Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung. -onkologische Erkrankungen-

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1 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung -onkologische Erkrankungen-

2 Antragsverfahren Leistungen werden nur auf Antrag erbracht! Es stehen folgende Antragsvordrucke zur Verfügung Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Versicherte (G100 + G110) Antrag auf Leistungen für nichtversicherte Angehörige (Ehegatten und Kinder) (G200) G250 AHB-Antrag

3 Leistungen wegen onkologischer Erkrankungen durch die Rentenversicherung Leistungen mit onkologischer Indikation sind grundsätzlich möglich nach 15 SGB VI 31 SGB VI (onkologische Nachsorgeleistungen)

4 Leistungen nach 15 SGB VI Diese werden dann erbracht, wenn die Erwerbsfähigkeit wiederhergestellt werden kann ( 10 SGB VI) die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach 11 SGB VI erfüllt sind.

5 Leistungen nach 15 SGB VI keine Ausschlussgründe vorliegen Altersrentenantrag oder Bezug einer Altersrente oder Leistung, die bis zum Beginn einer Altersrente gezahlt wird Beamter oder beamtenähnliches Dienstverhältnis innerhalb von vier Jahren nur, wenn dringende medizinische Gründe vorliegen

6 Onkologische Nachsorgeleistungen können nur aufgrund gemeinsamer Richtlinien der RV- Träger erbracht werden werden auch für Rentner (Altersrentner und Erwerbsminderungsrentner) erbracht sowie für deren Angehörige (Ehegatten und Kinder) Ansprüche aus eigener Versicherung gehen Ansprüchen aus der Versicherung des Ehegatten oder eines Elternteils vor

7 Onkologische Nachsorgeleistungen Leistungen werden nur innerhalb eines Jahres nach dem Ende der Primärbehandlung erbracht Ausnahme: bis zu zwei Jahre bei erheblichen Funktionsstörungen medizinische (persönliche) Voraussetzungen positive Beeinflussung ausreichend versicherungsrechtliche Voraussetzungen kein Ausschlussgrund (z.b. Beamter)

8 Abgrenzung 15 SGB VI - 31 SGB VI Leistungen nach 15 SGB VI Erwerbsfähigkeit ist wiederherzustellen Nachsorgeleistungen Positive Beeinflussung der körperlichen, seelischen und sozialen Behinderung

9 Abgrenzung 15 SGB VI - 31 SGB VI Onkologische Nachsorgeleistungen werden nicht erbracht, wenn die Voraussetzungen für Leistungen nach 15 SGB VI erfüllt sind

10 Zuständigkeitsabgrenzung Rentenversicherung - Krankenversicherung Für Leistungen nach 15 SGB VI ist vorrangig der RV-Träger zuständig, wenn die Voraussetzungen in der RV erfüllt sind ( 40 Abs. 4 SGB V) Für Leistungen nach 31 SGB VI besteht eine gleichrangige Zuständigkeit zwischen RV und KV, d. h. zuständig ist der erstangegangene Träger Für Versicherte, die weder die Voraussetzungen nach 15 oder 31 SGB VI erfüllen, ist die KV zuständig 4. Besonderheiten bei AHB beachten

11 Zuständig ist Besonderheiten bei AHB-Leistungen ein Regionalträger der Dt.RV in Bayern + Mitgliedschaft bei der AOK, IKK, BKK oder LKK RV-Träger ist bei onkologischen Erkrankungen nicht mehr zuständig, wenn der Patient bei der Antragstellung das 67. Lebensjahr bereits vollendet hat die Dt.RV Bund Es gilt das AHB-Verfahren der Dt.RV Bund

12 Verfahrensablauf 14 SGB IX Zuständigkeitsprüfung innerhalb von zwei Wochen bei Unzuständigkeit unverzügliche Abgabe Entscheidung innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang bzw. zwei Wochen nach Eingang eines notwendigen Gutachtens

13 Verfahrensablauf 14 SGB IX Zuständigkeitsprüfung innerhalb von zwei Wochen bei Unzuständigkeit unverzügliche Abgabe Entscheidung innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang bzw. zwei Wochen nach Eingang eines notwendigen Gutachtens

14 Verfahrensablauf 14 SGB IX Zuständigkeitsprüfung innerhalb von zwei Wochen bei Unzuständigkeit unverzügliche Abgabe Entscheidung innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang bzw. zwei Wochen nach Eingang eines notwendigen Gutachtens Wenn keine Entscheidung erfolgt, kann Versicherter Frist setzen und Leistung selbst beschaffen

15 Auswahl der Klinik Der RV-Träger bestimmt nach pflichtgemäßen Ermessen und unter Berücksichtigung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Ort, Dauer und Umfang der Leistung

16 Wunsch- und Wahlrechte der Leistungsberechtigten berechtigten Wünschen W ist zu entsprechen! wird dem Wunsch nicht entsprochen Bescheid Begründung im Bescheid erforderlich!

17 Ergänzende Leistungen ( 28 SGB VI) Reha- Sport Leistungen zur Teilhabe Übergangsgeld Reisekosten Haushaltshilfe SV- Beiträge

18 Übergangsgeld Anspruch auf Übergangsgeld hat, wer unmittelbar vor Beginn der Leistung oder einer vorangegangenen Arbeitsunfähigkeit als Arbeitnehmer Beiträge entrichtet hat als Selbstständiger Beiträge entrichtet hat Krankengeld, das aus einem Arbeitsentgelt berechnet wurde, bezogen hat Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II bezogen hat Keinen Anspruch haben Angehörige sowie Rentner, sofern nicht neben der Rente eine versicherte Beschäftigung ausgeübt wurde.

19 Stufenweise Wiedereingliederung Die stufenweise Wiedereingliederung soll arbeitsunfähige Rehabilitanden möglichst nahtlos schrittweise an die volle Arbeitsbelastung am bisherigen Arbeitsplatz heranführen. Leistung zur medizinischen Reha Arbeitsplatz

20 Haushaltshilfe - Anspruch Weiterführung des Haushalts nicht möglich eine andere im Haushalt lebende Person kann den Haushalt nicht weiterführen im Haushalt lebt ein Kind das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist

21 Haushaltshilfe - Leistungen Die Haushaltshilfe kann ausgeführt werden: durch eine selbstbeschaffte Ersatzkraft durch eine Ersatzkraft eines karitativen Verbandes durch anderweitige Unterbringung des Kindes im Einzelfall auch durch Mitnahme des Kindes

22 Mitnahme des Kindes an den Reha-Ort Mitnahme nur, wenn 1. Anspruch auf Haushaltshilfe gegeben ist 2. Unterbringung und Betreuung des Kindes durch Reha-Einrichtung sichergestellt ist 3. keine Nachteile für den Reha-Erfolg entstehen

23 Mitnahme des Kindes an den Reha-Ort Probleme Nur wenige Kliniken sind in der Lage, eine altersgemäße Kinderbetreuung anzubieten. Bei schulpflichtigen Kindern kann nur in wenigen Kliniken ein geeigneter Schulunterricht angeboten werden.

24 Mitnahme aus therapeutischen Gründen Ist im Einzelfall ein Anspruch auf Haushaltshilfe nicht gegeben, die Mitnahme eines Kindes (mehrerer Kinder) aber therapiebedingt notwendig, so ist dies ggf. vom behandelnden Arzt entsprechend zu bescheinigen.

25 Familienorientierte Rehabilitation Eine "Familienorientierte Rehabilitation" kommt für Kinder in Betracht, die an schwersten chronischen Erkrankungen leiden, insbesondere Krebserkrankungen. Dabei muss die Krankheit des Kindes die Alltagsaktivitäten der Familie erheblich beeinträchtigen.

26 Zuzahlung Wer muss zuzahlen? Eine Zuzahlung hat zu leisten, wer das 18. Lebensjahr vollendet hat eine stationäre Leistung erhält Die Höhe beträgt 10 Euro täglich für maximal 42 Tage je Kalenderjahr; Bei AHB maximal 14 Tage

27 Befreiung von der Zuzahlung Keine Zuzahlung muss geleistet werden, wenn Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in (ganztägig) ambulanter Form durchgeführt werden Leistungen für Kinder erbracht werden Übergangsgeld bezogen wird Die Befreiung erfolgt in diesen Fällen von Amts wegen. Auf Antrag wird befreit, wenn bestimmte Einkommensgrenzen unterschritten werden bzw. kein Einkommen bezogen wird.

28 Anrechnung bereits geleisteter Zuzahlung Alle Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres für Krankenhausbehandlungen und Rehabilitationsleistungen sind anrechenbar.

29 Beispiel Krankenhausaufenthalt: d.j (8 Tage) Stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation (Anschlussrehabilitation) : d.J (29 Tage) Zuzahlung für die Dauer der Leistung zur medizinischen Rehabilitation höchstens 14 Tage = Aber... Anrechnung bereits geleisteter Zuzahlung an die Krankenkasse! 14 Tage ( ) 8 Tage( ) ) = 6 Tage Zuzahlung an den RV-Träger vom

30 Beispiel Krankenhausaufenthalt für 5 Tage; eine Zuzahlung hierfür an die KV ist wegen Überschreitens der Belastungsgrenze nicht mehr zu leisten. Nachfolgend AHB durch die Rentenversicherung Obwohl für die Krankenhausbehandlung keine Zuzahlung geleistet wurde sind vom Versicherten für die AHB nur neun Tage zuzuzahlen. Eine vollständige Befreiung wegen Überschreitens der Belastungsgrenze in der KV kann mangels gesetzlicher Vorschriften jedoch nicht erfolgen.

31 Reisekosten Fahr-/ Transportkosten Gepäcktransport Übernachtungskosten Familienheimfahrten / Besuchsfahrten Verpflegungskosten

32 Fahr- und Transportkosten öffentliche Verkehrsmittel für die Fahrkosten wird der Betrag zugrunde gelegt, der sich für die niedrigste Klasse des zweckmäßigsten öffentlichen Verkehrsmittels unter Ausnutzung möglicher Fahrpreisvergünstigungen ergeben würde Krankentransport/ Taxifahrt nur, wenn aufgrund Art und Schwere der Behinderung erforderlich ärztliches Attest notwendig Privater Pkw Wegestreckenentschädigung in Höhe von 0,20 Euro je gefahrenen Kilometer, maximal 130 Euro

33 Beispiel An- und Abreisereise mit privatem Pkw. Für die Anreise ist eine Begleitperson medizinisch notwendig; die Abreise kann ohne Begleitung erfolgen. Die einfach Fahrstrecke beträgt 400 km. Für die An- und Abreise werden Fahrkosten wie folgt erstattet: 400 km x 0,20 EUR x 2 = 160 EUR, maximal jedoch 130 EUR Da für die Anreise jedoch eine Begleitung erforderlich war, sind hier zusätzlich Fahrkosten zu erstatten: 400 km x 0,20 EUR = 80 EUR Eine Begrenzung entfällt, da die Reisekosten für die Begleitperson allein 130 EUR nicht übersteigen.

34 Beispiel Anreise erfolgt mit privatem Pkw. D. Versicherte lässt sich vom Ehegatten mit dem Pkw zur Klinik fahren, eine medizinische Notwendigkeit hierfür besteht jedoch nicht. Die einfache Fahrstrecke beträgt 350 km. Die Rückfahrt erfolgt mit der Bahn 2. Klasse; die Kosten für die Fahrkarte betragen 73 EUR. Für die Anreise werden Fahrkosten wie folgt erstattet: 350 km x 0,20 EUR = 70 EUR Für die Rückreise wird die Fahrkarte in Höhe von 73 EUR voll erstattet; eine Begrenzung entfällt, da die Reisekosten für die Pkw-Benutzung allein 130 EUR nicht übersteigen.

35 Gepäckbeförderungskosten Kosten für bis zu zwei Gepäckstücke Kosten in Höhe von je 16,80 EUR, Seetransport zzgl. je 6,90 EUR bei Benutzung anderer Verkehrsmittel als ÖPNV (Taxi, PKW, Krankentransport) bei Familienheimfahrten bei Sammelfahrten (Kinder-Reha)

36 Familienheimfahrten zwei Familienheimfahrten / Besuchsfahrten pro Zeitmonat bei Unterbringung außerhalb des eigenen Haushalts während LTA, max. 24 im Kalenderjahr bei LMR erstmals nach 8 Wochen und Reha- Dauer mindestens noch 14 Tage

37 Betriebliches Eingliederungsmanagement 84 Abs. 2 SGB IX Sind Beschäftigte innerhalb eines Jahres länger als sechs Wochen ununterbrochen oder wiederholt arbeitsunfähig, klärt der Arbeitgeber mit der zuständigen Interessenvertretung... wie die Arbeitsunfähigkeit möglichst überwunden werden und mit welchen Leistungen oder Hilfen erneuter Arbeitsunfähigkeit vorgebeugt und der Arbeitsplatz erhalten werden kann Kommen Leistungen zur Teilhabe oder begleitende Hilfen im Arbeitsleben in Betracht, werden vom Arbeitgeber die örtlichen Gemeinsamen Servicestellen oder bei schwerbehinderten Beschäftigten das Integrationsamt hinzugezogen.

38 Betriebliches Eingliederungsmanagement d.h. Eingliederungsmanagements ist zunächst Aufgabe des Arbeitgebers Schaffung von Strukturen, die Rehabilitationsbedarf schnellstmöglich identifizieren (Integrationsteams bzw. feste Ansprechpartner) Die innerbetrieblichen Beteiligten haben zu klären, inwieweit mit betrieblichen Mitteln die Arbeitsunfähigkeit überwunden werden kann