Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

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1 Pflegekasse der BKK Werra-Meissner Sudetenlandstr. 2 a Eschwege Eingangsstempel der Pflegekasse Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Name Straße mit Hausnummer Geburtsdatum Vorname PLZ und Wohnort Telefonnummer mit Vorwahl 1. Beantragte Leistung: Pflegesachleistung als häusliche Pflege durch einen Vertragspartner der Pflegekasse (z. B. Sozialstation oder Pflegedienst) Pflegegeld (Geldleistung, da häusliche Pflege in geeigneter Weise und ausreichendem Umfang durch eine selbstbeschaffte Pflegeperson sichergestellt werden kann) Kombinationsleistung (aus Sach- und Geldleistung) teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege) auch in Kombination möglich Teilstationäre Pflege und Pflegesachleistung Teilstationäre Pflege und Pflegegeld Teilstationäre Pflege und Kombinationsleistung vollstationäre Pflege Erklärung bei vollstationärer Pflege: Eine häusliche Pflege ist nicht möglich, weil: keine Pflegeperson vorhanden ist mögliche Pflegepersonen nicht zur Pflege bereit sind mögliche Pflegepersonen mit der Pflege überfordert sind meine räumlichen Gegebenheiten keine Pflege ermöglichen sonstige Gründe vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen (zusätzliche Leistungen bei Altersdemenz, Altersverwirrtheit, Alzheimer Krankheit, geistigen oder psychischen Störungen)

2 2. Die Pflege wird durchgeführt von Sozialstation oder Pflegedienst Name der Sozialstation oder des Pflegedienstes Anschrift der Sozialstation oder des Pflegedienstes Pflegeheim Ich wohne seit/ab in Datum Name des Pflegeheims Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Telefon (mit Vorwahl) Pflegeperson Bitte tragen Sie hier den Namen und die Anschrift der Pflegeperson(en) sowie deren Telefon- und Faxnummer bzw. -Adresse ein. Bei Platzmangel verwenden Sie bitte die Rückseite. Pflegeperson 1: Pflegeperson 2: Name, Vorname Name, Vorname Anschrift Anschrift Telefonnummer / Fax / * Telefonnummer / Fax / * Name der Krankenkasse* Name der Krankenkasse* Pflegeperson 1 erhält Altersrente. Pflegeperson 2 erhält Altersrente. Meine Pflegeperson soll über Besuchstermine des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) informiert werden? Pflegepersonen, die versicherungspflichtig beschäftigt sind (Arbeitnehmer), haben die Möglichkeit, Pflegezeit (unbezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung) oder Familienpflegezeit (reduzierte Arbeitsleistung bei gleichzeitig reduziertem Lohn) in Anspruch zu nehmen. Wird durch eine Pflegeperson beabsichtigt, Pflegezeit oder Familienpflegezeit in Anspruch zu nehmen? Falls : Angehörigenverhältnis zur Pflegeperson (z. B. Ehe- oder Lebenspartner, Eltern, Geschwister, Kinder,...)

3 3. Pflegebegutachtung durch den MDK Um die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen eines Besuches bei Ihnen reibungslos organisieren zu können, bitten wir um nachfolgende Angaben. Frühestmöglicher Begutachtungstermin: Zeitraum, in dem eine Begutachtung aus zwingenden Gründen nicht möglich ist (z. B. wegen eines Krankenhausaufenthaltes, einer Rehabilitation, einer Kurzzeitpflege, etc.): bis bis An folgenden Werktagen ist eine Begutachtung aus zwingenden Gründen nicht möglich (z. B. wegen einer Dialyse, einer Chemotherapie, etc.) Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag 4. Die Pflegebedürftigkeit ist zurückzuführen auf Arbeitsunfall sonstigen Unfall Berufskrankheit Versorgungsleiden/Kriegsschaden Ich erhalte deswegen bereits Leistungen Falls, von: Name, Anschrift und Aktenzeichen des Leistungsträgers 5. Der behandelnde Arzt ist Bitte tragen Sie hier den Namen und die Anschrift Ihres Arztes/Ihrer Ärzte ein. Name, Vorname Telefonnummer / Fax / Anschrift: 6. Beihilfeansprüche Ich habe Ansprüche auf Beihilfe Falls : Eigener Beihilfeanspruch, z. B. wegen Bezuges einer Beamten-, Witwenpension Beihilfeanspruch als Ehepartnerin/Ehepartner ( berücksichtigungsfähige Angehörige ) Name und Anschrift der Beihilfestelle oder des ehemaligen Arbeitgebers

4 7. Weitere Leistungsansprüche Ich erhalte bereits Pflegegeld, z. B. von der Unfallversicherung, dem Sozialamt, dem Versorgungsamt. Bitte schicken Sie eine Kopie des Anerkennungsbescheid mit. Ich habe einen Schwerbehindertenausweis des Versorgungsamtes Bitte senden Sie eine Kopie des Ausweises / Bescheides mit. 8. Zahlung des Pflegegeldes Das Pflegegeld soll gezahlt werden auf mein eigenes Konto auf ein anderes Konto Daten des Kontoinhabers Name, Vorname Geburtsdatum Straße, PLZ und Wohnort Konto IBAN BIC Name der Bank Erklärung der unter 8. angegebenen Vertrauensperson der Pflegebedürftigen, auf deren Konto die Beträge überwiesen werden sollen: Ich verpflichte mich, überzahlte Beträge für Pflegeleistungen nach dem Elften Sozialgesetzbuch an die Pflegekasse der BKK Werra-Meissner zurückzuzahlen und beauftrage dazu das jeweils kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, überzahlte Beträge der Pflegekasse zurückzuzahlen. Außerdem verpflichte ich mich, der Pflegekasse der BKK Werra-Meissner jede Änderung meiner Bankverbindung und meines Wohnsitzes unverzüglich mitzuteilen. Ort und Datum Unterschrift der Vertrauensperson als Kontoinhaber 9. Besteht eine Vollmacht oder eine gesetzliche Betreuung? Falls : Bitte tragen Sie hier den Namen und die Anschrift des Betreuers/des Bevollmächtigten ein und schicken Sie uns eine Kopie des Betreuungsausweises oder der Vollmacht vielen Dank. Vor- und Nachname Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Telefon (mit Vorwahl)*

5 10. Erklärungen zum Antrag Entbindung von der Schweigepflicht 1) Ich entbinde hiermit den unten aufgeführten Arzt, das angegebene Krankenhaus und die genannte Pflegeperson gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und allen Personen, die mit der Prüfung des Antrags auf Pflegeleistungen befasst sind. Gleichzeitig bitte und ermächtige ich den unten aufgeführten Arzt, das unten aufgeführte Krankenhaus und die angegebene Pflegeperson, auf Verlangen dem MDK bzw. der Pflegekasse die sich in ihrem Besitz befindlichen Befunde vorzulegen. Name des Arztes: wie 5. anderer: Name des Krankenhauses: Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten über meine Gesundheit, die dem Versorgungsamt mit diesem Verfahren nach dem SGB IX zugänglich gemacht worden sind, auch beauftragten Gutachterinnen/Gutachtern zu medizinischen Beurteilung, anderen Sozialleistungsträgern für deren gesetzliche Aufgaben, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen oder wegen der Ausstellung einer Bescheinigung sowie den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit übermittelt werden dürfen ( 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 in Verbindung mit 76 Abs. 2 SGB X) Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Antrag wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ich verpflichte mich, jede Änderung der Verhältnisse, die einen Einfluss auf die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung haben, unverzüglich der Pflegekasse der BKK Werra-Meissner mitzuteilen. Diese ist z.b. Umzug in ein Pflegeheim, Hinzunahme eines Pflegedienstes, Änderung der Bankverbindung, Änderung des Gesundheitszustandes (Besserung/ Verschlechterung) und Beantragung oder Bezug von Beihilfe- oder Versorgungsleistungen. Ich verpflichte mich, überzahlte Beträge unverzüglich an die Pflegekasse zurückzuzahlen. Ich beauftrage gleichzeitig das jeweils kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, überzahlte Beträge der Pflegekasse zurückzuzahlen. Ich bin damit einverstanden, dass das anteilige Pflegegeld im Rahmen der Kombinationsleistung rückwirkend nach Begleichung der Rechnung des Pflegedienstes durch die Pflegekasse, jeden Monat individuell berechnet und auf das angegebene Konto überwiesen wird. Ort und Datum Unterschrift der/des Versicherten oder Betreuers/ Bevollmächtigten Datenschutzhinweis: Damit wir Ihren Antrag auf Pflegeleistungen bearbeiten können, ist Ihr Mitwirken nach 7, 28 SGB XI, 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sind im vorliegenden Falle aufgrund 94 SGB XI zu erheben. Fehlt Ihre Mitwirkung, kann dies zu Nachteilen (z. B. bei den Leistungsansprüchen nach den SGB XI) führen. Die Angabe der mit * gekennzeichneten Daten ist freiwillig, der Nutzung dieser Daten können Sie jederzeit widersprechen. 1) Falls Sie in diese Erklärung nicht einwilligen, entstehen Ihnen dadurch keine Nachteile. Sie dient lediglich der Beschleunigung der Antragsbearbeitung.

6 Selbstauskunftsbogen zur Vorlage beim MDK (Bitte gut lesbar und sorgfältig ausfüllen) Hinweis: Das Ausfüllen des Selbstauskunftsbogens ist freiwillig. Die Angaben erleichtern jedoch die Bearbeitung eines Antrages auf Leistungen der Pflegeversicherung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Name des Pflegebedürftigen: Geburtsdatum: Feststellung der eingeschränkten Alltagskompetenz Was belastet die Betreuungsperson am meisten? Welche Einschränkungen liegen bei dem Pflegebedürftigen vor? Falls, wie oft? Bitte zutreffende Kästchen ankreuzen am Tag in der Woche Die Wohnung wird ohne Absprache planlos verlassen. In der Wohnung wird planlos herumgelaufen und der Bedürftige möchte ständig nach Hause. Der Bedürftige geht mit gefährlichen Gegenständen (Herd/ Ofen, Gas) um. Er isst verdorbene Lebensmittel. Der Bedürftige spuckt, schlägt, oder beißt. Die Gefahr einer Selbstverletzung ist gegeben. Der Bedürftige uriniert oder kotet in die Wohnung. Eigenständiges An-/Auskleiden erfolgt oder Inkontinenzartikel werden zerpflückt. Essensreste werden von dem Bedürftigen gesammelt. Geld und andere Gegenstände werden versteckt. Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme wird verweigert oder ein übermäßiges Hunger-/ Durstgefühl besteht. Schmerzen können vom Bedürftigen nicht geäußert oder lokalisiert werden. Vertraute Personen werden nicht erkannt. Termine und Absprachen werden nicht eingehalten. Eine räumliche und/oder zeitliche Desorientierung besteht. Es besteht eine erhebliche nächtliche Unruhe Es besteht ein unangemessenes Misstrauen / Reizbarkeit Eine angemessene Körperpflege, Ernährung oder Fortbewegung ist innerhalb der Wohnung nicht mehr möglich. Es bestehen optische und/oder akustische Halluzinationen.

7 Angaben zum grundpflegerischen Hilfebedarf Häufigkeit Ihrer persönlichen Arztbesuche/Arztkontakte: mal monatlich zu Hause mal monatlich in der Praxis Finden/Fanden Behandlungen statt? Nein Ja, welche, wie oft pro Woche? Krankengymnastik: Logopädie: Ergotherapie: Sonstiges: Zu Hause: In der Praxis: Welche Hilfsmittel benutzen Sie? Brille Handgehstock Ernährungspumpe Zahnprothese Windeln Urinflasche Toilettenstuhl WC-Sitzerhöhung Rollator Rollstuhl Badewannenlifter Korsett Pflegebett Hörgerät Vorlagen Urinbeutel Kompressionsstrümpfe Unterarm- Hausnotruf Gehstützen Stomabeutel Sonstiges Häusliche Situation Alleinlebend nur nachts alleine nur tagsüber alleine Ehepartner/Lebenspartner/Angehörige Pflegepersonen/Angehörige wohnen in unmittelbarer Nachbarschaft Benötigen Sie nachts Hilfe? Nein Ja, welche und wie oft? Welche Personen helfen Ihnen regelmäßig zu Hause? Name, Vorname, Geburtsdatum Angehörige Straße PLZ, Wohnort Telefonnummer

8 Körpergröße cm Körpergewicht kg Bestehen körperliche/geistige Störungen? Bettlägerigkeit Lähmungen, wo? Schluckstörung beim Essen Schluckstörung beim Trinken Blasenschwäche (Blaseninkontinenz) teilweise Darmschwäche (Stuhlinkontinenz) teilweise Sehstörung Sprachstörung Hörminderung Vergesslichkeit Orientierungsprobleme zur Tageszeit zum Tagesablauf in der Wohnung gegenüber vertrauten Personen Unruhe bei Tag bei Nacht Einschränkungen der Finger- und Handfunktion Gehen alleine (oder mit Hilfsmittel) Sonstiges

9 Hilfebedarf besteht bei folgenden Verrichtungen: Hilfebedarf Falls, wie oft? Körperpflege teilweise vollständig am Tag in der Woche Ganzkörperwäsche Teilwäsche ( Rücken, Unterleib, Füße) Duschen/Baden Zahnpflege ( Prothese reinigen) Kämmen Rasieren ( elektrisch, nass) Säubern des Intimbereiches nach dem Wasserlassen Säubern des Intimbereiches nach dem Stuhlgang Hose runter und hochziehen Vorlagen/Windeln wechseln Toilettenstuhl / Urinbeutel leeren Ernährung Kleinschneiden Pürieren Essen anreichen Trinken anreichen Sondennahrung verabreichen Mobilität Aufstehen/Zubettgehen ( mit Lifter) Lagern im Bett Unterkörper ankleiden Unterkörper auskleiden Oberkörper ankleiden Oberkörper auskleiden Gehen in der Wohnung mit Pflegeperson Rollstuhl wird von der Pflegeperson bewegt Ort und Datum Name Telefonnummer (freiwillige Angabe) Unterschrift

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