Jugendhilfeantrag nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz

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1 Kreisverwaltung Kaiserslautern -Abteilung Jugend u. Soziales- Fall-Nr.: BGN: Jugendhilfeantrag nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz für,, InhaberIn der Personensorge Mutter Vater Vormund Pfleger, Behörde,, Anschrift Sorgerecht übertragen durch Beschluss/Urteil/ Sorgeerklärung vom Gericht AZ: Bei Kindern nicht verheirateter Eltern: Vaterschaft ist nicht festgestellt ist festgestellt durch Anerkenntnis/Urteil vor dem/des vom Urkunde-Nr./AZ. Festgesetzter monatlicher Unterhalt z. Zt. EUR bzw. UVL i.h.v. EUR/mtl. Für mein/unser Kind Mündel werden Leistungen beantragt nach dem KJHG in Form von Tagespflege ( 23 KJHG) Vollzeitpflege ( 33 KJHG) Tagesgruppe ( 32 KJHG) Heimerziehung, ( 34 KJHG) Betreutem Wohnen ( 34 KJHG) Schutzhilfe ( 35 KJHG) Ambulanter bzw. sonst. Hilfe:, KJHG Unterbringung Hilfebeginn: in Vollzeitpflege im Heim bei Tagespflegeperson bei Tagespflegeperson/Pflegefamilie besteht Verwandtschaft/Schwägerschaft ja nein Bankverbindung: Kto-Nr.: BLZ: KiG-Nr. WaisR-Nr. BAB/BAföG-Stammnr. Begründung: siehe gesonderter Vermerk

2 Geschwister und Stiefgeschwister Anschrift bei JuHi (zust. JuA) Aufenthalte des/der Minderjährigen in den letzten 6 Monaten vor Antragstellung von bis bei wem Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Schulbesuch/Berufsausbildung von bis Schulart/Ausbildungsart Schulort/Ausbilder z. Zt. Klasse Schulbesuchsjahr Ausbildungsjahr Adoption (gem. 36 Abs.1 S. 2) könnte in Betracht kommen Adoptionsvermittlungsstelle unterrichtet am ist auszuschließen, weil Ich wurde dahingehend unterrichtet, dass Ziel und Dauer der Jugendhilfemaßnahme in regelmäßig stattfindenden Hilfeplangesprächen an denen ich beteiligt bin, festgelegt und regelmäßig überprüft und fortgeschrieben werden. Ich bin damit einverstanden, dass die zur Gewährung erforderlichen personenbezogenen Daten erhoben, gespeichert und an die mit der Durchführung der Hilfe beauftragte Stelle übermittelt werden. Ich erkläre mich bereit, die Maßnahme zu unterstützen, zu fördern und mit dem Jugendamt und den sonstigen Beteiligten zum Wohle des Kindes zusammen zu arbeiten. Des Weiteren erkläre ich meine Bereitschaft, jegliche Veränderung in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen dem Kreisjugendamt Kaiserslautern unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass ich bei teil- bzw. vollstationären Maßnahmen zur Leistung eines Kostenbeitrages verpflichtet bin, soweit dies nach den gesetzlichen Bestimmungen zulässig, erforderlich und zumutbar ist und bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich hierüber informiert wurde und mir das Merkblatt zur Kostenbeitragspflicht ausgehändigt wurde. Die nachfolgenden Angaben im Personalbogen sind Bestandteil des Antrages. Mit meiner Unterschrift wird auch die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben im Personalbogen bestätigt. Ort, Datum Aufgenommen: Unterschrift des/der Personensorgeberechtigten / Vormundes / Pflegers Genehmigt:

3 Personalbogen zum Jugendhilfeantrag vom Minderjährige(r) und Eltern Minderjährige(r) Mutter Vater Geburtsname Geburtsort Migrationshintergrund ja nein ja nein ja nein Todestag Familienstand Tag der Eheschließung/Scheidung/ Trennung Religion ehelich nicht ehel. PLZ, Ort (bzw. g. A.) Straße, Hausnummer Telefon Mobil-Telefon -Adresse Staatsangehörigkeit Beruf Arbeitgeber Anschrift des Arbeitgebers Krankenversichert bei/durch Stiefeltern im Haushalt Stiefmutter Stiefvater Geburtsname Weitere für das Kind wichtige Bezugspersonen Wohnort Straße Telefon Verhältnis zum Kind

4 Merkblatt zur Kostenbeitragspflicht Mit beiliegendem Antrag haben Sie für Ihr(e) Kind(er) eine Jugendhilfemaßnahme beantragt. In Zusammenarbeit mit dem Jugendamt wird die Art und der Umfang der Hilfe zur Erziehung festgelegt. Das Jugendamt hat nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches VIII (Kinderund Jugendhilfegesetz) zu prüfen, ob es dem Kind und den Eltern zuzumuten ist, einen Kostenbeitrag zu der Jugendhilfemaßnahme zu leisten. Die Höhe dieses Kostenbeitrages richtet sich nach Ihren wirtschaftlichen und familiären Verhältnissen. Unabhängig von Ihrem Einkommen ist ab Beginn der Jugendhilfemaßnahme mindestens ein Kostenbeitrag in Höhe des Kindergeldes zu leisten. Das Kindergeld für den laufenden Monat ist anteilig als Kostenbeitrag an uns zu zahlen. Um zu prüfen, ob ein höherer Kostenbeitrag von Ihnen zu leisten ist, werden wir von Ihnen weitere Unterlagen anfordern. Hierzu erhalten Sie einen gesonderten Brief. Für getrennt lebende Eltern: Die Unterhaltszahlungen sind ab Beginn der Jugendhilfemaßnahme mit sofortiger Wirkung einzustellen. Unterhaltspflichtige Eltern erhalten von uns eine gesonderte Kostenbeitragsberechnung. In einer Kostenbeitragsverordnung ist die Höhe des Kostenbeitrages festgelegt. Dieser richtet sich nach der Höhe Ihres Einkommens und nach Ihren familiären Verhältnissen (z. B. weitere Unterhaltspflichten). Von Ihren gesamten Einkünften werden folgende Beträge abgezogen: Die auf das Einkommen gezahlten Steuern, Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung einschließlich der Beiträge zur Arbeitsförderung sowie angemessene Beiträge zu öffentlichen oder privaten Versicherungen zur Absicherung der Risiken Alter, Krankheit, Pflegebedürftigkeit und Arbeitslosigkeit. Weitere Belastungen werden dann pauschal mit einem Betrag in Höhe von 25 % abgezogen. Aus dem so errechneten verbleibenden Einkommen können Sie in der Kostenbeitragstabelle (siehe Rückseite) den von Ihnen zu zahlenden Kostenbeitrag ablesen. Weitere Unterhaltspflichten bewirken eine Einstufung in niedrigere Beitragsstufen. Selbstverständlich können Sie sich gerne mit uns in Verbindung setzen. Wir werden Ihnen in allen diesbezüglichen Fragen gerne Auskunft erteilen. Rufen Sie einfach an oder vereinbaren Sie mit uns einen Termin. Ihr Kreisjugendamt AnsprechpartnerIn im Jugendamt: Buchstabe A N: Tel. 0631/ Buchstabe P O: Tel. 0631/

5 Kostenbeitragstabelle (Stand ) Gruppe bzw. Beitragsstufe 1 Beitragsstufe 2 Beitragsstufe 3 Beitragsstufe 4 Beitragsstufe 5 maßgebl. Einkommen 1. vollstationär 2. vollstationär 3. vollstationär über 5 Std. teil- bis zu 5 Std. teiluntergebr. Kind untergebr. Kind untergebr. Kind stat. untergebr. Kind stat. untergebr. Kind 1: bis 750,00 EUR 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2: bis 850,00 EUR 60,00 25,00 0,00 40,00 24,00 3: bis 950,00 EUR 185,00 50,00 0,00 45,00 27,00 4: bis 1050,00 EUR 250,00 100,00 50,00 50,00 30,00 5: bis 1150,00 EUR 275,00 165,00 70,00 55,00 33,00 6: bis 1300,00 EUR 305,00 180,00 100,00 60,00 37,00 7: bis 1450,00 EUR 340,00 205,00 135,00 65,00 41,00 8: bis 1600,00 EUR 380,00 230,00 150,00 75,00 46,00 9: bis 1800,00 EUR 425,00 255,00 170,00 85,00 51,00 10: bis 2000,00 EUR 475,00 285,00 190,00 95,00 57,00 11: bis 2200,00 EUR 525,00 315,00 210,00 105,00 63,00 12: bis 2400,00 EUR 575,00 345,00 230,00 115,00 69,00 13: bis 2700,00 EUR 635,00 380,00 255,00 125,00 76,00 14: bis 3000,00 EUR 710,00 425,00 285,00 140,00 85,00 15: bis 3300,00 EUR 785,00 470,00 315,00 155,00 94,00 16: bis 3600,00 EUR 875,00 515,00 345,00 170,00 103,00 17: bis 3900,00 EUR 935,00 560,00 375,00 185,00 112,00 18: bis 4200,00 EUR 1010,00 605,00 405,00 200,00 121,00 19: bis 4600,00 EUR 1100,00 660,00 440,00 220,00 132,00 20: bis 5000,00 EUR 1200,00 720,00 480,00 240,00 144,00 21: bis 5500,00 EUR 1375,00 825,00 550,00 275,00 165,00 22: bis 6000,00 EUR 1500,00 900,00 600,00 300,00 180,00 23: bis 6500,00 EUR 1625,00 975,00 650,00 325,00 195,00 24: bis 7000,00 EUR 1750, ,00 700,00 350,00 210,00 25: bis 7500,00 EUR 1875, ,00 750,00 375,00 225,00 26: bis 8000,00 EUR 2000, ,00 800,00 400,00 240,00 27: bis 8500,00 EUR 2125, ,00 850,00 425,00 255,00 28: bis 9000,00 EUR 2250, ,00 900,00 450,00 270,00 29: bis 9500,00 EUR 2375, ,00 950,00 475,00 285,00 30: bis 10000,00 EUR 2500, , ,00 500,00 300,00 über 10000,00 EUR %-Anteil des Einkommens, im Einzelfall bis zu den Kosten der Maßnahme