektur, 2 h Mesung der BZ-Werte Sectio: Am Tag der OP kein Insulin oder max. 1/3 der Basalinsulintagesdosis Postpartal: BZ-Zielbereich: mg/dl BZ-Profile (4 mal täglich) weiter, falls normal ex OGTT nach 3 Monaten, anschließend jährliche Kontrollen

34 Prevention of Diabetes in Women with a History of Gestational Diabetes: Effects of Metformin and Lifestyle Interventions -50% J Clin Endocrinol Metab 93: , 2008

35 Neues zum Gestationsdiabetes Diabetikerinnen verwenden weniger orale Antikonzeptiva als Nichtdiabetikerinnen. Kurzwirksame Insulinanloga sind unbedenklich, vermutlich auch Metformin. Die Verordnung der teratogenen ACE-Hemmer ist in Folge des späteren Schwangerschaftszeitpunkts und der häufiger vorliegenden Hypertonie-/Diabetesdiagnose angestiegen. Eine Sectio erhöht das Risiko des Kindes, an einem Typ 1 Diabetes zu erkranken, um 20% (Cardwell C, Diabetol 51: , 2008).

36 Zusammenfassung Die Prävalenz des Gestationsdiabetes beträgt ca. 4-8% aller Schwangerschaften, bei Risikopopulationen, wie sie z.b. im AKH Wien betreut werden, ca. 30%. Gestationsdiabetes erhöht die kindliche Mortalität sowie die Häufigkeit fetaler und maternaler Komplikationen. Ein erhöhtes Geburtsgewicht bzw. ein mütterlicher Gestationsdiabetes erhöht die Wahrscheinlichkeit des Kindes, an Adipositas und Diabetes zu erkranken.

37 Zusammenfassung Der OGTT (75 g Glukose) sollte in der SSW durchgeführt werden, bei Risikopopulationen früher. Die Grenzwerte für die venöse Plasmaglukose betragen 92/180/153 mg/dl. Frauen mit St. p. GDM haben ein 50%-iges Risko, innerhalb von 5 Jahren nach der Schwangerschaft an Diabetes zu erkranken. Durch Lebensstilintervention kann dieses Risiko um 50 % gesenkt werden.