Impressum. Verlag Kirchheim + Co GmbH Kaiserstraße 41, Mainz, Telefon / Verantwortlicher Redakteur: Dr. med.

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1 Verkalkung

2 Impressum Verlag Kirchheim + Co GmbH Kaiserstraße 41, Mainz, Telefon / Verantwortlicher Redakteur: Dr. med. Albert Röder Titelillustration: Agentur Focus/SPL Herausgeber: Bundesverband Niere e.v. Sonderbeilage in der nierenpatient 3/2008 Mit freundlicher Unterstützung der Genzyme GmbH

3 Der ist doch verkalkt! mit diesem Spruch will man meist zum Ausdruck bringen, dass es einem älteren Menschen an geistiger Leistungsfähigkeit fehlt und tatsächlich kann eine Gefäßverkalkung der Hirnarterien die Durchblutung und damit die Leistungsfähigkeit des Gehirns stark einschränken. Verkalkungen richten aber noch viel mehr im Körper an. Sie können lebensgefährlich sein. Dann nämlich, wenn aufgrund der Verkalkung von Gefäßen das Herz leidet. Leider sind insbesondere Nierenpatienten von Verkalkungen betroffen. Das liegt daran, dass durch die Nierenerkrankung auch deren Funktion zur Konstanthaltung des Mineralhaushaltes verlorengeht. Die Folge sind zu hohe Calciumund Phosphatspiegel, die auf Dauer gesehen das Leben von Dialysepatienten erheblich verkürzen können. Zum Glück gibt es Medikamente, die in der Lage sind, den Calciumund Phosphathaushalt zu stabilisieren. Wie es zu Verkalkungen kommt und was man dagegen tun kann, haben wir in diesem Heft für Sie zusammengestellt. Es würde uns freuen, wenn unsere Information ein wenig dazu beiträgt, dass Sie sich nicht eines Tages sagen lassen müssen: Der ist doch verkalkt. Peter Gilmer Vorsitzender Bundesverband Niere e.v.

4 Was sind Verkalkungen? Kalkähnliche Substanzen kommen im menschlichen Körper vor allem in den Knochen und den Zähnen vor. Dabei handelt es sich überwiegend um Verbindungen aus Calcium und Phosphat. Im Rahmen der Knochenbildung ist eine Verkalkung ein ganz normaler Vorgang. Ganz anders ist die Situation, wenn sich solche Verbindungen außerhalb des Knochens ablagern. Eine sogenannte Weichteil- oder Gefäßverkalkung kommt bei einer Reihe von Erkrankungen vor. Besonders häufig ist sie bei Menschen mit gestörter Nierenfunktion. Verkalkungen können schon vor Beginn der Dialysepflicht auftreten. Ihre Ursache sind vor allem er- höhte Calcium- und Phosphatwerte im Blut. Im Röntgenbild sind Verkalkungen von Gefäßen und Weichteilen meist gut zu erkennen. Es handelt sich ja um ähnliche chemische Verbindungen wie im Knochen. Diese Verbindungen werden von Röntgenstrahlen nicht gut durchdrungen. Auf dem Röntgenfilm erscheinen sie daher milchig weiß. Verkalkungen können sowohl in den Gefäßen als auch in den Weichteilen, zum Beispiel Muskeln oder Haut, auftreten. Obwohl Verkalkungen der Weichteile mehr Beschwerden verursachen, sind die meist unerkannten Ablagerungen in den Gefäßen gefährlich.

5 Seitliche Röntgenaufnahme, auf der eine schwerere Verkalkung der Hauptschlagader zu erkennen ist. Foto: mauritius images Foto: Dialysezentrum Heilbronn Foto: Dialysezentrum Heilbronn Massive Verkalkungen am Oberschenkel sind auf dem Röntgenbild dieses 52-jährigen Mannes zu erkennen.

6 Atherosklerose und Arteriosklerose Bei fast allen Menschen werden die Gefäße im Laufe der Zeit enger. Das liegt an Ablagerungen in den Gefäßwänden. Umgangssprachlich werden alle diese Ablagerungen meist als Verkalkungen bezeichnet. Die Mediziner unterscheiden aber zwei unterschiedliche Formen. dabei um ein Herzkranzgefäß oder eine Hirnarterie, kommt es zum Herzinfarkt oder Schlaganfall. Die Atherosklerose tritt bei fast allen Menschen irgendwann auf. Es handelt sich dabei um punktuelle Ablagerungen von Fetten und anderen Substanzen in die innerste Schicht der Gefäße. Bei der Arteriosklerose, auch Mediaverkalkung genannt, handelt es sich um Ablagerungen von kalkähnlichen Substanzen in die mittlere Schicht der Gefäße. Diese Ablagerungen betreffen oft ganze Gefäßabschnitte. Sie engen das Gefäß nicht so stark ein wie bei der Atherosklerose, führen aber dazu, dass die Gefäße ihre Dehnbarkeit verlieren und sozusagen zu starren Rohren werden. Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck und Rauchen beschleunigen den Ablagerungsprozess. Er kann dazu führen, dass ein Gefäß komplett verstopft. Handelt es sich Die Elastizität der Gefäße unterstützt normalerweise das Herz bei seiner Arbeit. Verlieren die Gefäße ihre Dehnbarkeit, muss das Herz schwerer arbeiten.

7 Normales Gefäß Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck, Rauchen Atherosklerose Punktuelle Einlagerungen in die innere Gefäßschicht Gestörter Calcium- und Phosphat-Haushalt Arteriosklerose Einlagerung kalkähnlicher Substanzen in die mittlere Gefäßschicht Schematische Darstellung von Atherosklerose und Arteriosklerose Foto: Agentur Focus / SPL

8 Ursachen von Verkalkungen Bei Verkalkungen werden kalkähnliche Substanzen in die Weichteile oder Gefäßwände eingelagert. Schuld an diesen Ablagerungen bei Nierenpatienten ist ein gestörter Calcium- und Phosphat-Haushalt. Diese Störungen des Mineralstoffhaushalts haben vor allem zwei Ursachen. Zum einen kann die Niere die Mineralstoffe nicht mehr auszuscheiden, zum anderen kann sie kein Vitamin D mehr aktivieren und damit funktionsfähig zu machen. Durch die verminderte Ausscheidungsfähigkeit steigen vor allem die Phosphatspiegel. Die verminderte Produktion von aktiviertem Vitamin D führt zu einer gestörten Calciumaufnahme im Darm. Da die Calciumspiegel aufgrund der verminderten Aufnahme zu sinken drohen, schüttet die Nebenschilddrüse so genanntes Parathormon aus. Dieses Hormon setzt Calcium und Phosphat aus den Speichern, nämlich den Knochen, frei. Normalerweise hemmt das Vitamin D aus der Niere die Nebenschilddrüse. Da bei Nierenerkrankungen aber meist zu wenig Vitamin D aktiviert wird, kommt es zu einer Überproduktion von Parathormon. Zusätzlich regen erhöhte Phosphatspiegel die Parathormon-Produktion an. Die Überproduktion von Parathormon führt zur Erweichung des Knochens, da er Calcium- und Phosphat vermehrt ins Blut abgibt.

9 Nierenerkrankung ia Foto: Fot ol Verminderte Ausscheidung Erhöhte Phosphatspiegel Phosphatfreisetzung aus dem Knochen Mangel an aktiviertem Vitamin D Vermehrte Freisetzung von Parathormon Gefäß- und Weichteilverkalkung Verbindung mit Phosphat und Kalkbildung außerhalb des Knochens Foto: Agentur Focus / SPL Calciumfreisetzung aus den Knochen Foto: maurit ius s age im Knochenabbau

10 Folgen eines gestörten Mineralstoffhaushalts 10 Wenn in einer Flüssigkeit zu viele Mineralstoffe gelöst sind, dann können sich diese ablagern. Auch bei einem gestörten Mineralstoffhaushalt kann dies passieren. Calcium und Phosphat verbinden sich zu Kalk und werden in den Weichteilen und Gefäßen abgelagert. Durch diese Ablagerungen sinkt der Mineralstoffspiegel im Blut, weshalb z.b. eine erhöhte Calciumbelastung oft nicht im Blut messbar sind. Bei Verkalkungen der Weichteile sind teilweise heftige Beschwerden wie Schmerzen, Gelenkbeschwerden, Hautveränderungen oder Juckreiz die Folge. Die für Dialysepatienten typischeverkalkungen von Gefäßen also die Mediaverkalkung verursacht zunächst keine Symptome, hat aber langfristig schwere Konsequenzen. Sie führen nämlich zu einer übermäßigen Belastung des Herzens, was wiederum eine Herzmuskelschwäche und lebensbedrohliche Herzinfarkte nach sich ziehen kann. Dass mit der Höhe der Calciumund Phosphatspiegel auch die Sterblichkeit zunimmt, fand man 2004 in einer großen Studie mit Dialysepatienten heraus. Da der Überschuss an Calcium und Phosphat im Blut auch aus dem Knochen stammt, leiden viele Nierenpatienten außerdem an Knochenbeschwerden und einer erhöhten Brüchigkeit des Knochens.

11 Erhöhung des Risikos durch Zunahme der Calcium/Phosphatspiegel 1.61, < >80 Calcium- und Phosphatspiegel (mg/dl Calcium x mg/dl Phosphat) Modifiziert nach Block et al Foto: Fotolia relatives Sterberisiko 1.8-

12 Behandlungsmöglichkeiten 12 Zunächst wird versucht, die Phosphatwerte in den Normalbereich zu senken und eine Überladung des Körpers mit Calcium zu vermeiden. Zum anderen kann man versuchen, die überaktive Nebenschilddrüse zu bremsen. Bei den meisten Patienten sind beide Behandlungsansätze notwendig. Die Parathormonwerte kann man über die Gabe von Vitamin D-Präparaten senken. Allerdings steigen dadurch die Calciumwerte, was häufig unerwünscht ist. Einen Ausweg stellen dann die selektiven Vitamin D-Präparate oder so genannte Calcimimetika dar. In Extremfällen kann es vorkommen, dass die Nebenschilddrüse operativ entfernt werden muss. Zur Senkung der Phosphatspiegel stehen so genannte Phosphatbinder zur Verfügung. Sie verhindern, dass Phosphat aus der Nahrung vom Körper aufgenommen wird. Die unterschiedlichen Typen haben wir auf Seite 14 für Sie zusammengestellt. Mit der Behandlung sollten nach Möglichkeit die Zielwerte der amerikanischen Kidney Disease Outcomes Quality Inititiative (KDOQI) erreicht werden. Man geht heute davon aus, dass dadurch das Risiko für Gefäß- und Weichteilverkalkungen und auch das Risiko für Knochenerweichungen minimiert wird. Eine regelmäßige Überprüfung dieser Blutwerte ist daher sehr empfehlenswert.

13 Zielwerte nach KDOQI Zielbereich intaktes Parathormon (ipth) pg/ml (16,5 33,0 pmol/l) Calcium-Phosphat-Produkt (Ca x P) < 55 mg2/dl2 (< 4,44 mmol2/l2) Phosphat 3,5 5,5 mg/dl (1,13 1,78 mmol/l) Calcium korrigiert für Serum-Albumin 8,4 9,5 mg/dl (2,10 2,37 mmol/l) Maximale tägliche Calciumaufnahme: 2 g Calcium 13 Foto: Fotolia Parameter

14 Welche Phosphatbinder gibt es? 14 Basis für eine Senkung des Phosphatspiegels ist eine phosphatarme Ernährung. Allerdings weisen viele Dialysepatienten einen Eiweißmangel auf. Sie müssen daher genügend Eiweiß essen. Leider enthalten die meisten eiweißreichen Nahrungsmittel aber auch viel Phosphat. Einen Ausweg aus diesem Dilemma stellen die Phosphatbinder dar. Gleichzeitig mit dem Essen eingenommen, binden sie überschüssiges Phosphat im Darm und verhindern so, dass es ins Blut aufgenommen wird. So können auch bei eiweißreicher Kost die Phosphatspiegel niedrig gehalten werden. Es gibt unterschiedliche Typen von Phosphatbindern. Schon länger auf dem Markt und deshalb preisgünstig sind die calciumund aluminiumhaltigen Typen. Aluminiumhaltige Phosphatbinder wirken sehr stark. Allerdings besteht bei langfristiger Anwendung die Gefahr, dass sich Aluminium im Körper ablagert und Schädigungen des Nervensystems und der Knochen hervorruft. Deswegen gilt die Dauertherapie als problematisch. Calciumhaltige Phosphatbinder werden am häufigsten eingesetzt. Bei einer zu hohen Dosierung kann es zu einem stärkeren Voranschreiten von Verkalkungen kommen. Leitlinien empfehlen, dass Dialysepatienten mit der Nahrung und Medikamenten insgesamt nicht mehr

15 ia Bei ihm gibt es daher auch keine Gefahr von Ablagerungen und Anreicherungen. Die notwendige Tablettenzahl ist zwar noch vergleichbar zu calciumhaltigen Phosphatbindern, momentan ist aber eine neue Zubreitung als Pulver in Entwicklung. Inzwischen gibt es Alternativen zu den genannten Präparaten. Eine davon ist ein lanthanhaltiger Phosphatbinder. Er hat den Vorteil, dass man nur wenige Tabletten einnehmen muss. Geringe Mengen Lanthan werden allerdings vom Körper aufgenommen. Langzeiterfahrungen zu den Folgen dieser Aufnahme sind derzeit noch begrenzt. Fragen Sie Ihren Arzt nach der für Sie geeigneten PhosphatbinderTherapie. Wichtig ist aber auch, dass Sie den verschriebenen Phosphatbinder regelmäßige einnehmen. Sie leisten damit nämlich einen großen Beitrag zu Ihrer Gesundheit. Ein weiterer neuer calcium- und aluminiumfreier Phosphatbinder besteht aus Molekülen, die nicht vom Körper aufgenommen werden. 15 Foto: Fotolia Foto: Fotol als 2 Gramm Calcium täglich aufnehmen. Hintergrund dieser Empfehlung sind neue Untersuchungen, die eine zu hohe Calciumzufuhr mit der Entstehung von Gefäßverkalkungen in Verbindung bringen.

16 Internet-Links und weiterführende Literatur Homepage des Bundesverbandes Niere e.v Homepage der Zeitschrift Der Nierenpatient Informationseite für Patienten zu Nieren und Gefäßerkrankungen Patientenflyer der Genzyme GmbH Mehr als Phosphatbindung Patientenbroschüre der Genzyme GmbH PEP-Phosphatmanagement ganz nach Ihrem Geschmack Die vorgestellten und weitere Broschüren können Sie kostenlos per Postkarte oder per Faxabruf bestellen: Postkarte an: Genzyme GmbH c/o Atrikom, Stichwort Genzyme Patientenservice, Postfach , Frankfurt/Main oder Fax an 06134/282800, Stichwort Genzyme Patientenservice RENA 26/03-08