Hormondiagnostik bei Nebennierentumoren

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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Hormondiagnostik bei Nebennierentumoren Dr. Thomas Karrasch Innere Medizin I 10/12/2008

2 Nebennieren-Inzidentalome Definition des Inzidentaloms: - adrenale Raumforderung, welche als Zufallsbefund im Rahmen bildgebender Diagnostik imponiert - clinically inapparent adrenal masses are neither a single pathological entity nor [in itself] a disease (Mansmann et al, Endocr Rev 2004) G Mansmann 2004 Prävalenz von Nebennieren-Tumoren: - in Autopsiestudien um 6-10%, im CT um 4% - nimmt mit steigendem Alter der Patienten zu (3% in mittleren Altersgruppen, 6-10% bei älteren Patienten) - 60% treten zwischen dem 50. und dem 80 Lebensjahr auf (im Mittel mit 56±13 Jahren)

3 Ätiologie der Nebennieren-Tumoren die Mehrzahl der Tumoren sind hormonell nicht hypersekretorische Adenome Andere (e.g. Zysten, Ganglioneurome) Myelolipom Adenome 49% Metastasen 19% Adrenokortikales Karzinom 5% Phäochromozytom 5% modif. nach G Mansmann 2004

4 CAVE: Size does matter die Prävalenz maligner Ätiologien steigt mit zunehmender Größe der Nebennieren-Tumoren Tumoren < 4cm Tumoren > 6cm Adenome Metastasen Adenome Metastasen Phäochr. Adrenokort. Karzinom Adenome 66% Metastasen 21% Andere 13% Adenome 18% Phäochromozytom 11% Adrenokortikales Karzinom 23% Metastasen 18% Andere 30% modif. nach G Mansmann 2004

5 Diagnostik bei Inzidentalomen: Endokrinologische Funktionsdiagnostik

6 Cortisol-produzierende Adenome: (Subklinisches) Cushing-Syndrom ca. 5% aller Nebennieren-Tumoren Dexamethason-Hemmtest Prinzip: Suppression physiologischer Cortisol-Sekretion durch exogene Zufuhr von Dexamethason Durchführung: Gabe von 1 mg Dexamethason p.o. 23 Uhr am Vortag, Bestimmung von Serum-Cortisol zwischen 8-9 Uhr Bewertung: pathologisch bei Serum-Cortisol > 1,8μg/dl Bestätigungstests Mitternachts-Cortisol im Serum (24:00 Uhr) (pathologisch > 1,8μg/dl) CRH-Test (Bestimmung von Cortisol und ACTH) (pathologisch kein Anstieg von Cortisol und ACTH)

7 Aldosteron-produzierende Adenome: Conn-Syndrom ca. 1% aller Nebennieren-Tumoren Aldosteron/Renin-Quotient Prinzip: autonome Sekretion von Aldosteron mit Hemmung von Renin-Ausschüttung (neg. Feedback) Durchführung: Bestimmung von Plasma-Aldosteron und Plasma-Renin zwischen 9-10 Uhr nach vorangegangener Bettruhe Bewertung: pathologisch bei Aldosteron/Renin [ng/l]/[ng/l] > 56 Bestätigungstests Kochsalz-Infusionstest (2l isotone Kochsalzlösung) über 4h (pathologisch Plasma-Aldosteron > 100 ng/l bei Testende) 24h-Sammelurin auf Aldosteron-18-Glukuronid nach 3 Tagen kochsalzreicher Diät (pathologische Werte abhängig vom Referenzlabor)

8 Geschlechtshormon-produzierende Adenome extrem selten Androgene/Östrogene im Plasma Screening nur bei klinischem Verdacht Prinzip: autonome Sekretion von Androgenen/ Östrogenen Durchführung: Bestimmung von Testosteron und Estradiol im Plasma Bewertung: pathologisch bei inadäquat erhöhten Werten (CAVE: Alters-, Geschlechts- und Zyklusabhängig) Bestätigung Klinische Präsentation (pathologisch e.g. Hirsutismus, Virilisation) Ausschluss anderer Ursachen (e.g. Hypercortisolismus, Adrenogenitales Syndrom (AGS))

9 Geschlechtshormon-produzierende Adenome extrem selten Androgene/ Östrogene im Plasma Screening nur bei klinischem Verdacht Prinzip: autonome Sekretion von Androgenen/ Östrogenen Durchführung: Bestimmung von Testosteron und Estradiol im Plasma Differentialdiagnose: Bewertung: pathologisch bei inadäquat erhöhten Werten Kongenitale adrenale Hyperplasie (CAVE: Alters-, Geschlechts- und Zyklusabhängig) (Adrenogenitales Syndrom) mit bilateraler Nebennieren-Hyperplasie Bestätigung Klinische Präsentation (pathologisch e.g. Hirsutismus, Virilisation) Ausschluss anderer Ursachen (e.g. Hypersortisolismus, Adrenogenitales Syndrom (AGS))

10 Katecholamin-produzierende Adenome: Phäochromozytom ca. 5% aller Nebennieren-Tumoren (von diesen ca. 10% maligne Phäochromozytome) 24h-Sammelurin auf Katecholamine/Metanephrine Prinzip: autonome Sekretion von Katecholaminen, deren Ausscheidung im Urin erhöht ist Durchführung: Bestimmung von Adrenalin, Noradrenalin, Vanillinmandelsäure, Metanephrin und Normetanephrin im 24h-Sammelurin Bewertung: pathologische Werte abhängig vom Referenzlabor Bestätigungstests Clonidin-Suppressionstest (pathologische Werte abhängig vom Referenzlabor)

11 Adrenokortikales Karzinom ca. 5% aller Nebennieren-Tumoren Adrenokortikales Karzinom Inzidenzgipfel: 1. und 5. Lebensdekade Hormonelle Aktivität in ca. 60% (25-94%) (Cortisol, Aldosteron, DHEAS, Sexualhormone) Therapie: chirurgisch (Adrenalektomie), adjuvante Radio- und Chemotherapie abhängig von der Histologie Prognose: Mediane Überlebenszeit 18 Monate, 5-Jahres-Überleben 34% (19-62%)

12 Therapie der Nebennieren-Tumoren abhängig von hormoneller Aktivität, Größe sowie Malignitätsverdacht Chirurgisch (Adrenalektomie) hormonell aktive Nebennieren-Tumoren malignitätsverdächtige Nebennieren-Tumoren > 5cm messende Nebennieren-Tumoren Größenzunahme im Verlauf CAVE: postoperativ achten auf Symptome einer Nebennierenrinden-Insuffizienz Diagnostik: Aldosteron ( ) und Renin ( ) im Plasma Cortisol ( ) und ACTH ( ) im Plasma ACTH(Synacthen)-Test Follow-up 6-20% Größenzunahme, 3-4% Größenabnahme Computertomographie nach 6, 12 und 24 Monaten Hormonelle Aktivität: Entwicklung in bis zu 20% jährliches Screening auf hormonelle Aktivität für 4 Jahre

13 Zusammenschau hormoneller Diagnostik bei Nebennieren-Tumoren Screening auf hormonelle Aktivität Cortisol 1 mg- Dexamethason- Hemmtest Aldosteron Aldosteron/Renin- Quotient Katecholamine 24h-Sammelurin auf Katecholamine/ Metanephrine wenn pathologisch Bestätigungstests Mitternachts- Cortisol Kochsalz- Infusionstest Clonidin- Hemmtest

14 Vielen Dank!!!