Vertrag. zwischen. der AOK Sachsen-Anhalt, Lüneburger Straße 4, Magdeburg

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Lucas Winkler
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1 Mit folgenden Rehabilitationseinrichtungen bestehen Verträge zur Einbindung der stationären Rehabilitationseinrichtungen in das strukturierte Behandlungsprogramm DM1: - Paracelsus-Harz-Klinik Bad Suderode - Kinder-Reha-Klinik "Am Nicolausholz" Bad Kösen Vertrag zwischen der AOK Sachsen-Anhalt, Lüneburger Straße 4, Magdeburg der Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus, August-Bebel-Straße 85, Cottbus, der IKK gesund plus Umfassungsstraße 85, Magdeburg (nachfolgend Krankenkassen genannt) und... (nachfolgend Rehabilitationseinrichtung genannt) zur Einbindung der stationären Rehabilitationseinrichtungen in das strukturierte Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 1 der AOK Sachsen-Anhalt, der Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus, der IKK gesund plus und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt auf Basis des 137 f in Verbindung mit 137 g Abs. 1 SGB V.

2 2 Präambel Die Behandlung chronischer Erkrankungen soll durch strukturierte Behandlungsprogramme nach 137 f SGB V (auch DMPs genannt), die auf der Risikostruktur- Ausgleichsverordnung (RSAV) in der jeweils gültigen Fassung der Verordnung zur Änderung der RSAV beruhen, optimiert werden. Daher haben die Krankenkassen und die KVSA auf der Grundlage des 73 a SGB V einen Vertrag zur Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 1 geschlossen. Als Diabetes mellitus Typ 1 wird die Form des Diabetes bezeichnet, die durch absoluten Insulinmangel aufgrund einer sukzessiven Zerstörung der Betazellen in der Regel im Rahmen eines Autoimmungeschehens entsteht. Der Verbesserung der Versorgung von Patienten mit diesem Typ-1-Diabetes wird von den Vertragspartnern ein hoher Stellenwert beigemessen. Epidemiologische Untersuchungen zur Prognose des Diabetes mellitus Typ 1 zeigen, dass durch eine adäquate Betreuung und kompetenten Umgang der Patienten der Gesundheitszustand, die Lebensqualität und die Folgekrankheiten positiv beeinflusst werden können. Dies wird u. a. durch eine optimierte Koordination von Diagnostik, Therapie und Einbindung der Versorgungssektoren, eine qualifizierte Schulung und Betreuung der Patienten unterstützt. Vor diesem Hintergrund bietet der Diabetes mellitus Typ 1 eine Reihe von Ansatzpunkten dafür, dass von der Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms Verbesserungen der Versorgungsqualität erwartet werden können. Der stationäre Bereich ist ein wesentlicher Bestandteil der Versorgungskette und wird deshalb vertraglich in das strukturierte Behandlungsprogramm eingebunden. Die vereinbarte Strukturqualität der teilnehmenden Leistungserbringer berücksichtigt die regionale Versorgungsstruktur in Sachsen-Anhalt.

3 3 1 Ziel des Vertrages Durch diesen Vertrag zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen wird eine qualitätssichernde und sektorübergreifende Versorgung von teilnehmenden Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 im Sinne des entsprechenden strukturierten Behandlungsprogramm gewährleistet. 2 Grundlage des Vertrages Grundlage dieser Vereinbarung ist der Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms Diabetes mellitus Typ 1 nach 73a i.v. mit 137f zwischen der AOK Sachsen-Anhalt, dem IKK-Landesverband Sachsen-Anhalt und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt vom Teilnahmeverpflichtung (1) Die Rehabilitationseinrichtung verpflichtet sich, Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 entsprechend den Vorgaben der in der Anlage 1 dargestellten medizinischen und qualitätssichernden Inhalte gemäß der aktuellen Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) rehabilitativ zu betreuen. (2) Dabei wird insbesondere die qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie bei der Kooperation mit dem ambulanten Behandlungsbereich beachtet. (3) Soweit die Vorgaben der Anlage 1 Inhalte der ärztlichen Therapie betreffen, schränken sie den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrages im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraum nicht ein. 4 Strukturvoraussetzungen (1) Die Rehabilitationseinrichtung bestätigt auf dem Formular nach Anlage 3, dass es die Anforderungen an die Strukturqualität gemäß der Anlage 2 erfüllt. Die Rehabilitationseinrichtung ist verpflichtet, Änderungen bei den Strukturvoraussetzungen den Krankenkassen unverzüglich schriftlich anzuzeigen. (2) Die Krankenkassen prüfen das Vorliegen der Strukturvoraussetzungen mit dem Formular nach Anlage 3. Diese Überprüfung kann auch während der Laufzeit des Vertrages erfolgen. (3) Die Vertragspartner des Vertrages nach 2 werden über die Einhaltung der Strukturvoraussetzungen informiert.

4 4 5 Versorgungsauftrag Die am DMP-Vertrag teilnehmenden Vertragsärzte haben sich gemäß ihres Versorgungsauftrages zur Einweisung in die vertraglich eingebundenen Rehabilitationseinrichtungen im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms verpflichtet, zu prüfen, ob der Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 von einer Rehabilitationsmaßnahme profitieren kann. Die Zielvereinbarungen zwischen Arzt und Patient sollen Maßnahmen zur Rehabilitation, insbesondere zur Selbstverantwortung des Patienten, berücksichtigen. Entsprechend Ziffer der Anlage 7 der RSAV ist eine Einweisung in die Rehabilitationseinrichtung zu erwägen. 6 Kooperation mit dem ambulanten Versorgungsbereich Die Rehabilitationseinrichtung verpflichtet sich zur zeitnahen Übermittlung (grundsätzlich mit der Entlassung, spätestens jedoch nach fünf Tagen) von Arztbriefen und Befundberichten sowie zur fachlichen Zusammenarbeit mit den einweisenden bzw. den nachbehandelnden Ärzten. 7 Vergütung Die Vergütung der Behandlung der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 in den stationären Rehabilitationseinrichtungen werden nach Maßgabe der geltenden Vergütungsvereinbarung nach 111 Abs. 5 SGB V übernommen. 8 Leistungserbringerverzeichnis Die Rehabilitationseinrichtung ist mit der Veröffentlichung der Angaben nach Anlage 4 einverstanden. Diese Angaben sind Bestandteil eines von den beteiligten Krankenkassen geführten Verzeichnisses. Es wird den teilnehmenden Vertragsärzten über die Kassenärztliche Vereinigung, den teilnehmenden stationären Einrichtungen, dem Bundesversicherungsamt (BVA) sowie bei Bedarf den teilnehmenden Versicherten zur Verfügung gestellt. 9 Beitritt weiterer Krankenkassen Weitere Krankenkassen können dieser Vereinbarung nur mit schriftlicher Zustimmung der übrigen Vertragspartner beitreten.

5 5 (1) Dieser Vertrag tritt am... in Kraft. 10 Inkrafttreten und Geltungsdauer (2) Er kann mit einer 3monatigen Frist zum Jahresende gekündigt werden. (3) Erfolgt die Kündigung durch eine Krankenkasse oder Kassenart, so bleibt die Vereinbarung für die anderen Vertragspartner bestehen. (4) Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass erforderliche Vertragsänderungen oder Anpassungen des strukturierten Behandlungsprogramms, die infolge einer Änderung der RSAV, einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 137f Abs. 2 Satz 1 SGB V oder aufgrund sonstiger gesetzlicher, vertraglicher oder behördlicher Maßnahmen notwendig werden, gem. den in 28b Abs. 3 der RSAV in der jeweils gültigen Fassung genannten Fristen vorgenommen werden. (5) Bei wichtigem Grund, insbesondere bei Wegfall der RSA-Anbindung der strukturierten Behandlungsprogramme oder der Nicht-Akkreditierung/Wegfall der Akkreditierung des Programms durch das BVA oder durch Änderungen der RSAV, die die Geschäftsgrundlage dieser Vereinbarung berühren, kann der Vertrag von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 6 Wochen zum Quartalsende gekündigt werden. (6) Die Kündigung kann mit einer Frist von 6 Wochen zum Quartal erfolgen, wenn die Rehabilitationseinrichtung ihre vertraglichen Verpflichtungen trotz schriftlicher Abmahnung durch die Krankenkassen nicht einhält. 11 Sonstige Bestimmungen Ergänzungen und Änderungen dieses Vertrages sind im gegenseitigen Einvernehmen jederzeit schriftlich möglich. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht.

6 6 12 Salvatorische Klausel (1) Sollten Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, bleibt der Vertrag im übrigen dennoch gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für eine Vertragspartei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vertragsparteien die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der rechtlichen Vorgaben am nächsten kommt. (2) Erweist sich diese Vereinbarung als lückenhaft, sind die Parteien verpflichtet, sie unter Beachtung der erkennbaren wirtschaftlichen Zielsetzung und der rechtlichen Vorgaben zu ergänzen. Magdeburg / Cottbus /..., den AOK Sachsen-Anhalt Knappschaft Regionaldirektion Cottbus IKK gesund plus Anlagen: Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3: Anlage 4: Medizinische Anforderungen / Versorgungsauftrag Strukturvoraussetzungen Erklärung zur Strukturqualität Leistungserbringerverzeichnis

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