Schmerz60+ Die richtige Schmerztherapie. Eine Aktion gegen Schmerzen im Alter

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1 Die richtige Schmerztherapie > hilft Schmerzen effektiv und verträglich zu lindern > berücksichtigt Wechselwirkungen von Medikamenten > schafft Lebensqualität Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. Roland Hardt, Mainz Dr. med. Uwe Junker, Remscheid Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik, Alfter Dr. med. Thomas Nolte, Wiesbaden

2 Liebe Leserin, lieber Leser, werde ich meine Reise im Sommer antreten können? Schaffe ich es weiterhin, mein Enkelkind zu betreuen? Wie regele ich den Haushalt, wenn die Schmerzen stärker werden? Diese Fragen beschäftigen viele Menschen mit Erkrankungen des Bewegungsapparates sowie Krebspatienten. Denn starke Schmerzen beeinträchtigen ihre Lebensqualität und ihre Selbstbestimmung. Charakteristisch für einige Krebserkrankungen ist zudem, dass die Schmerzen schnell sehr stark werden. Die Schmerzen wirksam zu lindern das wünschen sich die Patienten, um den Alltag wieder bewältigen zu können und Wohlbefinden, Zuversicht und Lebensfreude zurück zu gewinnen. Insgesamt leiden in Deutschland 15 Millionen Menschen an chronischen Schmerzen, die monate- oder jahrelang immer wieder auftreten oder ständig vorhanden sind. An Krebs erkranken jährlich schätzungsweise mehr als Menschen. Etwa ein Drittel aller Krebspatienten hat bereits in einem frühen Stadium der Erkrankung Schmerzen im weiteren Verlauf sind es bis zu 90 Prozent. Werden Schmerzen mit den richtigen Schmerzmitteln behandelt, kann der Patient seinen Alltag wieder aktiv gestalten. Wichtig ist, dass dies frühzeitig geschieht. Bei älteren Menschen muss das Schmerzmedikament zudem besonders sorgfältig ausgewählt werden. Denn über 60-Jährige leiden meist an verschiedenen Grunderkrankungen und müssen mehrere Arzneien einnehmen. Bei ihnen ist das Risiko für Medikamenten-Wechselwirkungen hoch. Diese Broschüre informiert Patienten mit starken Schmerzen, aber auch ihre Angehörigen über Wege aus dem Schmerz. Damit die Schmerzen nicht mehr das Leben bestimmen. Herzlichst Dr. Uwe Junker Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie Bewegungsschmerzen Schmerz ist nicht gleich Schmerz, denn es gibt unterschiedliche Arten und Ursachen von Schmerzen. Bewegungsschmerzen zählen zu den am häufigsten diagnostizierten Schmerzarten. Ärzte unterscheiden zwischen akuten und chronischen Schmerzen. Der akute Schmerz hat eine wichtige Warnund Schutzfunktion. Er ist ein Signal dafür, dass mit dem Körper etwas nicht in Ordnung ist. Wird die Ursache des Schmerzes behandelt, ist der Schmerz meist schnell wieder verschwunden. Problematisch wird es, wenn starke Schmerzen nicht rechtzeitig und nicht effektiv gelindert werden. Dann kann sich der Schmerz zu einer eigenständigen Erkrankung, der Schmerzkrankheit, entwickeln. Experten sprechen bei dieser Form von Schmerzen, die über Monate oder Jahre andauern, auch von chronischen Schmerzen. Die Nervenzellen reagieren dann überempfindlich und melden dem Gehirn Schmerzsignale, auch wenn die Ursache des Schmerzes nicht mehr besteht. Starke chronische Schmerzen entstehen häufig durch Erkrankungen des Bewegungssystems wie Rückenleiden, Osteoporose, Rheuma, Arthrose oder Arthritis. Ärzte bezeichnen das als Bewegungsschmerz. So haben etwa 22 Prozent der Frauen und 15 Prozent der Männer in Deutschland Rückenschmerzen, die mindestens drei Monate anhalten und sich täglich oder nahezu täglich bemerkbar machen. Etwa 7,6 Prozent der Frauen und 4,9 Prozent der Männer im Alter von 50 bis 79 Jahren erleiden mindestens einen Wirbelbruch durch Osteoporose. Bei 20 bis 40 Prozent der Bevölkerung finden sich Zeichen von Arthrose in Röntgenaufnahmen der Gelenke. So ist beispielsweise der Gelenkspalt verschmälert oder der Knochen unter dem Knorpel verdichtet. Etwa ein Drittel aller 60-Jährigen mit Verschleißerscheinungen der Gelenke im Röntgenbild hat Schmerzen (Gesundheitsberichterstattung des Bundes).

3 Tumorschmerzen Auch Krebserkrankungen verursachen meist starke Schmerzen. Bei Krebspatienten stehen die Schmerzen in etwa 80 Prozent der Fälle in direktem Zusammenhang mit dem Tumor, sie sind tumorbedingt. Denn indem der Tumor z. B. wächst, reizt er umliegende Schmerzrezeptoren. Sogenannte tumorassoziierte Schmerzen hingegen entstehen durch Begleiterkrankungen oder Komplikationen wie etwa Thrombosen, Pilzinfektionen oder Hautgeschwüre. Daneben gibt es therapiebedingte Schmerzen, die durch die Behandlung des Tumors hervorgerufen werden. Wird der Patient beispielsweise bestrahlt, kann sich das Bindegewebe vermehren und verhärten. Oder es kommt in Folge einer Chemotherapie in manchen Fällen zu Entzündungen, Schädigung von Nerven oder Knochen. All diese Schmerzen äußern sich meist als starke Dauerschmerzen. Mehr als die Hälfte aller Krebspatienten leidet zusätzlich an Schmerzattacken. Auslöser für diese starken Schmerzspitzen sind Faktoren wie Bewegung, Schlucken, Wasserlassen oder Husten. Bewegungsschmerzen akut chronisch Schmerzen Tumorschmerzen tumorbedingt tumorassoziiert therapiebedingt Wenn Tumorschmerzen schnell sehr stark werden Charakteristisch für einige Krebserkrankungen ist zudem, dass die Schmerzen schnell sehr stark werden. Hierzu zählen z. B. Tumore, die in den Knochen Metastasen bilden, wie Brust- und Prostatakrebs, aber auch alle bösartigen Tumore, die sich rasch weiterentwickeln. Das gilt vor allem für Krebserkrankungen von Bauchspeicheldrüse, Lunge, Harnblase und Leber. Ursachen für das rasche Voranschreiten der Schmerzen sind zum einen die bereits erwähnten Knochenmetastasen. Das sind Tochtergeschwüre, die von Krebszellen gebildet werden und sich im Knochengewebe ansiedeln. Dieser Knochenbefall ruft nahezu immer starke Schmerzen hervor. Ebenso kann ein Tumor, der keine Knochenmetastasen bildet, aber direkt in den Knochen einwächst, starke Schmerzen auslösen. Er reizt die Knochenhaut, die den Knochen umgibt. Diese Reizung kann der Patient genau lokalisieren. Er beschreibt diesen Schmerz meist als scharf, stechend und häufig unerträglich. Typisch für diesen Schmerz ist, dass er bei Bewegung zunimmt und nachts oder in Ruhe abnimmt. Auch Patienten mit bösartigen Tumoren, die sich rasch ausbreiten, leiden häufig an einer schnellen Zunahme des Schmerzes. Weil die Tumore wachsen und um sich herum eine Schwellung (Ödem) bilden, üben sie mechanischen Druck aus. Außerdem können sie eine Entzündung auslösen oder die Durchblutung einschränken. Gegenüber Knochenschmerzen sind Schmerzen durch Druck oder Zug, beispielsweise auf das Brust- oder Bauchfell, oder auf das Bindegewebe eher dumpf und drückend.

4 Starke Schmerzen brauchen starke Hilfe Patienten mit starken Bewegungs- oder Tumorschmerzen können dennoch ein hohes Maß an Lebensqualität haben. Dazu brauchen sie ein starkes Opioid, das ihre Schmerzen effektiv lindert und das zugleich sehr gut verträglich ist. Bei Tumorschmerzen, die schnell sehr stark werden, sollte ein starkes Opioid gewählt werden, dessen Dosis rasch und individuell an die zunehmende Schmerzstärke angepasst werden kann. Das empfiehlt auch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ein Fachgremium für Arzneimittelfragen. Keine Angst vor starken Opioiden! Opioide sind synthetische Abkömmlinge des Morphiums, jedoch viel besser untersucht und zu dosieren. Sie wirken direkt im Rückenmark und verhindern dort, dass der Schmerz an das Gehirn weitergeleitet wird. Opioide sind den Endorphinen, die der Körper bei einem Schmerzreiz selbst produziert, sehr ähnlich. Daher sind sie auch in der Langzeitanwendung besonders gut verträglich. Im Gegensatz zu freiverkäuflichen Schmerzmitteln schädigen starke Opioide die Organe auch bei dauerhafter Einnahme nicht. Gefährliche Magen-Darm-Blutungen treten nicht auf. Besonders geeignet sind starke retardierte Opioide. Das Wort retardare bedeutet verzögern. Diese Opioide geben ihren Wirkstoff, wie zum Beispiel Hydromorphon, über 12 Stunden in die Blutbahn ab und sorgen so bei zweimal täglicher Einnahme für Schmerzlinderung rund um die Uhr. Typische Nebenwirkungen von Opioiden wie Übelkeit und Schwindel verschwinden in der Regel nach einiger Zeit wieder und können gut behandelt werden. Die Verstopfung als häufigste Nebenwirkung hingegen bleibt meist bestehen. Durch die Verstopfung kommt es in der Regel zu weiteren Nebenwirkungen wie Bauchschmerzen, Erbrechen oder Appetitverlust. Inzwischen gibt es aber Kombinationspräparate aus einem starken Opioid und einem sogenannten Opioid- Gegenspieler, die die normale Darmfunktion erhalten und ver stopfungsbedingte Nebenwirkungen deutlich reduzieren und dadurch insgesamt besonders verträglich sind. Ein inno vativer Wirkmechanismus blockiert gezielt die Opioid- Bindungsstellen im Verdauungstrakt da, wo die Anbindung des Opioids zu Verdauungsproblemen führen würde: Verstopfung und Ver dauungsproblemen wird wirksam vorgebeugt. Das Opioid bindet also nur an die Bindungsstellen im zentralen Nerven system und entfaltet dort die gewünschte schmerzlindernde Wirkung. Mit dieser Therapie lässt sich die Lebensqualität deutlich erhöhen, je nachdem, welche Vortherapie die Patienten bekamen. Dies belegen Studien mit über 7800 Patienten, die mit einer Kombination aus Opioid und Opioid-Gegenspieler behandelt wurden. Die Betroffenen waren wieder aktiver, konnten besser schlafen und hatten auch insgesamt wieder mehr Lebensfreude. Eine weitere Herausforderung für die Schmerztherapie sind Wechselwirkungen von Arzneimitteln, die besonders bei älteren Menschen und Krebspatienten auftreten. Vorsicht, Arzneimittel-Wechselwirkungen! Laut einer kanadischen Untersuchung bei 405 Krebspatienten besteht bei jedem Vierten ein Risiko für Arzneimittel- Wechselwirkungen. Der Grund: Die Patienten nehmen in der Regel verschiedene Arzneimittel gleichzeitig ein gegen den Krebs, gegen die Nebenwirkungen der Therapie und möglicherweise zur Behandlung weiterer Erkrankungen. Doch auch Menschen, die nicht von Krebs betroffen sind, aber an verschiedenen anderen Krankheiten leiden, müssen

5 zumeist eine Fülle von Medikamenten einnehmen, zum Beispiel gegen den hohen Blutdruck, für den Blutzucker oder zum Einschlafen. So leiden beispielsweise über 60-jährige Schmerzpatienten im Durchschnitt an fünf weiteren Erkrankungen und nehmen täglich etwa acht Medikamente ein. Das Risiko für unerwünschte Arzneimittel-Wechselwirkungen ist dann hoch, wenn viele Arzneimittel bei ihrem Abbau im Körper den gleichen Weg beschreiten. Sie durchlaufen in der Leber ein System mit dem Namen Cytochrom P450. Dieses funktioniert wie ein Nadelöhr, wenn mehrere Medikamente um diesen Abbauweg konkurrieren. Die Folge: Manche Medikamente wirken möglicherweise stärker, schwächer oder gar nicht. Allein in Deutschland beruhen zirka 3 Prozent aller plötzlichen Krankenhauseinweisungen auf solchen unerwünschten Wechselwirkungen von Arzneimitteln. z. B. Beruhigungsmittel z. B. Herz-Kreislauf-Mittel z. B. Antidiabetika Um dies zu vermeiden ist es wichtig, dass der Patient oder ein Angehöriger den Arzt vor Beginn der Schmerztherapie über alle Medikamente, die der Patient einnimmt, informiert. Dann kann der Arzt mögliche Wechselwirkungen beachten und ein geeignetes starkes Opioid wie zum Beispiel Hydromorphon verschreiben. Denn dieser Wirkstoff wird Cytochrom P450-neutral abgebaut, hat somit nur ein geringes Wechselwirkungs-Risiko und wirkt so auch bei gleichzeitiger Einnahme mehrerer Medikamente zuverlässig. Flexible Therapiekonzepte für individuelle Patienten Es ist immer wichtig, dass der Patient dem Arzt seinen Schmerz so genau wie möglich beschreibt, denn jeder empfindet Schmerzen anders. Wo tut es weh und seit wann? Wie stark sind die Schmerzen, wie wird der Schmerz empfunden? Bei welcher Gelegenheit tut es weh? Das sind nur einige der Fragen, die der Arzt dem Patient vor Beginn der Schmerztherapie stellt. Bei starken chronischen Bewegungsschmerzen und starken Tumorschmerzen sollte das starke Opioid als Retard-Tablette verfügbar sein, damit die Schmerzen mit nur zwei Tabletten oder Kapseln am Tag rund um die Uhr effektiv gelindert werden, möglichst wenige Nebenwirkungen wie Übelkeit und Schwindel verursachen, damit die Patienten die Therapie nicht abbrechen, Darmträgheit und Verstopfung reduzieren, beziehungsweise verhindern und damit auch Folgebeschwerden wie Bauchschmerzen oder Appetitverlust minimieren. Leber = Medikamentenengpass Moderne Opioidpräparate wie z. B. die Kombination aus dem starken Opioid Oxycodon und dem Opioid-Gegenspieler Naloxon ermöglichen dies, indem sie effektiv den Schmerz lindern, gleichzeitig die normale Darmfunktion erhalten und damit besonders verträglich sind.

6 Patientenbeispiel 1: Eine 67-jährige Frau mit einer abnutzungsbedingten Wirbel säulenerkrankung leidet seit etwa fünf Jahren an starken Schmerzen. Jede Bewegung tut ihr weh. Gegen ihre starken Schmerzen erhält die Patientin seit fünf Jahren dreimal täglich Ibuprofen, ein frei verkäufliches, schwaches Schmerzmedikament. Ihre Schmerzen wurden damit nur un zureichend gelindert. Das Gehen fiel ihr schwer, ihre Leistungsfähigkeit war eingeschränkt und sie schlief nachts schlecht. Zudem hat sie das Medikament nicht gut vertragen und war zunehmend niedergeschlagen. Ihr Arzt ver schrieb ihr daraufhin zusätzlich ein stark wirksames retardiertes Opioid mit den Wirkstoffen Oxycodon und Naloxon. Bereits beim ersten Kontrolltermin nach einer Woche berichtete die Patientin, dass Ihre Schmerzen mit der Fixkombination geringer geworden sind. Nach insgesamt drei Wochen hatten sich Ihre Schmerzen, gemessen auf der 11-stufigen Schmerzskala, von ursprünglich 7 auf 2 reduziert. Sie konnte wieder viel besser gehen und arbeiten, war wieder belastbarer und hatte Lebensfreude zurück gewonnen. Auch schlief sie besser, ihre Stimmung verbesserte sich und sie nahm wieder Verabredungen wahr. Für Opioide typische Symptome wie Verstopfung und damit einhergehende Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Schwindel traten zu keinem Zeitpunkt ihrer Behandlung auf. Für die Patientin bedeutet diese effektive Schmerzlinderung und sehr gute Verträglichkeit, nach vielen Jahren nun endlich wieder Lebensqualität zu haben! Werden Tumorschmerzen eines Patienten jedoch schnell sehr stark, dann sollte das starke Opioid als Kapsel in verschiedenen Wirkstärken vorhanden sein, damit es täglich und in kleinen Schritten flexibel an die Schmerzstärke angepasst werden kann, i n verschiedenen Darreichungsformen verfügbar sein als Retard-Kapsel zur Dauertherapie, die den Wirkstoff über 12 Stunden kontinuierlich in die Blutbahn abgibt, als schnell wirksame Kapsel gegen Schmerzspitzen und auch als Injektionslösung, wenn der Patient nicht mehr schlucken kann, keinen Ceiling-Effekt (Sättigungseffekt) haben, damit bei Dosissteigerung auch die Wirkung des Medikaments zunimmt. Starke Opioide mit dem Wirkstoff Hydromorphon zur zweimal täglichen Einnahme erfüllen diese Anforderungen. So ist mit dem Tumorschmerz-Konzept von Hydromorphon ein Opioid-Wechsel in der Regel nicht notwendig. Die Schmerzen können ohne umstellungsbedingte Nebenwirkungen effektiv gelindert werden und der Patient kann so ein hohes Maß an Lebensqualität erreichen. Patientenbeispiel 2: Eine 62-jährige Patientin mit Lungenkrebs leidet an Tumorschmerzen, die schnell sehr stark geworden sind. Bislang erhält sie ein schwaches Opioid. Sie geht aufgrund der Schmerzen nur noch selten aus dem Haus, kann kaum schlafen sowie am Alltag der Familie teilhaben. Der Arzt ver ordnet ihr nun ein starkes retardiertes Opioid mit dem Wirkstoff Hydromorphon, das sie zweimal am Tag als Kapsel einnimmt. Damit werden ihre Schmerzen erstmals ausreichend gelindert. Im Verlauf der Therapie erhöht der Arzt mehrfach die Dosis des Medikaments, weil die Patien tin nach einer Chemotherapie über stärkere Schmerzen klagt. Mit einem nicht-retardierten Hydromorphon kann er auch die Schmerzattacken der Patientin erfolgreich lindern. Die Patientin schildert dem Arzt, dass sie durch die neue Schmerztherapie endlich wieder durchschlafen kann. Auch tagsüber ist sie weitestgehend schmerzfrei. Sollte sie in einem späteren Stadium der Erkrankung nicht mehr schlucken können, profitiert sie weiterhin vom Tumorschmerz-Konzept von Hydromorphon, da es den Wirkstoff auch als Injektionslösung gibt.

7 Schmerz 60plus Postfach Limburg Fax: Kooperationspartner: Deutscher Hospiz- und PalliativVerband e.v. ARBEITSGEMEIN Deutsche Gesellschaft für Geriatrie e.v. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e. V. Mit freundlicher Unterstützung von Mundipharma, Limburg / Lahn