Zwangsmaßnahmen in psychiatrischen Kliniken

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1 Zwangsmaßnahmen in psychiatrischen Kliniken Einstellungen von Behandlern und Betroffenen Dipl.-Psych. Eva Krieger 1,2 Prof. Dr. Steffen Moritz 2 moritz@uke.de PD Dr. Matthias Nagel 1 m.nagel@asklepios.com 1 Asklepios Klinik Nord-Wandsbek 2 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

2 Gliederung Einführung und Stand der Forschung Studie 1: Einstellung von Behandlern zu Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie Studie 2: Einstellung Betroffener zu Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie Zusammenfassung und Diskussion 2

3 Einführung und Stand der Forschung: Mitarbeiter Wenige Studien zur Einstellung von Mitarbeitern zu Zwangsmaßnahmen. Die meisten Mitarbeiter nehmen an, dass Zwangsmaßnahmen die Integrität der Patienten verletze, der Behandler-Patient-Beziehung schade und andere Patienten ängstige (Wynn et al. 2003). Aufstockung und intensivere Betreuung durch Personal als wichtigste Strategien zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen genannt (Wynn et al. 2003). Mildere Alternativen zu Zwangsmaßnahmen scheitern laut Psychiatern an patientenbezogenen, individuellen und strukturellen Gründen (Teichert et al. in press). 3

4 Einführung und Stand der Forschung: Patienten Vorherrschende Gefühle bei Patienten bzgl. Zwangsmaßnahmen: Wut, Ärger, Verzweiflung, retrospektiv auch Verständnis (1/3) (Armgart et al. 2013). 72% Prozent der Patienten glaubten, dass ihre Zwangseinweisung zu dem Zeitpunkt erforderlich war (O Donoghue et al. 2009). Bergk et al. (2011): Patientenbefragung erbrachte keinen Hinweis auf bevorzugte Maßnahme (Isolierung oder Fixierung). Patienten mit Zwangserfahrungen schätzen Einsatz von milderen Maßnahmen (z.b. Gespräch anbieten, Bewegung anbieten, Sedierung anbieten) als hilfreich ein, um Zwangsmaßnahmen zu vermeiden. Für deren Scheitern v.a. strukturelle Gründe genannt (z.b. unruhige Atmosphäre, zu wenig Platz usw.; Heumann et al. 2016). 4

5 Studie 1: Einstellung von Behandlern zu Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie Onlinebefragung via Unipark Teilnehmer: Mitarbeiter (Ärzte, Psychologen, Pflege, Spezialtherapeuten) der Asklepios Kliniken Nord-Wandsbek und Ochsenzoll Rekrutierung: s über Mitarbeiter-Verteiler Freiwillige und anonymisierte Teilnahme Befragungszeitraum: März-Juli

6 Studie 1: Einstellung von Behandlern zu Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie Teilnehmer n = 138 Alter (Jahre) 40,42 (10,57) Geschlecht (w/m) 85/53 Schulabschluss (Haupt/Real/Abitur) 2/36/98 Berufsgruppe (Pflege/Arzt/Psychologe/Andere) 62/56/15/5 Arbeit auf Akutstation (ja/nein/früher) 51/64/23 Berufsjahre in der Psychiatrie 10,7 (9,52) Jemals an der Durchführung von Zwangsmaßnahmen beteiligt 129/9 (ja/nein) 6

7 Studie 1: Einstellung von Behandlern zu Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie Fragebögen: Einstellung von Mitarbeitern zu Zwangsmaßnahmen (Krieger et al., in Vorbereitung) (z.b. Ich fühle mich belastet durch die Durchführung von Zwangsmaßnahmen. ) Emotionsskala (angelehnt an Armgart et al., 2013) ( Welche Gefühle empfinden Sie, wenn sie an die Durchführung von Zwangsmaßnahmen denken? Trauer, Mitgefühl, Wut usw.) Staff Attitude to Coercion Scale (SACS; Husum et al., 2008): Subskalen: Kritische Einstellung, Pragmatische Einstellung, Positive Einstellung. Fragebogen zur Sekundären Traumatisierung (Motta & Joseph, 1998; dt. Maercker, 2000) 7

8 Studie 1 (Mitarbeiter): Bewertung einzelner Aussagen zu Zwangsmaßnahmen (%) Stimme nicht zu Stimme eher nicht zu Stimme zu Stimme eher zu Ich lehne jegliche Zwangsmaßnahme ab. Zwangsmaßnahmen könnten stark reduziert werden, wenn es mehr Zeit und Möglichkeit zum persönlichen Kontakt gäbe. Ich denke, dass man Menschen, die gegen ihren Willen Medikamente benötigen, diese zu Hause geben sollte. Der Einsatz von Zwangsmaßnahmen ist für die Mitpatienten belastend. Zwangsmaßnahmen könnten häufig vermieden werden. Zwangsmaßnahmen sind für das Personal belastend. Zwangsmaßnahmen sind für die betroffenen Patienten belastend. Zwangsmaßnahmen können für die Patienten traumatisierend sein. 0% 100% -100% -50% 50% 0% 50% 100%

9 Studie 1 (Mitarbeiter): Bewertung einzelner Maßnahmen durch Mitarbeiter (Befürwortung stark/eher in absteigender Reihenfolge) Falls Zwangsmaßnahmen durchgeführt werden müssen, wie stehen Sie zu den folgenden Maßnahmen? (N=143) Weicher Raum : gepolsterter Raum, in dem sich die Patienten nicht verletzen können Lehne ich stark ab Lehne ich eher ab Befürworte ich stark Befürworte ich eher Unterbringung Videobeobachtung in einem sicheren abgesonderten Raum (Isolierung) Beobachtung durch eine Glasscheibe in einem sicheren abgesonderten Raum (Isolierung) Zwangsmedikation Sitzwache neben dem Bett Fixierung Festhalten durch Menschen Ich lehne jegliche Maßnahme ab 100% 50% 0% 50% 100% 9

10 Studie 1 (Mitarbeiter): Emotionen beim Gedanken an die Durchführung von Zwangsmaßnahmen 10

11 Studie 1 (Mitarbeiter): Staff Attitude to Coercion Scale (SACS) [Einstellung des Personals zu Zwangsmaßnahmen; Übersetzung Krieger & Schneider, in Vorbereitung] Keine Unterschiede zwischen den Berufsgruppen in: Subskala: Kritische Einstellung ( Es werden zu viele Zwangsmaßnahmen im Rahmen der Behandlung angewandt. ) Subskala: Pragmatische Einstellung ( Das Anwenden von Zwangsmaßnahmen ist notwendig zum Schutz vor gefährlichen Situationen. ) Subskala: (Positive Einstellung): ( Zwangsmaßnahmen können Fürsorge und Schutz darstellen. ) Mitarbeiter aus der Pflege bewerteten Zwangsmaßnahmen signifikant positiver als Ärzte (p=.023) und Psychologen (p=.045). F (2, 135)=5.42, p=.005 (Post-hoc (Scheffé)) Frauen höhere Werte als Männer. F (1, 136)=2.94, p=

12 Studie 1 (Mitarbeiter): Welche Umgebungsfaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit für Zwangsmaßnahmen? (absteigende Zustimmung, %) Stimme nicht zu Stimme eher nicht zu Stimme zu Stimme eher zu 100% 50% 0% 50% 100% 12

13 Studie 1 (Mitarbeiter): Was könnte Zwangsmaßnahmen auf Station verhindern? (absteigende Zustimmung, %) Stimme nicht zu Stimme eher nicht zu Stimme zu Stimme eher zu 100% 50% 0% 50% 100% 13

14 Studie 2: Einstellung Betroffener zu Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie Befragungsorte: geschützte Stationen der AKN Wandsbek und Ochsenzoll Befragungszeitpunkt: Mindestens 4-5 Tage nach Beendigung der Zwangsmaßnahme Teilnehmer: Untergebrachte Patienten Kontrollgruppe: Patienten, die sich freiwillig auf der geschützten Station befinden. Follow-Up Befragung: Nach 3 Monaten (noch nicht abgeschlossen) Fragebögen und Verfahren: BDI-II, PHQ, GAF, BPRS, Insight Scale Fragebogen zum Erleben von Zwangsmaßnahmen in psychiatrischen Kliniken (Krieger et al., in Vorbereitung) 14

15 Studie 2: Soziodemografische Daten der Teilnehmer Teilnehmer: N=213 Alter in Jahren: 42,57 (13,05) Geschlecht Männlich: 53,8% Weiblich: 46,2% Nationalität deutsch: doppelte Staatsbürgerschaft andere 77% 5,4% 17,6% Muttersprache deutsch 78,9% andere 21,1% Wohnsituation Allein Mit Familie/Partner Betreutes Wohnen Ohne festen Wohnsitz WG 44,1% 31% 15% 6,1% 2,8% Ausbildung Studium 19,8% Ausbildung/Lehre 52,4% Keine 22,2% Abgebrochen 5,7% 15

16 Studie 2: Psychiatrische Daten der Teilnehmer Hauptdiagnose (%) N=211 Schizophrenie Schizoaffektive Störung Abhängigkeit/ Intoxikation Bipolare Störung Affektive Störung Persönlichkeitsstörung Andere 50,7 20,4 10 8,5 4,3 3,3 2,8 Aufnahmegrund (%) N=206 Eigengefährdung Fremdgefährdung 28,6 23,3 Fremd- und Eigengefährdung 6,3 Anderes 41,8 Symptomatik M SD BDI (n=114) 11,73 11,7 PHQ-9 (n=158) 8,51 6,5 GAF (n=43) 18,19 6,7 BPRS (n=45) 73,9 13,4 16

17 Studie 2: Psychiatrische Daten der Teilnehmer Fixierung im aktuellen Aufenthalt 36,6% Isolierung im aktuellen Aufenthalt 15% Zwangsmedikation im aktuellen Aufenthalt 14,1% Videobeobachtung im aktuellen Aufenthalt 9,4% Dauer des Aufenthaltes zum Zeitpunkt der Befragung (Tage) M=19 (30,85) Dauer der Unterbringung (Tage) M=40 (61,5) Anzahl psychiatrisch-stationärer Aufenthalte zuvor M=7,7 (11,2) Anzahl vorheriger Unterbringungen M=3,4 (6,1) Psychiatrische Versorgung der Teilnehmer Ambulanter Psychiater Ja: 59% Nein: 33% Früher: 7% Ambulante Psychotherapie: Ja: 12% Nein: 63% Früher: 25% Gesetzlicher Betreuer Ja: 56% Nein: 41% Früher: 3% Anbindung an PIA o.ä. Ja: 16% Nein: 74% Früher: 10% 17

18 Studie 2: Verständnis für Unterbringung und Zwangsmedikation (%) 18

19 Studie 2: Verständnis für Isolierung oder Fixierung 19

20 Studie 2: Wenn Zwangsmaßnahmen gegen meinen Willen durchgeführt werden müssen, würde ich Folgendes vorziehen N=213 Stimme nicht zu Stimme eher nicht zu Stimme zu Stimme eher zu Weicher Raum : gepolsterter Raum, in dem man sich nicht verletzen kann Sitzwache durch einen Mitarbeiter (eine Person sitzt dauerhaft neben meinem Bett) Beobachtung durch eine Glasscheibe in einem sicheren abgesonderten Raum Videobeobachtung in einem sicheren abgesonderten Raum (Isolierung) Zwangsmedikation Festhalten durch Menschen Fixierung Ich lehne jegliche Maßnahme ab 100% 50% 0% 50% 100% 20

21 Studie 2 (Patienten): Erlebte Emotionen während der Zwangsmaßnahmen ( Ja - Antworten in %) Fixierung (n=61) Isolierung (n=20) Unterbringung (n=173)

22 Zusammenfassung Für Mitarbeiter und Patienten gilt: Zwangsmaßnahmen sind sehr belastend und häufig mit aversiven Emotionen verbunden. Weicher Raum wird bevorzugt Festhalten durch Menschen und Fixierung werden am stärksten abgelehnt Patienten: Das Verständnis für Zwangsmaßnahmen nimmt über die Zeit zu. Am wenigsten Verständnis für Fixierung. 63% der Befragten hatten noch nie eine Psychotherapie! Mitarbeiter: Bestimmte Faktoren auf Station könnten die Durchführung von Zwangsmaßnahmen möglicherweise reduzieren: Räumliche Faktoren auf Station; therapeutische Angebote; zwischenmenschliche Faktoren. 22

23 Diskussion Limitationen: Naturalistisches Setting. Keine Kontrolle oder Randomisierung. Befragungszeitpunkte nicht einheitlich. Unterschiedlichkeit der Kliniken bzgl. Maßnahmen. Ausschluss bestimmter Patientengruppen: Fremdsprachige Patienten, demente Patienten, Patienten mit unzureichendem Verständnis, Ablehner, Patienten, die nur sehr kurz auf der Station waren. 23

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Danke an alle Unterstützer und Mitarbeiter der Studien: allen Teilnehmern der Studien Asklepios proresearch Frank Oelkers Ricarda Weil Salome Wiese Brooke Schneider allen Mitarbeiter der Stationen, die uns unterstützt haben 24

25 Literatur Armgart C, Schaub M, Hoffmann K, Illes F, Emons B, Jendreyschak J, Schramm A, Richter S, Leßmann J, Juckel G & Haußleiter I (2013). Negative Emotionen und Verständnis Zwangsmaßnahmen aus Patientensicht. Psychiat Prax, 40; Bergk J, Einsiedler B, Flammer E.& Steinert T (2011). A Randomized Controlled Comparison of Seclusion and Mechanical Restraint in Inpatient Settings. Psychiatric Services, 62 (11), Heumann K, Bock T & Lincoln T (2016). Bitte macht (irgend)was! Eine bundesweite Online-Befragung Psychiatrieerfahrener zum Einsatz milderer Maßnahmen zur Vermeidung von Zwangsmaßnahmen. Psychiat Prax, 43, 1-7. Husum T, Finset A & Ruud T (2008). Staff Attitude to Coercion Scale (SACS). International Journal of Law and Psychiatry, 31, O Donoghue B, Lyne J, Hill M, Larkin C, Feeney L & O Callaghan E (2010). Involuntary admission from the patients perspective. Soc Psychiat Epidemiol, 45, Smolka M, Klimitz H, Scheruing B & Fähndrich E (1997): Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie aus der Sicht der Patienten. Nervenarzt, 68, Teichert M, Schäfer I & Lincoln T (in press). Wo ein Wille ist, ist auch ein Weg? Eine bundesweite Onlinebefragung von Psychiatern zum Einsatz von Alternativen zu Zwangsmaßnahmen. Psychiat Prax. Wynn W (2003). Staff s attitudes to the use of restraint and seclusion in a Norwegian universityvpsychiatric hospital. Nord J Psychiatry, 57,