Durchbruch beider Therapieder Hepatitis C: Segenfürdie Patienten Albtraum fürdie Behandler?

Transkript

1 Durchbruch beider Therapieder Hepatitis C: Segenfürdie Patienten Albtraum fürdie Behandler? Heiner Wedemeyer Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie

2 Das Leber-Buch

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5 Hepatitisviren Hepatitis A Feinstone 1973 RNA Hepatitis B Blumberg 1965 DNA Hepatitis C Houghton 1988 RNA Hepatitis D Rizzetto 1977 RNA Hepatitis E Balayan 1980 RNA

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7 Überlebenskurven der Spieler der Deutschen Finalmannschaften 1954, 1966 and , Cum. Survival,6,4,2 0 p= 0.026* *Logrank-Test für 1966 vs. 1954) Time

8 Chronische Hepatitis C: Standardtherapie bis Sommer 2011

9 Chronische Hepatitis C: Therapie PEG-Interferon alpha + Ribavirin Genotyp 1/4: (24)-48(-72) Wochen: Ausheilung 40-50% Genotyp 2/3: (16-)24(-48) Wochen: Ausheilung 60-90%

10 Eine erfolgreiche Therapie der Hepatitis C ist mit einem verbesserten Gesamtüberleben assoziiert! Aber: <50% der Patienten sind mit IFN therapierbar LR-Mortality (%) SVR non-svr p< Time - in years Van der Meer et al., JAMA 2012

11 Der Lebenszyklus des HCV und Ansatzpunkte für antivirale Therapien Entry-Inhibitors NS5A-Inhibitors Protease- Inhibitors Cyclophillin Inhibitors Polymeraseinhibitors NI NNI

12 Boceprevir (Victrelis) FDA Zulassung Europa: Telaprevir (Incivo) FDA Zulassung Europa: x200 mg alle 7-9h mit Mahlzeit (3X4 TABLETTEN) 2x325 mg alle 7-9h mit Mahlzeit (3X2 TABLETTEN)

13 BehandlungderHepatitis C: HCV Protease-Inhibitoren Sehr starke antivirale Aktivität! (HCV-RNA Abfall 3-5 Log innerhalb von 3-7 Tagen) Sehr schnelle Entwicklung von Resistenzen, wenn als Monotherapie eingesetzt PEG-IFNa + Ribavirin wird weiterhin als Basistherapie benötigt! Es gibt nur einen Versuch! (kein Wechsel möglich, keine Kombination sinnvoll)

14 Was kann die neue Therapie erreichen? Steigerung der Ausheilungsraten für bisher unbehandelte Patienten um 30% auf 70-80%! relapse-patienten : 75-90% Heilung Nonresponder -Patienten: ca. 30% Heilung Nonresponder -Patienten mit Zirrhose: <15%! Sorgfältige Auswahl der Patienten, die von der Therapie wirklich profitieren, ist essentiell! Problem: sehr komplizierte Behandlung!

15 Triple Therapie der Hepatitis C mit Proteaseinhibitoren Response-gesteuerte Behandlung (+ Lead-in) Peg- IFN/RBV Prot Inh (12-24weeks) + Peg-IFN + RBV ervr: Undetectable Weeks 4 & 12 Yes No No further treatment Peg-IFN/RBV (+PI) 24 additional weeks Weeks

16 Und wie funktioniert das im klinischen Alltag?

17 NeueProteaseinhibitoren allesgut? Anämie Rash Niedrigere Ansprechraten -Zirrhose - Nonresponder - African Americans Medikamenteninteraktionen! Aufwendigere Diagnostik Kosten! ** *** 1a vs. 1b ** Hinrichsen et al. Gastroenterology 2004; *** Reiser et al. Hepatology. 2005

18 NeueProteaseinhibitoren allesgut? Aufwand der Behandlung bis 2011: Besuche in der Ambulanz: Woche 0, 4, (8), 12, 24, 36, 48; 24 Wochen nach Therapie Therapiestart: 30min Arzt, 20 min Study Nurse Kontrollbesuche: 5-10min Arzt, 10 min Study Nurse

19 TherapiemitProteaseinhibitoren gegenhepatitis C Patient W.S. Patient W.S., 43 Jahre; Leberzirrhose, 2008 schon einmal vergeblich behandelt : Vorstellung Ambulanz Besprechung Therapiemöglichkeiten mit Assistenzarzt ( 20 min) + Oberarzt (10 min) : Therapiebeginn PEG-IFNa + RBV Assistenzarzt (10 min) + Study Nurse (25 min) : Woche 4 Termin; Start Proteaseinhibitior Assistenzarzt (15 min) + Study Nurse (10 min) : Telefon Study Nurse (NW): 10min, RS Arzt 5min : Ambulanz Woche 6: Arzt 10min, Study Nurse 10min : Telefon Study Nurse: 10min : Ambulanz Woche 8: Arzt 10min, Study Nurse 10min : Telefon Study Nurse Telefon Study Nuryse : Ambulanz Woche 12: Arzt 10min, Study Nurse 10min leichter Hautausschlag

20 TherapiemitProteaseinhibitoren gegenhepatitis C Patient W.S. Patient W.S., 43 Jahre; Leberzirrhose, 2008 schon einmal vergeblich behandelt : Anruf bei Arzthelferin: Hautausschlag schlimmer! : Kurzfristige zusätzliche Vorstellung Überweisung zum Dermatologen (15min Telefon für Terminfindung ) : erneute Vorstellung: Proteaseinhibitortherapie wird beendet : Ergebnis Blutbildkontrolle: Hämoglobinwert 7.2 g/dl Telefon Patient, Vorstellung Notaufnahme MHH Stationär 2 Tage: Bluttransfusionen : Ambulante Vorstellung; Therapie weiter mit PEG-IFNa + Ribavirin : Telefon: Patient Stationär in peripherem Krankenhaus wg. Pneumonie Übernahme, 5 Tage stationär MHH : weitere 6 ambulante Vorstellungen, 1x zusätzlich Bluttransfusion + ca. 10 telefonische Kontakte mit Study Nurse und/oder Arzt

21 TherapiemitProteaseinhibitoren gegenhepatitis C Patient W.S. Patient W.S., 43 Jahre; Leberzirrhose, 2008 schon einmal vergeblich behandelt Besuch Anfang März 2013: 4 Monate nach Therapieende HCV RNA negativ AUSGEHEILT!! (eine Lebertransplantation verhindert!) Nur möglich durch kompetentes Team Leberambulanz MHH 3 Assistenzärzte, 1 x 50% Fachärztin 4 erfahrene Study Nurses 2 Oberärzte Vergütung: <350 Euro (KV-Ermächtigung/Poliklinik.)

22 Tripletherapie der Hepatitis C: MHH-Erfahrungen 208 Patienten evaluiert für eine Behandlung Sicherheitsbedenken Keine dringende Indikation Geringe Chance für Ausheilung 64% 6,8% Keine Therapie n=103 Patientenwunsch ( Angst ) Maasoumy et al., PlosOne 2013

23 Tripletherapie der Hepatitis C: MHH-Erfahrungen Therapie begonnen N=86 N=25 Therapieversagen N=5 Abbruch -2 Todesfälle -3 Therapiversagen N=4 Stopp-Regeln Therapieversagen n=36 (40%) Therapie weiter nach Woche 12 N=61 (71%) Halbzeit Woche 24/28 N=56 (65%) Weiter Chance für Heilung N=52 (60%) Maasoumy et al., PlosOne 2013

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25 Was kann der Patient noch tun? Kaffee ist gut für die Leber

26 Backup Slides für Diskussion

27 Die Zukunft: Therapien ohne Interferon!

28 IFN-free DAA combination therapies Entry-Inhibitors TLR-Agonists Therapeutic Vaccine Other IFNs PEG-IFN lambda Ribavirin NS5A-Inhibitors Protease- Inhibitors Cyclophillin Inhibitors Polymeraseinhibitors NI NNI

29 TherapiederHepatitis C /6 HCV-Therapie 2015/6: Kein Kein Interferon Direkt-Antivirale Substanzen für für alle alle Genotypen Behandlungsdauer i.d.r. i.d.r. 3 Monate Heilungsraten >85%

30 The probably most important point HCV-infizierte Patienten Diagnostizierte Patienten mit IFN therapierbar Geheilt mit IFN

31 The probably most important point HCV-infizierte Patienten Diagnostizierte Patienten IFN-freie Therapie möglich Geheilt IFN-frei

32 The probably most important point HCV-infizierte Patienten Diagnostizierte Patienten geheilt! (+)/-IFN