UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

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1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee Lübeck UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Direktor: Prof. Dr. med. E. Herting Sozialpädiatrisches Zentrum Leiterin: Prof. Dr. med. U. Thyen Stellvertretender Leiter: Dr. med. S. Ortfeld Ansprechpartner: Dr. med. S. Ortfeld Dr. med. J. Spiegler, Tel: 0451 / Fax: 0451 / Internet: Liebe Eltern, Sie haben Ihr Kind im Sozialpädiatrischen Zentrum Lübeck zur Untersuchung angemeldet. Um ein gutes Gesamtbild Ihres Kindes zu erhalten bitten wir Sie, zuschicken den nachfolgenden Fragebogen an UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein, Campus Lübeck -SPZ- Sozialpädiatrisches Zentrum Ratzeburger Allee Lübeck und zum Termin folgende Unterlagen mitzubringen Mutterpass Gelbes Vorsorgeheft Ihres Kindes Arztberichte (ggf. vom Kinderarzt) Therapeutenberichte (z.b. Krankengymnastik, Logopädie, Ergotherapie, Frühförderung) Berichte aus dem Kindergarten und/oder Schule Die Versichertenkarte Überweisungsschein mit SPZ

2 Fragebogen Name des Kindes: Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich männlich Nationalität: Besteht Bedarf an einer Dolmetscherin/einem Dolmetscher? ja nein Straße: PLZ/Ort: Telefon: FAX: Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert? Wer ist Ihr Kinderarzt? Wurde Ihr Kind bereits bei uns vorgestellt? ja nein Wenn ja, in welcher Sprechstunde/auf welcher Station: Hat Ihr Kind eine Pflegestufe? ja nein welche? Hat Ihr Kind einen Behindertenausweis? nein ja welche Merkmale? Mutter Vater Andere Erziehungsberechtigt Name Vorname Geburtsdatum Anschrift Körpergröße (cm) Kopfumfang (cm) Schulabschluss

3 Geschwisternamen Geburtsdatum Chronische Erkrankungen Bisherige Entwicklung Zur Entwicklungsbeurteilung ist das Wissen um das zeitliche Erreichen von Meilensteinen enorm wichtig. Wir bitten Sie daher um Beantwortung der folgenden Fragen: Wann konnte Ihr Kind (notieren sie bitte die Zeitangabe in Monaten) Lächeln Sitzen Erste Worte sprechen Erste Sätze sprechen Laufen Kann Ihr Kind gut hören? Wurde schon einmal ein Hörtest durchgeführt? War ihr Kind schon einmal beim Augenarzt? nein ja Trägt oder trug ihr Kind eine Brille? ja nein Lag Ihr Kind schon einmal im Krankenhaus? nein ja, bei nein ja, bei nein ja In welcher Klinik? Mit welcher/welchen Erkrankung(en)? Gibt es in Ihrer Familie schwerwiegende chronische Erkrankungen? ja nein

4 Nimmt Ihr Kind zur Zeit Medikamente ein? ja nein Medikamentenname Dosierung Benötigt Ihr Kind Hilfsmittel (z.b. Orthesen, Rollstuhl,...)? ja nein Art des Hilfsmittel hergestellt von welchem Sanitätshaus? Hat Ihr Kind Therapienmaßnahmen (z.b. Ergotherapie, ja nein Logopädie, Physiotherapie, Frühförderung) erhalten? Therapieart Zeitraum Bei welcher Therapeutin//welchem Therapeuten? Welche Ärzte und/ oder Psychologen sind an der regelmäßigen Betreuung Ihres Kindes beteiligt? Name Anschrift Wichtige zusätzliche Ansprechpartner in der Betreuung Ihres Kindes: Einrichtung Ansprechpartner Anschrift Kindergarten Schule Jugendamt Familienhilfe Pflegedienst

5 Um eine möglichst optimale Betreuung zu erreichen sind für uns Ihre Wünsche, Sorgen und Erwartungen an uns sehr wichtig. Wir bitten Sie daher, die nachstehenden Fragen sorgfältig zu beantworten. Warum haben Sie Ihr Kind im SPZ Lübeck angemeldet? Was erwarten sie von der Untersuchung im SPZ? Was erwartet ihr Kinderarzt/-ärztin? (bitte von ihrer Kinderärztin oder ihrem Kinderarzt abstempeln lassen) Wir danken für Ihre Mitarbeit

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