Grundlagen der EKG- Auswertung

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1 Grundlagen der EKG- Auswertung bvmd Bundeskongress Ziel der heutigen Übung(en) 1

2 Ziel der heutigen Übung(en) Was dürfen Sie erwarten? Vorbemerkungen Exkurs Physiologie Dipol, Vektor etc. Erregungsleitung Ableitungen Systematische EKG-Auswertung Auswertung von EKG-Beispielen 2

3 Vorbemerkungen Wer hat Schuld? 3

4 Vorbemerkungen Stärken des EKGs: Rhythmusstörungen Ischämiediagnostik EKG-Diagnostik liefert keine Aussage über: Pumpfunktion Kinetikstörungen Größe des Herzens etc. Vorbemerkungen Vorsicht mit automatischen Auswertungen von EKG-Geräten! 4

5 Was dürfen Sie erwarten? Vorbemerkungen Exkurs Physiologie Dipol, Vektor etc. Erregungsleitung Ableitungen Systematische EKG-Auswertung Auswertung von EKG-Beispielen Physiologie der Reizbildung Sinusknoten Arbeitsmyokard 5

6 Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol Ein Ausschlag im EKG entsteht durch einen Potentialunterschied zwischen Herzmuskelarealen. Ein erregter Muskelbezirk verhält sich gegenüber einem unerregten Muskelbezirk elektrisch negativ. Der Vektor zeigt von Minus zu Plus. Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol 6

7 Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol 7

8 Erregungsleitungssystem 8

9 Ableitformen des EKG Extremitätenableitungen: Einthoven I, II, III (bipolar) Goldberger avr, avl, avf (unipolar) Brustwandableitungen: Wilson V 1 -V 6 (-V 9 ) (unipolar) Nehb D, A, I (bipolar) Was stimmt hier nicht? 9

10 Richtig gepolt Extremitätenableitungen: Rot: rechter Arm Grün: linker Fuß Gelb: linker Arm Schwarz: rechter Fuß Brustwandableitungen: V1: 4. ICR rechts parasternal V2: 4. ICR links parasternal V3: zwischen V2 und V4 V4: 5. ICR medioclavikular V5: vordere Axillarlinie auf Höhe V4 V6: mittlere Axillarlinie auf Höhe V4 V7, V8, V9: hintere Axillarlinie, Scapularlinie und Paravertebrallinie auf Höhe V4 Extremitätenableitungen: 10

11 Brustwandableitungen: Brustwandableitungen: 11

12 Was dürfen Sie erwarten? Vorbemerkungen Exkurs Physiologie Dipol, Vektor etc. Erregungsleitung Ableitungen Systematische EKG-Auswertung Auswertung von EKG-Beispielen 12

13 Systematische EKG-Auswertung: Normwerte Systematische EKG-Auswertung 1. Rhythmus, Frequenz 2. AV-Überleitung 3. Lagetyp 4. QRS-Komplex 5. ST-Streckenveränderungen 6. T-Welle 7. Extrasystolen 13

14 Systematische EKG-Auswertung 1. Rhythmus (beispielhaft) Regelmäßig? P-Wellen vorhanden: P-Wellen positiv in I und II Sinusrhythmus Keine P-Wellen vorhanden: bradykard, keine Vorhoferregung vor QRS-Komplex: Vorhofstillstand mit Ersatzrhythmus, tachykard, keine Vorhoferregung vor QRS-Komplex: AV-Reentry-Tachykardie, undulierende Vorhoferregung: z.b. Vorhofflattern Systematische EKG-Auswertung 1. Rhythmus (beispielhaft) Unregelmäßig? P-Wellen vorhanden, ggf. unterschiedliche Morphologie z.b. Sinusrhythmus mit Extrasystolen absolut arrhythmisch : Vorhofflimmern 14

15 Sinusrhythmus positive P-Wellen in Ableitung I und II Vorhofstillstand mit einem junktionalen Ersatzrhythmus ( suprabifurkal ) 15

16 supraventrikuläre Tachykardie (Schmalkomplextachykardie) hier: atrioventrikuläre Re-Entry-Tachykardie Vorhofflimmern im EKG absolute Arrhythmie 16

17 Systematische EKG-Auswertung AV-Überleitung Normale PQ-Zeit: ms Verlängerung PQ-Zeit > 200ms: AV-Block I gelegentlicher Ausfall der AV-Überleitung: AV-Block II ständiger Ausfall der AV-Überleitung: AV-Block III Mehr dazu bei den EKG-Analysen! AV-Überleitung: PQ-Zeit ausmessen (hier ca. 120ms) 17

18 Systematische EKG-Auswertung: Nomenklatur des QRS-Komplexes Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp Der Lagetyp gibt die Abweichung der elektrischen Herzachse von der Frontalebene an. Berechnung des Lagetyps erfolgt z.b. durch Summation von zwei Vektoren (Extremitätenableitungen). Ablesen des Lagetyps aus Schemata 18

19 Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp Lagetyp I II III ÜLT LT IT/ST RT ÜRT

20 Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp Physiologisch: Indifferenztyp Steiltyp Linkstyp Indifferenztyp 20

21 Steiltyp Linkstyp 21

22 Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp - Rotation um die Herzachse Eine Drehung des Herzens um die eigene Längsachse (von der Spitze aus betrachtet) im Uhrzeigersinn führt zu einem SI-QIII-Typ entgegen des Uhrzeigersinns zu einem QI-SIII-Typ SI-QIII-Typ 22

23 Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp Rotation um die Transversalachse Eine Drehung des Herzens um die Transversalachse nach vorn führt zu einem QI-QII-QIII-Typ nach hinten führt zu einem SI-SII-SIII-Typ Sonderfall: echter Sagittaltyp : das S in I, II und III ist jeweils genauso groß wie das dazugehörige R Sagittaltyp 23

24 Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex Entspricht der Erregungsausbreitung der Kammern Normale Breite: bis 100ms Inkompletter Schenkelblock: ms Kompletter Schenkelblock: ab 120ms Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex R-Progredienz: Zunahme der R-Amplitude bis V4 (ab V5 leichte Regredienz mgl.) sonst: R-Reduktion oder R-Verlust R/S-Umschlag Punkt, an dem erstmals R-Amplitude > S-Amplitude normal: zwischen V3 und V4 S ist bis V6 verschwunden 24

25 Verzögerte R-Progression bei: - Z.n. Vorderwandinfarkt - Kardiomyopathie - sekundär bei Linksschenkelblock - EKG falsch geklebt (zu hoch) Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex - oberer Umschlagspunkt Der obere Umschlagspunkt kennzeichnet den Ort am QRS-Komplex, ab dem es nur noch bergab geht Zeitpunkt der endgültigen Negativitätsbewegung. Normwerte: V1 bis 30ms; V6 bis 55ms 25

26 Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex Rechtsfaszikulärer Block (Rechtsschenkelblock): QRS-Komplex > 120ms M-förmige Deformierung in V1 / V2 (-V4) diskordante T-Negativierung gelegentlich frequenzabhängig nicht selten bei Sportlern nach Rechtsherzbelastung fahnden! 26

27 Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex Linksfaszikulärer Block (Linksschenkelblock): QRS-Komplex > 120ms QRS-Komplex in I, avl, V5 / V6 breit, plump, positiv sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen in Form von ST-Senkungen und diskordanten T-Negativierungen Linksschenkelblock weist auf kardiovaskuläre Erkrankung hin Linksherzhypertrophie / Hypertonie / Aortenvitium KHK Kardiomyopathie Myokarditis, etc. 27

28 Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex Linksanteriorer Faszikelblock (linksanteriorer Hemiblock, häufigster Faszikelblock): QRS-Komplex nicht verbreitert Charakteristika: überdrehter Linkstyp, S-Persistenz bis V6 Linksposteriorer Faszikelblock (linksposteriorer Hemiblock): QRS-Komplex nicht verbreitert Charakteristika: (überdrehter) Rechtstyp, (S-Persistenz bis V6), Ausschluss Rechtsherzbelastung Sehr selten! (bei überdrehtem Rechtstyp am ehesten verpoltes EKG!) Systematische EKG-Auswertung: ST-Strecke Normalerweise isoelektrisch oder max. 0,1mV Abweichung Veränderungen der ST-Strecke u.a. bei: Ischämie (KHK, Myokardinfarkt) Perimyokarditis Vagotonie Digitaliseffekt, Elektrolytverschiebungen, Vergiftungen Hypertrophie sekundäre Veränderungen bei Blockbildern 28

29 Systematische EKG-Auswertung: ST-Streckenveränderungen Abl. V1 Systematische EKG-Auswertung: ST-Streckenveränderungen 29

30 Systematische EKG-Auswertung: T-Welle Entspricht der Repolarisation der Kammern T-Welle ist meist positiv (außer in avr, ggf. in III und V1/V2 neg.) und min. 1/8 sowie max. 2/3 so hoch, wie das dazugehörige R Veränderungen der T-Welle u.a. bei: Ischämie (KHK, Myokardinfarkt) Perimyokarditis Vagotonie, Sympathikotonie Digitalis, Elektrolytverschiebungen, Vergiftungen Hypertrophie sekundäre Veränderungen bei Blockbildern Systematische EKG-Auswertung: T-Wellenveränderungen 30

31 Systematische EKG-Auswertung: QT-Zeit Entspricht der Gesamtdauer der Kammererregung Die QT-Zeit ist frequenzabhängig: frequenzkorrigierte QT-Zeit : Faustregel: QT-Dauer < ½ RR-Abstand QT-Verlängerung birgt Gefahr einer Torsade de Pointes-Tachykardie ( Spitzenumkehrtachykardie ) Long-QT-Syndrom kann angeboren oder erworben sein (Klasse III-Antiarrhythmika, Makrolide, ) Systematische EKG-Auswertung: Extrasystolen Definition: Impuls, der abnorm ist, entweder in seinem Ursprung (ektop) oder im Zeitpunkt seines Auftretens (vorzeitig) oder beidem Unterscheidung zwischen supraventrikulär : schmaler QRS-Komplex, i.d.r. vorangehende Vorhoferregung ventrikulär: schenkelblockartige Deformierung 31

32 Was dürfen Sie erwarten? Vorbemerkungen Buchempfehlungen Exkurs Physiologie Dipol, Vektor etc. Erregungsleitung Systematische EKG-Auswertung Auswertung von EKG-Beispielen 32

33 EKG einer 28jährigen Patientin mit Schwindel SR, HF 76/min, Steiltyp, PQ-Zeit 140ms, QRS-Komplexe 90ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag bei V3/V4, keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, U-Welle (siehe V3 und V4), keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. Normalbefund. 33

34 Routine-EKG eines 67jährigen Patienten bei stationärer Aufnahme Sinusrhythmus, HF 83/min, PQ-Zeit 160ms, Linkstyp, QRS-Komplex verbreitert auf 140ms, somit kompletter Linksschenkelblock, sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen (ST-Hebung in V2, dezente ST-Senkung in V6), keine Extrasystolen. 34

35 Routine-EKG einer 62jährigen Patientin bei stationärer Aufnahme Sinusrhythmus, HF 87/min, AV-Block I bei PQ-Zeit 260ms, überdrehter Linkstyp, QRS-Komplex verbreitert auf 170ms, kompletter Rechtsschenkelblock, S-Persistenz bis V6, linksanteriorer Hemiblock, sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen (deszendierende ST-Senkungen und T- Neg. in V1-V3), keine Extrasystolen. 35

36 Routine-EKG einer 51jährigen Patientin bei stationärer Aufnahme Sinusrhythmus, HF 63/min, PQ-Zeit 140ms, Indifferenztyp, QRS-Komplex verbreitert auf 120ms, kompletter Linksschenkelblock mit sekundären Erregungsrückbildungsstörungen, 1 atriale Extrasystole (2. QRS-Komplex in der Brustwandableitung). 36

37 EKG einer 72jährigen Patientin, Vorstellung bei typischer Angina pectoris, Z.n. 2fach Bypass SR? (P-Wellen neg. in I), HF 75/min, überdrehter Rechtstyp, PQ-Zeit 190ms, QRS-Komplexe 85ms, R-Verlust V2-V6, T-Wellenabflachung V3-V6, 1 Vorhofextrasystole. Diagnose: Situs inversus 37

38 Routine-EKG bei einem 72jährigen Patienten zur Synkopenabklärung hier in 25mm/sec registriert SR, Steiltyp, angedeutete SI-QIII-Konfiguration, HF 60/min, in den Extremitätenableitungen keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine Extrasystolen. Durch Karotisdruckversuch Induktion eines Vorhofstillstandes mit Asystolie von 6,8 Sek. 38

39 EKG einer 82jährigen Patientin, aktuell kardial beschwerdefrei SR, IT, HF 70/min, Rechtsverspätung (Verzögerung des oberen Umschlagspunktes), früher R/S-Umschlag zw. V1/V2, dezente ST-Elevation in V3/V4 (nicht signifikant), keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. 2 Artefakte durch Bewegung des linken Armes. 39

40 EKG einer 68jährigen Patientin, Vorstellung in der Notaufnahme mit progredienter Belastungsdyspnoe (anamnestisch: Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus) Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, LT, HF 92/min, verzögerte R-Progression mit R/S-Umschlag bei V5/V6, S-Persistenz bis V6, ST-Strecken isoelektrisch, präterminale T-Negativierung in I und avl, keine ventrikulären Extrasystolen. 40

41 EKG eines 70jährigen Patienten mit gelegentlichem Schwindel SR, AV-Block II Typ 2:1, bei Überleitung PQ-Zeit 250ms, HF 40/min, überdrehter Linkstyp, kompletter Rechtsschenkelblock (QRS 180ms, OUP in V1 bei 120ms) mit sek. Erregungsrückbildungsstörungen, S-Persistenz bis V6 bei linksanteriorem Hemiblock. 41

42 EKG einer 73jährigen Patientin, stationäre Aufnahme bei rez. Angina pectoris Sinusrhythmus, AV-Block I (PQ-Zeit 260ms), HF 86/min, Linkstyp, QRS-Komplex 80ms, R-Verlust V2-V5, R-Reduktion V6 (Z.n. Vorderwandinfarkt), keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine Extrasystolen. 42

43 EKG einer 91jährigen Patientin, Einweisung bei progredienter Dyspnoe Völlig verpoltes EKG (sowohl Extremitätenableitungen als auch Brustwand)! Sinusrhythmus, Linksschenkelblock, sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen. 43

44 EKG einer 79jährigen Patientin, Aufnahme bei dekompensierter Herzinsuffizienz. 44

45 Sinusrhythmus, HF 82/min, breites P in I und II sowie breit neg. P in V1 im Sinne eines P- sinistroatriale, Linkstyp, QRS-Komplex 100ms, OUP in V1 bei 90ms, inkompletter Rechtsschenkelblock, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag V3/V4, keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine Extrasystolen. Vorstellung eines 70jährigen Mannes in der Notaufnahme durch den Rettungsdienst bei Z.n. mehrfachen Synkopen (mit Verletzungsfolge) 45

46 Vorhofstillstand (SA-Block III oder Sinusarrest), suprabifurkaler Ersatzrhythmus, Linkstyp, HF 44/min, kompletter Rechtsschenkelblock mit sekundären Erregungsrückbildungsstörungen, S-Persistenz bis V6, retrograde Vorhoferregung (P-Wellen in den ST-Strecken), keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. EKG des gleichen Patienten, 2 Tage später 46

47 Sinusrhythmus, Linkstyp, SI-SII-SIII-Konfiguration, HF 60/min, kompletter Rechtsschenkelblock mit sekundären Erregungsrückbildungsstörungen, S-Persistenz bis V6, keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. Routine-EKG einer 80jährigen Patientin 47

48 Absolute Arrhythmie bei VHF, Indifferenztyp HF ca. 88/min, QRS-Komplex 80ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag V3/V4, muldenförmige ST- Senkung in II, III, avf, V4-V6 bei Digitalismedikation, keine Extrasystolen EKG einer 67jährigen Patientin, stationäre Aufnahme bei infektexacerbierter COPD 48

49 SR mit atrialen Extrasystolen (Vorhofbigeminus), PQ-Zeit ca. 200ms, überdrehter Linkstyp, kompletter Linksschenkelblock, QRS 140ms, sek. Erregungsrückbildungsstörungen, keine VES. Einweisung eines 92jährigen Patienten zur Diagnostik von rezidivierenden VTs (welche bei Erregung auftreten), vom Notarzt schon Amiodaronaufsättigung und Beloc-Gabe, VTs unter Faustan rückläufig 49

50 Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern mit tachykarder Überleitung, viele VES (z.t. bigeminiform) Keine ventrikuläre Tachykardie! Ruhe-EKG einer 27jährigen Patientin, Angabe von rez. Tachykardien mit Schwindel 50

51 SR, Indifferenztyp, HF 86/min, Rechtsverspätung, sonst keine relevanten Erregungsausbreitungsund Rückbildungsstörungen, regelrechte R-Progression, keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. Zum Üben Unter -> Lehre -> EKG -> Online-Fälle finden Sie einige EKGs zum selbständigen Auswerten. 51

52 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 52