Frühe und späte Komplikationen der Strahlentherapie des Prostatakarzinoms

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1 Frühe und späte Komplikationen der Strahlentherapie des Prostatakarzinoms Frank Zimmermann Institut für Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH 4031 Basel zimmermannf@uhbs.ch

2 Komplikation: Definition Unerwartete Nebenwirkungen Gibt es nicht! Warum nicht: Risikofaktoren bekannt - vaskulär (D.m., HT, H-Chol.) - Dosisverteilung (3-D-RT, IMRT, IGRT) - Vorbehandlung (TURP) Heemsbergen et al, 2011 Zimmermann et al. 2008

3 CT-3-D-geplante Strahlentherapie

4 Intensitätsmodulierte Strahlentherapie Tumor mit Kapseldurchbru ch

5 Bildgeführte Strahlentherapie (IGRT)

6 Einsatzgebiete der Strahlentherapie Primäre Strahlentherapie Postoperative Strahlentherapie

7 Techniken der Strahlentherapie Perkutane (externe) Strahlentherapie Interstitielle Strahlentherapie (Brachytherapie)

8 Akute Nebenwirkungen Perkutane primäre Strahlentherapie Harnwege (Algurie, Pollakisurie, Inkontinenz): CTC III bis 50 % Enddarm (Stuhldrang, Inkontinenz, Blut): CTC III < 5 %

9 Chronische Nebenwirkungen Perkutane primäre Strahlentherapie Harnwege (Algurie, Pollakisurie, Inkontinenz): RTOG III 1-6 % RTOG II 7 19 % Enddarm (Stuhldrang, Inkontinenz, Blut) RTOG III < 3 % Kupelian et al, 2007 Vora et al Cahlon et al Zimmermann et al Elliott and Malaeb 2011

10 Protonen oder Photonen? 202 Pat mit T 3-4 Nx M0; keine Hormontherapie 75,6 Gy (50,4 Gy Becken, 25,2 Gy Prot.) vs. 67,2 Gy (50,4 Gy Becken, 16,8 Gy Phot.) Rezidivfreies 5-Jahresüberleben Dosis (Gy) Darmblutung CTC II 75,6 67,2 75,6 67,2 75 % 80 % 32 % 12 % p = n.s. p = 0,002 Shipley et al., 1995

11 Perkutane primäre Strahlentherapie Linearbeschleuniger ist Standard Kein Vorteil für Neutronen, Protonen, Schwere Ionen! Aber: Preis und Verfügbarkeit! Geringe späte schwere Nebenwirkungen - GI-Nebenwirkungen III < 3 % - HW-Nebenwirkungen III < 5 % - Genitale Nebenwirkungen ca. 50 % nach 5 Jahren Präzision und Erfahrung wichtiger als Technik selbst (Fixation Patient, Organfixation, Bildgebung u.a.)

12 Ergebnisse der primären interstitiellen Brachytherapie (Seeds) Eigene Daten (n = 114; med. Nachbeobachtung 48,9 Monate; 5-Jahre bned 94,7 %) Block et al. 2006

13 Akute Nebenwirkungen Interstitielle Brachytherapie (Seeds) Proktitis 1-2 % Harnverhalt 1-32 % DK bei Harnverhalt 2 % Cystitis ca. 50 % Urethritis 100 % Henderson et al Stone et al Block et al. 2006

14 Akute Nebenwirkungen der Harnröhre Murakami et al. 2008

15 Nebenwirkungen der interstitiellen Brachytherapie (Seeds) Patienten mit Urethra- striktur (%) Brachytherapie (n=145) 3D-CRT (n=137) 10 p<0, Zeit (Monate) 3D-CRT = dreidimensionale konformale Radiotherapie Zelefsky et al. 1999

16 Chronische Nebenwirkungen Interstitielle Brachytherapie (Seeds) Inkontinenz 0-11 % Hämaturie 1-2 % Striktur 1-2 % Proktitis 1-3 % Impotenz 4-14 % (bis 50 %) Fisteln ca. 1 % Benoit et al Gelblum et al Beyer et al Stone et al. 2002

17 Lebensqualität: Seeds vs. RPR Wenig Einbußen der Lebensqualität Aktuelle Studie mit besserer Lebensqualität für Seeds Weniger Impotenz (39 % vs. 52 %) Bessere Harnkontrolle (92 % vs. 88 %) Henderson et al, 2004 Joly et al, 1998 Lee et al, 2001 Wei et al, 2002 Crook et al. 2011

18 Prophylaxe und Therapie der Nebenwirkungen Urethrale Dosis < 150 % minimale TD Rektale Dosis < 120 % minimale TD Vorsichtige Planung apical Alpha-Blocker prophylaktisch (Tamsulosin?) Steroide und Metamizol? Späte TURP (mit partieller Blasenhalsschonung) Merrick et al Stone et al. 2002

19 PSA-Rezidiv und Salvage-RT (srt) PSA RPR + 6 Wochen Mit PSA > 0,2 ng/ml: 1-J. Anstieg in 86 % 3-J. Anstieg in 100 % Erhöhung des PSA: > 0,2 ng/ml + 2. Anstieg Manifeste Metastase: 8 J Tod: 5 J Monate - Jahre Raldow et al Freedland et al Pound et al. 1999

20 Chronische Nebenwirkungen der Salvage Strahlentherapie 5-Jahres Nebenwirkungen > 1 RTOG: GU: 12% GI: 4 % Besser für Salvage als für adjuvante RT Feng et al. 2007

21 Gesamtdosis der Salvage Strahlentherapie 64 vs. 70 Gy: 250 Pat. randomisiert: SAKK Study vom Inselspital Bern gerade begonnen King, Kapp 2008

22 Chronische Nebenwirkungen der Salvage Strahlentherapie Chronische Nebenwirkungen > RTOG 1: GU: 5 % 35 % GI: 3 % 15 % Gesamt: 6,8 % > 40 % 3-4 Nebenwirk.: 0 % 5 % Wiegel et al De Meerleer et al. 2008

23 Chronische Nebenwirkungen der kombinierten Hormon-Strahlentherapie Grant et al. 2011

24 Prophylaxe und Therapie der GI- Nebenwirkungen Akut: Diät, Imodium, steroidhaltige Suppositorien, essentiellen Fettsäuren Chronisch: Diät, Imodium, steroidhaltige Suppositorien, essentiellen Fettsäuren, endoskopische Eingriffe, hyperbare Sauerstofftherapie Wiegel et al De Meerleer et al. 2008

25 Definition des Zielgebietes Samenblasengebiet wenn infiltriert bzw. Reste der Samenblasen Basis der Prostata, cranialer Teil der vesicourethralen Anastomose Laterale Basis Apex der Prostata, caudaler Teil der vesicourethralen Anastomose Poortmans et al Michalksi et al Wiltshire et al. 2007

26 Definition des Zielgebietes Dorsal der Symphyse Innerhalb des Musculus levator ani Ventral des Rektum Poortmans et al Michalksi et al Wiltshire et al. 2007

27 Nebenwirkungen der Strahlentherapie - Seltener dank guter Techniken Chronisch RTOG III < 5 % für UG und GI Impotenz noch ein Problem - Erfahrung des Teams wichtig - Breite Optionen der supportiven Therapie