ANÄMIE Alter Geschlecht. Wohnort (Höhe) Physiologischen Veränderungen (Schwangerschaft) Anämie: Normwerte

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1 Hemoglobine, g/dl : Normwerte Klinik f. Innere Med. I ANÄMIE Abt. f. Hämatologie & Hämostaseologie Alter Hb Ery Hk T/l % g/dl 2-7 Tage T/l % 8-14 Tage T/l % g/dl Tage T/l % 1-12 Monate T/l % g/dl 1-16 Jahre T/l % >16 Jahre g/dl T/l % Wolfgang R. Sperr >16 Jahre g/dl T/l % ANÄMIE: Wovon hängt der Normalwert ab Hemoglobin: Age & Gender Alter Geschlecht female hemoglobine male hemoglobine Wohnort (Höhe) Physiologischen Veränderungen (Schwangerschaft) Age 1

2 Frage 1 Frage 1 Auf Grund welcher der folgenden ärztlichen Maßnahmen bzw. Untersuchungen lässt relativ sicher abschätzen ob sich die rasch oder langsam entwickelt hat? 1. Blutbild 2. Anamnese 3. Laborchemie 4. Standardisierter Belastungstest 5. Gesichtsfarbe des Patienten Auf Grund welcher der folgenden ärztlichen Maßnahmen bzw. Untersuchungen lässt relativ sicher abschätzen ob sich die rasch oder langsam entwickelt hat? 1. Blutbild 2. Anamnese 3. Laborchemie 4. Standardisierter Belastungstest 5. Gesichtsfarbe des Patienten ANÄMIE: Symptomatik Subjektiv Müdigkeit, Mattigkeit, Leistungsschwäche Atemnot Schwindel, Kopfschmerzen, Ohrensausen Verschlechterung einer präexistenten Angina pectoris oder Claudicatio intermittens Objektiv Blässe Tachykardie Funktionelle Strömungsgeräusche über Aorten- und Pulmonalklappe Beinödeme ANÄMIE: Erythrozytenindizes Hb Ery Hk >16 Jahre g/dl T/l % >16 Jahre g/dl T/l % Erythrozyten Indizes Normalwert mean corpuscular volume MCV fl mean corpuscular hemoglobine MCH pg (/Zelle) mean corpuscular hemoglobine concentration MCHC g/dl Retikulozyten absolut relativ G/L 0.7-2% 2

3 Frage 2 Frage 2 Durch welchen der folgenden Parameter kann eine am besten definiert werden? 1. Hämatokrit 2. Hämoglobin 3. Erythrozytenzahl 4. Erythrozytenmasse 5. MCV Durch welchen der folgenden Parameter kann eine am besten definiert werden? 1. Hämatokrit 2. Hämoglobin 3. Erythrozytenzahl 4. Erythrozytenmasse 5. MCV <12 g/dl <13 g/dl cave <8 mg/dl Mittleres Zellvolume (MCV): fl Mittleres Zellhämoglobin (MCH): pg hypochrome mikrozytäre Eisenmangelanämie Thalassämie Sichelzellanämie Tumoranämie der chronischen Erkrankung Eliptozytose normochrome normozytäre akute Blutungsanämie renale aplastische Sphärozytose Pure Red Cell Aplasia hyperchrome makrozytäre Perniziöse toxisch (MTX) myelodysplastisches Syndrom (MDS) Äthylismus (ohne ) SD-Erkrankungen hämolytische Paroxymal nächtliche Hämoglobinurie akute Leukämie Frage 3 Bei einer 21 jährigen asymptomatischen Patientin wird eine isolierte festgestellt. Das Hämoglobin ist 8,0 g/dl, das MCV 77 fl, die Ery sind 2.8 T/L, das CRP normal. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? 1. der chronischen Erkrankung 2. Eisenmangelanämie 3. Thalassämia minor 4. Pure red cell 5. Vitamin B12 Mangel 3

4 Frage 3 Bei einer 21 jährigen asymptomatischen Patientin wird eine isolierte festgestellt. Das Hämoglobin ist 8,0 g/dl, das MCV 77 fl, die Ery sind 2.8 T/L, das CRP normal. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? 1. der chronischen Erkrankung 2. Eisenmangelanämie 3. Thalassämia minor 4. Pure red cell 5. Vitamin B12 Mangel Mikrozytäre : Ursachen Eisenmangelanämie der chronischen Erkrankung Hämoglobinopathien Thalassämie Sichelzellanämie Bleivergiftung Hereditäre Störungen ANÄMIE: Eisenmangel Zungenbrennen mit Rötung der Papillen (Glossitis) Mundwinkelrhagaden Schluckbeschwerden (Plummer-Vinson-Syndrom) Brüchige und dünne Fingernägel Glanzloses und brüchiges Haupthaar ANÄMIE: Ursachen des Eisenmangels Bei prämenopausalen Frauen ist die Hypermenorrhoe die häufigste Ursache (immer Gyn-Ko) Bei Frauen nach der Menopause und Männern sind GI-Blutungen die häufigste Ursache. Hiatushernie, Ulcus, Tumor, Haemorrhoiden CAVE: ein wiederholt neg. Hämocult schließt eine GI-Blutung nicht aus immer Endoskopie Eine Blutungsquelle wird in ca. 2/3 gefunden Nur bei strengen Vegetariern ev. mangelnde Zufuhr Gestörte Resorption im Darm (sehr selten; Eisenresorptionstest) 4

5 ANÄMIE: Therapie des Eisenmangels ANÄMIE der chronischen Erkrankung Orale Eisensubtitution; 200 bis 300 mg Tag oral (= 2-3 Tabletten Ferro-Gradumet, Lösferron, Tardyferon, Ferretab) Keine Kombinationstabletten (oft mit Folsäure) Resorption bei leerem Magen besser, aber Verträglichkeit schlechter Nahrung bzw. Medikamente beeinflussen Resorption (besser: Orangensaft, Vitamin C; schlechter: Tee, Milch, Tetrazykline, Antacida) Intravenöse Eisentherapie (z.b. Venofer-Ampullen) nur indiziert bei Entzündung Autoimmunerkrankung Tumor Interleukin 1 TNF Interferon gamma Hepcidin Fehlender oraler Wirksamkeit Blut(Eisen)-verlust höher als orale Aufnahme Verschlechterung gastrointestinaler Erkrankungen Hämodialysepatienten unter Erythropoietintherapie NW: Venenschmerzen, Flush, Fieber, Kopfschmerz, Allergische Reaktion Verminderte Epo-Produktion Vermindertes Ansprechen von Vorläuferzellen auf Epo gestörte Fe Freisetzung Hemmung der Vorläuferzellen durch Hepcidin ANÄMIE der chronischen Erkrankung Häufigste Ursache einer bei Spitalspatienten Ursachen Häufige Grunderkrankungen Subakute bis chronische Infektionen Maligne Erkrankungen Immunologische Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Arteritis temporalis, SLE) ANÄMIE der chronischen Erkrankung Labor hyporegeneratorisch (Retikulozyten niedrig), normozytär oder gering mikrozytär (20-40%) Vermindertes Serumeisen bei normalen oder erhöhten Eisendepots Serumeisen & Transferrinsättigung niedrig, Serumferritin hoch Erythropoietinspiegel im Serum nicht adäquat erhöht (relativer Erythropoetinmangel) 5

6 ANÄMIE der chronischen Erkrankung Therapie der Grundkrankheit am wichtigsten! KEINE Eisentherapie da diese sinnlos ist In selektierten Fällen Behandlung mit Erythropoietin Nur bei inadäquater Erythropoietinbildung (niedriger EPO-Spiegel) Hohe Dosen erforderlich (z.b. 3x wöch. 150 E/kg Epoietin alpha) Hämoglobinopathien Table 1: Red Cell Defenses Against Malaria Cell Component Alteration Global Distribution Membrane Duffy antigen null Africa Melanesian Elliptocytosis Melanesia Hemoglobin Hemoglobin S Africa, Middle East, India Hemoglobin C Hemoglobin E ß-thalassemia Africa S.E. Asia Africa, Mediterranean, India, S.E. Asia, Melanesia Weiterführung sinnlos, wenn nach 6 Wochen kein Response a-thalassemia Africa, India, S.E. Asia Red cell enzymes G-6-PD deficiency Africa, Mediterranean, India, S.E. Asia Hämoglobinopathie: Thalassämie Hb es Erwachsenen besteht aus je 2a & 2b Einheiten (je 4 Gene / Subtyp) Hämoglobinopathie: a-thalassämie HbA 97% HbF 2.5% HbA 2 <0.5% asymptomatisch a-thalassämia minor HbH Krankheit Hb Bart s Hydrops Fetalis- Syndrom HbA 2 oft <2% Variabel meist Mittelwert Range HbA (aa/bb) HbA 2 (aa/dd) HbF (aa/gg) HbF variabel 20-80% pränataler HbH Vereinzelt Vereinzelt 10-20% Tod Blutbild MCV & MCH Hb normal MCV & MCH Hb Eisenstatus normal Symptome Keine Keine -a/aa - -/aa -a/-a MCV & MCH Hb 7-9 Hämolytische Splenomegalie - -/-a - -/- - 6

7 Hämoglobinopathie: b-thalassämie Anemie: Malaria & Thalassemie b-thalassämia minima minor intermedia major HbA 2 >3.2% >3.2% Variabel Variabel HbF 0.5-6% variabel 20-80% % Blutbild MCV & MCH Hb normal MCV & MCH Hb >10.5 Symptome Keine Keine HbA 97%; HbF 2.5%; HbA 2 <0.5% MCV & MCH Hb 8-10 Ab 2.Lj mittelschwere Hypersiderinämie, (Hepato-) Splenomegalie MCV & MCH Hb ~ 6 Ab 2.Lj schwere Hypersiderinämie, Hepato-/ Splenomegalie Distribution of malaria in 1900 Anemie: Malaria & Anemie Sichelzellanämie Sichelzellanämie trait (=heterozygote Form) Überlebensvorteil in Regionen mit Malaria Sichelzellanämie (homozygote Form) verursacht, Scherzepisoden, Hand- Fuß Syndrom, häufige Infektionen, retardiertes Wachstum, Sehstörungen. Kein absoluter Malariaschutz durch Sichelzellanämie. Menschen (vor allem Kinder) mit Sichelzellanämie überleben Infektionen mit P. falciparum eher im Vergleich zur restlichen Bevölkerung 7

8 Sichelzellanämie & andere Hämoglobinopathien Makrozytäre : Ursachen Sichelzellanämie Schmerzepisoden, Organinfarkte Vitamin B 12 Mangel, Folsäuremangel Myelodysplastisches Syndrom Lebererkrankung (+/- Alkoholismus) Hypothyreose HbE Erkrankung HbD Erkrankung HbO Erkrankung Angeborene Störungen der DNA - Synthese ANÄMIE: B12 Mangel - Symptome Strohgelbes Kolorit ( + Bilirubinerhöhung) Neurologische Symptome (funikuläre Myelose), nicht bei Folsäuremangel Spiegelzunge (Hunter Glossitis) ANÄMIE: B12 - Mangel Fehlen von Intrinsic Faktor Autoimmun Gastritis (atrophe Gastritis= Perniziosa) Gastrektomie (total, partiell, Bypass) Zöliakie Funktionell abnormaler Intrinsic Faktor Biologische Kompetition ( Blind loop, Fischwurm) Gestörte Resorption im Ileum Ileum Resektion, Crohn angeboren (Immerslund-Syndrom) Defekt des Cubilin 8

9 ANÄMIE: Antikörpertest bei Perniziosa ANÄMIE: Therapie von B12/Folsäure Mangel Antiparietalzellantikörper Hohe Sensitivität ( 84% pos. bei Perniciosa) Geringe Spezifität ( 22% pos. bei normalen Frauen > 55 Jahren ) Anti - Intrinsic Faktor Antikörper Geringe Sensitivität ( 56% pos. bei Perniciosa) Hohe Spezifität ( < 1% pos. bei Normalen) Vitamin B12 und Folsäuresubtitution Vitamin B12 Ampullen (Hydroxocobalamin) Beginn: 100mcg /d für 3 Wochen oder 1000mcg/Woche für 5 Wochen i.m. (oder sc, iv) Therapieansprechen: h nach Beginn massiver Anstieg der Retikulozyten Erhaltung: 100mcg 1x / Monat oder 1000mcg 4x / Jahr i.m. lebenslang Folsäure - 5mg/d oral Frage 4 Bei einem Patienten findet sich eine mit Hb 7,2 g/dl, Ery 2,3 T/l, MCV 99 fl, bei normalen Leuko- und Thrombozytenzahlen. Die LDH beträgt 750 U/L das Haptoglobin ist nicht nachweisbar. das Billirubin ist 3.1 mg/dl. Welche Aussage stimmt? 1. Wenn auch eine Retikulozytose besteht hat der Patient eine hämolytische 2. Der Patient hat auf jeden Fall eine hämolytische 3. Es konnte sich um einen Eisenmangel 4. Der Patient hat sicher einen Vit.B12 Mangel 5. Es besteht der Vardacht auf MDS Frage 4 Bei einem Patienten findet sich eine mit Hb 7,2 g/dl, Ery 2,3 T/l, MCV 99 fl, bei normalen Leuko- und Thrombozytenzahlen. Die LDH beträgt 750 U/L das Haptoglobin ist nicht nachweisbar. das Billirubin ist 3.1 mg/dl. Welche Aussage stimmt? 1. Wenn auch eine Retikulozytose besteht hat der Patient eine hämolytische 2. Der Patient hat auf jeden Fall eine hämolytische 3. Es konnte sich um einen Eisenmangel 4. Der Patient hat sicher einen Vit.B12 Mangel 5. Es besteht der Vardacht auf MDS 9

10 Normozytäre : Ursachen ANÄMIE: Hämolyse - Symptome Hämolyse (immunologisch mechanisch) Blutung (akut) Renale Pure Red Cell Aplasie Schwangerschaft (physiologisch) Ikterische Skleren Dunkler oder rötlicher Harn ANÄMIE durch Hämolyse intra - oder extravasaler Zerstörung von Erythrozyten kompensatorisch erhöhter (aber nicht ausreichender) Erythropoiese Haptoglobin Retikulozytenzahl Typische (aber nicht spezifische) Befunde Hyperbilirubinämie Hämoglobinurie (bei intravasaler Hämolyse) LDH (Maß für Schwere der Hämolyse) ANÄMIE: Diagnostik bei Hämolyse pos Autoimmunhämolytische (AHIA) IgG (Wärme-AK) Idiopathisch IgM (Kälte-AK) Sekundär NHL, SLE, post Infekt Hämolytische n Coombstest Fragmentozyten? neg PNH, Membrandefekte (Kugelzellanämie), Enzymdefekte (G6PD, Pyruvatkinase), Hämoglobinopathien, Infektionen neg pos TTP HUS Künstliche Herzklappen DIC 10

11 Autoimmun-hämolytische (wärme AK) Prednisolon 1mg/kg/KG/d bis das Hb bei ca. 10 g/dl liegt dann Reduktion auf mg über einige Wochen danach vorsichtige Reduktion um mg/monat Wenn sich nach 3 Wo keine entsprechender Erfolg einstellt second line Therapie Splenectomie Rituximab Autoimmun-hämolytische (Kälte AK) Fast alle Erkrankungen sind sekundär (NHL, Karzinome, ) Vermeidung von Kälteexposition KEIN Respons auf Prednisolon und Splenectomie!!! Rituximab Lechner K, Jäger U; How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults, Blood 2010 Lechner K, Jäger U; How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults, Blood 2010 ANÄMIE: renal bedingt Bei renaler Dysfunktion kann es zur Verminderung der Erythropoetinsekretion kommen Typisch: Normochrome normozytäre, hyporegeneratorische Erhöhte renale Retentionsparameter Niedriger Epospiegel ANÄMIE: renal bedingt Bei renaler Dysfunktion kann es zur Verminderung der Erythropoetinsekretion kommen Typisch: Normochrome normozytäre, hyporegeneratorische Erhöhte renale Retentionsparameter Niedriger Epospiegel 11

12 Frage 5 Frage 5 Bei einer 22 jährige Patientin (die mit 2 kleinen Kindern in der Ambulanz erscheint) findet sich eine mit Hb 8,0 g/dl, Ery 5.9 T/l, MCV 63 fl, bei normalen Leuko- und Thrombozytenzahlen. Sie gibt an fallweise etwas müde zu sein. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 1. der chronischen Erkrankung 2. Eisenmangelanämie 3. Pure red cell 4. Thalassämia minor 5. PNH Bei einer 22 jährige Patientin (die mit 2 kleinen Kindern in der Ambulanz erscheint) findet sich eine mit Hb 8,0 g/dl, Ery 5.1 T/l, MCV 63 fl, bei normalen Leuko- und Thrombozytenzahlen. Sie gibt an fallweise etwas müde zu sein. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 1. der chronischen Erkrankung 2. Eisenmangelanämie 3. Pure red cell 4. Thalassämia minor 5. PNH 12

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