Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall

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1 im Krankheitsfall Inhalt 1 Allgemeines 2 2 Voraussetzungen für die Versicherungspflicht Personen, die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren Personen, die weder gesetzlich noch privat versichert sind Rechtsgrundlage Ausnahmen von der Versicherungspflicht Hauptberuflich selbstständig Tätige Versicherungsfreie Personen nach 6 Abs. 1 SGB V Versicherungsfreie Hinterbliebene nach 6 Abs. 2 SGB V Anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall 6 3 Ausschluss der Versicherungspflicht Anderweitige Absicherung Versicherungsverhältnis Leistungen nach dem SGB XII Asylbewerberleistungsgesetz Unterbrechung von Leistungen Leistungsanspruch nach 19 Abs. 2 SGB V Kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Anschluss an 19 Abs. 2 SGB V Anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Anschluss an 19 Abs. 2 SGB V Hauptberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit Ausländische Staatsangehörige Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitglied- oder Vertragsstaates oder der Schweiz sind Ausländer, die Angehörige eines Mitglied- oder Vertragsstaates oder der Schweiz sind Asylbewerber 10 4 Versicherungsfreiheit 10 Seite 1 von 15

2 4.1 Versicherungsfreie Personen Vollendung des 55. Lebensjahrs 11 5 Private Krankenversicherung Abschluss einer privaten Krankenversicherung Wiederherstellung einer privaten Krankenversicherung 11 6 Wahlrecht der Krankenkasse 12 7 Mitgliedschaft Beginn der Mitgliedschaft Ende der Mitgliedschaft 13 8 Beiträge Allgemeines Verspätete Anzeige der Voraussetzungen der Versicherungspflicht Übernahme der Beiträge durch den Sozialhilfeträger 14 9 Leistungen Allgemeines Krankengeld Leistungsausschluss Ruhen der Leistung bei rückständigen Beiträgen 15 1 Allgemeines Seit dem 1. April 2007 sind im Krankheitsfall versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) 1. Die Versicherungspflicht erfasst Personen, die zuletzt gesetzlich krankenversichert oder bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren 2. Es gibt Ausnahmen von der 1 2 Art. 1 Nr. 2 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - GKV-WSG - vom , BGBl I 378 Personen, die nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtig in der Krankenversicherung sind, sind auch versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung (vgl. 20 Abs. 1 Satz 1, 2 Nr. 12 SGB XI). Seite 2 von 15

3 Versicherungspflicht sowie Regelungen über die Versicherungsfreiheit. Die Versicherungspflicht tritt unabhängig vom Willen der Beteiligten kraft Gesetzes ein. Für Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die zuletzt privat krankenversichert waren, sind die privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet, einen Versicherungsschutz im Basistarif anzubieten. 2 Voraussetzungen für die Versicherungspflicht 2.1 Personen, die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren Wer keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat und zuletzt gesetzlich krankenversichert war, ist versicherungspflichtig in der Krankenversicherung (vgl. 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V). Die letzte Versicherung kann eine Pflichtversicherung, eine freiwillige Versicherung oder eine Familienversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse (vgl. 21 Abs. 2 SGB I, 4 Abs. 2 SGB V) gewesen sein. Die Versicherungspflicht muss sich nicht unmittelbar an ein vorhergehendes Versicherungsverhältnis anschließen 3. Die Regelung ist vielmehr so auszulegen, dass bei einer zu einem beliebigen früheren Zeitpunkt bestehenden Absicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung dort die letzte Sicherung erfolgt sein muss. Zwischen dem letzten Versicherungsverhältnis bei einer gesetzlichen Krankenkasse und dem Eintritt der Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V können auch Zeiten einer anderweitigen Absicherung außerhalb der privaten Krankenversicherung liegen 4. Die Versicherungspflicht tritt nicht ein, wenn zuletzt eine Krankenversicherung bei einem Unternehmen der privaten Versicherungswirtschaft bestanden hat. Entsprechende Personen sind vom 1. Januar 2009 an verpflichtet, bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen einen Vertrag über eine Krankenversicherung abzuschließen. Die Versicherungspflicht betrifft Personen ohne anderweitigen Versicherungsschutz, die in der Vergangenheit aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind, deren Familienversicherung geendet hat, die ihre freiwillige Versicherung beendet haben oder 3 4 BSG, Urteil vom , B 12 KR 11/09 R Dabei kann es sich z. B. um Ansprüche aus Sondersystemen wie der freien Heilfürsorge (Polizei, Feuerwehr; Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten, usw.) handeln. Seite 3 von 15

4 deren freiwillige Versicherung in der Vergangenheit wegen einer Kündigung oder wegen Zahlungsverzugs hinsichtlich der Beiträge beendet wurde. Betroffen sind auch Auslandsrückkehrer, die vor dem Auslandsaufenthalt in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren und bei der Rückkehr nach Deutschland über keinen anderweitigen Versicherungsschutz verfügen. 2.2 Personen, die weder gesetzlich noch privat versichert sind Rechtsgrundlage Versicherungspflichtig sind Personen, die bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren (vgl. 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V) Ausnahmen von der Versicherungspflicht Ausgenommen von dieser Regelung sind hauptberuflich selbstständig Tätige (vgl. 5 Abs. 5 SGB V), versicherungsfreie Personen (z. B. höherverdienende Arbeitnehmer oder Beamte; vgl. 6 Abs. 1 SGB V) oder versicherungsfreie Hinterbliebene, die einen Beihilfeanspruch haben (vgl. 6 Abs. 2 SGB V) Hauptberuflich selbstständig Tätige 6 Selbstständig erwerbstätig ist, wer als natürliche Person selbst mit Gewinnerzielungsabsicht eine Tätigkeit in der Land- und Forstwirtschaft, in einem Gewerbebetrieb oder einer sonstigen freiberuflichen Arbeit in persönlicher Unabhängigkeit und auf eigene Rechnung und Gefahr ausübt. Eine selbstständige Tätigkeit endet, wenn die Erwerbstätigkeit nachweislich eingestellt oder der Betrieb aufgegeben oder veräußert wird Hauptberuflich ist eine selbstständige Erwerbstätigkeit dann, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her die übrigen Erwerbstätigkeiten zusammen deutlich übersteigt und den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt Bei Ausländern sind weitere Voraussetzungen für die Versicherungspflicht zu beachten (vgl. 5 Abs. 11 SGB V; vgl. 3.4). GKV-Spitzenverband: Grundsätzliche Hinweise zum Begriff der hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit vom 3. Dezember 2010 BSG, Urteil vom , 10 RK 2/97 Seite 4 von 15

5 Bei Personen, die mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, ist anzunehmen, dass sie aufgrund ihrer Arbeitgeberfunktion hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind. Werden mehrere Arbeitnehmer geringfügig beschäftigt, deren Arbeitsentgelte bei Zusammenrechnung die Geringfügigkeitsgrenze des 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV überschreiten, ist die Ausübung einer hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit ebenfalls anzunehmen. Bei selbstständig Tätigen, die keine weitere Erwerbstätigkeit ausüben, lässt sich das Merkmal der Hauptberuflichkeit daraus ableiten, ob die selbstständige Erwerbstätigkeit der Lebensführung des Betroffenen von ihrer wirtschaftlichen Bedeutung und ihrem zeitlichen Aufwand her das Gepräge gibt. Vom zeitlichen Umfang her ist eine selbstständige Tätigkeit dann als hauptberuflich anzusehen, wenn sie mehr als halbtags ausgeübt wird. Bei einem Zeitaufwand von nicht mehr als 20 Stunden wöchentlich ist die Annahme einer hauptberuflichen selbstständigen Tätigkeit dann nicht ausgeschlossen, wenn die daraus erzielten Einnahmen die Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhalts bilden Versicherungsfreie Personen nach 6 Abs. 1 SGB V Versicherungspflichtige Personen nach 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V sind von der Versicherungspflicht ausgeschlossen, wenn sie aufgrund weiterer Tatbestände bereits versicherungsfrei nach 6 Abs. 1 SGB V sind. Dazu gehören u. a. höherverdienende Arbeitnehmer, Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr Versicherungsfreie Hinterbliebene nach 6 Abs. 2 SGB V Versicherungspflichtige Personen nach 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V sind von der Versicherungspflicht ausgeschlossen, wenn sie Hinterbliebene von Beamten, beamtenähnlichen Personen oder Pensionären sind und bereits nach 6 Abs. 2 SGB V versicherungsfrei sind. Das ist der Fall, wenn sie ihren Rentenanspruch nur von dem Verstorbenen ableiten, nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben und keine Rente aus eigener Versicherung beziehen oder beantrag haben (vgl. 6 Abs. 2 SGB V). Hinterbliebene von Beamten, beamtenähnlichen Personen oder Pensionären, die neben der Hinterbliebenenrente eine Rente aus eigener Versicherung beziehen, sind nicht nach 6 Abs. 2 SGB V versicherungsfrei. Deren Versicherungsfreiheit ist ggf. nach 6 Abs. 3 SGB V zu prüfen. Seite 5 von 15

6 2.3 Anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall Die Versicherungspflicht tritt nur ein, wenn kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht. Eine anderweitige Absicherung ist eine dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechende Absicherung. Die Absicherung wird durch eine private oder gesetzliche Versicherung oder durch eine Absicherung außerhalb eines Versicherungsverhältnisses gewährleistet. Anspruch in diesem Sinne ist jede Pflichtversicherung, eine Familienversicherung oder eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, eine private Krankheitskosten-Vollversicherung, ein Anspruch auf Beihilfe (z. B. als Beamter oder auf Grund eines vergleichbaren Status) in Verbindung mit einer ergänzenden privaten Krankheitskosten- Teilversicherung, Bezug laufender Sozialhilfeleistungen, wie zum Beispiel laufende Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder Hilfe zur Pflege, Hilfe bei Krankheit nach 48 SGB XII, Krankenhilfe nach 40 SGB VIII 8, Anspruch auf freie Heilfürsorge (z. B. Soldaten, Polizisten, Feuerwehrleute im aktiven Dienst), Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz oder auf sonstige Gesundheitsfürsorge, Anspruch auf Kranken- und Heilbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz, dem Bundesentschädigungsgesetz oder vergleichbaren gesetzlichen Regelungen, Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nach 4 Asylbewerberleistungsgesetz. 8 BSG, Urteil vom , B 12 KR 2/09 R Seite 6 von 15

7 3 Ausschluss der Versicherungspflicht 3.1 Anderweitige Absicherung Die Versicherungspflicht ist ausgeschlossen, wenn bereits ein Versicherungsverhältnis bei einer gesetzlichen Krankenkasse besteht, laufende Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfe) oder 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes bezogen werden (vgl. 5 Abs. 8a Satz 1, 2 SGB V) Versicherungsverhältnis Das Versicherungsverhältnis bei einer gesetzlichen Krankenkasse kann auf einer Pflichtversicherung, einer freiwilligen Versicherung oder einer Familienversicherung beruhen. Die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V tritt erst nach dem Ende des vorrangigen Versicherungsverhältnisses ein. Sie endet, wenn ein vorrangiges Versicherungsverhältnis entsteht Leistungen nach dem SGB XII Laufende Leistungen nach dem SGB XII sind Hilfe zum Lebensunterhalt (vgl SGB XII), Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (vgl a SGB XII), Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (vgl SGB XII), Hilfe zur Pflege (vgl SGB XII). Laufende Leistungen nach dem SGB XII werden in dem Zeitraum bezogen (empfangen), für den sie durch Verwaltungsakt des Sozialhilfeträgers zuerkannt werden. Entscheidend ist somit nicht, ob die Leistungen tatsächlich vom Anspruchsberechtigten bezogen (an diesen ausgekehrt) werden, sondern von diesem beansprucht werden können 9. Mit der vom Sozialhilfeträger getroffenen Bestimmung über den Beginn des Leistungsanspruchs steht gleichzeitig fest, ob Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr 13 SGB V eintritt oder ausgeschlossen ist. Die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V tritt nicht ein, wenn die laufenden Leistungen nach dem SGB XII beim fiktiven Eintritt der Versicherungspflicht bereits bezogen werden 10. Wenn der Anspruch auf die laufenden Leistungen nach dem SGB XII dagegen 9 10 BSG, Urteil vom , B 12 KR 25/09 R Allgemeiner Vorrang laufender Sozialhilfeleistungen gegenüber der Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr 13 SGB V; BSG, Urteil vom , B 12 KR 29/06 R Seite 7 von 15

8 erst nach dem Eintritt der Versicherungspflicht entsteht, ist dieses für die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unschädlich und schließt diese nicht aus Asylbewerberleistungsgesetz Die Leistungen nach 2 Asylbewerberleistungsgesetz stehen bestimmten Leistungsberechtigten zu und erklären das SGB XII für entsprechend anwendbar. Der Leistungsanspruch schließt aus, dass Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V entsteht. Eine bestehende Versicherungspflicht endet anders als beim originären Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XII, wenn ein Leistungsanspruch nach 2 Asylbewerberleistungsgesetz erworben wird Unterbrechung von Leistungen Wenn die Leistungen nach dem SGB XII oder nach 2 Asylbewerberleistungsgesetz die Versicherungspflicht ausschließen, dann ist eine Unterbrechung dieser Leistungen für weniger als einen Monat unschädlich (vgl. 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V). Es bleibt beim Ausschluss der Versicherungspflicht. Die Versicherungspflicht tritt dagegen unmittelbar nach dem Ende des Leistungsbezugs ein, wenn die Unterbrechung einen Monat oder länger dauert. Die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bleibt unberührt, wenn nach einer Unterbrechung von einem Monat oder länger der Leistungsbezug nach dem SGB XII wieder aufgenommen wird. Die Wiederaufnahme der Leistungen nach 2 Asylbewerberleistungsgesetz beendet dagegen die Versicherungspflicht. 3.2 Leistungsanspruch nach 19 Abs. 2 SGB V Versicherungspflichtige, deren Mitgliedschaft endet, haben für längstens einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft einen nachgehenden Anspruch auf Leistungen, wenn und solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird (vgl. 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Dabei handelt es sich nicht um einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, wenn sich an den Zeitraum nach 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall anschließt (vgl. 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V) Kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Anschluss an 19 Abs. 2 SGB V Tritt nicht spätestens unmittelbar nach Ablauf der Monatsfrist des nachgehenden Anspruchs eine anderweitige Absicherung ein, ist die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V vorrangig vor dem nachgehenden Leistungsanspruch und verdrängt diesen. Der nachgehende Leistungsanspruch gilt nicht als anderweiter Anspruch auf Absicherung. Die Versicherungspflicht tritt unmittelbar im Anschluss an die vorhergehende Mitgliedschaft Seite 8 von 15

9 ein. Die Leistungsansprüche richten sich nach dem Versicherungsverhältnis auf Grund der Versicherungspflicht Anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Anschluss an 19 Abs. 2 SGB V Werden die Versicherungszeiten nur kurzzeitig unterbrochen, gilt der Anspruch nach 19 Abs. 2 SGB V als anderweitiger Anspruch und schließt die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V aus. Das ist der Fall, wenn die Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen endet und innerhalb der Monatsfrist des 19 Abs. 2 SGB V oder unmittelbar im Anschluss daran ein weiteres Versicherungsverhältnis oder ein anderer Anspruch auf Absicherung entsteht. Der Leistungsanspruch richtet sich nach 19 Abs. 2 SGB V. 3.3 Hauptberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit Eine selbstständige Erwerbstätigkeit wird hauptberuflich ausgeübt, wenn sie aufgrund ihrer wirtschaftlichen Bedeutung und durch den zeitlichen Aufwand die übrige Erwerbstätigkeit deutlich übersteigt und den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit bildet 11 (vgl ). Eine hauptberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit schließt grundsätzlich die Versicherungspflicht aus (vgl. 5 Abs. 5 SGB V). Die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V ist davon ausgenommen. Der hauptberuflich selbstständige Erwerbstätige ist versicherungspflichtig, wenn er zuletzt gesetzlich krankenversichert war und keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat. Personen nach 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V, die bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, sind von der Versicherungspflicht ausgeschlossen, wenn sie hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind. 3.4 Ausländische Staatsangehörige Die Versicherungspflicht unterscheidet zwischen Ausländern, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind und solchen, die Angehörige eines Mitglieds- oder Vertragsstaats oder der Schweiz sind. 11 GKV-Spitzenverband, Grundsätzliche Hinweise vom 3. Dezember 2010 Seite 9 von 15

10 3.4.1 Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitglied- oder Vertragsstaates oder der Schweiz sind Ausländer sind versicherungspflichtig, wenn sie eine Niederlassungs- oder Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate haben (vgl. 5 Abs. 11 Satz 1 SGB V) 12. Für diese Ausländer darf keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes bestehen. Versicherungspflicht tritt ein, wenn der entsprechende Verwaltungsakt über die Niederlassungs- oder Aufenthaltserlaubnis wirksam wird. Eine vorhergehende kürzere Niederlassungs- oder Aufenthaltserlaubnis ist in diesem Zusammenhang unbedeutend. Die Versicherungspflicht ist ausgeschlossen, wenn beim Eintritt der Wirksamkeit des Verwaltungsakts bereits Leistungen nach dem SGB XII oder 2 Asylbewerberleistungsgesetz bezogen werden (vgl. 5 Abs. 8a Satz 1, 2 SGB V; vgl , 3.1.3) Ausländer, die Angehörige eines Mitglied- oder Vertragsstaates oder der Schweiz sind Die Versicherungspflicht ist ausgeschlossen, wenn Ausländer ihren Wohnort in Deutschland nur nehmen dürfen, wenn ein Krankenversicherungsschutzes nach 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU besteht (vgl. 5 Abs. 11 Satz 2 SGB V) Asylbewerber Die Versicherungspflicht ist ausgeschlossen, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht (vgl. 5 Abs. 11 Satz 3 SGB V). 4 Versicherungsfreiheit 4.1 Versicherungsfreie Personen Bestimmte Personenkreise sind von der Versicherungspflicht ausgenommen (vgl. 6 Abs. 1 SGB V). Dazu gehören u. a. höherverdienende Arbeitnehmer oder Beamte. Entsprechende Personen bleiben auch dann versicherungsfrei, wenn sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben (vgl. 6 Abs. 3 Satz 1 SGB V). 12 BSG, Urteil vom , B 12 KR 25/09 R Seite 10 von 15

11 4.2 Vollendung des 55. Lebensjahrs Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind unter bestimmten Voraussetzungen versicherungsfrei (vgl. 6 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Die Versicherungsfreiheit betrifft nicht Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben (vgl. 6 Abs. 3a Satz 4 SGB V). 5 Private Krankenversicherung Die Versicherungspflicht tritt nicht ein, wenn zuletzt eine Krankenversicherung bei einem Unternehmen der privaten Versicherungswirtschaft bestanden hat. Entsprechende Personen sind vom 1. Januar 2009 an verpflichtet, bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen einen Vertrag über eine Krankenversicherung abzuschließen. 5.1 Abschluss einer privaten Krankenversicherung im Krankheitsfall, die zuletzt privat krankenversichert waren oder der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, sind verpflichtet, sich in einem Basistarif bei einer privaten Krankensicherung zu versichern (vgl. 178a VVG). Versicherungsunternehmen dürfen niemanden zurückweisen, der sich in diesem Tarif versichern darf. Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse sind nicht erlaubt. Der Beitrag im Basistarif darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. 5.2 Wiederherstellung einer privaten Krankenversicherung Die Kündigung eines privaten Versicherungsvertrags ist rückgängig zu machen, wenn eine angenommene Anschlussversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse nicht entstanden ist (vgl. 5 Abs. 9 Satz 1 SGB V). Die angenommene Anschlussversicherung kann auf Versicherungspflicht (vgl. 5 SGB V), Versicherungsberechtigung (vgl. 9 SGB V) oder einer Familienversicherung beruhen (vgl. 10 SGB V). Der Versicherungsvertrag tritt unmittelbar im Anschluss an den gekündigten privaten Versicherungsvertrag ein (am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages; vgl. 5 Abs. 9 Satz 3 SGB V). Die Verpflichtung des Versicherungsunternehmens, die Kündigung rückgängig zu machen und einen neuen Versicherungsvertrag abzuschließen, endet drei Monate nach dem Ende des gekündigten Versicherungsvertrags (vgl. 5 Abs. 9 Satz 5 SGB V) Das Verfahren zur Feststellung eines Versicherungsverhältnisses bei einer gesetzlichen Krankenkasse (z. B. Anfrageverfahren ; vgl. 7a SGB IV) kann über den Zeitraum von drei Monaten hinaus andauern. Wenn deshalb der Anspruch auf eine Wiederherstellung des alten Seite 11 von 15

12 Eine beendete private Versicherung ist wiederherzustellen, wenn eine Pflichtversicherung oder eine Familienversicherung endet und die Vorversicherungszeit für eine freiwillige Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse (vgl. 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V) noch nicht erfüllt ist. Der neue Versicherungsvertrag tritt am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft (vgl. 5 Abs. 9 Satz 4 SGB V). Die Verpflichtung des Versicherungsunternehmens, die private Versicherung wiederherzustellen, endet zwölf Monate nach dem Ende des alten Versicherungsvertrags (vgl. 5 Abs. 9 Satz 6 SGB V) 14. Die Wiederherstellung eines privaten Versicherungsvertrags setzt voraus, dass der alte Vertrag mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Es muss sich um ein ununterbrochenes Vertragsverhältnis zu demselben Versicherungsunternehmen handeln. Der Anschlussvertrag wird ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen geschlossen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben (vgl. 5 Abs. 9 Satz 2 SGB V). Die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. 6 Wahlrecht der Krankenkasse Versicherungspflichtige nach 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V werden zunächst Mitglied der Krankenkasse, bei der sie zuletzt vor dem Eintritt der Versicherungspflicht versichert waren (vgl. 174 Abs. 5 SGB V). Danach kann unter Berücksichtigung der Bindungsfrist von 18 Monate eine andere Krankenkasse gewählt werden (vgl. 173 SGB V). Versicherungspflichtige nach 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V wählen die zuständige Krankenkasse. 7 Mitgliedschaft 7.1 Beginn der Mitgliedschaft Die Mitgliedschaft beginnt grundsätzlich mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall (vgl. 186 Abs. 11 Satz 1 SGB V). Die Mitgliedschaft von 14 Versicherungsvertrags nicht innerhalb der Frist geltend gemacht wird, dann bleibt nur der Abschluss eines Basistarifs mit einem privaten Unternehmen der Versicherungswirtschaft. Die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V kann nicht eintreten, weil zuletzt eine private und keine gesetzliche Krankenversicherung bestanden hat. Wenn die Frist nicht wahrgenommen wird, dann tritt im Anschluss an das beendete Versicherungsverhältnis bei einer Krankenkasse die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ein. Seite 12 von 15

13 Ausländern, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, beginnt mit dem ersten Tag der Geltung der Niederlassungserlaubnis oder der Aufenthaltserlaubnis (vgl. 186 Abs. 11 Satz 2 SGB V; vgl ) 15. Die Mitgliedschaft beginnt jeweils mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht eintreten. Um die Mitgliedschaft durchführen zu können hat der Versicherungspflichtige gegenüber der Krankenkasse unverzüglich Auskunft zu erteilen (vgl. 206 SGB V). 7.2 Ende der Mitgliedschaft Die Mitgliedschaft endet, wenn ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall begründet wird oder der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt in einen anderen Staat verlegt wird (vgl. 190 Abs. 13 Satz 1 SGB V). Die Mitgliedschaft endet mit dem Ablauf des Tages, der dem Beginn einer anderweitigen Absicherung oder der Verlegung des Wohn- oder Aufenthaltsorts vorangeht. Laufende Leistungen nach dem SGB XII, die erst während der Mitgliedschaft beginnen, führen nicht zum Ende der Mitgliedschaft (vgl. 190 Abs. 13 Satz 2 SGB V). Die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V besteht weiterhin und wird durch den späteren Erwerb eines Anspruchs auf Leistungen der Sozialhilfe nicht ausgeschlossen (vgl ). 8 Beiträge 8.1 Allgemeines Beiträge sind vom Beginn der Mitgliedschaft an zu entrichten. Die Beitragsbemessung wird einheitlich durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen geregelt (vgl. 227 i. V. m. 240 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Beitragsbemessung (z. B. hinsichtlich der beitragspflichtigen 15 Die Versicherungspflicht tritt zu dem Zeitpunkt ein, zu dem der Verwaltungsakt der Niederlassungserlaubnis oder der Aufenthaltserlaubnis bekanntgegeben und damit wirksam wird. Seite 13 von 15

14 Einnahmen, der Beitragssätze oder der Beitragszeit) ist identisch mit der Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder. 8.2 Verspätete Anzeige der Voraussetzungen der Versicherungspflicht Zeigt der Versicherte aus Gründen, die er nicht zu vertreten hat, die Voraussetzungen der Versicherungspflicht verspätet an, richtet es sich nach der Satzung der Krankenkasse, ob der für die Zeit seit dem Eintritt der Versicherungspflicht nachzuzahlende Beitrag angemessen ermäßigt, gestundet oder von seiner Erhebung abgesehen werden kann (vgl. 186 Abs. 11 Satz 4 SGB V). 8.3 Übernahme der Beiträge durch den Sozialhilfeträger Der Träger der Sozialhilfe übernimmt die Beiträge zur Krankenversicherung, wenn und soweit die Beiträge nicht aus eigenen Kräften und Mitteln aufgebracht werden können (vgl. 19, 32 SGB XII). 9 Leistungen 9.1 Allgemeines Versicherungspflichtige nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V haben die gleichen Leistungsansprüche wie andere Mitglieder. 9.2 Krankengeld Der Anspruch auf Krankengeld ist ausgeschlossen (vgl. 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V). Der Anspruch auf Krankengeld ist nicht ausgeschlossen, wenn diese Personen abhängig beschäftigt sind und es sich dabei nicht um eine geringfügige Beschäftigung handelt (vgl. 8, 8a SGB IV) 16. Betroffen sind Personen, die nach der Vollendung des 55. Lebensjahres eine versicherungspflichtige Beschäftigung aufnehmen und wegen ihres Lebensalters versicherungsfrei sind (vgl. 6 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Wenn es bei diesem Personenkreis 16 Bis zum 31. Dezember 2008 waren höherverdienende Arbeitnehmer, die versicherungsfrei in der Krankenversicherung sind (vgl. 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) und wegen einer fehlenden Absicherung im Krankheitsfall versicherungspflichtig nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V waren, nicht vom Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen. Dieser Personenkreis ist jedoch vom 1. Januar 2009 an auch bei einer fehlenden Absicherung versicherungsfrei (vgl. 6 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Seite 14 von 15

15 an einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall fehlt, dann tritt Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ein. 9.3 Leistungsausschluss Es besteht kein Anspruch auf Leistungen, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs begeben, um missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen (vgl. 52a SGB V). Das Nähere zur Durchführung regelt die Krankenkasse in ihrer Satzung. Damit werden Leistungsansprüche für Personen ausgeschlossen, die ihren Wohnsitz oder ständigen Aufenthalt in Deutschland nur deshalb begründen, um über die Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V oder einer darauf beruhenden Familienversicherung Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. 9.4 Ruhen der Leistung bei rückständigen Beiträgen Der Anspruch auf Leistungen ruht für Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen (vgl. 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Ausgenommen sind Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Die Ruhenswirkung entfällt, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches werden. Seite 15 von 15